ESTUDIO SOBRE REHABILITACION DEL PACIENTE CON PROTESIS DE RODILLA, PROTESIS DE CADERA Y FRACTURA DE CADERA Componentes del grupo de trabajo: Betolaza Cenarro, Jose Antonio. Fisioterapeuta. Jorquera Olabera, Aurora. D.U.E. Lago Sierra, María Antonieta. Terapeuta Ocupacional. Quirós Muñiz, Marta. Médico Rehabilitador. 1
INDICE 1.- Introducción 2.- Objetivo 3.- Metodología 4.- Resultados 5.- Análisis de factores 6.- Procedimiento y organización en la Unidad de Rehabilitación traumatológica del Hospital de Górliz 7.- Conclusiones 8.- Propuestas de actuación 9.- Aspectos organizativos necesarios 10.-Anexos 11.-Bibliografía 2
1 INTRODUCCION Durante los últimos años asistimos a una creciente realización de artroplastias de cadera y rodilla consideradas como la mejor alternativa actual en el tratamiento de la discapacidad que presentan determinados pacientes con patología degenerativa en estas articulaciones. Variables como la edad avanzada y otras circunstancias sociales junto con los beneficios del inicio precoz del tratamiento rehabilitador hacen cada vez más necesario integrar la rehabilitación tanto hospitalaria como ambulatoria en el tratamiento de estos procesos. En nuestro medio se está produciendo un progresivo aumento de la expectativa de vida con el consiguiente incremento en las patologías asociadas a la edad avanzada. La incidencia de la fractura de cadera en el estado es de 130.200 casos/ 100.000 habitantes / año. Ocasionan una mortalidad directa en el 15-20% de los casos y una elevada morbilidad. Se estima que las personas mayores ingresadas en un hospital por fractura de cadera generan unas estancias medias del doble de duración que por cualquier otra causa de ingreso y lo que es más relevante, en el 30-45% de los casos quedarán con una dependencia funcional importante para su desenvolvimiento cotidiano. Todos estos hechos hacen aún más necesario el tratamiento rehabilitador en estos pacientes quizá con una mayor implicación de la faceta hospitalaria con 3
el objetivo de la vuelta al domicilio que es considerado por muchos autores un buen resultado funcional final. Como limitaciones del estudio para la prótesis de rodilla (P.T.R) y prótesis de cadera (P.T.C) no se han encontrado datos de incidencia prevalencia que orienten a establecer el volumen estimado en el población de Bizkaia. Lo que si sabemos son las intervenciones que se realizan en Bizkaia de estos procesos. Por lo tanto el universo de nuestra población en P.T.R., P.T.C. y F.C. por 100.000 habitantes será: P.T.R. 4,5/100.000; P.T.C. 4,3/100.000; F.C. 9/100.000. 4
2. - OBJETIVOS El presente estudio tiene como objetivos: 1. - Analizar la participación del Hospital de Gorliz en los procesos de artroplastia de cadera y rodilla y fractura de cadera intervenida. 2. - Aportar propuestas terapéuticas para mejorar una atención rehabilitadora de mayor calidad. 5
3.- METODOLOGIA Para este estudio nos hemos basado en los siguientes datos: 1.- Datos relativos al número de intervenciones, edad media y estancia media en artroplastias de cadera y rodilla y fracturas de cadera realizadas durante el periodo del 1/10/2.004 al 30/09/2.005 aportados por la Dirección Territorial de Bizkaia. 2.- Datos aportados por la Dirección del Hospital de Gorliz en referencia al número de ingresos, edad media y estancia media y datos demográficos. 3.- Revisión de todas las historias clínicas con diagnóstico de fractura de cadera y de la mitad de las historias de artroplastia de rodilla ingresadas en el Hospital de Gorliz durante el periodo referido. 4.- Revisión de las pautas de tratamiento rehabilitador que se realizan en el Hospital de Gorliz. 6
