Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficis Planes Medicare Advantage Cndads de Bexar, Dallas, Dentn, Frt Bend, Galvestn, Harris, Jeffersn, Jhnsn, Mntgmery y Tarrant H264 0/0/5-2/3/5 007 H264_TX02699_WCM_SOB_SPA CMS Accepted WellCare 204 TX_06_4 TX5007SOB60944S_064

Sección I - Intrducción al Resumen de Beneficis Usted puede elegir cóm desea recibir sus beneficis de Medicare Puede ptar pr recibir ls beneficis de Medicare a través de Original Medicare (el plan de carg pr servici de Medicare). El plan Original Medicare es administrad directamente pr el gbiern federal. Otra pción para recibir ls beneficis de Medicare cnsiste en inscribirse en un plan de salud de Medicare (cm, pr ejempl, ). Cnsejs para cmparar las pcines de Medicare Este fllet de Resumen de Beneficis le brinda un resumen de ls servicis cubierts pr y ls csts que usted debe pagar. Si desea cmparar nuestr plan cn trs planes de salud de Medicare, slicite a ls planes sus fllets de Resumen de Beneficis. O bien, puede utilizar la pción "Medicare Plan Finder" (Buscadr de planes de Medicare), dispnible en www.medicare.gv. Si desea btener más infrmación acerca de la cbertura y ls csts de Original Medicare, cnsulte el manual Medicare y Usted vigente. Puede acceder a este a través del siti web www.medicare.gv u btener una cpia llamand al -800-MEDICARE (-800-633-4227), dispnible las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al -877-486-2048. Seccines de este fllet L que debe saber acerca de Primas mensuales, deducibles y límites en el mnt que paga pr ls servicis cubierts Beneficis médics y hspitalaris cubierts Beneficis de medicaments cn receta Este dcument está dispnible en trs frmats, pr ejempl, en braille y letra de imprenta grande. This dcument may be available in a nn-english language. Fr additinal infrmatin, call us -877-374-4056, TTY -877-247-6272. Este dcument puede estar dispnible en un idima diferente al inglés. Para infrmación adicinal, llámens al -877-374-4056, TTY -877-247-6272. L que debe saber acerca de Hrari de atención Desde el. de ctubre hasta el 4 de febrer, puede cmunicarse cn nstrs de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal, ls 7 días de la semana. Resumen de Beneficis

Sección I - Intrducción al Resumen de Beneficis Desde el 5 de febrer hasta el 30 de septiembre, puede cmunicarse cn nstrs de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hra lcal. Númers de teléfn y siti web de Si es miembr de este plan, llame sin carg al -866-530-9495, TTY -877-247-6272. Si n es miembr de este plan, llame sin carg al -877-87-5793, TTY -877-247-6272. Visite nuestr siti web: www.wellcare.cm/medicare Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en el plan, debe reunir ls requisits para la Parte A de Medicare, estar inscrit en la Parte B de Medicare y en la Cmisión de Salud y Servicis Humans de, y residir en nuestra área de servici. El área de servici abarca ls siguientes cndads de : Bexar, Dallas, Dentn, Frt Bend, Galvestn, Harris, Jeffersn, Jhnsn, Mntgmery y Tarrant. A qué médics, hspitales y farmacias pued acudir? cuenta cn una red de médics, hspitales, farmacias y trs prveedres. Si acude a prveedres que n participan en nuestra red, es psible que este plan n pague ess servicis. Pr l general, debe acudir a las farmacias de la red para dispensar sus recetas de medicaments cubierts de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red frecen beneficis preferenciales de cst cmpartid. Es psible que pague mens si acude a estas farmacias. Puede cnsultar el directri de prveedres y farmacias del plan en nuestr siti web ( www.wellcare.cm/medicare). O bien, puede cmunicarse cn nstrs y le enviarems una cpia del directri de prveedres y farmacias. Qué incluye la cbertura? Al igual que tds ls planes de salud de Medicare, nuestra cbertura incluye tds ls servicis cubierts pr Original Medicare... y much más. Ls miembrs del plan gzan de tds ls beneficis cubierts pr Original Medicare. Para alguns de ests beneficis, quizás deba pagar más en nuestr plan que l que pagaría en Original Medicare. Per, para trs, es psible que pague mens. Ls miembrs del plan también gzan de más beneficis que ls que cubre Original Medicare. Alguns de ls beneficis adicinales se detallan en este fllet. Resumen de Beneficis 2

Sección I - Intrducción al Resumen de Beneficis Ofrecems cbertura para ls medicaments de la Parte D. A, frecems cbertura para trs medicaments de la Parte B, cm ls medicaments para quimiterapia y alguns suministrads pr su prveedr. Puede cnsultar el frmulari cmplet del plan (una lista de medicaments cn receta de la Parte D) y las restriccines que se aplican en nuestr siti web: www.wellcare.cm/medicare. O bien, puede cmunicarse cn nstrs y le enviarems una cpia del frmulari. Cóm determin ls csts de mis medicaments? Nuestr plan agrupa ls medicaments en cinc niveles. Deberá utilizar el frmulari para identificar en qué nivel se encuentra su medicament a fin de determinar cuál será su cst. El mnt que debe pagar dependerá del nivel en el que se encuentre su medicament y la etapa del benefici que haya alcanzad. También puede variar según el lugar en el que dispense su receta. Más adelante, se explican las etapas de beneficis que cmienzan lueg de que haya alcanzad su deducible: cbertura inicial, interval sin cbertura y cbertura para catástrfes. Resumen de Beneficis 3

