San Francisco Health Plan Evidencia de Cobertura y Formulario de Autorización de Divulgación 2015
Bienvenido a San Francisco Health Plan San Francisco Health Plan (SFHP) está aquí para ayudarlo con sus necesidades de atención médica. Trabajemos juntos para ayudarlo a mantenerse sano. Este manual lo ayudará a comprender los servicios proporcionados por SFHP y cómo obtenerlos. Léalo cuidadosamente. Usted tiene derecho a revisar este Manual antes de inscribirse. Si tiene necesidades especiales de atención médica, preste especial atención a las partes que aplican para su caso. Algunas de las palabras que aparecen en este Manual tienen un significado especial. Lea la página 68 Palabras importantes que debe conocer, de la sección Evidencia de Cobertura de este Manual, para comprender cómo se usan estas palabras. La información acerca de nuestros proveedores, hospitales contratados y otros centros y servicios se incluye en el Directorio de Proveedores. Si su hijo se cambió a Medi-Cal como resultado de un cambio de programa, y le gustaría obtener información sobre los servicios y beneficios de Medi-Cal de su hijo, llame al Servicio al Cliente de San Francisco Health Plan al (415) 547-7800 (local), (800) 288-5555 (gratuito), o a las líneas TDD/TTY al (415) 547-7830 o (888) 883-7347. El Departamento de Servicio al Cliente de SFHP le puede decir quién es el médico de su hijo o ayudarlo a encontrar un nuevo médico. El Servicio al Cliente de SFHP también puede responder a sus preguntas acerca de San Francisco Health Plan. Si le indicaron que tiene que pagar una prima, puede visitar la oficina de su condado o llamar al (800) 880-5305 para obtener más información. Si tiene alguna pregunta sobre si su hijo cumple con los requisitos para Medi-Cal o sobre cuándo su hijo tiene que renovar su elegibilidad, llame a la oficina de Medi-Cal en su área. Los números de teléfono se incluyen a continuación: Línea Directa de San Francisco Connections Medi-Cal: (415) 863-9892 Recuerde: Esta Evidencia de Cobertura y Formulario de Autorización de Divulgación Combinados constituye solamente un resumen de las políticas y la cobertura de SFHP incluidas en el Programa Medi-Cal. Para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura, se deben consultar las regulaciones del Programa Medi-Cal (Título 22 del Código de Regulaciones de California, División 3, Servicios de Atención Médica) emitidas por el Departamento de Servicios de Atención Médica de California, (DHCS, por sus siglas en inglés). SFHP facilita la obtención de atención médica Este manual debe responder la mayoría de preguntas sobre sus beneficios de atención médica. Si usted desea obtener información más detallada, revise la sección de Evidencia de Cobertura en este manual. Además, puede dirigir sus preguntas respecto a los beneficios de su plan de salud a Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (local) o al (800) 288-5555 de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 5:30 p. m. Información para los miembros que tienen problemas de lectura SFHP le proporcionará este Manual y otros materiales importantes del plan en formatos alternativos, como Braille, impresos en letras grandes y audio; si usted no ve bien, le podremos leer algunas secciones por teléfono. Para obtener formatos alternativos o ayuda para leer los materiales de SFHP, llame a Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555. Los miembros del SFHP que tienen discapacidad auditiva deben llamar a la línea TDD/TTY, (415) 547-7830 o (888) 883-7347. Ubicación e información de contacto de San Francisco Health Plan: San Francisco Health Plan 201 Third Street, 7 th Floor San Francisco, CA 94103 (415) 547-7800 (llamada local) (800) 288-5555 (gratuito) Líneas TDD/TTY: (415) 547-7830 o (888) 883-7347 memberservices@sfhp.org 2
A quién debo llamar? Llame primero a San Francisco Health Plan, debido a que podemos ayudarlo con muchas de las cosas que usted podría necesitar, como: Para cambiar su proveedor de atención primaria para obtener una nueva tarjeta de identificación de miembro. Para informarnos sobre un cambio en su nombre, dirección, número de teléfono o número de seguro social. Si no está satisfecho con su proveedor u otro servicio de atención médica. Si necesita ayuda para surtir sus recetas. Para hacer preguntas sobre la obtención de los servicios o los beneficios de salud. Para hablar sobre un problema o presentar una queja. Si necesita ayuda con temas como nutrición, crianza de los hijos, lactancia materna u otros. Obtener información acerca de los recursos comunitarios. Averiguar cómo llegar al consultorio de su proveedor de atención primaria. Hacer cualquier otra pregunta que usted pueda tener. Si se suspendió su elegibilidad. Si le cortan el servicio de Medi-Cal. Si tiene problemas con la facturación de servicios médicos con SFHP. Si desea verificar que cumple con los requisitos de SFHP. Llame a la Línea de Asesoramiento de Enfermeras de San Francisco Health Plan al (877) 977-3397: Si no se puede comunicar con su médico durante el día o en fuera del horario de atención. Para hablar con una enfermera capacitada y certificada que lo puede ayudar a responder sus preguntas de atención médica, le dé consejos y le indique que se dirija al centro de atención de urgencia si fuera necesario. Este servicio es gratuito y está disponible para usted en su idioma, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si es un miembro de Kaiser, llame al Centro de Llamadas de Kaiser al (415) 833-2200 para: Hablar con una enfermera asesora que pueda proporcionarle asesoramiento y darle instrucciones para que se dirija al centro de atención de urgencias de ser necesario. Obtener reposición de medicamentos. Programar citas. Puede llamar a este número las 24 horas del día, 7 días de la semana. Este servicio es gratuito y está disponible en su idioma. Cuando llame debe tener disponible su número de miembro de Kaiser. Números de teléfono para las personas con discapacidad auditiva Los miembros del SFHP que tienen discapacidad auditiva deben llamar al (415) 547-7830 (TDD/TTY) o al (888) 883-7347. Programa Medi-Cal en San Francisco Llame al Programa Medi-Cal al (415) 558-1853 para: Cambiar su dirección, número de teléfono o nombre, o para corregir su número de Seguro Social. Obtener asesoramiento de salud mental Acceso a un asesor en abuso de sustancias Vision Service Plan Llame al Vision Service Plan (VSP) (Plan de Servicio Visual) al (800) 438-4560 para obtener más información sobre su beneficio de servicio de salud visual. Los beneficios de salud visual para niños menores de 21 años de edad incluyen exámenes oculares de un optometrista una vez cada 24 meses y cubren monturas y lentes. Los beneficios de salud visual para adultos mayores de 21 años de edad e incluyen exámenes oculares de un optometrista una vez cada 24 meses. No tienen cobertura las monturas y los lentes. Debido a que la diabetes representa un riesgo para la visión, es importante que los miembros del SFHP que tienen diabetes se hagan exámenes oculares de rutina. Los exámenes oculares con dilatación de pupilas que realicen los optometristas del VSP tienen cobertura una 3
