Fractura de calcáneo: utilidad del TCMD en el diagnóstico y en la planificación del tratamiento quirúrgico.

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1 Fractura de calcáneo: utilidad del TCMD en el diagnóstico y en la planificación del tratamiento quirúrgico. Poster No.: S-1187 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: A. Pérez Lara, I. Tamimi Mariño, P. Márquez Sánchez, T. Garcia de la Oliva; Málaga/ES Keywords: TC, Músculo esquelético hueso DOI: /seram2012/S-1187 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 21

2 Objetivo docente El calcáneo es el hueso de mayor tamaño del tarso, y también es el que más frecuentemente se fractura (60% de las fracturas del tarso, 2% de las fracturas corporales). Las fracturas de calcáneo son más frecuentes en hombres entre los años y suelen ser secundarias a compresiones axiales; además en un 10% de los casos se asocian con lesiones espinales (especialmente columna lumbar). Estas fracturas siguen siendo uno de los problemas más difíciles a los que se enfrenta el traumatólogo, existiendo estudios históricos que describen la impotencia asociada al tratamiento de las fracturas calcáneas; sin embargo, la llegada de la tomografía computarizada, de nuevas técnicas quirúrgicas y de los aparatos de fijación ha mejorado los resultados en el tratamiento de este tipo de fracturas. Los OBJETIVOS de este trabajo son: Revisar la anatomía del calcáneo, fundamental para entender la clasificación de las fracturas. Describir los mecanismos de producción de la fractura de calcáneo. Proporcionar una clasificación práctica para el manejo clínico y quirúrgico. Destacar la importancia del ángulo de Böhler y de Gissane en la radiografía simple. Destacar la importancia del TCMD y de las reconstrucciones 3D para conseguir una descirpción detallada de las fracturas de calcáneo. Page 2 of 21

3 Revisión del tema ANATOMÍA DEL CALCÁNEO El calcáneo es un hueso diseñado para soportar la carga corporal, además de permitir la marcha y mantener parte de la estabilidad del pie. Articula con el astrágalo (con tres carillas superiores) y con el cuboides (una carilla articular anterior), y tiene varias prominencias óseas que sirven de inserción para tendones y ligamentos y que pueden fracturarse. Sólo destacamos en la siguiente figura aquellas estructuras de cada superficie del calcáneo que consideramos importantes por su implicación en la clasificación y en la descripción de los trazos de fractura. Page 3 of 21

4 Fig. 1: Anatomía del calcáneo. Presenta tres carillas articulares (1, 2, 3) para el astrágalo y una carilla articular para el cuboides (4). La carilla articular superior para el astrágalo está sostenida por un reborde óseo, la apófisis anterior (10) y la carilla articular media está sostenida por el sustentaculum tali (8). La carilla articular posterior es muy importante en la clasificación de las fracturas. Entre la carilla media y posterior hay una hendidura, el seno del tarso (5). En la cara lateral del calcáneo destaca el tubérculo peroneo (9). El tubérculo calcáneo se encuentra en la zona más posterior del hueso (7). El cuerpo del calcáneo (6) es la porción ósea existente entre la carilla articular posterior y la tuberosidad del calcáneo. References: Radiología, HRU Carlos Haya - Málaga/ES Fig. 1 on page 11 Page 4 of 21

