Desarrollo del Sistema de Información para el monitoreo y evaluación del Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia (PNSIA) Notas conceptuales (marzo 2012). 1 1 Este documento ha sido elaborado con el apoyo del Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA), Proyecto: ARGBR11A Actividad 1; RLA6R41A ACT28 Plan para la reducción de la mortalidad materna infantil, de la mujer y las adolescentes. Versión sujeta a revisión. 1
1. Antecedentes 2 El Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia (PNSIA) fue creado en el año 2007, con el propósito de favorecer las condiciones para el ejercicio del derecho a la salud de las y los adolescentes, en base a dos pilares fundamentales: el concepto de determinantes sociales y culturales de la salud contemplando las diferencias de género, y el derecho a la salud como derecho humano básico. Las acciones se enmarcan en la Convención de los Derechos del Niño, de rango constitucional, así como en las leyes 26.061 de Protección Integral de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes que garantiza el derecho a su salud integral (Art. 14), 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable, y 26.529 de Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado. El Programa tiene como objetivos generales promover el desarrollo sano y bienestar de la población adolescente, y mejorar sus condiciones de salud, para lo cual se requiere monitorizar y jerarquizar los problemas de salud para su progresivo abordaje. Los objetivos contenidos en su planificación para el año 2012 son los siguientes: A) Disminuir la morbilidad y la mortalidad por gestación en la adolescencia. B) Disminuir la mortalidad por causas externas. B1) Disminuir la mortalidad por suicidio. B2) Disminuir la mortalidad por causas externas no intencionales. C) Disminuir el consumo excesivo de alcohol y/o poli consumo. El PNSIA promueve y difunde el derecho de acceder al sistema de salud en forma autónoma, sin obligación de acompañamiento de un adulto y en el marco del respeto de la confidencialidad, con énfasis en el derecho de las/os adolescentes a acceder a información sobre salud sexual y reproductiva incluyendo la orientación y provisión de métodos anticonceptivos, prevención de infecciones de transmisión sexual y VIH/sida. Para el logro de sus objetivos, se distinguen cuatro campos de abordaje: acceso a la salud y servicios de salud; empoderamiento, participación y construcción de la ciudadanía; conformación de redes comunitarias y trabajo intersectorial; diagnóstico, monitoreo y evaluación. La propuesta en relación a este último campo se detalla en la sección siguiente. 2 Este punto se basa en PNSIA (s.f.). 2
2. Sistema de Información para el Monitoreo y Evaluación del PNSIA: alcances y fundamentos La propuesta de un Sistema de Información para el monitoreo y evaluación del PNSIA está basada en los mismos pilares que fundamentan al Programa: el concepto de determinantes sociales y culturales de la salud, y la consideración de la salud adolescente como derecho humano. Se trata por consiguiente de consolidar un sistema de indicadores que, desde el enfoque de derechos, logre incorporar a la vez la consideración de factores determinantes de la salud adolescente. Asimismo, deberá permitir disponer de información pertinente, oportuna, completa y confiable para el seguimiento de acciones, y la evaluación de su impacto. En suma, el desarrollo del Sistema de Información para el PNSIA debe contemplar los siguientes aspectos: 1) el seguimiento de las acciones y estrategias implementadas por el PNSIA en función de sus metas y objetivos establecidos 2) la evaluación del impacto que ellas tienen en la salud integral de los y las adolescentes 3) el monitoreo del grado de acceso al sistema de salud por parte delos adolescentes 4) el monitoreo de variables que determinan la salud integral de adolescentes dentro del concepto de determinantes sociales de la salud 2.1 Los determinantes sociales y culturales de la salud adolescente La consideración de los factores sociales que determinan las condiciones de salud de las poblaciones es un tema que ha venido creciendo en importancia entre las preocupaciones relativas a los problemas de salud durante las últimas décadas. El Relator Especial de la Comisión de Derechos Humanos del Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas, Paul Hunt expresaba en el año 2003, en relación a la atención sanitaria y los determinantes básicos de la salud, que siendo el Derecho a la Salud un derecho inclusivo, no sólo debía abarcar la atención de salud en forma oportuna y apropiada sino también: los principales factores determinantes básicos de la salud, como el acceso al agua limpia y potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva (Naciones Unidas, 2003:8). En este sentido mismo, en 2005, la Organización Mundial