Insulinoterapia en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

Insulinoterapia en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Dra. Lucy F. Villagra Endocrinóloga

Desde los inicios... de la Insulina

INSULINA: REGALO DE TORONTO AL MUNDO 1921-2011: 90 AÑOS

VALOR DE HBA1C EN EL QUE SE RECOMENDARÍA INSULINOTERAPIA COMPARADA AL VALOR REAL AL QUE SE RECOMENDÓ INSULINA. INICIARÍA INSULINA SI YO FUERA DIABÉTICO INICIARIA INSULINA EN MIS PACIENTES REALMENTE INICIO INSULINA INICIAMOS INSULINA EN EL MOMENTO OPORTUNO? NO

Cuándo se debe considerar insulinoterapia en DM2? 1. En cualquier momento que la HbA1c > 7% 2. Tratamiento inicial en pacientes de recién diagnóstico si HbA1c> 9%, valorar signos de descompensación (poliuria, polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso= estado catabólico) 3. Descompensación metabólica (CAD, EHNC ) 4. Insuficiencia renal, cardíaca, hepática. 5. Embarazo o planificando embarazo 6. Temporalmente por enfermedad aguda, cirugía o procedimientos médicos GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,3

Cuándo se debe considerar insulinoterapia en DM2? 1. En cualquier momento que la HbA1c > 7% 2. Tratamiento inicial en pacientes de recién diagnóstico si HbA1c> 9%, valorar signos de descompensación (poliuria, polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso= estado catabólico) 3. Descompensación metabólica (CAD, EHNC ) 4. Insuficiencia renal, cardíaca, hepática. 5. Embarazo o planificando embarazo 6. Temporalmente por enfermedad aguda, cirugía o procedimientos médicos GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,3

ESTELI 2008 24 19 13 19 43% 25 Calidad de la atención Diabetes. Estelí. Nicaragua 2008 MINSA- Handicap internacional.

CUANDO INICIAR EL TRATAMIENTO CON INSULINA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2? Cuando no exista respuesta a los cambios en el estilo de vida + metformina en un paciente con deterioro importante de la secreción de insulina. Clínica: pérdida de peso Laboratorio: Péptido C Tratamiento: 2-3 medicamentos orales Presencia de complicaciones: neuropatía..

Cuáles son las insulinas disponibles? Categoría de insulina Insulina humana Insulina análogas Bolo Humulin regular Novolin regular Insulina regular Aspart (Novorapid) Glulisina (Apidra) Lispro (Humalog) Basal Humulin N Novolin NPH Insulina NPH Detemir (Levemir) Glargina (Lantus) Premezclada Humulin 70/30 Novolin 70/30 Novolin 60/40 Novolin 50/50 Humalog Mix25 Humalog Mix50 NovoMix30 GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,4

FARMACOCINÉTICA N. Engl. J. Med., 2005; 352(2): 174-183

Cuáles son los regímenes de insulina utilizados en DM2? 1. Insulina basal una vez al día 2. Insulina basal + insulina en bolos 3. Insulina premezclada dos veces al día GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,4

Cuáles son los regímenes de insulina utilizados en DM2? 1. Insulina basal una vez al día El paciente se administra 1 dosis de insulina al día, usualmente a la hora de sueño y combinado con metformina + sulfonilureas. El resultado esperado es mejorar la glucosa de ayunas (GA). Un buen punto para iniciar la insulinoterapia, menos ganancia de peso y menos hipoglucemia. Desventaja: no controla glucemia postprandial. GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,5

Cuáles son los regímenes de insulina utilizados en DM2? 2. Insulina basal + insulina en bolos El paciente se administra 1 bolo de insulina con cada comida e insulina basal a la hora de sueño. Se puede mantener la metformina y se descontinúa la sulfonilurea al iniciar los bolus. Opcional solo administrar un bolo de insulina con la comida principal y continuar la insulina basal. El resultado esperado es mejorar la glucosa de ayunas y postprandial. Esquema flexible Desventaja: número de inyecciones. GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,5

Cuáles son los regímenes de insulina utilizados en DM2? 3. Insulina premezclada dos veces al día El paciente se administra 1 inyección de insulina premezclada antes del desayuno y antes de la cena. Dos inyecciones al día. Esquema no flexible ya que las insulinas están premezcladas. Está indicado para pacientes disciplinados con estilo de vida predecible y actividad regular. Desventaja: No deben omitir o retrazar las comidas por riesgo de hipoglucemia, requieren una merienda a la hora de sueño para evitar hipoglucemia nocturna (por las dosis de insulina NPH en la mezcla) GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,5

Cuáles son los regímenes de insulina utilizados en DM2? Insulina NPH dos veces al día Esquema ampliamente utilizado en Nicaragua en forma no correcta. Esquema fácil de aplicar inicialmente. 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche, entre 9-10 pm. No es fisiológico ya que no cubre las hiperglucemias postprandiales, útil en los que tienen aún reserva pancreática.

