Cáncer de sitio primario desconocido CAPÍTULO 82 473 unos cuatro meses en los casos resistentes al tratamiento sin producir cambios medibles en el tumor. El dolor por las metástasis disminuye con estroncio-89 o samario-153. Los bisfosfonatos reducen la probabilidad de complicaciones óseas. PREVENCIÓN DEL CÁNCER PROSTÁTICO Se ha demostrado que el finasteride y el dutasteride reducen la frecuencia de cáncer prostático en 25% pero no se han observado efectos sobre la supervivencia global durante los seguimientos limitados. Además, al parecer estos cánceres adquieren un grado mayor en la escala de Gleason pero el seguimiento es muy limitado como para valorar la historia natural. Para obtener una revisión más detallada, véase Scher HI: Enfermedades benignas y malignas de la próstata, cap. 95, p. 796, en Harrison. Principios de medicina interna, 18ª ed. CAPÍTULO 82 Cáncer de sitio primario desconocido El cáncer de un sitio primario desconocido (CUPS) se define de esta manera: neoplasia maligna demostrada por biopsia; sitio primario no evidente después de la anamnesis, exploración física, radiografía torácica, tomografía computadorizada (CT) abdominal y pélvica, biometría hemática completa, química sanguínea, mamografía (mujeres), concentraciones de gonadotropina coriónica humana (hcg) β, fetoproteína α (AFP) y antígeno prostático específico (PSA) (en varones), además de valoración histológica no consistente con un tumor primario en el sitio de la biopsia. La incidencia del CUPS va en descenso, tal vez por los mejores criterios diagnósticos patológicos; en la actualidad representa cerca de 3% de todos los cánceres, en comparación al 10 a 15% de hace 15 años. La mayoría de los pacientes es >60 años de edad. A menudo los tumores son aneuploides. Las líneas celulares derivadas de tales tumores a menudo presentan anomalías en el cromosoma 1. Manifestaciones clínicas Los pacientes se presentan con fatiga, pérdida de peso, dolor, hemorragia, ascitis, tumoraciones subcutáneas y linfadenopatía. Una vez que se confirma la metástasis maligna, los esfuerzos diagnósticos deben limitarse a valorar la presencia de tumores potencialmente curables, como linfoma, enfermedad de Hodgkin, tumor de células germinales, cáncer ovárico, cáncer de cabeza y cuello, tumor neuroectodérmico primitivo o tumores para los cuales el tratamiento podría tener valor paliativo importante, como el cáncer mamario o el prostático. En general, los esfuerzos para valorar la presencia de estos tipos de tumores depende más del patólogo que de pruebas diagnósticas clínicas costosas. La localización de síntomas, el antecedente de exposición a un carcinógeno o el antecedente de fulguración de alguna lesión cutánea podría dirigir algunas pruebas clínicas. No obstante, el exa-
474 SECCIÓN 6 Hematología y oncología CUADRO 82-1 Valoración patológica posible de muestras de biopsia de pacientes con cáncer metastásico de sitio primario de origen desconocido Valoración/hallazgo Sitio primario o neoplasia sugerida Histología (tinción con hematoxilina y eosina) Cuerpos de samoma, Ovario, tiroides configuración papilar Células en anillo de sello Estómago Inmunohistología Antígeno leucoctario común (LCA, CD45) Leu-M1 Enfermedad de Hodgkin Antígeno de membrana epitelial Citoqueratina CEA HMB45 Melanoma Desmina Sarcoma Tiroglobulina tiroideo Calcitonina medular de la tiroides Mioglobina Rabdomiosarcoma PSA/fosfatasa ácida prostática Próstata AFP Hígado, estómago, célula germinal Fosfatasa alcalina placentaria Célula germinal Gonadotropina coriónica humana β Células germinativas Marcadores de linfocitos B, T Proteína S-100 Tumor neuroendocrino, melanoma Proteína grande de líquido quístico Mama, glándula sudorípara Receptores de estrógenos y progesterona Mama Factor VIII Sarcoma de Kaposi, angiosarcoma Factor de transcripción tiroidea 1 (TTF-1) Adenocarcinoma pulmonar, tiroides Calretinina, mesotelina Mesotelioma URO-III, trombomodulina Vejiga Citometría de flujo Marcadores de linfocitos B, T Ultraestructura Filamentos de actina-miosina Rabdomiosarcoma Gránulos secretorios Tumores neuroendocrinos Desmosomas Premelanosomas Melanoma (continúa)