de la Salud creó una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. En su informe final se traza una serie de recomendaciones generales, junto con una serie de lineamientos para ponerlos en práctica (OMS, 2008). Entre las recomendaciones enunciadas se destaca el tema del mejoramiento de las condiciones de vida de las poblaciones incluyendo la dimensión de equidad desde el principio de la vida, fomentando la existencia de medio ambientes salubres, las prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno, la protección social y la atención universal de la salud. También, y en línea con la presente propuesta, se recomienda la medición de la magnitud del problema, su análisis y la evaluación de los efectos de las intervenciones, 3
lo que implica en suma el seguimiento y la investigación de los determinantes sociales de la salud. La distinción relativa a la existencia de determinantes culturales de la salud, además de los sociales ya enunciados, refiere a la existencia de pautas culturales y religiosas imperantes en el hogar, las instituciones y la comunidad de pertenencia, que junto con los factores sociales determinarán la posibilidad del ejercicio del derecho a la salud entre las y los adolescentes. 2.2 Indicadores de salud adolescente desde el enfoque de derechos Los indicadores de derechos humanos han sido definidos como: aquellos que brindan informaciones concretas sobre el estado de un acontecimiento, actividad o resultado que pueden estar relacionadas con las normas de derechos humanos; que abordan y reflejan las preocupaciones y principios en materia de derechos humanos y que se utilizan para evaluar y vigilar la promoción y protección de los derechos humanos. (Naciones Unidas, 2006a:7). En este contexto se destacan tres tipo de indicadores en relación al seguimiento de los derechos humanos: estructurales, de proceso y de resultados (Naciones Unidas: 2006b). De esta forma se amplía la noción tradicional de los indicadores socio económicos y demográficos al incorporar una mirada dirigida hacia la normativa internacional y las políticas públicas. Los indicadores estructurales se centran en el contenido de la legislación nacional, contemplando dos aspectos: si la misma refleja la ratificación o aprobación de instrumentos jurídicos internacionales, y la existencia de los mecanismos institucionales necesarios para facilitar la realización del derecho humano en cuestión. Los de proceso, refieren a las políticas públicas, estudiando si los programas y acciones de intervención del Estado hacen efectiva su intención al haber aceptado una norma de Derechos Humanos, tendiendo de este modo al logro de los resultados que corresponden a la realización de ese determinado derecho. Finalmente, los indicadores de resultado indican el estado de realización de un derecho en un contexto determinado, permitiendo evaluar la realización y el disfrute concreto del derecho. Debe destacarse que los indicadores de resultado no serán consecuencia de determinado proceso en particular, sino que podrán serlo de un conjunto de procesos simultáneos los cuales pueden operar en simultáneo, o no; tampoco deben necesariamente corresponderse temporalmente con éstos. Se entiende asimismo que para cada atributo de un derecho, se podrá establecer por lo menos un indicador de resultados que pueda vincularse estrechamente a la realización o disfrute de ese derecho o atributo. Por consiguiente los indicadores socioeconómicos o demográficos podrán ser utilizados como indicadores de derechos humanos en la medida en que esos indicadores se refieran a las normas de derechos humanos y se utilicen para la evaluación de los derechos humanos (Naciones Unidas, 2006a:4), siendo por lo tanto los indicadores de resultados los más fácilmente asimilables a los indicadores tradicionales. Por otra parte, algunos indicadores estructurales o de proceso sólo tendrán sentido como indicadores según la perspectiva de los derechos humanos. 4
El Cuadro 1 resume las principales características de los indicadores de Salud de acuerdo a la categorización precedente, introduciendo asimismo algunos ejemplos ilustrativos. Cuadro 1. Indicadores de Derechos Humanos en relación con la Salud. Categorías Estructurales. Se ocupan de si existen o no estructuras y mecanismos fundamentales necesarios para la realización del derecho a la salud o conducentes a ello. Con frecuencia (aunque no siempre) se formulan como una pregunta que tiene la respuesta si/no. De procesos. Miden los programas, las actividades y las intervenciones desde las distintas instancias del Estado. De resultados. Miden las repercusiones de los programas, las actividades y las intervenciones sobre la situación sanitaria y cuestiones conexas. Ejemplos Ratificación de los tratados internacionales que incluyen el derecho a la salud; la aprobación de leyes y políticas