vez cada 12 meses para los pacientes diabéticos. No hay limitación en cuanto a la frecuencia de los exámenes médicamente necesarios que realicen los oftalmólogos, ni limitaciones para el tratamiento de cualquier paciente que obtenga resultados anormales en sus exámenes de retina. Si necesita realizarse exámenes con más frecuencia, su médico puede referirlo a un oftalmólogo. Denti-Cal Llame a Denti-Cal al (800) 322-6384. A partir del 1 de mayo de 2014, el programa Medi-Cal restauró algunos servicios dentales para adultos. Llame a los números que se indican arriba para obtener más información sobre los servicios disponibles para usted. Puede llamar a SFHP con cualquier pregunta al (415) 547-7800 (local) o al (800) 288-5555. Estamos aquí para usted. 4
Índice A. Guía rápida... 9 1. Introducción... 9 a. Acerca de su Manual de Miembro de SFHP... 9 b. Cómo funciona la atención administrada... 9 c. Ayuda en otros idiomas y para personas con impedimento auditivo... 9 d. Su tarjeta de identificación de miembro... 9 2. Cómo elegir su Proveedor de Atención primaria (PCP)... 10 a. Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP)?... 10 b. Qué tipo de proveedor puede ser un PCP?... 10 c. Cómo elijo una enfermera especializada o un médico asistente como mi PCP?... 11 d. Dónde trabajan los proveedores de atención primaria?... 11 e. El grupo médico de su PCP... 11 f. Selección de su PCP... 11 g. Uso del Directorio de Proveedores... 12 h. Cambio de PCP... 12 i. Por qué podría un proveedor solicitar un cambio del PCP del miembro?... 12 3. Obtención de atención médica bajo su nuevo plan de salud... 13 a. Obtención de atención médica... 13 b. Atención especializada... 13 c. Planificación familiar... 13 d. Segundas opiniones... 14 e. Servicios de farmacia... 14 f. Proceso de autorización previa de farmacia:... 14 g. Centros de salud... 14 i. Atención médica de emergencia... 14 j. Línea de Asesoramiento de Enfermeras... 15 k. Atención de urgencia después del horario regular y durante los fines de semana... 15 l. Atención médica lejos de casa... 15 m. Atención de seguimiento después de recibir servicios de emergencia o atención de urgencia... 15 n. Servicios de atención de la vista, odontológicos y especializados de salud mental... 16 o. Servicios de salud para indígenas americanos... 16 p. Tarifas de Medi-Cal normales ( Medi-Cal regular )... 16 4. Servicio del plan de salud... 17 a. Servicios cubiertos... 17 b. Servicios no cubiertos por el plan... 17 5. Problemas, quejas y reclamos... 18 a. Solución de problemas... 18 b. El proceso de queja/reclamo... 18 c. Supervisión estatal del proceso de reclamos... 18 d. Comité de Asesoramiento al Miembro... 19 B. Resumen de Beneficios... 20 C. Evidencia de Cobertura... 24 1. Acerca del San Francisco Health Plan (SFHP)... 24 2. Cómo obtener atención... 24 a. Acerca de su Proveedor de Atención Primaria... 24 b. Qué hacer si el consultorio de su PCP está cerrado?... 25 c. Qué hacer si está fuera del área... 25 d. Qué hacer en caso de emergencia... 25 5
e. Atención posestabilización y de seguimiento después de una emergencia... 25 f. Cambio de su PCP o grupo médico... 25 g. Ir al hospital correcto... 26 h. Cómo consultar a un especialista... 26 i. Cómo obtener una segunda opinión... 26 j. Por qué son importantes las Evaluaciones Iniciales de Salud (IHA) y los exámenes regulares?... 26 k. Surtir una receta médica... 27 l. Cómo obtener exámenes oculares y anteojos... 27 m. Cómo obtener exámenes dentales y otros servicios de atención dental... 27 n. Cómo obtener ayuda para los problemas mentales o emocionales... 27 o. Cómo obtener ayuda en el caso de abuso de alcohol o drogas... 28 p. Si tiene alguna discapacidad... 28 q. Información para los miembros con discapacidad auditiva... 28 r. Información para los miembros que hablan inglés como segundo idioma... 28 s. Información para miembros que estén embarazadas o que hayan tenido un bebé recientemente... 28 t. Si necesita realizarse un aborto inducido... 29 u. Control anticonceptivo y otros servicios de planificación familiar... 29 v. Pruebas de VIH/SIDA y tratamiento para enfermedades de transmisión sexual... 29 w. Acceso directo a un especialista en salud de la mujer... 30 x. Para los miembros menores de 18 años de edad... 30 y. Si su hijo tiene problemas médicos graves o parece no estar desarrollándose bien... 31 z. Programas de exención... 33 3. Preguntas frecuentes... 34 a. Cuál es la diferencia entre Medi- Cal Regular y SFHP?... 34 b. Por qué no puedo consultar con cualquier proveedor?... 35 c. Qué significa obtener una autorización?... 35 d. Qué debo hacer si no recibí o perdí la tarjeta de identificación de miembro, o si no deseo consultar al proveedor que figura en la tarjeta?... 35 e. Qué ocurre si mi Proveedor de Atención Primaria deja SFHP?... 35 f. Cómo cobra SFHP y cómo les paga a sus proveedores y hospitales?... 36 g. Qué sucede si SFHP no paga mi atención médica?... 36 h. Qué debo hacer si recibo una factura por atención médica?... 37 i. Existe alguna manera de que le diga a la gente lo que Quiero que se haga si me Enfermo y no puedo tomar decisiones por mí mismo? (Adaptado del Departamento de Servicios de Atención Médica)... 37 4. Atención cubierta por SFHP... 39 a. Atención hospitalaria... 40 b. Trabajo de parto y alumbramiento... 40 c. Atención ambulatoria... 40 d. Servicios por dependencia a sustancias químicas... 41 e. Atención de diálisis... 41 f. Equipo Médico Duradero... 41 g. Servicios de planificación familiar... 42 h. Alimentos/vitaminas/artículos de dieta... 42 i. Educación de salud... 43 j. Servicios para la audición... 43 6
k. Atención médica en el hogar... 43 l. Atención en centro de cuidados paliativos... 44 m. Servicios de laboratorio y de imágenes de diagnóstico... 45 n. Transporte médico... 45 o. Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios... 45 p. Materiales de ostomía y urológicos... 46 q. Servicios de farmacia... 46 r. Medicamentos administrados... 46 s. Materiales para pruebas de orina para diabéticos... 47 t. Dispositivos para la administración de insulina... 47 u. Dispositivos y medicamentos para el control de la natalidad... 47 v. Medicamentos para pacientes ambulatorios... 47 w. Nuestro formulario de medicamentos... 47 x. Aparatos prostéticos y ortopédicos... 48 y. Dispositivos implantados internamente... 48 z. Dispositivos externos... 48 aa. Cirugía reconstructiva... 49 bb. Mastectomía... 49 cc. Servicios delicados... 49 dd. ee. Servicios relacionados con estudios clínicos... 50 Atención en centros de enfermería especializada... 50 ff. Terapia y rehabilitación... 51 gg. Servicios de trasplante... 51 hh. Servicios de la vista... 51 ii. jj. Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS)... 52 Servicios para dejar de fumar (Ayuda para dejar de fumar)... 52 kk. Tratamiento de salud conductual para el Trastorno del espectro autista... 52 5. Atención no cubierta por SFHP... 53 6. Miembros de Medi-Cal que todavía tienen beneficios opcionales... 54 7. Exclusiones... 54 a. Servicios de acupuntura... 54 b. Servicios de administración de casos de envenenamiento por plomo... 54 c. Servicios CCS... 54 d. Servicios quiroprácticos... 54 e. Servicios cosméticos... 55 f. Atención dental... 55 g. Exámenes y servicios... 55 h. Atención experimental o de investigación... 55 i. Tratamiento para la caída o crecimiento del cabello... 55 j. Servicios de infertilidad y concepción por medios artificiales... 55 k. Servicios de laboratorio... 55 l. Servicios de evaluación de agencias de educación locales... 55 m. Servicios de atención personal... 55 n. Sanación por la oración... 56 o. Reversión de una esterilización... 56 p. Cuidados rutinarios de los pies (podiatría)... 56 q. Servicios no disponibles en San Francisco... 56 r. Medicamentos para disfunción sexual o eréctil... 56 s. Cirugía de cambio de sexo... 56 t. Sustitución... 56 u. Servicios de control de casos objetivo... 56 v. Costos de viaje y alojamiento... 56 7