4. RESULTADOS 4.1. - Intervenciones de artroplastias de cadera y rodilla y fracturas de cadera en los hospitales de agudos de Bizkaia (OCTUBRE-04/SEPTIEMBRE-05) De los datos aportados por la Dirección Territorial sobre el número de intervenciones realizadas en el area de Bizkaia se observa que: Se han realizado 517 artroplastias de rodilla en los distintos hospitales de la red con la siguiente distribución: 35,39% en el hospital de Cruces, 19,53% en el hospital de San Eloy, 23,79% en el hospital de Basurto y 21,27% en el hospital de Galdakao. Con respecto a las artroplastias de cadera se han realizado un total de 497 intervenciones de las cuales el 31,58% se han intervenido en el hospital de Cruces, 14,08% en el hospital de San Eloy, 33,60% en el hospital de Basurto y 20,72% en el hospital de Galdakao. De un total de 1.042 fracturas de cadera intervenidas se han realizado un 30,03% en el hospital de Cruces, 8,73% en el hospital de San Eloy, 35,70% en el hospital de Basurto y 25,52% en el hospital de Galdakao. No conocemos los datos referentes a los hospitales concertados. P. T. R. P. T. C. F. C. Nº Altas Estancia Media (días) Edad Media Nº Altas Estancia Media (días) Edad Media Nº Altas Estancia Media (días) Edad Media H. CRUCES H. SAN ELOY H. BASURTO H. GALDAKAO TOTAL 183 9,34 69,96 157 9,14 64,70 313 15,85 79,60 101 8,86 70,25 70 7,71 66,90 91 14,13 81,88 123 13,29 72,29 167 10,59 66,89 372 15,30 81,30 110 11,90 71,58 103 10,99 66,13 266 16,85 82,09 517 10,73 70,92 497 9,81 66,04 1.042 15,76 81,04 L P.T.R. P.T.C. F.C. H.CRUCES 35,39% 31,58% 30,03% H.SAN ELOY 19,53% 14,08% 8,73% H. BASURTO 23,79% 33,60% 35,70% H.GALDAKAO 21,27 20,72% 25,52% TOTAL 517 497 1.042 7
4.2.- Porcentaje de derivación/ Proceso/ Hospital Un porcentaje de los pacientes intervenidos de estos procesos en los hospitales terciarios del área de Bizkaia son derivados al hospital de Górliz. El porcentaje de derivación se distribuye de la siguiente manera tal como se observa en el siguiente cuadro: El hospistal de Cruces deriva: el 45.9% de la PTR, el 28.6%de la PTCy el 20.4% d la FC. El hospital de san Eloy deriva: 80.1% de PTR, 87,1%de PTC y 47.2%de FC. El hospital de Basurto deriva el 30.08% de PTR, el 2.9% de PTC y el 3.7% de FC. El hospital de Galdakao apenas deriva. P.T.R. P.T.R (%) P.T.C. P.T.C (%) F.C F.C (%) H.CRUCES 84 45,90% 61 28.60% 64 20.40% H.SAN ELOY 81 80,1% 61 87,1% 43 47,2% H.BASURTO 37 30,08% 5 2,9% 14 3,7% H.GALDAKAO 1 0,9% 0 0 1 0,3% TOTAL 203 127 122 8
En todo el área de Bizkaia, del total de PTR, PTC y FC intervenidas, se derivan a Rehabilitación hospitalaria los siguientes porcentajes: 9
De las artroplastias de cadera deriva un total de 127 (25,55%). De las fracturas de cadera intervenidas deriva un total de 122(11,70%). 10
El porcentaje de derivación por hospitales sería el siguiente: El hospital de Cruces deriva: el 45,9% de la P.T.R, el 28,6% de la P.T.C. y el 20,4% de la F.C. El hospital de San Eloy deriva: el 80,1% de P.T.R., 87,1% de P.T.C. y 47,2% de F.C. El hospital de Basurto deriva: el 30,08% de P.T.R., el 2,9% de P.T.C. y el 3,7% de F.C. El hospital de Galdakao deriva: 0,9% de P.T.R., 0% de P.T.C. y 0,3% de F.C. 11
4.3. - Ingresos del Hospital de Gorliz De un total de 646 pacientes ingresados en el hospital de Gorliz durante este periodo el 67,49% proceden de hospitales de la red y el 32,50% proceden de hospitales concertados. La distribución por procesos sería: P.T.R: Hospitales de la red:59,01% Hospitales concertados:40,98%. P.T.C.: Hospitales de la red: 64,16%. Hospitales concertados: 35,84%. F.C.: Hospitales de la red: 94,57%. Hospitales concertados: 5,42%. Nº ALTAS HOSPITAL DE OSAKIDETZA PORCENTAJES HOSPITAL DE OSAKIDETZA CONCERTADOS PORCENTAJE CONCERTADOS ARTROPLASTIAS DE RODILLA 344 203 59,01% 141 40,98% ARTROPLASTIAS DE CADERA 173 111 64,16% 62 35,84% FRACTURAS DE CADERA 129 122 94,57% 7 5,42% 12