Si tiene alguna pregunta en relación cn ls beneficis csts de este plan, cmuníquese cn WellCare para btener más infrmación. Sección II - Resumen de Beneficis Para el cntrat H264, plan 007 Primas mensuales, deducibles y límites en el mnt que paga pr ls servicis cubierts Cuál es el mnt de la prima $0 pr mes. mensual? Cuál es el mnt del deducible? Existe algún límite en el mnt que deb pagar pr ls servicis cubierts? Este plan n tiene un deducible. Este plan n tiene un deducible para ls medicaments para quimiterapia y trs suministrads en el cnsultri de su médic (medicaments de la Parte B). Este plan n tiene un deducible para ls medicaments cn receta de la Parte D. Sí. Al igual que tds ls planes de salud de Medicare, nuestr plan l prtege al establecer límites anuales en sus gasts de blsill para ls servicis médics y hspitalaris. Cn este plan, es psible que n deba pagar nada pr ls servicis cubierts pr Medicare, según su nivel de elegibilidad para la Cmisión de Salud y Servicis Humans de. Cnsulte el manual Medicare y Usted para cncer ls servicis cubierts pr Medicare. Para cncer ls servicis cubierts pr la Cmisión de Salud y Servicis Humans de, cnsulte la sección Cbertura de Medicare" de este dcument. Cn este plan, su límite anual es el siguiente: $6,700 para ls servicis prestads pr prveedres dentr de la red. Si alcanza el límite de gasts de blsill, usted seguirá teniend cbertura para ls servicis médics y hspitalaris, y nstrs pagarems ls csts ttales durante el rest del añ. Resumen de Beneficis 4

Primas mensuales, deducibles y límites en el mnt que paga pr ls servicis cubierts Existe algún límite en el mnt que deb pagar pr ls servicis cubierts? Tenga en cuenta que deberá seguir pagand sus primas mensuales y el cst cmpartid de sus medicaments cn receta de la Parte D. Se aplica un límite al mnt que paga el plan? Nuestr plan establece un límite de cbertura tds ls añs para determinads beneficis dentr de la red. Cmuníquese cn nstrs para cncer ls servicis sbre ls que se aplica este límite. WellCare (HMO SNP) es una rganización de Medicare Advantage cn un cntrat de Medicare y un cntrat cn el prgrama Medicaid de. La inscripción en WellCare (HMO SNP) depende de la renvación del cntrat. Beneficis médics y hspitalaris cubierts NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN DE SU MÉDICO. Servicis y atención para pacientes ambulatris Acupuntura y tras terapias Sin cbertura alternativas Ambulancia Cuidad quirpráctic,2 Servicis dentales,2 Sin carg para usted. Manipulación de la clumna vertebral para crregir una subluxación (cuand un más de ls huess de la clumna se salen de lugar): Sin carg para usted. Servicis dentales limitads (n incluye servicis relacinads cn el cuidad, tratamient, empaste, extracción reemplaz de dientes): Sin carg para usted. Servicis dentales preventivs: Limpieza ( cm máxim cada 6 meses): Sin carg para usted. Radigrafía dental ( cm máxim): Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 5

Servicis y atención para pacientes ambulatris Servicis dentales,2 Tratamient de flúr ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Examen bucal ( cm máxim cada 6 meses): Sin carg para usted. Nuestr plan paga pr añ hasta $,000 pr la mayría de ls servicis dentales. Usted tiene cbertura y puede acceder sin carg a trs servicis dentales integrales, entre ls que se incluyen ls siguientes: SERVICIO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA, TRATAMIENTO RESTAURATIVO, TRATAMIENTO PERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DE PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Se aplican limitacines. Suministrs y servicis para diabétics,2 Exámenes de diagnóstic, servicis de labratri y radilgía y radigrafías,2 Visitas al cnsultri del médic,2 Suministrs para el mnitre de la diabetes: Sin carg para usted. Capacitación para el autcntrl de la diabetes: Sin carg para usted. Calzad plantillas terapéutics: Sin carg para usted. Ls suministrs y servicis para diabétics se limitan a determinads fabricantes. Servicis radilógics de diagnóstic (cm imágenes pr resnancia magnética tmgrafías cmputarizadas): Sin carg para usted. Exámenes y prcedimients de diagnóstic: Sin carg para usted. Servicis de labratri: Sin carg para usted. Radigrafías para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Servicis de radilgía terapéutica (cm tratamients de raditerapia para el cáncer): Sin carg para usted. Visita al médic de cuidad primari: Sin carg para usted. Visita al especialista: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 6