w. Tuberculosis... 56 x. Programas de exención... 56 y. Limitaciones... 57 z. Reducciones... 57 8. Finalización de la cobertura... 58 a. Si se interrumpe su cobertura de Medi-Cal... 58 b. Inicio de la cobertura... 58 c. Cuándo finaliza su cobertura... 58 d. Cobertura de su bebé recién nacido... 58 e. Hijos adoptivos... 58 f. Niños en cuidado tutelar... 59 g. Cómo retirarse de SFHP... 59 h. Cancelación de la inscripción... 59 i. No cumple con los requisitos para Medi-Cal... 60 j. Ayuda para asuntos legales... 60 9. Ayuda para resolver problemas... 60 a. Qué debo hacer si tengo una queja? Puedo llamar a SFHP?... 60 b. Cuánto tiempo les llevará analizar y responder mi queja?... 61 c. Qué sucede si no estoy satisfecho con la forma en que SFHP ha respondido a mi queja?... 61 d. Deben acatarse algunas normas al analizar mi queja?... 62 e. Qué debo hacer si necesito que se tome una decisión antes de 30 días?... 62 f. Tengo que ayudar con mi queja?... 62 g. Debo presentar mi queja únicamente a SFHP? Puedo presentarla ante algún otro organismo?... 62 h. Puedo solicitar que alguien más, aparte de SFHP, analice una denegación de los servicios médicos?... 63 i. Qué debo hacer si se me ha denegado una solicitud de servicios que SFHP describe como de naturaleza experimental o de investigación?... 64 10. Sus derechos y responsabilidades... 64 a. Derechos... 64 b. Sus responsabilidades... 65 11. Más información acerca de SFHP... 66 a. Arbitraje de disputas... 66 b. Participación en pólizas públicas... 67 c. No transferibles... 67 d. Contratistas independientes... 67 e. Confidencialidad de la información médica... 67 f. Participación en el Programa de beneficios... 67 g. Ley aplicable... 68 e. Desastres naturales, interrupciones y limitaciones... 68 12. Donación de órganos... 68 13. Palabras que debe conocer... 68 a. Evaluación... 72 b. Desarrollo del plan... 72 c. Terapia... 72 d. Rehabilitación... 72 e. Colateral... 72 D. Vecindarios cubiertos por SFHP... 74 8
A. Guía rápida 1. Introducción a. Acerca de su Manual de Miembro de SFHP Su Manual de Miembro de SFHP contiene información importante. Le indica: Cómo elegir o cambiar su proveedor de atención primaria (PCP). De qué manera lo ayudará su PCP a obtener atención primaria, especializada y hospitalaria. Qué debe hacer si tiene una pregunta o un problema. La información detallada acerca de sus beneficios y servicios disponibles para usted se encuentra en las secciones Resumen de Beneficios y Evidencia de Cobertura de este Manual. b. Cómo funciona la atención administrada San Francisco Health Plan (SFHP) es un plan de atención administrada. Brindamos atención médica a los miembros que viven o trabajan en nuestra área de servicio, que incluye la Ciudad y el Condado de San Francisco. En la atención administrada, su proveedor de atención primaria (PCP), clínica, hospital y especialistas trabajan juntos para proporcionarle atención. Su PCP provee las necesidades básicas de atención médica. Su PCP es el principal proveedor de su atención médica. Su PCP es parte de un grupo médico. Un grupo médico es un grupo de médicos asociados para la actividad comercial que tienen un contrato con SFHP para brindar servicios a los miembros de SFHP. Un grupo médico está formado por médicos que son proveedores de atención primaria (PCP), especialistas y otros proveedores de servicios de atención médica. También hay un hospital relacionado con el grupo médico. Su PCP y el grupo médico dirigen la atención de todas sus necesidades médicas. Esto incluye autorizaciones (si se le solicitan) para acudir a especialistas o para recibir servicios médicos como pruebas de laboratorio, rayos X o atención hospitalaria. Cuando usted elige a un PCP, también está eligiendo a los especialistas y a otros profesionales de la salud que trabajan con ese grupo médico. En ocasiones, es posible que el grupo médico que lo trata no cuente con un médico. En ese caso, se lo referirá a un proveedor de otro grupo médico. Su PCP obtendrá el permiso para que usted consulte a este proveedor, puesto que siempre debe tener una aprobación previa de su PCP, grupo médico o SFHP antes de consultar a un proveedor diferente (Consulte las excepciones en la página 35). c. Ayuda en otros idiomas y para personas con impedimento auditivo Si el inglés no es su idioma principal o se siente más cómodo hablando en otro idioma, el Servicio al Cliente puede ayudarlo a encontrar a un proveedor que hable su idioma. Nuestros representantes de Servicio al Cliente hablan varios idiomas. Si no contamos con un representante que hable su idioma, tenemos intérpretes externos disponibles por teléfono. Usted tiene derecho a los servicios de un intérprete, incluidos los intérpretes del lenguaje de señas durante las 24 horas del día, sin costo alguno, al recibir atención médica o utilizar los servicios médicos. También tiene derecho a pedir los servicios de intérprete en persona o por teléfono y a no utilizar a amigos, familiares o menores como intérpretes, a menos que usted lo solicite. SFHP tiene disponibles servicios lingüísticos y los miembros pueden solicitar recibir los documentos con información traducidos a los idiomas clave. Servicio al Cliente también utiliza un Dispositivo de Telecomunicaciones para Sordos (TDD/TTY) y los Servicios de Transmisión de Mensajes de California para ayudar a las personas con discapacidad auditiva. Para tener acceso a los servicios de TDD/TTY, llame al (415) 547-7830 (llamada local) o al (888) 883-7347 (gratuito). d. Su tarjeta de identificación de miembro SFHP envía a todos sus miembros una tarjeta de identificación de miembro. Revise la información de la tarjeta de identificación de miembro apenas la reciba para asegurarse de que sea correcta. Llame a Servicio al Cliente 9
al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555 si: Hay algún error en la información. Cambia de domicilio o cambia su información. Extravía o le roban su tarjeta. Lleve siempre la tarjeta de identificación de miembro de manera que la tenga a mano cuando usted o su hijo obtengan atención. Deberá mostrar la tarjeta de identificación de miembro y su tarjeta de identificación de Medi- Cal en el consultorio o la clínica del proveedor, el hospital, la farmacia o en cualquier otro sitio donde se proporcionen servicios. La imagen a continuación muestra cómo es su tarjeta de identificación de miembro. Su tarjeta de identificación de SFHP contiene información importante que incluye: El nombre de su médico (o el nombre de su clínica) El número de teléfono de su médico Su grupo médico Su hospital La Línea de Asesoramiento de Enfermeras las 24 horas de San Francisco Health Plan Centro de Llamadas/Línea de Asesoramiento de Enfermeras las 24 horas de Kaiser (solo para miembros de Kaiser) LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA ENTERARSE DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER LA ATENCIÓN MÉDICA. 2. Cómo elegir su Proveedor de Atención primaria (PCP) a. Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP)? Un proveedor de atención primaria (PCP) es su médico o profesional médico personal. Su PCP trabaja con usted para mantenerlo saludable. Un PCP le proporcionará toda la atención médica básica, que incluye: Exámenes regulares y servicios preventivos, como inmunizaciones (vacunas), exámenes auditivos y de laboratorio. Atención médica en caso de enfermedad o lesiones. Ayuda con problemas crónicos de salud como asma, alergias o diabetes. El PCP también lo enviará (referirá) a un especialista y coordinará la atención hospitalaria si es necesario. Si considera que necesita atención médica, llame primero a su PCP, a menos que se trate de una emergencia. El PCP le indicará qué debe hacer. Su PCP está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si necesita atención, su PCP le proporcionará tratamiento, le referirá a un especialista o tramitará su hospitalización. El número de teléfono de su PCP aparece en la tarjeta de identificación de miembro. b. Qué tipo de proveedor puede ser un PCP? Su PCP puede ser un médico que trabaje en: Pediatría: atención médica para niños Medicina para adolescentes: atención médica para adolescentes y adultos jóvenes Medicina general: atención médica para toda la familia 10