4.4.- Edad Media/ Proceso 13
4.5- Estancia Media/ Proceso ESTANCIA MEDIA HOSPITAL DE AGUDOS ESTANCIA MEDIA HOSPITAL DE GORLIZ ESTANCIA TOTAL ARTROPLASTIA RODILLA 10,73 16,7 27,43 ARTROPLASTIA CADERA 9,81 18,3 28,1 FRACTURA CADERA 15,76 27,7 43,4 14
4.6.- Resultados de la revisión de PTR y F.C O P. T.R. FRACTURA CADERA COMORBILIDAD NO INFLUYE 45,36% COMPLICACIONES 2,6% 18,52% EXITUS 0% 1,94% BARRERAS 24% 10,24% VIVE SOLO/A 8% 13,17% AUTONOMOS:65,36% OBJETIVOS AUTONOMIA/BA/BM 98,1% SUPERVISADOS:24,87% NO MARCHA:8,78% DESTINO ALTA DOMICILIO 99% 90,95% TRATAMIENTO AMBULATORIO 14% 1,7% Los factores de comorbilidad asociados han sido: HTA, Diabetes Mellitus, Cardiopatía, Insuficiencia Respiratoria, Demencia y Acv. Como complicaciones que influyen en estos procesos hemos considerado Infecciones, UPP, caidas y descompensaciones de su patología crónica. La infección de orina ha sido la complicación más frecuente, el 3,4% han desarrollado escaras principalmente de talón y el 1,46% ha sufrido caidas durante el ingreso. Solo el 9% de los pacientes van a Residencia. De las Altas a domicilio un 3,5% necesitan algún tipo de ayuda domiciliaria en mayor o menor medida. 15
4.7 Criterios de admisión en el H. de Gorliz.- Todo paciente intervenido de estas patologías transcurrido el postoperatorio inmediato y en ausencia de complicaciones de alto riesgo..- Criterios de exclusión: reposo y deterioro psíquico severo que condiciones una falta de colaboración total. 4.8.- Procedimientos de actuación en el Hospital de Gorliz en referencia a estas patologías.- Equipo multidisciplinar formado por: Médico Rehabilitador:.- Realización de Hª. clínicas al ingreso, exploración y solicitud de pruebas complementarias que considere oportunas..- Marcar pautas de tratamiento rehabilitador..- Determinar objetivos funcionales. Enfermería: Actuación De Enfermería: Ingreso:.- Recepción del paciente..- Historia de enfermería y toma de constantes. 16
.- Exploración y cura de quirúrgica y otras lesiones si las hubiera (escaras, flictenas, etc.).- Información al paciente y/o familia, oral y escrita, del funcionamiento de la planta, horarios de comidas, ropa necesaria, información médica, etc..- Petición de dieta adecuada..- Curso de volantes de la rutina de ingreso. Durante el Ingreso:.- Extracción de sangre y recogida de orina y otras muestras para analíticas de control..- Toma de constantes..- Cura de herida quirúrgica y otras lesiones si precisa. Retirada de grapas. Vendajes..- Preparación y administración de medicación pautada..- Kinesiterapia. Gel frío dos veces al día en rodillas intervenidas..- Implementación en Zaineri de la evolución de cada paciente..- Educación sanitaria (movilidad, dieta, hábitos higiénicos, etc.) 17
Alta:.- Entrega de informe médico y de enfermería (continuidad de cuidados) y recetas..- Recomendaciones orales y escritas para conducta en domicilio..- Tramitación de tratamiento ambulatorio si precisa..- Curso de impreso de alta y cierre de episodio. Fisioterapeuta: aplicación del tratamiento rehabilitador marcado utilizando los distintos medios que posee el servicio. Terapeuta Ocupacional: servicio de ergonomía y AVDs. Trabajador social: proporcionar ayuda a pacientes y familiares que precisen su servicio. 4.8. - Pautas de tratamiento rehabilitador Cirugía Cadera 1. - Se distribuyen en 3 grupos terapéuticos: GRUPO I: Criterios Inclusión:.- Autónoma previa en marcha y AVDs..- Estado cognitivo dentro de la normalidad o con deterioro leve. 18
