Seguridad clinica en Artro-RM de hombro: Abordaje posterior ecodirigido. Poster No.: S-0922 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: J. J. Soriano Godés, L. H. Ros Mendoza, A. Rodriguez Borobia, E. Ferrer Lahuerta, A. Blasco Satue, E. Navarro Garcia; Zaragoza/ES Keywords: Artrografía, Seguridad, Aspectos técnicos, RM, Ultrasonidos, Intervencionista no vascular, Músculo esquelético tejidos blandos DOI: 10.1594/seram2012/S-0922 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. www.myesr.org Page 1 of 12
Objetivo docente Describir y demostrar las ventajas del abordaje posterior del hombro ecodirigido en la realización de estudios que requieren la introducción de medio de contraste intraarticular, así como difundir la cultura de la seguridad clínica del paciente en la organización. Page 2 of 12
Revisión del tema La OMS [1] se refiere a la seguridad clínica del paciente como un principio fundamental de la atención al mismo y un componente crítico de la gestión de calidad. Para mejorarla se requiere una amplia gama de medidas entre las que se incluye la seguridad del entorno, la gestión del riesgo y las prácticas clínicas seguras. Hajeck y colaboradores introdujeron la artro-r.m. en 1987, desde entonces un largo número de publicaciones han demostrado su eficacia en el diagnóstico. En 1975, Schneider y colaboradores, fueron los primeros en describir el abordaje anterior de la articulación glenohumeral para la introducción de medio de contraste con utilización de fluoroscopia, en la actualidad se conoce como la técnica de Schneider [2]. La artro-rm directa de hombro es un método de diagnóstico invasivo, que consiste en la realización de una estudio de R.M. de hombro después de la introducción intra-articular de contraste, que puede ser realizada mediante palpación directa, control fluoroscopico, T.C., R.M. o ultrasonografía [3]. Habitualmente la forma tradicional de realización es mediante un abordaje anterior con control fluoroscopico y utilización adicional de contraste yodado. No se requiere mucho tiempo, pero en caso de complicaciones la dosis de radiación puede ser considerable ( 3 rad/min) [4]. Chung et al en 2001 [5] demostraron que el abordaje anterior puede dar lugar a la lesión de estructuras estabilizadoras anteriores de la articulación glenohumeral. Fueron los primeros en señalar el abordaje posterior en pacientes con síntomas de inestabilidad anterior. En la artroscopia de hombro actual, antes de cualquier procedimiento se dibuja en la piel las marcas anatómicas que sirven como referencia y comienzan creando un portal posterior localizado a 1-2 cm y 1-2 cm medial al ángulo posterolateral del acromion Los primeros estudios que realizamos fueron con abordaje anterior y control fluoroscopico; a raíz de la publicación de Catalano O.A. et al [6], nuestro grupo pidió un proyecto de mejora en seguridad clínica, con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente, renunciando a la utilización de radiaciones ionizantes y la utilización de medio de contraste. La técnica se realiza en una sala de ecografía convencional, previo consentimiento informado. Primero realizamos un marcaje sobre la piel con bolígrafo dermográfico del borde acromial y del proceso coracoideo por delante, así como del punto teórcio de abordaje posterior, a 1-2 cm inferior y 1-2 cm medial al ángulo posterolateral del acromion ( fig. 1). Page 3 of 12
El paciente se encuentra sentado sobre una camilla con el codo flexionado en 90º, apoyado sobre su pierna y sujetándolo con la mano contralateral de forma suave, no forzada, con el antebrazo cruzando el tórax ( fig1), dicha posición permite una correcta exploración del infraespinoso y visualización del labrum, así como la posibilidad de aspirar o inyectar dentro de la articulación [7,8,9] (fig. 2). El punto de entrada ideal se encuentra entre infraespinoso y redondo menor (fig3) En segundo lugar se limpia la superficie cutánea con povidona yodada (fig. 4) y anestesiamos la superficie cutánea con cloroetilo en aerosol y posteriormente los tejidos blandos con inyección de anestésico. Bajo rigurosa asepsia, se introduce una aguja espinal de 22G (BD Spinal Needle 0,7 x 90 mm) bajo control ecográfico hasta alcanzar la cabeza humeral, evitando