Medicina familiar: atención médica para toda la familia Medicina interna: atención médica para adultos Ginecología/Obstetricia (OB/GYN): Atención médica para mujeres y mujeres embarazadas También hay disponibles como proveedores de atención primaria enfermeras especializadas, enfermeras obstétricas certificadas y médicos asistentes, siempre y cuando ejerzan su profesión con un médico de SFHP. c. Cómo elijo una enfermera especializada o un médico asistente como mi PCP? Puede solicitar recibir sus servicios de atención primaria de una enfermera especializada, una enfermera obstétrica certificada o un médico asistente. Estos tipos de proveedores se denominan proveedores de nivel medio. Seleccione un proveedor de nivel medio del Directorio de Proveedores de SFHP. Los proveedores de nivel medio también trabajan en estrecha colaboración con un médico de atención primaria. Si usted está embarazada o planifica estarlo, también tiene derecho a elegir una enfermera obstétrica certificada fuera de la red. Además, se le asignará el médico de atención primaria que supervisará al enfermero especializado, a la enfermera obstétrica certificada o al médico asistente. Cuando usted obtiene su tarjeta de identificación, el nombre del supervisor médico y el nombre del proveedor de nivel medio que se le asignó aparecerán en su tarjeta de identificación. Puede comunicarse con su PCP o grupo médico para saber qué profesionales de atención médica puede consultar. d. Dónde trabajan los proveedores de atención primaria? Su PCP puede trabajar en: Clínica privada Centro de salud Clínicas de hospital Centros de salud aprobados por el gobierno federal Centro de servicios de salud para indígenas americanos o clínica para indígenas e. El grupo médico de su PCP Cada PCP y clínica de SFHP son parte de un grupo médico. Un grupo médico está conformado por muchos proveedores y otros profesionales médicos que trabajan juntos. Cada grupo médico trabaja con un hospital asignado. Cuando usted elige un PCP, también se le asignan los especialistas del grupo médico del PCP y el hospital en el que trabajan. Su PCP lo referirá a dichos especialistas para la mayoría de la atención especializada. Si usted tiene que ir al hospital, irá al hospital con el que trabaja el grupo médico del PCP. Su PCP obtendrá las autorizaciones necesarias para la atención que usted necesite. Si usted consulta a un especialista sin la aprobación de su PCP, es posible que SFHP no cubra el costo de esa visita. Consulte la página 35 de la sección Evidencia de Cobertura para ver una descripción completa del proceso de aprobación. Si prefiere un especialista u hospital en particular, asegúrese de que su PCP y su grupo médico trabajen con dichos proveedores. Si usted consulta a un especialista o PCP que no está en su grupo médico, sin una autorización o en una situación que no es de emergencia, es posible que SFHP no pague por esos servicios. Siempre consulte a su PCP y permanezca con los proveedores de dicho grupo médico, a menos que SFHP o el grupo médico autorice el servicio en otro lugar. Recuerde que no se necesita una aprobación para consultar a su PCP ni para obtener servicios de emergencia, servicios preventivos, atención de ginecoobstetricia, servicios de planificación familiar u otros servicios delicados. En el caso de que deba realizarse un aborto inducido como paciente ambulatorio, no es necesario permanecer en su grupo médico. Consulte la página 35, Qué significa obtener una autorización? para obtener una descripción completa de cuándo se necesita una autorización para obtener servicios y cuándo no. f. Selección de su PCP Cada miembro tiene un proveedor de atención primaria (PCP). Probablemente usted ya haya elegido un PCP cuando se afilió al SFHP. Si no eligió su propio proveedor de atención primaria (PCP) cuando se convirtió en miembro o dentro 11
de los 30 días posteriores a la inscripción en SFHP, SFHP le asignará uno. Recibirá un aviso por correo y se le emitirá una nueva tarjeta de identificación con la información de su PCP. Se le informará si no se le asignó el PCP que seleccionó, por las siguientes razones: El PCP que seleccionó ya no está activo. El PCP que seleccionó no está aceptando a nuevos miembros. El PCP que seleccionó no participa en la red de proveedores del SFHP. Siempre podrá llamar al SFHP y solicitar que lo cambien a un PCP diferente si no le gusta el que se le asignó. También puede buscar otro PCP en el Directorio de Proveedores. A continuación encontrará algunos aspectos que debe tener en cuenta cuando seleccione a su PCP: El PCP se encuentra cerca de su casa, escuela o trabajo? Es fácil llegar al PCP por MUNI, autobús, o BART? El personal del consultorio habla su idioma? Trabaja el PCP con un hospital de su agrado? Atiende el PCP a niños de todas las edades? Llámenos al (415) 547-7800 (local) o al (800) 288-5555 y háganos saber qué PCP desea seleccionar. Si tiene más de un hijo, puede elegir un PCP distinto para cada uno de ellos. Le enviaremos una tarjeta de identificación de miembro que incluye el nombre y el número de teléfono del PCP. El SFHP desea que usted tenga el PCP adecuado. Si no eligió su propio proveedor de atención primaria (PCP) cuando se convirtió en miembro, SFHP le asignará uno. g. Uso del Directorio de Proveedores El Directorio de Proveedores está disponible en inglés, español, chino, vietnamita y ruso. Contiene la dirección y el número de teléfono de cada centro de servicio, (por ejemplo: la ubicación de los hospitales, el Proveedor de Atención Primaria [PCP], los especialistas, los optometristas, las farmacias, los centros de enfermería calificada, los centros de atención de urgencia, los Centros de Salud Aprobados por el Gobierno Federal [FQHC, por sus siglas en inglés] y los centros de salud para indígenas). En caso de una fundación o grupo médico o asociación de práctica independiente (IPA, por sus siglas en inglés), aparece el nombre, la dirección y el número de teléfono de la fundación, del grupo o de la IPA para cada proveedor. También contiene el horario y los días de atención de cada centro de servicio, los servicios y beneficios disponibles, el número de teléfono para llamar después de las horas hábiles e identificar a los proveedores que no están aceptando pacientes nuevos. h. Cambio de PCP Si por cualquier motivo usted no está conforme con su PCP, llame a Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (local) o al (800) 288-5555 en cualquier momento para solicitar un cambio. Le emitiremos y enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro por correo. La nueva tarjeta tendrá el nombre y el teléfono de su nuevo PCP. NOTA IMPORTANTE: Si necesita consultar al PCP antes de obtener la nueva tarjeta con el nombre del nuevo PCP, llame al Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555. Un representante le indicará a cuál PCP acudir. i. Por qué podría un proveedor solicitar un cambio del PCP del miembro? Debilitamiento irreconciliable en la relación proveedor-paciente. Agresión física y comportamiento violento por parte del miembro, incluidas amenazas y abuso verbal y físico. Fraude por parte del miembro. Falta de cumplimiento del plan de gestión de la atención del PCP. El miembro habitualmente utiliza proveedores que no están afiliados a SFHP para servicios que no son de emergencia sin las aprobaciones necesarias o sin comunicárselo al PCP. 12