5 VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS FRACTURAS DE CALCÁNEO Las fracturas de calcáneo suelen asociar otras lesiones locomotoras o viscerales; por ello es fundamental priorizar la importancia de las lesiones con atención urgente a aquellas de carácter vital. En una primera valoración en el servicio de urgencias es suficiente la realización de tres proyecciones radiográficas para estudiar el calcáneo: Proyección lateral: valorar las articulaciones subastragalinas y el ángulo de Böhler y de Gissane. Proyección oblicua: para valorar la apófisis anterior del calcáneo y los trazos de fractura. Proyección de Harris: se realiza con el tobillo en dorsiflexión pasiva tanto como sea posible, disparando tangencial a través de la superficie plantar del talón. Determina el grado de ensanchamiento del hueso y hundimiento de la carilla articular posterior. Los ángulos de Böhler y Gissane se evalúan en la radiografía lateral de calcáneo; un aumento de ambos implica un hundimiento de la carilla articular posterior (fractura intraarticular), lo que es sumamente importante ya que como se describe más adelante la decisión clínica y quirúrgica así como el pronóstico y las complicaciones dependen de si la fractura es o no intraarticular. Son elementos útiles en una primera valoración del calcáneo en la radiografía simple. Ángulo de Böhler Es el ángulo complementario de un ángulo formado por dos líneas: Primera línea: desde la parte superior de la apófisis anterior hasta la parte superior de la carilla articular posterior. Segunda línea: desde la parte superior de la carilla articular posterior hasta el punto superior de la tuberosidad del calcáneo. Ángulo crucial de Gissane Ángulo formado por la parte inferior de la carilla articular posterior y la línea que se extiende hacia el vértice de la apófisis anterior del calcáneo. Fig. 2 on page 12 Page 5 of 21

6 Siempre que se observe una fractura de calcáneo en la radiología simple o bien que se sospeche que existe pese a presentar una radiografía normal se debe realizar un TC de calcáneo con reconstrucciones multiplanares y 3D que facilitan la clasificación de la fractura. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CALCÁNEO Existe una primera división en las fracturas de calcáneo, atendiendo a si existe afectación de la carilla articular posterior (lo que se consideraría fractura intraarticular): el 75% de las fracturas de calcáneo son intraarticulares, mientras que el 25% corresponden a fracturas extraarticulares. Estos dos tipos de fractura tienen diferentes mecanismos de producción, tratamiento y complicaciones asociadas. Page 6 of 21

7 Fig. 3: División de las fracturas de calcáneo en intra y extraarticulares. Las fracturas que afectan a la carilla articular posterior con el astrágalo (azul) son INTRAARTICULARES. Las fractuas que afectan al resto de estructuras (en amarillo: carillas articulares anterior y media, carilla articular con el cuboides, cuerpo del calcáneo, etc.) se consideran EXTRAARTICULARES. References: Radiología, HRU Carlos Haya - Málaga/ES Fig. 3 on page 12 Page 7 of 21

8 En este trabajo emplearemos el sistema de clasificación de Sanders basada en TC para las fracturas intraarticulares, mientras que las fracturas extraarticulares serán definidas exclusivamente por la estructura afectada. El TCMD no es sólo útil para realizar una clasificación exacta de las fracturas extraarticulares, sino que además descarta la afectación intraarticular, permite estudiar el desplazamiento de los fragmentos y permite realizar el diagnóstico de las complicaciones (agudas y tardías). Fracturas extraarticulares Características: NO AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR (ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA POSTERIOR): importante descartarlo (cambia su clasificación a intraarticular). Cualquier otra estructura puede afectarse. Suelen ser fracturas de baja energía: caídas leves, torsiones o contracciones musculares. Característica biomecánica: EL TALÓN SUELE ENCONTRARSE EN INVERSIÓN EN EL MOMENTO DE LA LESIÓN. Habitualmente no requieren tratamiento quirúrgico. En la siguiente figuro se expone una tabla que describe las diferentes fracturas extraarticulares, atendiendo a la biomecánica de producción, hallazgos radiológicos, complicaciones y tratamiento. Fig. 4 on page 13 Fig. 5 on page 14 Fig. 6 on page 15 Fracturas intraarticulares. Características: AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR DEL CALCÁNEO. Suelen ser secundarias a traumatismos de alta energía: caída desde cierta altura (2,5 metros o más); caídas desde baja altura en pacientes osteoporóticos; acelerar o frenar en accidentes de tráfico. Es más frecuente en varones entre años. Característica biomecánica: EL TALÓN SUELE ENCONTRARSE EN EVERSIÓN EN EL MOMENTO DE LA LESIÓN. Page 8 of 21