el complejo capsulolabral. Retiramos el fiador y se introduce una mezcla que contiene 0,1 ml de gadolinio, 15 ml de suero salino y 5 ml al 2% de lidocaína [10]. En todos los casos se procede a la tracción y movilización del hombro a explorar para la correcta distribución de la mezcla. El paso de la mezcla a la articulación debe ser suave y fluida, sin notamos resistencia debemos de retirar minimante la aguja mientras presionamos el émbolo de la jeringa y en caso necesario medializar ligeramente la punción hasta conseguir nuestro objetivo (fig. 5). Después de inyectar el contraste y con la articulación distendida se puede observar como refluye, gota a gota, a través de la aguja, la mezcla introducida [11] Desde enero del 2009 hasta octubre del 2011 hemos realizado 50 artrografías con abordaje posterior ecodirigido. En 49 casos se consiguió una correcta distensión capsular; en una de ellas hubo que repetir el procedimiento. En 5 casos se aprecio extravasación significativa del medio de contraste al infraespinoso, que no impidieron una correcta valoración del prueba (fig. 6 y 7). En tres de los casos tuvimos un cuadro de reacción vaso vagal que se resolvieron sin complicaciones con maniobras habituales. El volumen inyectado fue entre 12-15 ml como medio, en un caso fue de 8ml por restricción capsular y otro más de 20 ml, por laxitud capsular. La duración del procedimiento, incluida la preparación de la sala y material no fue superior a los 15 minutos. No hemos tenido complicaciones tardías. Page 4 of 12
Images for this section: Fig. 1: Marcaje sobre la piel. Punto teórico de inserción de la aguja, 1-2 cm por debajo y 1-2 cm medial al ángulo posterolateral del acromión. Page 5 of 12
Fig. 2: Exploración ultrasonográfica posterior del hombro con identificación de las estructuras clave, para una correcta realización del procedimiento. La flecha señala al dirección ideal de la aguja Page 6 of 12
Fig. 3: Artro-RM de hombro, corte coronal.se identifica el trayecto de entrada de la aguja entre el infraespinoso y redondo menor Page 7 of 12
Fig. 4: La desinfección cutánea y una rigurosa asepsia son elementos clave del proceso. Page 8 of 12
Fig. 5: Artro-RM, corte axial. Buena distensión sin extravasación del contraste Page 9 of 12
Fig. 6: Mínima extravasación de contraste al infraespinosos, que no dificulta la exploración. Page 10 of 12
Fig. 7: Discreta infiltración muscular del infraespinoso. Page 11 of 12
Conclusiones La vía de abordaje posterior en el hombro ecodirigida para la introducción de medio de contraste, permite la realización de un procedimiento seguro, eficaz y eficiente, con ausencia de radiaciones ionizantes y la no utilización de contraste yodado, además en caso de extravasación no se dificulta el diagnóstico. Bibliografía: 1. Calidad de la atención: seguridad del paciente. OMS consejo Ejecutivo 109ª reunión, 05 de diciembre 2001. 2. Jeffrey J. Peterson and Bancroft L.W. History of Arthrography. Radiol Clin N Am 47 (2009) 373-386. 3. Chundru U., Rilley G.M. and Steinbach L.S. Magnetic Resonance Arthrography. Radiol Clin N Am 47 (2009) 471-494. 4. Jbara M., Qi Chen ; Marten P. et al. Shoulder MR Arthrography: How, Why, When Radiol Clin Am 43 (2005) 683-692. 5. Chung CB, DweK JR, Feng S, et al. MR arthrography of the gleno humeral joint; a tailored approach. AJR. Am J Roentgenol 2001; 177: 217-9. 6. Catalano O.A., Manfredí R., Vanzulli A. et al: MR arthrography of the gleno humeral joint; Modified posterior approach without imaging guidance. Radiology 2007; 242: 550-554 7. Ian Beggs: Shoulder Ultasound. Semin Ultrasound CT MRI, 2011. 32: 101-11, 8. Gokalp G, DusaK A, Yazici Z: Efficacy of ultrasonography using a posterior approach. Skeletal Radiol 2010, 39: 575-579. 9. Luck J. Louis. Musculoskeletal Ultrasound Intervention: Principles and Advances, Radiol Clin N Am 46 (2008) 515-533. 10. L. Cerezal, R. García -Valtuille, A. Canga et al. Técnica e indicaciones de la RM artrografía. Extremidad Superior (I). Radiología. 2006; 48(6):341-356. 11. Fernández G.C., Berasategui-Imaz M., Pérez Arroyuelos I. et al. RMartrografía de hombro. Descripción y valoración de la técnica guiada con ecografía y utilizando una aguja espinal infantil. Radiología. 2008; 50:297-302. Page 12 of 12