3. Obtención de atención médica bajo su nuevo plan de salud a. Obtención de atención médica Como miembro del San Francisco Health Plan, verá que recibir atención médica es fácil. Solo siga estos pasos: Programe sus exámenes médicos regulares y atención de rutina. No espere hasta estar enfermo para consultar a su PCP. Programe una cita para someterse a una evaluación de salud (examen regular) en los primeros 120 días después de su inscripción. Para los niños menores de dieciocho (18) meses de edad, debe hacer una cita con el PCP del niño en los 60 días siguientes a la inscripción en SFHP o tan pronto como sea posible. Su PCP le aconsejará sobre el mejor momento para sus citas de rutina y vacunas. Llame y programe una cita Llame al PCP que se indica en su tarjeta de identificación de miembro para programar una cita. Muestre su tarjeta de identificación de miembro y su tarjeta de identificación de Medi-Cal cuando vaya al consultorio o clínica de su PCP. Avise con 24 horas de anticipación, como mínimo, si necesita cancelar o cambiar la cita. Si el inglés no es su idioma principal o si usted se siente más cómodo hablando en otro idioma, informe al consultorio del PCP de manera que puedan prever que haya un intérprete disponible. Comuníquese con su PCP cuando se enferme. Excepto en caso de emergencia, siempre llame primero al PCP si se enferma o se lesiona. Su PCP o un proveedor sustituto están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su médico se asegurará de que usted obtenga la atención médica que necesite, ya sea al proporcionar tratamiento o por medio de derivación médica a un especialista. b. Atención especializada Su PCP coordinará la mayor parte de la atención especializada que usted pueda necesitar. Después de hablar con usted, el PCP lo enviará (hará una derivación médica) a un especialista. El especialista es un miembro de su grupo médico. Si su PCP determina que en el grupo médico no hay un especialista disponible, le enviará con otro especialista. Si usted consulta a otro proveedor sin la derivación médica del PCP, es posible que SFHP no pague estos servicios. A menos que se trate de una emergencia, siempre que sea posible, llame a su PCP primero. Para las derivaciones médicas a un especialista en las que necesite pruebas médicas o un tratamiento que su médico no le puede realizar, debería poder programar una cita dentro de los 15 días hábiles siguientes. Para las derivaciones médicas urgentes a un especialista en las que necesite pruebas médicas importantes o cuando su salud esté en riesgo, debería poder programar una cita dentro de los 2 días hábiles siguientes. Si le lleva más tiempo programar una cita con un especialista, llame al Servicio al Cliente de SFHP al (800) 288-5555/TDD o al (888) 883-7347 para obtener ayuda. c. Planificación familiar Los servicios de planificación familiar se proporcionan a todos los miembros, hombres y mujeres, sin una derivación médica de su PCP. Estos servicios pueden ayudarlo a decidir cuándo desea tener hijos. La planificación familiar incluye control de la natalidad y pruebas de embarazo, de enfermedades de transmisión sexual y VIH, y asesoramiento. Puede obtener servicios de planificación familiar de su PCP o de cualquier otro proveedor dentro de la red de SFHP que ofrezca servicios de planificación familiar. También puede obtener servicios de planificación familiar de proveedores de planificación familiar fuera de la red. Las mujeres inscritas pueden hacer una cita para recibir atención médica para la mujer directamente con un gineco-obstetra o con un médico general dentro de su grupo médico, sin una derivación médica de su PCP para servicios de atención médica de rutina y preventiva para la mujer (como exámenes de Papanicolaou, exámenes mamarios, mamografías, etc.). Si desea obtener ayuda con los servicios de planificación familiar, llame a su PCP. El número de teléfono aparece en su tarjeta de identificación de miembro. También puede llamar a San Francisco Health Plan o a cualquier proveedor de planificación familiar 13
dentro o fuera de la red de SFHP que desee visitar. d. Segundas opiniones Si desea hablar con otro médico acerca de un problema de salud, puede pedir una segunda opinión a su PCP. El SFHP pagará por la opinión de otro especialista cuando el PCP le haga una derivación médica. Por lo general, el especialista pertenece a su grupo médico o a otro grupo médico contratado por SFHP. e. Servicios de farmacia Su PCP o el especialista al cual se le refirió, le recetará medicamentos cuando usted los necesite. Para obtener los medicamentos, lleve la receta médica a una de las farmacias incluidas en la sección de Farmacias del Directorio de Proveedores de Medi-Cal de San Francisco Health Plan y muéstrele su tarjeta de identificación de miembro al farmacéutico. SFHP dispone de un formulario de medicamentos. El formulario de medicamentos es la lista de medicamentos que SFHP pagará. Para consultar si un medicamento en particular está incluido en el formulario, puede llamar al Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555. Incluso si un medicamento aparece en el formulario de medicamentos de SFHP su médico podría no recetarlo para una condición en particular. Si su medicamento no está incluido en el formulario de medicamentos de SFHP, su proveedor debe presentar un formulario especial a SFHP. SFHP revisará la solicitud y decidirá si usted puede usar un medicamento que no figura en el formulario. f. Proceso de autorización previa de farmacia: El médico que receta el medicamento, su asistente o el farmacéutico pueden completar el formulario de Autorización Previa (PA, por sus siglas en inglés) de SFHP. Puede encontrar un formulario de Autorización Previa en el sitio web de SFHP en http://www.sfhp.org. El farmacéutico o la persona que receta el medicamento puede presentar la solicitud de autorización previa a SFHP en tres maneras: Solicitud estándar por fax a PerformRX al (855) 811-9330: Solicitudes estándar (855) 811-9331 Solicitudes telefónicas urgentes: (888) 989-0091 Solicitudes por la web: El proveedor puede presentar una solicitud en línea a través del portal del proveedor El farmacéutico y/o el director médico de SFHP revisan las autorizaciones previas y deciden aprobar, denegar o modificar la solicitud o solicitar más información al médico. El farmacéutico o el director de