Servicis y atención para pacientes ambulatris Equip médic durader Sin carg para usted. (sillas de ruedas, tanques de xígen, etc.) Atención de emergencia Cuidad de ls pies (servicis de pdlgía),2 Servicis de audición,2 Cuidad de la salud en el hgar,2 Cuidad de la salud mental,2 Sin carg para usted. Exámenes y tratamient de ls pies si padece dañs en ls nervis prvcads pr la diabetes si cumple cn ciertas cndicines: Sin carg para usted. Examen para diagnsticar y tratar prblemas de audición y equilibri: Sin carg para usted. Examen de audición de rutina ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Ajuste/Evaluación de audífns ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Audífns: Sin carg para usted. Nuestr plan paga hasta $350 pr añ para ls audífns. Nuestr plan cubre un audífn hasta un cst de $350 pr añ. Sin carg para usted. Visitas para pacientes internads: Nuestr plan cubre hasta 90 días de pr vida para el cuidad de la salud mental de pacientes internads en un hspital psiquiátric. El límite de cuidad en hspital para pacientes internads n se aplica a ls servicis de salud mental para pacientes internads que se prestan en un hspital general. Nuestr plan cubre 90 días de internación en un hspital. También cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que incluims en la cbertura. Si la internación en el hspital se extiende más de 90 días, puede utilizar ests días adicinales. Una vez que haya agtad ests 60 días adicinales, su cbertura pr internación en un hspital se limitará a 90 días. Resumen de Beneficis 7

Servicis y atención para pacientes ambulatris Cuidad de la salud mental,2 Sin carg para usted. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Visita de terapia individual para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Rehabilitación para pacientes ambulatris,2 Servicis pr abus de sustancias para pacientes ambulatris,2 Cirugía para pacientes,2 ambulatris Artículs de venta libre Prótesis (aparats rtpédics, miembrs artificiales, etc.) Diálisis renal,2 Transprte,2 Atención de urgencia Servicis de rehabilitación cardíaca (del crazón) (máxim de 2 sesines de una hra pr día, hasta 36 sesines durante un ttal de 36 semanas): Sin carg para usted. Visita de terapia cupacinal: Sin carg para usted. Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sin carg para usted. Visita de terapia grupal: Sin carg para usted. Visita de terapia individual: Sin carg para usted. Centr quirúrgic para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Hspital para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Visite nuestr siti web para cnsultar la lista de artículs de venta libre cubierts. Nuestr plan pagará hasta $40 pr mes para la cmpra de artículs de venta libre cubierts. Prótesis: Sin carg para usted. Suministrs médics relacinads: Sin carg para usted. Sin carg para usted. Sin carg para usted. Nuestr plan cubre hasta 00 viajes de ida vuelta a centrs aprbads pr el plan pr añ. Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 8

Servicis y atención para pacientes ambulatris Servicis de la visión,2 Examen de diagnóstic y tratamient de enfermedades y afeccines culares (incluid un examen de detección de glaucma anual): Sin carg para usted. Examen cular de rutina ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Lentes de cntact ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Antejs (marcs y lentes) ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Marcs de antejs ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Lentes para antejs ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Antejs lentes de cntact lueg de cirugía de cataratas: Sin carg para usted. Nuestr plan paga hasta $00 pr añ para artículs para la visión. Nuestr plan cubre un par de antejs lentes de cntact pr añ lueg de una cirugía de cataratas. Cuidad preventiv Sin carg para usted. Nuestr plan cubre varis servicis preventivs, incluids ls siguientes: Examen de detección de aneurisma aórtic abdminal. Asesramient para pacientes cn prblemas de alchlism. Densitmetría ósea. Examen de detección de cáncer de mama (mamgrafía). Enfermedades cardivasculares (terapia cnductual). Exámenes de detección de enfermedades cardivasculares. Examen de detección de cáncer de cuell uterin y vaginal. Clnscpia Examen de detección de cáncer clrrectal. Examen de detección de depresión. Exámenes de detección de diabetes. Prueba de sangre culta en heces. Sigmidscpia cn snda flexible Resumen de Beneficis 9

Servicis y atención para pacientes ambulatris Cuidad preventiv Cuidads paliativs Examen de diagnóstic de VIH Servicis de terapia de nutrición médica. Examen de detección de besidad y asesramient. Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígen prstátic específic [prstate specific antigen, PSA]). Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesramient. Asesramient para dejar de fumar (destinad a persnas que n presentan signs de enfermedades relacinadas cn el tabaquism). Vacunas, incluidas las vacunas cntra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumcócica. Visita preventiva Bienvenid a Medicare (pr única vez). Visita anual de bienestar. Se cubrirá td servici preventiv adicinal aprbad pr Medicare durante el añ del cntrat. Examen físic anual: Sin carg para usted. Sin carg para usted pr ls servicis prestads en un centr de cuidads paliativs certificad pr Medicare. Es psible que deba pagar parte del cst de ls medicaments y ls servicis de cuidad auxiliar. Cuidad para pacientes internads Cuidad en hspital para Nuestr plan cubre 90 días de internación en un hspital. pacientes internads,2 También cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que incluims en la cbertura. Si la internación en el hspital se extiende más de 90 días, puede utilizar ests días adicinales. Una vez que haya agtad ests 60 días adicinales, su cbertura pr internación en un hspital se limitará a 90 días. Sin carg para usted. Cuidad de la salud mental para pacientes internads Para btener infrmación sbre el cuidad de la salud mental para pacientes internads, cnsulte la sección Cuidad de la salud mental de este fllet. Resumen de Beneficis 0

