Malaria grave por P. falciparum en niños III. Tratamiento Juan Camilo Jaramillo B. Médico Pediatra U. de A. Fellow Cuidado Intensivo Pediátrico C.E.S.
Tratamiento de la malaria Plasmodium falciparum No complicado Amodiaquina: (Tab. 150 mg) 25 mg/k dosis total 10 mg/k dosis inicial 5 mg/k a las 6, 24 y 48 h (7,5 mg/k a las 24 y 48 horas)* Sulfadoxina/Pirimetamina: (Tab. 500/25mg) 25 mg/k (S) dosis única Primaquina: (Tab. 15 mg) 0,6 mg/k/d dosis única Al 3 día tratamiento No en < 2 años (G6PDH) WHO, The use of antimalarial drugs, Report of a WHO informal consultation Nov. 2000 * Guía de Atención en Malaria. MinProtección Social. Resolución 412/2000
Tratamiento de la malaria Plasmodium falciparum No complicado: Seguir usando amodiaquina? 56 estudios (RCT) Amodioaquina (AQ) vs cloroquina (CQ) o Falcidar (SDP) Parasitema (días 7, 14, 21), efectos adversos graves, suspensión AQ vs CQ mayor tasa de curación días 14 (OR 6,44 IC95% 5,09-8,15) y 21 (OR3,62 IC95% 2,49-5,29) SDP vs AQ no diferencias día 14; SDP > AQ día 21 No diferencias efectos adversos Continuar tratamiento con AQ en casos no complicados en áreas sin resistencia Olliaro P, Mussano P. Amodiaquine for treating malaria (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 4, 2003
Tratamiento de la malaria Plasmodium falciparum Complicado Diclorhidrato de quinina: 10 mg/k cada 8 horas * (Amp. 600 mg/2 ml) Diluido en DAD 5% 5-10 ml/k para 4 h Luego continuar sulfato de quinina VO hasta 10 días. Sulfadoxina/Pirimetamina: (Tab. 500/25mg) 25 mg/k (S) dosis única VO Primaquina: (Tab. 15 mg) 0,6 mg/k/d dosis única VO Al terminar tratamiento No en < 2 años (G6PDH) * En falla renal o hepática una sola dosis día en 4 horas WHO, The use of antimalarial drugs, Report of a WHO informal consultation Nov. 2000 Guía de Atención en Malaria. MinProtección Social. Resolución 412/2000
Tratamiento de la malaria Plasmodium falciparum Complicado: Usar bolo de quinina? 4 estudios (RCT) Primera dosis alta (20 mg/k) vs dosis estandar (10 mg/k) Muerte, tiempo coma, convulsiones, tiempo fiebre, GG (+) 24-48 h, alteración SNC Efectos adversos: hipoglicemia, anemia Más rápido GG (-) (diferencia 7,4 h IC95% 1,6-13,2) Más rápido afebril (diferencia 11,1 h IC 95% 2,2-20,04) No diferencias mortalidad, tiempo coma, convulsiones, secuelas Pocos pacientes. Insuficiente para concluir. Lesi A, Meremikwu M. High first dose quinine regimen for treating severe malaria. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004, Issue 3
Tratamiento de la malaria Plasmodium falciparum Falla terapéutica Sulfato de quinina: (Cápsulas 300 mg) Sulfadoxina/Pirimetamina: Clindamicina: Doxiciclina: (Tab. (Cápsulas 500/25mg) 300 mg) Primaquina: (Tab. 15 mg) 10 mg/k VO cada 8 horas por 3 días 20 252 mg/k/día (S) VO dosis en 4 por dosis única 7 días por VO5 días No Máx en < 8900-1,200 años mg/día 0,3 mg/k/d dosis única VO No en < 2 años (G6PDH) Al final del tratamiento (?) WHO, The use of antimalarial drugs, Report of a WHO informal consultation Nov. 2000 Guía de Atención en Malaria. MinProtección Social. Resolución 412/2000
Otras opciones terapéuticas Mefloquina (Tab. 250 mg) 15 mg/k. 8-12 horas después 10 mg/k Colombia 15 mg/kg en 2 dosis cada 8 horas Atovaquona/proguanil Halofantrina Artesunato, artemeter
Por qué usar una terapia combinada? Construir un sinergismo mejorando la eficacia Reducir tiempo de exposición de la población del parásito (biomasa) al medicamento Disminución de la transmisión de posibles parásitos resistentes por disminución de gametocitohemia Perlmann P, Björkman A. Malaria research: host-parasite interactions and new developments in chemotherapy, immunology and vaccinology. Curr Opin Infect Dis. 2000 13:431-443.
Otras medidas terapéuticas Vigilar balance hidroelectrolítico y glicemia Control hipertermia Control convulsiones Manejo necesario e indicado de la anemia Exanguinotransfusión (?) Vigilancia renal y hepática (coagulación) y P.S.H. Vigilancia hemodinámica y respiratoria Diagnóstico diferencial de meningoencefalitis Medidas epidemiológicas pertinentes Seguimiento parasitológico adecuado (2, 3, 7, 14, 21 y 28 días)
Otras medidas terapéuticas Remisión oportuna
Qué hacer frente a la malaria? Los elementos fundamentales para el control de la malaria son: Tratamiento oportuno y efectivo de todos los casos. Prevención: control del vector, uso de mosquiteros con insecticida y fumigación dentro de las casas. Protección de las embarazadas con profilaxis intermitente en áreas de transmisión estable. Prevención y rápida respuesta ante las epidemias. Los estudios en África han mostrado que los mosquiteros tratados con insecticida pueden reducir la mortalidad en niños menores de 5 años un 17% y los casos graves un 45% Lengeler C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2 Nafo.Traoré F. Rolling back malaria: opportunities and challenges. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2005; 99, 403-406
Las dudas Necesidad de otros antimaláricos en Colombia Dosis, tiempo y contraindicación primaquina Cuál es nuestra prevalencia de deficiencia G6PDH? Hay malaria complicada por otras especies? Epidemiología malaria congénita Estrategias estatales de control y prevención Se puede urbanizar la malaria? Hay intereses imperialistas en su epidemiología?
In many ways quinine was the instrument to colonialism permitting European dominance in military campaigns Schlagenhauf P. Malaria: from prehistory to present. Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 189-205
Señoritas a orillas del Atrato Freddy Sánchez Caballero