Objetivos:.- Volver a la situación previa. Tratamiento:.- Cinesiterapia en grupo..- Terapia Ocupacional..- Reeducación de acceso a escaleras. GRUPO II: Criterios de inclusión:.- Capacidad de marcha previa disminuida..- Déficit cognitivo que limita la colaboración..- Pluripatología que merma las capacidades funcionales (cardiopatía, déficit visual, trastorno neurológico ). Objetivos: funcional incierto..- Marcha supervisada y/o ayudada en domicilio con pronóstico Tratamiento:.- Reeducación funcional (transferencias, marcha). GRUPO III: Criterios inclusión: mejora tras la cirugía..- Paciente en situación funcional previa limitada susceptible 19
.- Existencia de complicaciones previas o asociadas a la cirugía que precisen tratamiento específico (rigidez articular ). Objetivo:.- Autonomía en marcha y AVDs..- Recuperar valores adecuados de movilidad y potencia muscular. Tratamiento:.- Tratamiento individualizado con fisioterapeuta..- Terapia Ocupacional..- Reeducación acceso a escaleras. 2. - Actuaciones de terapia ocupacional:.- Servicio de ergonomía en la vida diaria..- El médico antes de darles el alta a estos pacientes los remite a este servicio..- Se forman grupos de 1 a 6 personas con el siguiente contenido:.- Charlas-pautas demostrativas sobre los movimientos generales de la vida cotidiana para evitar que sean bruscos, haciendo hincapié en los gestos de abducción adducción, rotaciones y flexión excesivas, durante los 3 primeros meses..- Sedestación: Vigilar altura de la cama, WC y diferentes asientos. Aconsejar adaptaciones caseros y ortopédicos para: Evitar excesiva flexión de los asientos. 20
-Elevadores del WC. -Tablas de bañeras, enseñando transferencias. -Adaptaciones de las sillas (altura, apoya-brazo )..- Cama: -Mayor incidencia sobre la subida-bajada de cama. -Recomendaciones posturales para dormir..- Diferentes adaptaciones: a) Para calzarse: calzamedias (incluso para medias de compresión) y calzadores alargados. b) Vestirse prendas inferiores (información de diferentes sistemas caseros y de ortopedia). c) Enseñar transferencias correctas a la bañera, cama, coche etc. 21
4.9 PAUTAS DE TRATAMIENTO REHABILITADOR EN PROTESIS DE RODILLA OBJETIVO: Conseguir B.A. y B.M. adecuado, deambulación y acceso a escaleras y autónoma a AVDs. GRUPOS TERAPEUTICOS: GRUPO I: Criterios inclusión:.- Buena funcionalidad previa..- Exploración al ingreso adecuado para el tiempo de evolución y susceptible de mejora sin complicaciones. Tratamiento:.- Circuito protocolo de tratamiento en grupo (duración 1 hora):.- Crioterapia.- Cinesiterapia:.- Movilizaciones de rótula..- Activos asistidos de flexo-extensión de rodilla..- Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps..- Flexo-Extensión de rodilla en espalderas para coger soltura..- Marcha en paralelas con tacos y muletas..- Kinetec. 22
GRUPO II: Criterios Inclusión:.- Exploración al ingreso presenta signos de mayor afectación (B.A., edema, adherencias, ) que conllevan atención más individualizada. Tratamiento: GRUPO I + GRUPOII:.- Fisioterapia individualizada. Uso sistemático de MPC en planta hasta conseguir 90º de flexión. Reeducación de acceso a escaleras. Hidroterapia si precisa. Electroestimulación si precisa. 23