Cuidad para pacientes internads Centr de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF),2 Nuestr plan cubre hasta 00 días en un centr de enfermería especializada. Sin carg para usted. Beneficis de medicaments cn receta Cuánt deb pagar? Para medicaments de la Parte B, cm ls medicaments para quimiterapia : Sin carg para usted. Para trs medicaments de la Parte B : Sin carg para usted. Cbertura inicial Nuestr plan n tiene un deducible para ls medicaments cn receta de la Parte D. Usted paga l siguiente: Puede btener sus medicaments en las farmacias minristas de pedids pr crre de la red. Cst cmpartid en farmacias minristas preferidas (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Suministr para $0 $0 Resumen de Beneficis

Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial 2 (medicaments genérics n preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 2

Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial 3 (medicaments de marca preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 3

Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial 4 (medicaments de marca n preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 4

Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para N se frece. Resumen de Beneficis 5

Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Cst cmpartid en farmacias minristas estándar (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 6

Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para N se frece. Cst cmpartid en farmacias de pedids pr crre preferidas (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Suministr para $0 $0 Resumen de Beneficis 20

Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial 2 (medicaments genérics n preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $3.60; $6.60. $6.60. Resumen de Beneficis 2

Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para N se frece. Resumen de Beneficis 24

Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial Cst cmpartid en farmacias de pedids pr crre estándar (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 25

Beneficis de medicaments cn receta Cbertura inicial 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), usted paga: $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para N se frece. Si reside en un centr de cuidad a larg plaz, debe pagar el cst cmpartid crrespndiente a farmacias minristas estándar. Puede btener sus medicaments en una farmacia fuera de la red, per es psible que pague más de l que pagaría en una farmacia dentr de la red. Cbertura para catástrfes Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 29

Si tiene alguna pregunta en relación cn ls beneficis csts de este plan, cmuníquese cn WellCare para btener más infrmación. Sección - Medicaid Para el cntrat H264, plan 007 Medicaid cubre ls beneficis detallads a cntinuación. Medicare cubre ls beneficis detallads en la sección Beneficis médics y hspitalaris cubierts del Resumen de Beneficis. Para cada un de ls beneficis que se detallan a cntinuación, puede cnsultar ls csts que cubre la Cmisión de Salud y Servicis Humans de y ls que cubre nuestr plan. El mnt que paga pr ls servicis cubierts puede variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Cmisión de Salud y Servicis Humans de Primas mensuales, deducibles y límites en el mnt que paga pr ls servicis cubierts Cuál es el mnt de la $0 pr mes. $0 pr mes. prima mensual? La asistencia de Medicaid cn el pag de la prima puede variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid. Cuál es el mnt del deducible? Este plan n tiene un deducible. Este plan n tiene un deducible para ls medicaments para quimiterapia y trs suministrads en el cnsultri de su médic (medicaments de la Parte B). Este plan n tiene un deducible para ls medicaments cn receta de la Parte D. Este plan n tiene un deducible. Este plan n tiene un deducible para ls medicaments para quimiterapia y trs suministrads en el cnsultri de su médic (medicaments de la Parte B). Este plan n tiene un deducible para ls medicaments cn receta de la Parte D. Resumen de Beneficis 30

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Primas mensuales, deducibles y límites en el mnt que paga pr ls servicis cubierts Existe algún límite en el mnt que deb pagar pr ls servicis cubierts? Sí. Al igual que tds ls planes de salud de Medicare, nuestr plan l prtege al establecer límites anuales en sus gasts de blsill para ls servicis médics y hspitalaris. Cn este plan, es psible que n deba pagar nada pr ls servicis cubierts pr Medicare, según su nivel de elegibilidad para la Cmisión de Salud y Servicis Humans de. Cnsulte el manual Medicare y Usted para cncer ls servicis cubierts pr Medicare. Para cncer ls servicis cubierts pr la Cmisión de Salud y Servicis Humans de, cnsulte la sección Cbertura de Medicaid" de este dcument. Cn este plan, su límite anual es el siguiente: $6,700 para ls servicis prestads pr prveedres dentr de la red. Sí. Al igual que tds ls planes de salud de Medicare, nuestr plan l prtege al establecer límites anuales en sus gasts de blsill para ls servicis médics y hspitalaris. Cn este plan, es psible que n deba pagar nada pr ls servicis cubierts pr Medicare, según su nivel de elegibilidad para la Cmisión de Salud y Servicis Humans de. Cnsulte el manual Medicare y Usted para cncer ls servicis cubierts pr Medicare. Para cncer ls servicis cubierts pr la Cmisión de Salud y Servicis Humans de, cnsulte la sección Cbertura de Medicaid" de este dcument. Cn este plan, su límite anual es el siguiente: $6,700 para ls servicis prestads pr prveedres dentr de la red. Si alcanza el límite de gasts de blsill, usted seguirá teniend cbertura para ls servicis médics y hspitalaris, y nstrs pagarems ls csts ttales durante el rest del añ. Resumen de Beneficis 3