Qué pasa con los hipoglucemiantes orales al iniciar la insulinoterapia? Mantener la metformina a menos que exista contraindicación a su uso. La combinación de metformina con insulina reduce el requerimiento de insulina, la ganancia de peso, con beneficio cardiovascular. Opción de continuar los secretagogos de insulina (sulfonilurea o meglitinidas) cuando solo se usa insulina basal. Descontinuar los secretagogos de insulina si se inician los bolos de insulina o insulina premezclada. Las glitazonas(en revisión) se suspenden al iniciar insulina. Los DPP-4, GLP-1 aún no claramente definidos. Pueden mejorar control. GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,5

Cómo dosificar la insulinoterapia? Recordemos siempre: Cómo lo compenso? Usted inicie arranque! Cualquier dosis de inicio puede no ser la correcta Modificar en forma progresiva (titrar) lleva al éxito. No hay dosis máxima de insulina GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,5

Cómo dosificar la insulinoterapia? 1. Insulina basal una vez al día: meta es la glucosa en ayunas Dosis inicial de 10 unidades a la hora de sueño (9-10 pm) Dosis inicial a 0.2 unidades/kg de peso. Incremento hasta 0.5 uds/kg Si la HbA1c > 7% y las glucemias pre-desayuno-almuerzo-cena > 70-130 mgs% este paciente requiere insulina prandial (Ejl. 0.1 Ud/kg) 2. La mayoría de los pacientes van a requerir entre 40-50 unidades de insulina basal para alcanzar la meta de GA. 3. El paciente debe incrementar 1 unidad cada noche o 2 unidades cada 3er día si está cerca de la meta (130-180 mgs%) o 4 unidades si la GA es mayor de 180 mgs% hasta alcanzar la meta de GA. 4. Si hipoglucemia (< 70 mgs%), reducir Insulina basal en un 10% o en 4 unidades, esto depende de la severidad de la hipoglucemia. GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,6. Clinical Diabetes 27,2,2009

Cómo dosificar la insulinoterapia? 2. Insulina basal + insulina en bolos Si ya el paciente estaba en insulina basal y se agregan bolos de insulina, se calcula el 10% de la dosis de insulina basal. Ej. Si el paciente se administra Insulina NPH 50 unidades a la HS, se administrará Insulina en bolos 5 unidades con cada comida o con la comida principal. Modificar progresivamente para alcanzar la dosis correcta. GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,5

Cómo dosificar la insulinoterapia? 2. Insulina basal + insulina en bolos Si el paciente nunca ha utilizado insulina: Calcular la Dosis total de insulina diaria (DTI): 0.5 u/kg Distribuir 40% de la DTI= Dosis de insulina basal y el 60% de la DTI= Dosis de insulina en bolos (dividirla entre las tres comidas) Otro esquema es dividir la DTI en 50% para la dosis basal y el otro 50% para los bolos. La dosis de insulina basal se va modificando conforme la GA y los bolos de insulina según el valor de glucemia preprandial o 2 horas después de la comida. Recordar que cualquier método funciona ya que lo importante es modificar progresivo la dosis y no la dosis de inicio! GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,5

Cómo dosificar la insulinoterapia? 3. Insulina premezclada dos veces al día La forma más fácil de iniciar este régimen es empezar a una dosis entre 5 y 10 unidades antes del desayuno y antes de la cena, y luego modificar progresivo la dosis. Ej. Insulina 70/30, 10 unidades antes del desayuno y 5 unidades antes de la cena. Se puede calcular la DTI y luego dividir la dosis en 2/3 partes para el desayuno y 1/3 parte para la cena, puede ser también ½ para el desayuno y la ½ para la cena. Lo importante es modificar la dosis (titrar) GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,7

Cómo dosificar la insulinoterapia? DOSIS TOTAL DE INSULINA : Rango de 0.3 a 1.5 unidades/kg/dia Pacientes con DM1, delgados, insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos o pacientes que requieren < 30 unidades son probablemente más insulino sensibles. DTI 0.3-0.5 unidades/kg/dia Pacientes con DM2, obesos, infecciones, corticoterapia, postquirúrgico, post IAM o requieren > 50 unidades tienen menos sensibilidad a la insulina. DTI 0.5-1.5 unidades/kg/dia Mayoría de los pacientes con DTI 0.5-0.7 unidades/kg/dia Dosis de correción: Factor de sensibilidad: marcador de variación de la glucemia del paciente en relación a 1 unidad. 1500 ó 1800 dividido por la DTI. Ej. Un paciente utiliza Insulina 50 unidades diarias. 1500/50= 30, 1 unidad de insulina reducirá en 30 mgs la glucemia del paciente. Corrección de inicio con 2 unidades. Otro método de ajuste: 1500/kg de peso= X (factor de ajuste) (valor de glucosa encontrado valor de glucosa deseado)/x = suplemento de insulina Ej. Paciente de 80 kgs. 1500/80= 18.75 (200-140)/18.75= 3 unidades GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Journal of pharmacy practice 2009:22:467