SFHP toman la decisión final de denegar o modificar la solicitud o solicitar más información al médico. Si la solicitud está completa, las solicitudes se revisan en un plazo de 24 horas o un día laboral y las solicitudes urgentes se revisan en un plazo de cuatro horas hábiles. Las solicitudes que no se puedan leer o que no incluyan toda la información necesaria pueden demorar más. Si la autorización previa se aprueba, se envía un mensaje por fax a la persona que envió el formulario de autorización previa y SFHP cubrirá el reclamo. Si la autorización previa se deniega, se modifica o se necesita más información, SFHP le enviará una carta al miembro y al proveedor que receta o al PCP. Esta carta incluye la razón de la decisión de SFHP. g. Centros de salud Para obtener el nombre y la dirección de todos los centros de salud contratados por SFHP, llame a Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555, o bien, consulte el Directorio de Proveedores. h. Atención hospitalaria Si está enfermo o herido, llame a su PCP. Su PCP lo atenderá y lo enviará a un especialista o a un hospital. Si es necesario que vaya al hospital, debe ir al hospital donde trabaja su PCP. Si tiene necesidades especiales de atención médica, su PCP o especialista podrían necesitar enviarlo a otro hospital que ofrezca los servicios necesarios. (Si hay un hospital en particular que usted prefiera, asegúrese de verificar que el hospital esté incluido al elegir su PCP). Recuerde que no es necesario que llame primero a su PCP si se trata de una emergencia. i. Atención médica de emergencia Se considera que es una emergencia cuando usted: Tiene una afección que aparentemente pone su vida en peligro. 14
Siente dolor extremo o intenso tiene una dificultad severa para respirar. Puede tener un hueso fracturado. Consulte la página 68 para obtener una definición completa de una Afección médica de emergencia. Cuando tiene una emergencia médica: Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencia más cercana para obtener ayuda. Muestre su tarjeta de identificación de miembro al personal del hospital. Pida al personal del hospital que llame a su PCP. Si no está seguro de que se trata de una emergencia, llame a su PCP para determinar si necesita ir a la sala de emergencia. Si acude a la sala de emergencia del hospital cuando considera fehacientemente que se trata de una emergencia, SFHP pagará por la visita, aun si después no resultara ser una emergencia. j. Línea de Asesoramiento de Enfermeras Siempre debe visitar a su médico para recibir atención o debe llamarlo si tiene preguntas, pero a veces no es posible comunicarse con su médico durante el día o fuera del horario regular. Cuando esto suceda, llame a la Línea de Asesoramiento de Enfermeras de San Francisco Health Plan al (877) 977-3397. Esta es atendida por enfermeras registradas capacitadas, que están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, para ayudarlo a responder sus preguntas de atención médica. El servicio es gratuito y está disponible en su idioma. La enfermera puede responder sus preguntas, darle consejos útiles, indicarle que se dirija al centro de atención de urgencia si fuera necesario y más. Si es miembro de Kaiser, llame al Centro de Llamadas de Kaiser al (415) 833-2200 para hablar con una enfermera asesora, que puede asesorarlo e indicarle que vaya al centro de atención de urgencia si es necesario. Este servicio es gratuito y está disponible en su idioma. Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuando llame debe tener disponible su número de miembro de Kaiser. k. Atención de urgencia después del horario regular y durante los fines de semana Algunos problemas médicos pueden requerir atención urgente pero no son emergencias. Los problemas médicos de urgencia son los que, por lo general, necesitan atención dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Si usted piensa que tiene un problema médico de urgencia, llame al consultorio de su PCP. Su PCP o un proveedor sustituto siempre estará disponible las 24 horas del día, los 7 días a la semana, para ayudar en caso de un problema médico de urgencia. Ellos le indicarán qué hacer. También puede llamar a la Línea de Asesoramiento de Enfermeras de SFHP al (877) 977-3397. Cuando reciba atención médica o utilice servicios médicos, usted tiene derecho a los servicios de un intérprete las 24 horas, sin costo alguno. Para obtener más información, llame al Servicio al Cliente de SFHP al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555. l. Atención médica lejos de casa Si usted necesita atención de emergencia mientras se encuentra fuera del Condado de San Francisco, SFHP pagará por dicha atención. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencia más cercana. Muestre su tarjeta de identificación de miembro. Pídale a su PCP que llame al SFHP tan pronto como sea posible. El número del SFHP también aparece en su tarjeta de identificación de miembro. Si necesita atención de urgencia mientras se encuentra lejos de su casa, llame a su PCP y él le dirá qué debe hacer. Ningún servicio está cubierto fuera de Estados Unidos, excepto los servicios de emergencia en Canadá o México que requieran hospitalización. m. Atención de seguimiento después de recibir servicios de emergencia o atención de urgencia Su proveedor de atención primaria deberá tramitar la atención de seguimiento que reciba después de recibir los servicios de emergencia o la atención de urgencia. Si usted necesita atención de seguimiento después de haber 15
recibido servicios de emergencia o atención de urgencia, debe llamar a su proveedor de atención primaria para que él o ella puedan tramitar la atención que usted necesite. Su PCP puede examinarlo o referirlo a un especialista que pueda proporcionarle el tipo de atención que usted necesita. Si recibe atención de seguimiento después de recibir servicios de emergencia o atención de urgencia de cualquier proveedor que no sea un proveedor participante y SFHP no ha autorizado los servicios, usted puede ser responsable por el costo de dichos servicios. Comuníquese con su proveedor de atención primaria después de recibir servicios de emergencia o atención de urgencia para determinar qué debe hacer. n. Servicios de atención de la vista, odontológicos y especializados de salud mental Los miembros menores de veintiún (21) años de edad que están inscritos en el Programa Medi-Cal de SFHP ya deben estar inscritos en un plan dental o especializado de salud mental. SFHP cubrirá los servicios hospitalarios seleccionados que se requieran para atención odontológica especial. Los demás servicios dentales y de salud mental para menores de veintiún (21) años de edad están cubiertos bajo planes y proveedores dentales y de salud mental separados patrocinados por Medi-Cal. Para obtener más información sobre su plan dental, llame a Denti-Cal al (800) 322-6384. Para obtener más información sobre sus beneficios especializados de salud mental, llame a los Servicios Comunitarios de Salud Conductual de San Francisco (San Francisco Community Behavioral Health Services, SFCBHS) al (415) 255-3737 o al (888) 246-3333 (gratuito). A partir del 1 de mayo de 2014, el programa Medi-Cal restauró algunos servicios dentales para adultos. Llame a los números que se indican arriba para obtener más información sobre los servicios disponibles para usted. Para obtener servicios de salud visual, los miembros de SFHP, se