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Primas mensuales, deducibles y límites en el mnt que paga pr ls servicis cubierts Si alcanza el límite de gasts de blsill, usted seguirá teniend cbertura para ls servicis médics y hspitalaris, y nstrs pagarems ls csts ttales durante el rest del añ. Tenga en cuenta que deberá seguir pagand sus primas mensuales y el cst cmpartid de sus medicaments cn receta de la Parte D. Tenga en cuenta que deberá seguir pagand sus primas mensuales y el cst cmpartid de sus medicaments cn receta de la Parte D. Se aplica un límite al mnt que paga el plan? Nuestr plan establece un límite de cbertura tds ls añs para determinads beneficis dentr de la red. Cmuníquese cn nstrs para cncer ls servicis sbre ls que se aplica este límite. Nuestr plan establece un límite de cbertura tds ls añs para determinads beneficis dentr de la red. Cmuníquese cn nstrs para cncer ls servicis sbre ls que se aplica este límite. Beneficis médics y hspitalaris cubierts Servicis y atención para pacientes ambulatris Acupuntura y tras terapias Este n es un benefici de Medicaid. Sin cbertura alternativas Resumen de Beneficis 32

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Ambulancia Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Cuidad quirpráctic Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Manipulación de la clumna vertebral para crregir una subluxación (cuand un más de ls huess de la clumna se salen de lugar): Sin carg para usted. Servicis dentales Este benefici sl está dispnible para ls clientes elegibles para Pass Sans de y para ls clientes mayres de 2 añs que se encuentran en una institución de cuidad intermedi para persnas cn retras mental (Intermediate Care Facility fr the Mentally Retarded, ICF-MR). Para miembrs dblemente elegibles que cumplen cn ls requisits mencinads, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de Servicis dentales limitads (n incluye servicis relacinads cn el cuidad, tratamient, empaste, extracción reemplaz de dientes): Sin carg para usted. Servicis dentales preventivs: Limpieza ( cm máxim cada 6 meses): Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 33

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris $0 pr ls servicis cubierts pr Medicaid. Radigrafía dental ( cm máxim): Sin carg para usted. Tratamient de flúr ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Examen bucal ( cm máxim cada 6 meses): Sin carg para usted. Nuestr plan paga pr añ hasta $,000 pr la mayría de ls servicis dentales. Usted tiene cbertura y puede acceder sin carg a trs servicis dentales integrales, entre ls que se incluyen ls siguientes: SERVICIO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA, TRATAMIENTO RESTAURATIVO, TRATAMIENTO PERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DE PROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Se aplican limitacines. Suministrs y servicis para diabétics Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Suministrs para el mnitre de la diabetes: Sin carg para usted. Capacitación para el autcntrl de la diabetes: Sin carg para usted. Calzad plantillas terapéutics: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 34

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Ls suministrs y servicis para diabétics se limitan a determinads fabricantes. Exámenes de diagnóstic, servicis de labratri y radilgía y radigrafías Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Servicis radilógics de diagnóstic (cm imágenes pr resnancia magnética tmgrafías cmputarizadas): Sin carg para usted. Exámenes y prcedimients de diagnóstic: Sin carg para usted. Servicis de labratri: Sin carg para usted. Radigrafías para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Servicis de radilgía terapéutica (cm tratamients de raditerapia para el cáncer): Sin carg para usted. Visitas al cnsultri del médic Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Visita al médic de cuidad primari: Sin carg para usted. Visita al especialista: Sin carg para usted. Equip médic durader (sillas de ruedas, tanques de xígen, etc.) Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 35

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Atención de emergencia Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Cuidad de ls pies (servicis de pdlgía) Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Exámenes y tratamient de ls pies si padece dañs en ls nervis prvcads pr la diabetes si cumple cn ciertas cndicines: Sin carg para usted. Servicis de audición Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Examen para diagnsticar y tratar prblemas de audición y equilibri: Sin carg para usted. Examen de audición de rutina ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Ajuste/Evaluación de audífns ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Audífns: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 36

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Nuestr plan paga hasta $350 pr añ para ls audífns. Nuestr plan cubre un audífn hasta un cst de $350 pr añ. Cuidad de la salud en el hgar Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Cuidad de la salud mental El cuidad de la salud mental para pacientes ambulatris es un benefici de Medicaid de. Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Visitas para pacientes internads: Nuestr plan cubre hasta 90 días de pr vida para el cuidad de la salud mental de pacientes internads en un hspital psiquiátric. El límite de cuidad en hspital para pacientes internads n se aplica a ls servicis de salud mental para pacientes internads que se prestan en un hspital general. Nuestr plan cubre 90 días de internación en un hspital. Resumen de Beneficis 37