INSULINOTERAPIA OPTIMA EN PACIENTES CON DM2 HbA1c promedio 6.8%, 6.9% y 7.1% en promedio p =0.28

INSULINOTERAPIA OPTIMA EN PACIENTES CON DM2 43.2% 31.9% 44.7%

En pacientes con HO, al iniciar insulinoterapia como tomamos la decisión? GLUCEMIA POST PRANDIAL GLUCEMIA DE AYUNAS INSULINA DE ACCIÓN CORTA PRANDIAL INSULINA DE ACCION INTERMEDIA O PROLONGADA BASAL

PENSAMIENTO POSITIVO Introducción temprana de la insulinoterapia en el paciente que se beneficiará de la reducción de complicaciones. Triple farmacoterapia? La insulina basal puede ser su mejor opción! Qué hacer con los hipoglucemiantes orales? Mantenerlos («falla secundaria»), cada uno necesitaría ser reemplazado por 20-30 unidades de insulina extra; 60 Uds antes de mejorar glucemia!

Que se está investigando en el mundo? CUAL SERÁ EL FUTURO DE LAS INSULINAS MODERNAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2?

2 PREOCUPACIONES PRINCIPALES AL INICIAR INSULINOTERAPIA RIESGO DE HIPOGLUCEMIA GANANCIA DE PESO COMO MINIMIZAMOS ESTOS RIESGOS? El futuro es hacia insulinas análogas de acción prolongada con mayor seguridad, en una sola dosis y con mayor flexibilidad en el horario.

OSMAR y MICHELLE

Insulinoterapia en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Dra. Lucy F. Villagra Endocrinóloga

Ajustes en Insulinoterapia Mi meta de glucosa es: Glucosa de ayunas (Nombre del paciente) Glucosa postprandial Usted puede cambiar la dosis de insulina si los valores de glucemia han permanecido en los rangos siguientes en promedio de 4-7 días. Si antes del desayuno mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia nocturna Reducir la insulina basal en la tarde en Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina basal en la tarde en Si antes del almuerzo mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia en am Reducir la insulina bolo del desayuno en Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo del desayuno en Si antes de la cena mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia en pm Reducir la insulina bolo del almuerzo en Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo del almuerzo en Nota: Pacientes con esquema de insulina basal BID o Insulina premezclada ajustar la dosis de la mañana en vez de la insulina bolo del almuerzo. Canadian diabetes. Spring 2011,6

Mi meta de glucosa es: GA Ajustes en Insulinoterapia GPP Usted puede cambiar la dosis de insulina si los valores de glucemia han permanecido en los rangos siguientes en promedio de 4-7 días. Si antes de acostarse mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia pm Reducir la insulina bolo de la cena Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo de la cena en Si ha tenido hipoglucemia en 1 2 días seguidos, disminuya la insulina causante en 2 unidades. Si la hipoglucemia es entre: Desayuno y almuerzo Reducir el bolo de insulina del desayuno en 2 unidades, si no hay insulina en bolo en el almuerzo reducir la NPH de la mañana o la insulina premezclada en 2 unidades Almuerzo y cena Reducir el bolo de insulina del almuerzo en 2 unidades Cena y hora de acostarse Reducir el bolo de insulina de la cena en 2 unidades Hora de acostarse y desayuno Reducir la insulina basal de la tarde en 2 unidades Canadian diabetes. Spring 2011,6

Prescripción de Insulina 1. Seleccione el tipo de insulina (basal, bolo o premezcla). Insulina humana tradicional o análogos. 2. Seleccione la marca de insulina que utilizará. 3. Complete la dosis correspondiente y como realizará la modificación de la insulina (titrar). 4. Seleccione con que se administrará la insulina: lapicero, jeringas, etc. 5. Seleccione los requerimientos necesarios a utilizar; agujas, lancetas, tiras, etc. 6. Complete la cantidad de insulina (frascos) y otros. 7. Fecha y firma 8. Educación en RAM: Identificar y tratar hipoglucemia. GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,7

Cuándo se debe considerar insulinoterapia en DM2?