inscriben automáticamente en el Vision Service Plan. Los niños menores de 21 años de edad pueden recibir un examen ocular una vez cada 24 meses y las molduras y lentes tienen cobertura. Los adultos mayores de 21 años de edad pueden recibir un examen ocular una vez cada 24 meses, pero las molduras y los lentes no tienen cobertura. Debido a que la diabetes representa un riesgo para la visión, es importante que los miembros del SFHP que tienen diabetes se hagan exámenes oculares de rutina. Los exámenes oculares con dilatación de pupilas que realicen los optometristas del VSP tienen cobertura una vez cada 12 meses. No hay limitación en cuanto a la frecuencia de los exámenes médicamente necesarios que realicen los oftalmólogos, ni limitaciones para el tratamiento de cualquier anormalidad que indiquen los resultados de los exámenes de retina. Si necesita realizarse exámenes con más frecuencia, su médico puede referirlo a un oftalmólogo. Para obtener más información sobre el plan de salud visual llame a Servicio al Cliente de SFHP al (415) 547-7800 (llamada local) o (800) 288-5555. La cobertura de atención dental, de la vista y especializada de salud mental es un beneficio limitado para ciertos miembros únicamente. Consulte la página 53 para obtener una descripción de las limitaciones y excepciones. o. Servicios de salud para indígenas americanos Si usted es un indígena americano, tiene derecho a recibir sus servicios de un Centro de Salud Aprobado por el Gobierno Federal (FQHC) o de cualquier centro de servicios de salud para indígenas. Si usted desea recibir estos servicios de un FQHC, SFHP puede informarle qué clínicas de nuestra red son FQHC. Para obtener información sobre los FQHC o un centro de servicios de salud para indígenas, llame al Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555. Usted tiene derecho a cancelar su inscripción a SFHP en cualquier momento sin causa. También tiene derecho a no participar en un plan de atención administrada. (Consulte la página 59 para obtener información sobre cómo cancelar su inscripción a SFHP). p. Tarifas de Medi-Cal normales ( Medi-Cal regular ) Cuando es miembro de un plan de atención administrada, el Estado paga el plan mensualmente aun si no recibe los servicios. Debe acudir a los proveedores que participan en 16
el plan, excepto en casos de emergencia o al obtener servicios delicados o de planificación familiar. Con tarifas de Medi-Cal normales, (a veces llamadas Medi-Cal regular), puede consultar a cualquier proveedor que acepte pacientes de Medi-Cal. El Estado paga a los médicos por los servicios que estos le brindan a usted. Si considera que debería recibir atención a través de Medi-Cal regular, llame a Opciones de Atención Médica (Health Care Options) al (800) 430-4263. Algunos servicios no tienen cobertura por la atención administrada Medi-Cal y sí tienen cobertura de Medi-Cal regular. Estos servicios incluyen algunos servicios dentales, quiroprácticos y de acupuntura, así como trasplantes de órganos principales (excepto los trasplantes de riñón y córnea). Hay otros servicios que solo tienen cobertura de Medi-Cal regular. Usted puede seguir siendo miembro de SFHP mientras recibe algunos de estos servicios de atención administrada no cubiertos por Medi-Cal regular. Puede obtener más información sobre estos servicios si llama al Servicio al Cliente de SFHP al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555. 4. Servicio del plan de salud a. Servicios cubiertos SFHP únicamente pagará los servicios de emergencias, de urgencia o que son una necesidad médica proporcionados el PCP o un especialista a quien el PCP lo refirió, según sea necesario y esté autorizado de acuerdo con los procedimientos de SFHP. Consulte la descripción detallada acerca de cómo utilizar sus servicios con cobertura en la sección Evidencia de Cobertura del manual en la página 24, Cómo obtener atención. SFHP es responsable de pagar todos los servicios con cobertura, incluidos los servicios de emergencia. Usted no es responsable de pagarle a un proveedor ninguna cantidad que el plan de salud le deba por cualquier servicio con cobertura. Si el SFHP no le paga a un proveedor no participante por los servicios con cobertura, usted no le tiene que pagar al proveedor no participante el costo de los servicios con cobertura. Los servicios con cobertura son aquellos servicios que se proporcionan de acuerdo con este folleto de Evidencia de Cobertura. El proveedor no participante debe facturarle cualquier servicio con cobertura al SFHP, no a usted. Pero recuerde, los servicios de un proveedor no participante no son servicios cubiertos, a menos que estén dentro de las situaciones permitidas en este folleto de Evidencia de Cobertura. Si la red de SFHP no le puede proporcionar a un miembro los servicios necesarios con cobertura bajo el contrato, SFHP debe cubrir estos servicios de manera oportuna a través de un proveedor fuera de la red. Estos servicios fuera de la red se deben de proporcionar a un costo no mayor para el miembro que los que se habrían proporcionado dentro de la red. Si recibe una factura por un servicio cubierto, de cualquier proveedor participante o no participante, llame al departamento de Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555. b. Servicios no cubiertos por el plan Es posible que usted tenga que pagar por los servicios que recibe y que NO tienen cobertura, como: Los servicios que no sean de emergencia que se reciban en la sala de emergencia. Los servicios que no sean de emergencia o de urgencia que se reciban fuera del área de servicio de San Francisco Health Plan, si no se obtuvo la autorización del San Francisco Health Plan antes de recibir dichos servicios. Los servicios especializados que se reciban si no se obtuvo una derivación médica o la autorización del San Francisco Health Plan antes de recibir dichos servicios (consulte la página 24, Sección H. Cómo consultar a un especialista). Los servicios de un proveedor no participante, a menos que los servicios sean por situaciones permitidas en este folleto de Evidencia de Cobertura (por ejemplo, servicios de emergencia, servicios de urgencia fuera del área de servicio del San Francisco Health Plan o los servicios especializados aprobados por el San Francisco Health Plan (consulte en la página 9, Cómo funciona la atención administrada). 17