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris También cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que incluims en la cbertura. Si la internación en el hspital se extiende más de 90 días, puede utilizar ests días adicinales. Una vez que haya agtad ests 60 días adicinales, su cbertura pr internación en un hspital se limitará a 90 días. Sin carg para usted. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Visita de terapia individual para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Rehabilitación para pacientes ambulatris Para miembrs dblemente elegibles, desde el nacimient hasta ls 20 añs de edad, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Servicis de rehabilitación cardíaca (del crazón) (máxim de 2 sesines de una hra pr día, hasta 36 sesines durante un ttal de 36 semanas): Sin carg para usted. Visita de terapia cupacinal: Sin carg para usted. Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sin carg para usted. Servicis pr abus de sustancias para pacientes ambulatris Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Visita de terapia grupal: Sin carg para usted. Visita de terapia individual: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 38

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Cirugía para pacientes ambulatris Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Centr quirúrgic para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Hspital para pacientes ambulatris: Sin carg para usted. Artículs de venta libre Sin cbertura Visite nuestr siti web para cnsultar la lista de artículs de venta libre cubierts. Nuestr plan pagará hasta $40 pr mes para la cmpra de artículs de venta libre cubierts. Prótesis (aparats rtpédics, miembrs artificiales, etc.) Para miembrs dblemente elegibles, desde el nacimient hasta ls 20 añs de edad (inscrits en un plan de cuidad crdinad [crdinated care plan, CCP]), Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Prótesis: Sin carg para usted. Suministrs médics relacinads: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 39

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Para tds ls miembrs dblemente elegibles, Medicaid cubre las prótesis mamarias si n están cubiertas pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Diálisis renal Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Transprte Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr el servici de transprte médic si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted. Nuestr plan cubre hasta 00 viajes de ida vuelta a centrs aprbads pr el plan pr añ. encia en el mism día. Atención de urgencia Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 40

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Servicis de la visión Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Examen de diagnóstic y tratamient de enfermedades y afeccines culares (incluid un examen de detección de glaucma anual): Sin carg para usted. Examen cular de rutina ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Lentes de cntact ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Antejs (marcs y lentes) ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Marcs de antejs ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Lentes para antejs ( cm máxim pr añ): Sin carg para usted. Antejs lentes de cntact lueg de cirugía de cataratas: Sin carg para usted. Nuestr plan paga hasta $00 pr añ para artículs para la visión. Nuestr plan cubre un par de antejs lentes de cntact pr añ lueg de una cirugía de cataratas. Resumen de Beneficis 4

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Cuidad preventiv Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Densitmetría ósea (para persnas cn cbertura de Medicare que estén en situación de riesg) Exámenes de detección de cáncer clrrectal (para persnas cn cbertura de Medicare mayres de 50 añs) Inmunizacines (vacunas cntra la gripe, la hepatitis B y la neumnía, para persnas cn cbertura de Medicare que están en riesg) Mamgrafías (examen de detección anual) (para mujeres cn cbertura de Medicare mayres de 40 añs) Exámenes de Papaniclau y exámenes pélvics (para mujeres cn cbertura de Medicare) Exámenes de detección de cáncer de próstata Sin carg para usted. Nuestr plan cubre varis servicis preventivs, incluids ls siguientes: Examen de detección de aneurisma aórtic abdminal. Asesramient para pacientes cn prblemas de alchlism. Densitmetría ósea. Examen de detección de cáncer de mama (mamgrafía). Enfermedades cardivasculares (terapia cnductual). Exámenes de detección de enfermedades cardivasculares. Examen de detección de cáncer de cuell uterin y vaginal. Clnscpia Examen de detección de cáncer clrrectal. Examen de detección de depresión. Exámenes de detección de diabetes. Prueba de sangre culta en heces. Sigmidscpia cn snda flexible Examen de diagnóstic de VIH Servicis de terapia de nutrición médica. Examen de detección de besidad y asesramient. Resumen de Beneficis 42

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris (para hmbres cn cbertura de Medicare mayres de 50 añs) Visita Bienvenid a Medicare y visita de bienestar anual Educación sbre salud y bienestar Material educativ sbre salud impres, incluids bletines de nticias Capacitación nutricinal Asesramient adicinal para dejar de fumar Otrs beneficis de bienestar Este n es un benefici de Medicaid de per está dispnible en alguns de ls prgramas pilt, cm ls pryects para la diabetes y el asma. Para miembrs dblemente elegibles que participan en ls prgramas pilt para la diabetes y el asma, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígen prstátic específic [prstate specific antigen, PSA]). Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesramient. Asesramient para dejar de fumar (destinad a persnas que n presentan signs de enfermedades relacinadas cn el tabaquism). Vacunas, incluidas las vacunas cntra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumcócica. Visita preventiva Bienvenid a Medicare (pr única vez). Visita anual de bienestar. Se cubrirá td servici preventiv adicinal aprbad pr Medicare durante el añ del cntrat. Examen físic anual: Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 43