Cáncer de sitio primario desconocido CAPÍTULO 82 475 CUADRO 82-1 Valoración patológica posible de muestras de biopsia de pacientes con cáncer metastásico de sitio primario de origen desconocido (Continuación) Citogenética Isocromosoma 12p; 12q(-) t(11;22) t(8;14) a 3p( ) t(x;18) t(12;16) t(12;22) t(2;13) 1p( ) Análisis de receptores Receptor para estrógeno/progesterona Estudios de biología molecular Inmunoglobulina, bcl-2, reordenación genética del receptor de linfocitos T Célula germinal Sarcoma de Ewing, tumor neuroectodérmico primitivo pulmonar microcítico; carcinoma de células renales, mesotelioma Sarcoma sinovial Liposarcoma de células mixoides Sarcoma de células claras (melanoma de partes blandas) Rabdomiosarcoma alveolar Neuroblastoma Mama a O cualquier otro reacomodo que implique una respuesta antígeno-receptor. Abreviaturas: CEA, antígeno carcinoembrionario; PSA, antígeno prostático específico; AFP, fetoproteína α. men cuidadoso al microscopio óptico, ultraestructural, cariotípico y biológico molecular de un volumen adecuado de tejido tumoral es el elemento más importante del estudio diagnóstico en ausencia de hallazgos sospechosos en la anamnesis y exploración física (cuadro 82-1). Histología Cerca de 60% de los tumores CUPS es adenocarcinoma, 5% es un carcinoma de epidermoide y 30% es una neoplasia poco diferenciada sin clasificación adicional con el examen de microscopia óptica. La expresión de subtipos de citoqueratina podría estrechar el campo de posibles diagnósticos (fig. 82-1). Pronóstico Los pacientes con carcinoma epidermoide tienen una mediana de supervivencia de nueve meses; aquellos con adenocarcinoma o tumores imposibles de clasificar tienen una supervivencia mediana de cuatro a seis meses. Los enfermos en los que se identifica el sitio primario casi siempre tienen un mejor pronóstico. Los sitios limitados de compromiso y los rasgos histológicos neuroendocrinos son factores de pronóstico favorable. Los pacientes sin diagnóstico primario deben recibir tratamiento paliativo con radioterapia en las lesiones sintomáticas. Los regímenes antineoplásicos (quimioterapia) para todos los fines rara vez inducen respuestas, pero siempre tienen efectos tóxicos. Ciertas manifestaciones clínicas podrían permitir el tratamiento individualizado.
476 SECCIÓN 6 Hematología y oncología CK7 CK20 CK7 + CK20 + CK7 + CK20 CK7 CK20 + CK7 CK20 Tumores uroteliales Adenocarcinoma mucinoso ovárico Adenocarcinoma pancreático Colangiocarcinoma Adenocarcinoma pulmonar mamario tiroideo endometrial cervical de glándula salival Colangiocarcinoma pancreático colorrectal de células de Merkel hepatocelular de células renales prostático epidermoide y pulmonar microcítico de cabeza y cuello FIGURA 82-1 Estrategia referente a marcadores de citoqueratina (CK7 y CK20) empleados en el cáncer de sitio primario de origen desconocido. SÍNDROME DE CÁNCER EXTRAGONADAL DE CÉLULAS GERMINALES NO IDENTIFICADO En pacientes <50 años con compromiso tumoral de estructuras de la línea media, parénquima pulmonar o ganglios linfáticos y evidencia de crecimiento tumoral rápido, existe la posibilidad diagnóstica de un tumor de células germinales. Es posible que los marcadores tumorales séricos estén elevados o no. La quimioterapia con cisplatino, etopósido y bleomicina (cap. 79) puede inducir respuestas completas en 25% o más de los casos y cerca de 15% se cura. Es probable que también deba hacerse esta prueba terapéutica en pacientes cuyos tumores tienen anomalías en el cromosoma 12. CARCINOMATOSIS PERITONEAL EN MUJERES Las mujeres que se presentan con una tumoración o dolor pélvico y adenocarcinoma diseminado por la cavidad peritoneal, pero sin un sitio claro de origen, tienen carcinoma seroso papilar peritoneal primario. La presencia de cuerpos de samoma en el tumor o de niveles elevados de CA-125 favorecen el origen ovárico. Tales pacientes deben someterse a operación reductora del volumen del tumor, seguida de quimioterapia combinada con