Los servicios recibidos que exceden los límites descritos en este folleto de Evidencia de Cobertura, a menos que los servicios hayan sido autorizados por San Francisco Health Plan. Solicitudes de autorización no recibidas por SFHP en un término de 30 días calendario después de la fecha de servicio. Es posible que podamos ayudarlo a obtener los servicios que no tienen cobertura. Aunque algunos servicios no están cubiertos por SFHP, pueden estar cubiertos a través de las tarifas regulares de Medi-Cal. Podemos ayudarlo a obtener esos servicios a través de Medi-Cal regular. Consulte la página 24 en la sección Evidencia de Cobertura de este manual para obtener información sobre los servicios sin cobertura. Para obtener más información, llame al Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555. La gama completa de beneficios está disponible a través de la red de proveedores de SFHP. Ninguno de los proveedores contratados por SFHP objetará la realización o cualquier otro tipo de apoyo a los servicios con cobertura. SFHP responderá con derivaciones médicas oportunas y coordinación en caso de que no se pueda obtener un servicio con cobertura o un beneficio de un proveedor de SFHP debido a objeciones religiosas, éticas o morales al servicio con cobertura. 5. Problemas, quejas y reclamos a. Solución de problemas SFHP desea que usted tenga la mejor atención y servicio posible. Deseamos saber de usted cuando está satisfecho con sus servicios de atención médica. También queremos ayudarlo a resolver cualquier problema que pueda tener. Si existe algún problema, trate de comentarlo en cuanto ocurra. Hablar con su PCP u otros proveedores puede ser la mejor manera de resolver el tema rápidamente. Si el problema no se resuelve, llámenos. Servicio al Cliente trabajará con usted para corregir el problema. Si aun así no podemos resolver el problema, puede presentar una queja formal o reclamo. 18 b. El proceso de queja/reclamo Si tiene una queja sobre cualquier servicio que recibe de SFHP o de sus proveedores, puede presentar un reclamo a SFHP. Esta queja se puede hacer verbalmente, por teléfono, por escrito o por medio del sitio web del SFHP en www.sfhp.org. Hay formularios de reclamos disponibles en línea, en el consultorio de cada PCP o en Servicio al Cliente. Si necesita ayuda para llenar el formulario, necesita servicios de traducción o desea una derivación médica a un servicio de defensa comunitaria, llame al Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555 (gratuito). SFHP tiene servicios lingüísticos disponibles, y los miembros tienen derecho a recibir documentos con información traducidos en idiomas clave sin costo. Cualquier expresión de insatisfacción se considera un reclamo. Presentar una queja o reclamo es su derecho. SFHP no discriminará en su contra. No se cancelará su inscripción ni perderá si usted cumple con los requisitos para la cobertura del programa Medi-Cal porque usted presentó una queja o reclamo. No es necesario que participe en el proceso de reclamos de SFHP antes de ir al Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC, por sus siglas en inglés) o al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) si tiene un reclamo urgente. Los reclamos urgentes son aquellos casos que involucran, pero no se limitan a, dolor agudo, pérdida potencial de la vida, una extremidad o una función corporal principal. Cuando nos llame con un reclamo urgente, lo informaremos acerca de su derecho a acudir al DMHC o al DHCS. Consulte las páginas 60 a 64 de la sección Evidencia de Cobertura del Manual para obtener más información acerca del proceso de reclamos o llame al Servicio al Cliente al (415) 547-7800 (llamada local) o al (800) 288-5555. c. Supervisión estatal del proceso de reclamos El Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) es responsable de regular a SFHP y a otros planes de servicios médicos. El DMHC tiene un número de teléfono gratuito: (888) 466-2219 para recibir
quejas relacionadas con los planes de salud. Las personas con impedimento auditivo y del habla pueden utilizar el número gratuito del Servicio de Transmisión de Mensajes de California 1(877) 688-9891 (TTY) para comunicarse con el DMHC. El sitio web del DMHC (http:/www.hmohelp.ca.gov) tiene instrucciones y formularios para quejas en línea. Si tiene un reclamo contra SFHP, debe comunicarse con nosotros y utilizar nuestro proceso de reclamos. Puede llamar al DMHC si necesita ayuda con un reclamo relacionado con un reclamo de emergencia o con un reclamo que SFHP no haya resuelto dentro de los 30 días posteriores o a su entera satisfacción. Además, usted tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Servicios de Atención Médica para presentar una queja relacionada con sus beneficios de Medi-Cal. Puede comunicarse con la Oficina del Defensor del Pueblo del Estado para expresar una queja o llamar al Estado para solicitar una Audiencia Justa del Estado. Puede llamar al Defensor del Pueblo del Estado para obtener ayuda con un reclamo. El número gratuito para comunicarse con la Oficina del Defensor del Pueblo es (888) 452-8609. El número TDD es (800) 430-7077. Su horario de oficina es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., cerrado los días festivos del Estado. La información relacionada con el proceso de Audiencia Justa del Estado está disponible llamando al (800) 952-5253, (800) 430-7077 (TDD) o por escrito a: California Department of Social Services State Hearing Division P.O. Box 944243, MS 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430 d. Comité de Asesoramiento al Miembro El Comité de Asesoramiento al Miembro (MAC, por sus siglas en inglés) de San Francisco Health Plan es el lugar en el que los miembros de SFHP comparten sus preocupaciones y asesoran al Consejo Directivo sobre la forma en que SFHP puede prestar un mejor servicio a sus miembros. El MAC está conformado por miembros de SFHP y defensores de la atención médica. Trabaja para mejorar la calidad de la atención y para abordar las preocupaciones de los miembros de SFHP. El MAC promueve la atención médica de calidad y le invita a unirse al Comité. El Comité se reúne el primer viernes de cada mes en la oficina de SFHP. Llame al Comité de Asesoramiento al Miembro al (415) 547-7818, extensión 4235, para asistir a una reunión o para saber cómo unirse al Comité. 19
B. Resumen de Beneficios Un Cuadro que lo ayuda a comparar los beneficios de la cobertura ESTE CUADRO lo ayuda a comparar los beneficios de la cobertura y es únicamente un resumen. Para obtener una descripción detallada de los beneficios y las limitaciones de la cobertura, debe consultar la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Las limitaciones son el monto máximo que SFHP cubrirá en cuanto a los costos y los servicios. No hay copagos para todos los servicios con cobertura. Beneficios Servicios cubiertos El miembro paga Deducibles Máximo vitalicio Servicios profesionales Servicios para pacientes ambulatorios Hospitalización Servicios para pacientes hospitalizados Servicios para Pacientes Ambulatorios Salud mental para pacientes ambulatorios Visitas al proveedor que incluyen atención primaria, atención especializada, servicios médicos y quirúrgicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios En el consultorio del proveedor, centro quirúrgico u otro centro designado Quimioterapia, diálisis y radiación Cargos por servicios médicamente necesarios de centros de salud, alojamiento y comidas, atención general de enfermería, servicios auxiliares incluidos sala de operaciones, unidad de cuidados intensivos, medicamentos recetados, laboratorio y radiología durante una estancia hospitalaria Cargos por servicios médicamente necesarios en centros de salud, atención general de enfermería, servicios auxiliares, incluyendo sala de operaciones, medicamentos recetados, laboratorio, quimioterapia y radiología Evaluación y tratamiento de salud mental individual y grupal (psicoterapia) Pruebas psicológicas cuando está clínicamente indicado para evaluar una condición de salud mental. Servicios para Pacientes Ambulatorios con el propósito de controlar la terapia de medicamentos Laboratorio, medicamentos, suministros y suplementos para pacientes ambulatorios Consulta psiquiátrica Pruebas de detección de salud mental y uso de alcohol y asesoramiento (Detección, Intervención Breve, Derivación Médica y Tratamiento SBIRT ) Sin deducibles Sin límites Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago Sin copago 20