9 No suele afectarse el paquete vasculonervioso, a excepción de las fracturas abiertas de cara medial. Existen 4 tipos de fractura intraarticular, descritos según los siguientes criterios: TIPO I Pueden presentar hasta 3 líneas de fractura en la articulación posterior, con 4 fragmentos, SIN DESPLAZAMIENTO de los mismos. El tratamiento en este tipo de fractura es conservador en la mayoría de los casos. Existen subtipos de fractura (válido para las tipo I y para todas las demás fracturas intraarticulares) según la posición de la línea de fractura respecto a la carilla articular posterior (visible en corte coronal). Fig. 7 on page 16 Fig. 8 on page 17 TIPO II Se observan dos fragmentos intraarticulares, con desplazamiento mayor de 2 mm. El tratamiento en este tipo de fractura es quirúrgico, con buenos resultados en el 73% de los casos. Fig. 9 on page 18 TIPO III Tres fragmentos intraarticulares, con desplazamiento mayor de 2 mm. El tratamiento en este tipo de fracturas es quirúrgico, con buenos resultados en el 73% de los casos. Fig. 10 on page 19 TIPO IV Fractura intraarticular con cuatro fragmentos o más, desplazados, presentando una conminución severa. Page 9 of 21

10 El pronóstico de esta fractura es pobre. Presenta buenos resultados quirúrgicos sólo en el 9% de los casos; en ocasiones es necesaria la reducción y artrodesis. Fig. 11 on page 20 NUESTRA EXPERIENCIA Desde 2008 hemos estudiado mediante TCMD 28 fracturas de calcáneo: El 89% de las fracturas fueron intraarticulares; de éstas: El 56% fueron de tipo IV. El 20% fueron tipo II. El 12% fueron tipo I. El 12% fueron tipo III. El 11% fueron extraarticulares. El 14% fueron bilaterales. Estos datos son similares a los publicados en la literatura; hay un porcentaje superior de fracturas intraarticulares debido a que en nuestro centro no suelen estudiarse mediante TCMD las fracturas que pueden definirse claramente mediante RX o aquellas que parecen extraarticulares al no presentar alteración de los ángulos de Gissane ni Böhler. Nota: agradecimientos por sus dibujos a Socorro Lara López. Page 10 of 21

11 Images for this section: Fig. 1: Anatomía del calcáneo. Presenta tres carillas articulares (1, 2, 3) para el astrágalo y una carilla articular para el cuboides (4). La carilla articular superior para el astrágalo está sostenida por un reborde óseo, la apófisis anterior (10) y la carilla articular media está sostenida por el sustentaculum tali (8). La carilla articular posterior es muy importante en la clasificación de las fracturas. Entre la carilla media y posterior hay una hendidura, el seno del tarso (5). En la cara lateral del calcáneo destaca el tubérculo peroneo (9). El tubérculo calcáneo se encuentra en la zona más posterior del hueso (7). El cuerpo del calcáneo (6) es la porción ósea existente entre la carilla articular posterior y la tuberosidad del calcáneo. Page 11 of 21

12 Fig. 2: Ángulos de Gissane (blanco) y Böhler (negro). El ángulo de Böhler es normal entre grados. Cuando disminuye es patognomónico de fractura intraarticular de calcáneo. El ángulo de Gissane es de aproximadamente 100 grados. Se modifica cuando se produce una fractura de calcáneo producida por fuerzas compresivas. Page 12 of 21

13 Fig. 3: División de las fracturas de calcáneo en intra y extraarticulares. Las fracturas que afectan a la carilla articular posterior con el astrágalo (azul) son INTRAARTICULARES. Las fractuas que afectan al resto de estructuras (en amarillo: carillas articulares anterior y media, carilla articular con el cuboides, cuerpo del calcáneo, etc.) se consideran EXTRAARTICULARES. Page 13 of 21