nacionales que promuevan y protejan expresamente el derecho a la salud; o la existencia de mecanismos institucionales básicos que faciliten la realización del derecho a la salud, en particular organismos reguladores. Proporción de nacimientos asistidos por personal sanitario cualificado; el número de instalaciones por 500.000 habitantes que ofrecen cuidados básicos de obstetricia; el porcentaje de mujeres embarazadas que han recibido asesoramiento y han sido objeto de análisis para el VIH; el porcentaje de personas que han recibido información sanitaria sobre la atención a la madre y al recién nacido, los servicios de planificación de la familia y las infecciones de transmisión sexual; el número de programas de formación y campañas públicas sobre los derechos a la salud sexual y reproductiva organizados por una institución nacional de derechos humanos en los últimos cinco años. Mortalidad derivada de la maternidad, la mortalidad infantil, las tasas de prevalencia del VIH y el porcentaje de mujeres que conocen los métodos anticonceptivos. Fuente: Naciones Unidas (2006b). 5
3. Desarrollo conceptual del Sistema de Información para el PNSIA En la construcción del Sistema de Información se deberán observar dos dimensiones complementarias, aunque de distinto orden: los determinantes sociales y culturales del derecho a la salud adolescente por un lado, y por otro la óptica de derechos en relación a la salud adolescente. Cuadro 2. Determinantes sociales y culturales del Derecho a la Salud de la población adolescente Determinantes sociales y culturales del derecho a la salud de la población adolescente Ejemplos de aspectos que contemplan Inequidades de género La salud entendida no sólo como concepto médico, sino también social y cultural. Se contempla la existencia de factores determinantes del proceso salud enfermedad, que implican desigualdades en salud para distintos grupos, social y espacialmente determinados. Influencia del medio ambiente, el saneamiento y la higiene Características de las viviendas Estudio y trabajo Consumos culturales Pobreza y condiciones de vida Hábitat diferencial Nacionalidad y pertenecía a pueblos originarios El abordaje de los determinantes sociales y culturales del derecho a la salud requiere recurrir a variadas fuentes de datos, como los censos de población y vivienda, las encuestas a población y hogares, y registros continuos, planteándose asimismo la necesidad de la realización de estudios ad hoc para investigar aspectos no son contemplados por las fuentes de datos existentes en el Sistema Estadístico Nacional. 6
Cuadro 3. Sistema de Información para el Monitoreo y Evaluación del PNSIA Categorías de indicadores: Indicadores estructurales. Analizan la existencia y adecuación de legislación, planes y programas tendientes a garantizar el derecho a la salud en la adolescencia. Ejemplos de aspectos que contemplan: Ratificación nacional de tratados y compromisos internacionales que involucren aspectos relativos a la salud de la población adolescente. Estado de la legislación a nivel nacional y provincial en la materia. Existencia de planes y programas nacionales y provinciales tendientes a garantizar la concreción del derecho a la salud de la población adolescente. Indicadores de procesos. Refieren a los objetivos y acciones del Programa, a partir del seguimiento de las acciones y estrategias implementadas en función de sus metas, y los objetivos establecidos. Capacitación de recursos humanos. Ampliación de espacios diferenciados para la atención. Calidad de los servicios de salud que se presta a los adolescentes, y observancia de sus derechos al brindarse dichos servicios. Preparación y difusión de materiales específicos. Indicadores de resultados. Dan cuenta de la situación de salud de la población adolescente. Niveles y tendencias de la fecundidad y mortalidad adolescente. Distribución de la mortalidad adolescente por causas de muerte y sexo. Embarazo no planificado en la adolescencia, morbilidad y mortalidad por gestación. 7
Bibliografía: Naciones Unidas (2003): Los derechos económicos, sociales y culturales. El derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, Informe del Relator Especial, Sr. Paul Hunt, presentado, de conformidad con la resolución 3003/31, Consejo Económico y Social, E/CN.4/2003/58, mimeo. (2006a): Informe sobre indicadores para vigilar el cumplimiento de los instrumentos internacionales de derechos humanos, Instrumentos Internacionales de Derechos Humanos, HRI/MC/2006/7, mimeo. (2006b): Los derechos económicos, sociales y culturales. Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, Sr. Paul Hunt, Consejo Económico y Social, E/CN.4/2006/48, mimeo. OMS (2008): Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud, Comisión sobre Determinantes sociales de la salud, Ginebra. PNSIA (s.f.): Programa 2010 2016, mimeo. 8