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Servicis y atención para pacientes ambulatris Cuidads paliativs Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Sin carg para usted pr ls servicis prestads en un centr de cuidads paliativs certificad pr Medicare. Es psible que deba pagar parte del cst de ls medicaments y ls servicis de cuidad auxiliar. Cuidad para pacientes internads Cuidad en hspital para Las admisines que se deban pacientes internads exclusivamente al diagnóstic de dependencia abus de sustancias químicas sin una cmplicación médica aparejada n cnstituyen un benefici de Medicaid de. Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Nuestr plan cubre 90 días de internación en un hspital. También cubre 60 días de reserva de pr vida. Ests sn días adicinales que incluims en la cbertura. Si la internación en el hspital se extiende más de 90 días, puede utilizar ests días adicinales. Una vez que haya agtad ests 60 días adicinales, su cbertura pr internación en un hspital se limitará a 90 días. Sin carg para usted. Cuidad de la salud mental para pacientes internads Las admisines cm paciente internad en hspitales para enfermedades agudas debid a prblemas psiquiátrics cnstituyen un benefici de Medicaid de. Para btener infrmación sbre el cuidad de la salud mental para pacientes internads, cnsulte la sección Cuidad de la salud mental de este fllet. Resumen de Beneficis 44

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Centr de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. Nuestr plan cubre hasta 00 días en un centr de enfermería especializada. Sin carg para usted. Medicaments cn receta Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid n cubrirá ningún medicament de la Parte D de Medicare. N crrespnde El cpag de $0 de Medicaid cubre ls medicaments recetads n cubierts pr la Parte D de Medicare. Cuánt deb pagar? N crrespnde Para medicaments de la Parte B, cm ls medicaments para quimiterapia : Sin carg para usted. Resumen de Beneficis 45

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads Para trs medicaments de la Parte B : Sin carg para usted. Cbertura inicial N crrespnde Nuestr plan n tiene un deducible para ls medicaments cn receta de la Parte D. Usted paga l siguiente: Puede btener sus medicaments en las farmacias minristas de pedids pr crre de la red. Cst cmpartid en farmacias minristas preferidas (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Suministr para $0 $0 Resumen de Beneficis 46

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads 2 (medicaments genérics n preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 47

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads 3 (medicaments preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 48

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads 4 (medicaments n preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0 $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. ; Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 49

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads 5 (nivel de medicaments especializads) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para N se frece. Resumen de Beneficis 50

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads Cst cmpartid en farmacias minristas estándar (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 5

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads 4 (medicaments n preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 54

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads Cst cmpartid en farmacias de pedids pr crre preferidas (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Suministr para $0 $0 Resumen de Beneficis 56

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads 4 (medicaments n preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0 $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0 $3.60; $6.60. ; ; Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 59

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads Cst cmpartid en farmacias de pedids pr crre estándar (medicaments genérics preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 6

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads 3 (medicaments preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0 $3.60; $6.60. ; Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0; $3.60; $6.60. Resumen de Beneficis 63

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads 4 (medicaments n preferids) Suministr para un mes Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0 $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0 $3.60; $6.60. ; ; Suministr para Para ls medicaments genérics (incluids ls medicaments cnsiderads genérics), $0; $.20; $2.65. Para tds ls medicaments, $0 $3.60; $6.60. ; Resumen de Beneficis 64

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads Si reside en un centr de cuidad a larg plaz, debe pagar el cst cmpartid crrespndiente a farmacias minristas estándar. Puede btener sus medicaments en una farmacia fuera de la red, per es psible que pague más de l que pagaría en una farmacia dentr de la red. Cbertura para catástrfes N crrespnde Sin carg para usted. Dispsitivs de cmunicación asistida También denminad sistema de dispsitivs de cmunicación aumentativa (Augmentative Cmmunicatin Device, ACD) Cuidad de la salud en el hgar Este benefici sl está dispnible para ls clientes que se encuentran en una ICF-MR. Para miembrs dblemente elegibles que cumplen cn ls requisits, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. N crrespnde Servicis de telemedicina Para miembrs dblemente elegibles, Medicaid paga pr este servici si n está cubiert pr Medicare cuand se agta el benefici de Medicare. Cpag de $0 pr servicis cubierts pr Medicaid. N crrespnde Resumen de Beneficis 66

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads Servicis de Exención Basads en el Hgar y la Cmunidad Ls miembrs que cumplan cn ls requisits cm beneficiaris calificads de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB), y cumplan a cn ls requisits financiers para acceder a la cbertura cmpleta de Medicaid, pueden ser elegibles para recibir tds ls servicis de Medicaid que n están cubierts pr Medicare, incluids ls servicis de exención. Ls servicis de exención se limitan a aquellas persnas que cumplen cn ls criteris adicinales de elegibilidad para la exención. Exención de Alternativas Para btener más infrmación sbre ls N crrespnde Basadas en la Cmunidad servicis de exención y la elegibilidad para (Cmmunity Based esta exención, cmuníquese cn el Alternatives, CBA) Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). Exención de Servicis de Asistencia y Apy de Vida Cmunitaria (Cmmunity Living Assistance and Supprt Services, CLASS) Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). N crrespnde Resumen de Beneficis 67