paclitaxel más cisplatino o carboplatino (cap. 80). Cerca de 20% de las pacientes responde y 10% sobrevive al menos dos años. CARCINOMA EN UN GANGLIO LINFÁTICO AXILAR EN LAS MUJERES Se administra tratamiento complementario para cáncer mamario que sea apropiado según su estado menopáusico, incluso en ausencia de una tumoración mamaria en la exploración física o en la mamografía y resultados indeterminados o negativos para receptores de estrógeno y progesterona en el tumor (cap. 77). A menos que se aplique radiación a la mama ipsolateral, hasta 50% de estas pacientes desarrolla luego una tumoración mamaria. Aunque ésta es una situación clínica rara, es posible lograr la supervivencia a largo plazo similar a las mujeres con cáncer mamario en estadio (etapa) II. METÁSTASIS ÓSEAS OSTEOBLÁSTICAS EN VARONES La probabilidad de cáncer prostático es alta; está indicada una prueba de tratamiento hormonal empírico (leuprolida y flutamida) (cap. 81). METÁSTASIS A GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES Incluso si la panendoscopia no revela un tumor primario en cabeza y cuello, la administración de quimioterapia con cisplatino y 5-fluorouracilo puede producir una respuesta en estos pacientes; algunas respuestas son prolongadas (cap. 75).
Síndromes paraneoplásicos endocrinos CAPÍTULO 83 477 Para obtener una revisión más detallada, véase Varadhachary GR, Abbruzzese JL: primario de origen desconocido, cap. 99, p. 821, en Harrison. Principios de medicina interna, 18ª ed. CAPÍTULO 83 Síndromes paraneoplásicos endocrinos Los tumores del tejido neuroendocrino tanto benignos como malignos pueden secretar diversas hormonas, sobre todo peptídicas, y muchos tumores producen más de una hormona (cuadro 83-1). En la clínica, la producción ectópica de hormonas es importante por dos razones. Primera, los síndromes endocrinos que producen pueden ser la manifestación inicial de la neoplasia o aparecer en etapas avanzadas de la evolución. En algunos casos, las manifestaciones endocrinas tienen más importancia que el tumor mismo, como en los pacientes con neoplasias benignas o malignas de crecimiento lento que secretan hormona liberadora de corticotropina y causan síndrome de Cushing fulminante. La frecuencia con la que se reconoce la producción ectópica de hormonas varía según los criterios que se usen para el diagnóstico. Los síndromes más frecuentes de importancia clínica son aquellos con hipersecreción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), hipercalcemia e hipoglucemia. De hecho, la secreción ectópica de ACTH es la causa del síndrome de Cushing en 15 a 20% de los casos y casi 50% de los pacientes con hipercalcemia persistente tiene un tumor maligno, no hiperparatiroidismo. Por la rapidez en el desarrollo de secreción hormonal en algunos tumores de crecimiento rápido, el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y es posible que las concentraciones hormonales se incrementen fuera de proporción con las manifestaciones. Segunda, las hormonas ectópicas sirven como marcadores periféricos de la neoplasia. Por el amplio espectro de la secreción hormonal ectópica, las mediciones de la concentración plasmática hormonal para detección con fines diagnósticos no son rentables. Sin embargo, en pacientes con tumores malignos con secreción de hormonas, la medición seriada de la concentración de hormona circulante puede servir como marcador de la totalidad de la escisión tumoral y de la efectividad de la radioterapia o de la quimioterapia. De igual manera, es posible que se anuncie la recurrencia tumoral por la reaparición de concentraciones plamáticas altas de la hormona antes que haya efectos evidentes de la ocupación tumoral. Sin embargo, algunos tumores recurrentes no secretan hormonas, por lo que las mediciones hormonales no son confiables como evidencia única de actividad tumoral. TRATAMIENTO Síndromes paraneoplásicos endocrinos Cuando sea posible, el tratamiento de los tumores secretores de hormonas debe dirigirse a la extirpación del tumor. Cuando no es posible extirparlo o cuando es incura-