14 Fig. 4: Tabla resumen de las fracturas extraarticulares del calcáneo. Page 14 of 21

15 Fig. 5: Fractura extraarticular de calcáneo con varias estructuras afectadas. Imágenes coronales (A, B, C), sagital (D) y 3D (E). Se observa fractua del sustentaculum tali (A, D), del cuerpo del calcáneo con extensión a la tuberosidad (B, E) y de la apófisis anterior del calcáneo (C, E). Page 15 of 21

16 Fig. 6: Fractura extraarticular del cuerpo del calcáneo. Imágenes axial (A), coronal (B) y 3D (C). Se observa un trazo de fractura (A, B) que afecta al cuerpo del calcáneo sin extenderse a la articulación posterior. Se estudia el trazo en la imagen coronal y 3D, confirmando la fractura de cuerpo de calcáneo (C). Page 16 of 21

17 Fig. 7: Subtipos de fractura según la posición de la línea de fractura. Imagen coronal de calcáneo. A: línea de fractura entre la porción lateral a la carilla articular posterior y central a la misma. B: línea de fractura entre la porción central y medial de la carilla. C: línea de fractura entre la porción medial de la carilla y el sustentaculum tali. Page 17 of 21

18 Fig. 8: Fractura intraarticular tipo I c de Sanders. Imagen axial (A) y coronal (B). Se observa una línea de fractura no desplazada con afectación de la articulación posterior, localizada en la porción más lateral de la carilla articular (subtipo c). Page 18 of 21

19 Fig. 9: Fractura intraarticular tipo II B de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B, C) y 3D (D). Se observa una línea de fractura con separación mayor de 2 mm afectando a la articulación posterior (A,B, C). Page 19 of 21

20 Fig. 10: Fractura intraarticular tipo III a-c de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B) y sagital (C). Se observan dos líneas de fractura con afectación de la articulación posterior (A, B) de localización lateral y medial al centro de la articulación respectivamente (subtipos a y c). Obsérvese extensión hacia el cuerpo del calcáneo (A, C). Fig. 11: Fractura intraarticular tipo IV de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B) y sagital (C). Existe una fractura conminuta con afectación de la articulación posterior (A, B). Obsérvese el hundimiento de la carilla articular (B, C). Page 20 of 21

21 Conclusiones Debido a la anatomía topográfica del calcáneo la superposición de estructuras del tarso puede dificultar el seguimiento de los diferentes trazos de fractura con radiología simple, por lo que el TCMD constituye una herramienta fundamental en el estudio de las fracturas de calcáneo y en la decisión terapéutica. BIBLIOGRAFÍA: Fitzgibbons T, McMullen S, Mormino M. Fracturas y luxaciones del calcáneo. En: Bucholz R, Heckman J. Fracturas en el adulto. Madrid: Marban 2007; Tomo 2. p McRae R, Esser M. Foot injuries. En: McRae R, Esser M. Practical Fracture Treatment. Elsevier p Kumar T, Matasar K, Stansberry S, Shirkhoda A, David R, Madewell JE, Swischuck LE. The calcaneus: normal and abnormal. Radiographics May 1991 (11): Daftary A, Haims A, Baumgaertner MR. Fractures of the Calcaneus: A Review with Emphasis on CT. Radiographics September-October 2005; 25 (5): Badillo K, Pacheco JA, Padua SO, Gomez AA, Colon E, Vidal JA. Multidetector CT Evaluation of Calcaneal Fractures. Radiographics January-February 2011 (31): Song K, Kang C, Min B, Sohn G. Preoperative and Postoperative Evaluation of IntraArticular Fractures of the Calcaneus Based on Computed Tomography Scanning. JOT August 1997 (11): Loucks C, Buckley R. Bohler's Angle: Correlation With Outcome in Displaced Intraarticular Calcaneal Fractures. JOT November 1999 (13): Page 21 of 21