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads Exención de Para btener más infrmación sbre ls Srdmuds-Ciegs cn servicis de exención y la elegibilidad para Discapacidades Múltiples esta exención, cmuníquese cn el (Deaf Blind with Multiple Departament de Servicis para Adults Disabilities, DB-MD) Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). N crrespnde Prgrama de Niñs Médicamente Dependientes (Medically Dependent Children Prgram, MDCP) Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). N crrespnde Servicis de Exención en el Hgar y en la Cmunidad (Hme and Cmmunity Services, HCS) Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). N crrespnde Resumen de Beneficis 68

Cmisión de Salud y Servicis Humans de Cuidad para pacientes internads Exención del Prgrama de Para btener más infrmación sbre ls para Vivir en Casa servicis de exención y la elegibilidad para ( Hme Living, esta exención, cmuníquese cn el TxHmL) Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). N crrespnde Prgrama de Exención Cnslidad (Cnslidated Waiver Prgram, CWP) Sl para ls cndads de Bexar y San Antni Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). N crrespnde Exención de STAR+PLUS Para btener más infrmación sbre ls servicis de exención y la elegibilidad para esta exención, cmuníquese cn el Departament de Servicis para Adults Mayres y Persnas Discapacitadas (Department f Aging and Disability Services, DADS). N crrespnde Resumen de Beneficis 69

Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services t answer any questins yu may have abut ur health r drug plan. T get an interpreter, just call us at -877-374-4056. Smene wh speaks English/Language can help yu. This is a free service. Spanish: Tenems servicis de intérprete sin cst algun para respnder cualquier pregunta que pueda tener sbre nuestr plan de salud medicaments. Para hablar cn un intérprete, pr favr llame al -877-374-4056. Alguien que hable españl le pdrá ayudar. Este es un servici gratuit. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问如果您需要此翻译服务, 请致电 -877-374-4056 我们的中文工作人员很乐意帮助您这是一项免费服务 Chinese Cantnese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務如需翻譯服務, 請致電 -877-374-4056 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助這是一項免費服務 Tagalg: Mayrn kaming libreng serbisy sa pagsasaling-wika upang masagt ang anumang mga katanungan niny hinggil sa aming planng pangkalusugan panggamt. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa -877-374-4056. Maaari kayng tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalg. It ay libreng serbisy. French: Nus prpsns des services gratuits d'interprétatin pur répndre à tutes vs questins relatives à ntre régime de santé u d'assurancemédicaments. Pur accéder au service d'interprétatin, il vus suffit de nus appeler au -877-374-4056. Un interlcuteur parlant Français purra vus aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi -877-374-4056 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kstenlser Dlmetscherservice beantwrtet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dlmetscher erreichen Sie unter -877-374-4056. Man wird Ihnen drt auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kstenls. Y0070_NA023373_WCM_INS_MLT CMS Accepted 074203 NA4MLTINS54444M W ellcare203n A_07_3 54444

K rean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스 # 제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 -877-374-4056 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로 운영됩니다. R u s sia n : Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону -877-374-4056. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная. Italian: È dispnibile un servizi di interpretariat gratuit per rispndere a eventuali dmande sul nstr pian sanitari e farmaceutic. Per un interprete, cntattare il numer -877-374-4056. Un nstr incaricat che parla Italianvi frnirà l'assistenza necessaria. È un servizi gratuit. Prtuguês: Dispms de serviçs de interpretaçã gratuits para respnder a qualquer questã que tenha acerca d nss plan de saúde u de medicaçã. Para bter um intérprete, cntacte-ns através d númer -877-374-4056. Irá encntrar alguém que fale idima Prtuguês para ajudar. Este serviç é gratuit. French Crele: Nu genyen sévis entèprèt gratis pu repnn tut kesyn u ta genyen knsènan plan medikal swa dwôg nu an. Pu jwenn yn entèprèt, jis rele nu nan -877-374-4056. Yn mun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yn sévis ki gratis. Plish: Umżliwiamy bezpłatne skrzystanie z usług tłumacza ustneg, który pmże w uzyskaniu dpwiedzi na temat planu zdrwtneg lub Y0070_NA023373_WCM_INS_MLT CMS Accepted 074203 NA4MLTINS54444M W ellcare203n A_07_3 54444

dawkwania leków. Aby skrzystać z pmcy tłumacza znająceg język plski, należy zadzwnić pd numer -877-374-4056. Ta usługa jest bezpłatna. Ja p a n e s e : 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために無料の通訳サービスがありますございます通訳をご用命になるには -877-374-4056 にお電話ください日本語を話す人者が支援いたしますこれは無料のサービスです Y0070_NA023373_WCM_INS_MLT CMS Accepted 074203 NA4MLTINS54444M WellCare 203 NA_07_3 54444

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