9. - CONCLUSIONES DERIVACION PRECOZ La derivación de los pacientes es el día 11 del postoperatorio en prótesis cadera, el día 12 en la prótesis rodilla y el día 17 en las fractura de cadera. Consideramos que el inicio de tratamiento rehabilitador debe ser precoz aconsejando el traslado al 5º día del postoperatorio siempre que no haya complicaciones añadidas. DERIVACION FRACTURA CADERA El porcentaje de derivación de fracturas de cadera es del 11,70%. Consideramos que dado el tipo de pacientes que afecta y la limitación funcional previa podría ser susceptible de una mayor derivación. Los pacientes con diagnóstico de fractura de cadera tienen una estancia media más elevada dada la edad, patologías asociadas, complicaciones durante el ingreso y factores sociofamiliares. 24
CIRCUNSTANCIAS SOCIALES El % de pacientes con barreras arquitectónicas en Prótesis de Rodilla es del 24% y en Fracturas de Cadera del 11%. Pensamos que la existencia de barreras arquitectónicas justifican el inicio del tratamiento rehabilitador en régimen hospitalario. INTEGRACION TRATAMIENTO REHABILITACION HOSPITALARIA- AMBULATORIA El % pacientes que realiza tratamiento ambulatorio tras el alta hospitalaria es un 14%. Será valorable la posibilidad de aumentar esta alternativa terapéutica para disminución de la estancia media de estos pacientes. PERFIL DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE INGRESO EN H. DE GORLIZ: a) Fractura Cadera:.- Estado funcional previo con limitación de la capacidad de marcha..- Existencia pluripatología y/o complicaciones médico-quirúrgicas en el postoperatorio..- Trastorno cognitivo leve-moderado..- Necesidad soporte social por falta de cuidador y/o existencia barreras arquitectónicas..- Todo paciente auatónomo susceptible de vler a situación previa. 25
Criterios excluidos: Reposo. Trastorno cognitivo severo. b) Artroplastias Cadera:.- Necesidad soporte social por falta de cuidador y/o existencia barreras arquitectónicas..- Cuando se prevee una recuperación más lenta porque la situación funcional previa era muy limitada o por complicaciones asociadas a la cirugía..- Existencia de rigidez y/o atrofia severa que podría beneficiarse de un inicio de tratamiento precoz. c) Artoplastia Rodilla:. - Necesidad soporte social por falta de cuidador y/o barreras arquitectónicas.. Cuando se prevee una recuperación más lenta..- Posibilidad de iniciar el tratamiento de forma precoz con un programa intenso incluyendo movilización pasiva continua (MPC). 26
PROPUESTAS DE MEJORAS Mejorar la coordinación interna para iniciar lo antes posible el tratamiento rehabilitador. Aumentar el tiempo de tratamiento con MPC, planteando posibilidad de realizarlo en paciente encamados que no toleran sedestación al ingreso. Existe evidencia de que la asociación de MPC más fisioterapia mejora la flexión activa y disminuye la necesidad de movilización bajo anestesia. Aumentar el tiempo diario de actividad en pacientes con autonomía de marcha mediante un tratamiento activo supervisado que facilite la cumplimentación de los ejercicios activos en artroplastia Aumentar el tiempo diario de actividad en pacientes con objetivo funcional limitado mediante una figura que se encargue de reeducación y/o supervisar la marcha y transferencias. Aumentar las sesiones de Terapia Ocupacional mediante vídeos divulgativos, trípticos informativos Incluir programas de prevención de nuevas caidas en estos pacientes. 27
Plantear la posibilidad de Rehabilitación domiciliaria en artroplastias de rodilla y cadera. Dejamos abierta la posibilidad de realizar un nuevo estudio en el primer semestre del 2.007 con objetivos de:.- Valorar la incidencia que supone el hecho de suprimir los traslados de los centros concertados..- Cambios en los tiempos de derivación..- Posibles mejoras con las propuestas aportadas en este trabajo y la incorporación de medidas de escalas funcionales y de calidad de vida. 28