MUNICIPALIDAD DE CÓRDOBA. Intendente Dr. Luis Alfredo Juez. Viceintendente Lic. Daniel Oscar Giacomino

MUNICIPALIDAD DE CÓRDOBA Intendente Dr. Luis Alfredo Juez Viceintendente Lic. Daniel Oscar Giacomino Secretario de Salud y Ambiente Dr. Raúl Ernesto Jiménez Subsecretario de Salud y Ambiente Dr. Horacio Barri Director General de Ambiente y Desarrollo Sustentable Biól. Sergio Fabián Miglietta

Municipalidad de Córdoba Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable Área Patógenos Desarrollo y Redacción Mariana Nai Bregaglio Sergio Miglietta Colaboración Germán López Maricel Grosso Diseño Candelaria Argüello Pitt Córdoba, abril 2005

Índice INTRODUCCIÓN... 1 DEFINICIONES... 3 TIPOS DE RESIDUOS PATÓGENOS Y FUENTES DE GENERACIÓN...4 Patógenos Tipo A... 4 Patógenos Tipo B... 4 Patógenos Tipo C... 5 POBLACIÓN VULNERABLE...6 GESTIÓN OPERATIVA DE LOS RP... 7 MANEJO INTERNO...7 I. Segregación o Separación in situ... 8 Etiquetado... 11 Acumulación... 12 II. Recolección y transporte interno... 12 Horarios y frecuencia... 13 III. Almacenamiento temporal... 14 MANEJO EXTERNO...15 I. Recolección y transporte externo... 15 II. Tratamiento... 15 III. Disposición final... 15 Medidas generales de seguridad para el personal médico y de enfermería... 16 Medidas generales de seguridad para el personal encargado del manejo de los RP... 16 ELABORACIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN DE RP... 18 Objetivos del Plan de Gestión de RP... 18 EN QUÉ CONSISTE EL PLAN DE GESTIÓN...19 CÓMO SE IMPLEMENTA EL PLAN DE GESTIÓN...19 IMPLEMENTACIÓN Y COORDINACIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN...21 I. Control, evaluación y corrección... 21 II. Monitoreo... 21 III. Indicadores según los objetivos... 22 Objetivo 1:... 22 Objetivo 2:... 22 Objetivo 3:... 22 Objetivo 4:... 22 IV. Correcciones sobre la marcha... 23 SENSIBILIZAR AL PERSONAL Y A LOS PACIENTES...23 I. Educación y capacitación al personal... 23 II. Educación al paciente... 24 DISPOSICIÓN FINAL DE LOS RESIDUOS PATÓGENOS... 25 LA REDUCCIÓN A LA FUENTE...25 SISTEMAS DE TRATAMIENTO...26 Para residuos infecciosos... 26 Para residuos infecciosos y químicos... 27 NO OLVIDAR... 28 NORMATIVA... 28

Introducción Más de 14 millones de kilos de residuos peligrosos producen cada año las Instalaciones de Salud centroamericanas, sólo en las capitales de país. En la ciudad de Córdoba, sólo de establecimientos municipales y de residuos que son destinados a la incineración en uno de los hornos que funcionan a este fin, se queman al año entre 1000 y 2000 Tn. En la ciudad de Córdoba existe desde 1996 la Ordenanza 9612 de adhesión a la Ley Nacional de manejo de Residuos Peligrosos. Si bien fuimos pioneros con la creación de esta ordenanza, por primera vez desde entonces se intenta generar un mecanismo de capacitación sobre el manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios y la implementación de esta Ordenanza. Ya que la Municipalidad de Córdoba tiene el deber de controlar a los generadores privados de residuos patógenos, tiene también el deber moral de dar el ejemplo controlando y cumpliendo la normativa sobre residuos en nuestras reparticiones de salud. De esta manera, no sólo lograremos saber adónde estamos si no que lograremos saber hacia dónde vamos. Es importante entender que nuestra responsabilidad sobre la generación de residuos patógenos no acaba al "depositar la basura"; al contrario somos responsables de los residuos patógenos desde su generación hasta su disposición final. Por ello es fundamental conocer todos los mecanismos involucrados con los residuos patógenos: dónde se generan, cuáles son, cómo separarlos, cómo tratarlos, quién y cómo se los lleva y dónde y cómo se realiza la disposición final de los mismos. Este manual tiene por objeto proporcionar herramientas para un adecuado manejo de residuos en hospitales, clínicas, centros de salud, dispensarios, laboratorios clínicos y de patología, de radiodiagnóstico y consultorios médicos y odontológicos, facilitando así el cumplimiento de la normativa vigente. El Manual de Manejo de Residuos tiene los siguientes objetivos: Proporcionar una herramienta técnica de consulta. Lograr que cada establecimiento de salud cumpla las normas y procedimientos básicos y llegue a tener su propio programa institucional. Concientizar al personal de salud de los riesgos y costos para las personas y el ambiente, que entraña el inadecuado manejo de residuos peligrosos y lograr que los trabajadores de salud se conviertan en agentes de cambio. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 1

Entre los principales beneficios de implementar un programa de manejo de Residuos Patógenos podemos señalar:. Incremento de la seguridad: Al establecer el programa se brinda mayor seguridad al personal, pacientes y visitantes de estos establecimientos. Con un manejo adecuado de los residuos se corta la cadena de transmisión de los gérmenes patógenos contenidos en los residuos y se evita la aparición de agentes transmisores dentro y fuera del hospital Reducción del impacto ambiental: Se reduce la cantidad de residuos peligrosos existentes en la ciudad y se mejora la imagen de los establecimientos de salud. Junto con los departamentos o empresas de aseo de los municipios se promueve la correcta transportación y disposición final de los residuos infecciosos, minimizando el impacto que éstos pueden ocasionar al ambiente. Optimización de los recursos: El manejo desorganizado de los residuos, particularmente de los infecciosos, incrementa el número de infecciones intrahospitalarias y el ausentismo del personal. Ambas situaciones, elevan los gastos de atención médica y los costos por días no laborados. La Organización Panamericana de la Salud afirma que el 50% de las infecciones intrahospitalarias son evitables si se implementa un adecuado manejo de los residuos peligrosos hospitalarios. Por otra parte, al separar los residuos infecciosos, que constituyen sólo el 10% del total, disminuyen los costos de tratamiento ya que el 90% de residuos no lo necesitan. Varias instituciones sanitarias de Latinoamérica, conscientes del peligro que existe, están realizando verdaderos esfuerzos por mejorar el manejo y la disposición de los Residuos Sólidos Hospitalarios (RSH). Le invitamos a usted, profesional de la salud, a cerrar filas en este objetivo común. En este manual le ofrecemos algunos elementos que le ayudarán a profundizar en este problema y cómo actuar ante él. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 2

Definiciones No convencionales Industriales Obra y demolición Peligrosos A Residuos de administración, limpieza general, preparación de alimentos, etc. Algodones, gasas, jeringas, cortantes o punzantes que no se esterilizan Patógenos B Cultivos de laboratorios Sangre y derivados RESIDUOS Restos animales de investigac ión Convencionales Domiciliarios Inorgánicos reciclables Orgánicos Residuos farmac éuticos o quimioterápicos Residuos odontológicos Restos de alimentos de enfermos Especiales C Residuos contaminados con radiaciones Antes de comenzar con la clasificación de los residuos, es necesario entender los siguientes conceptos, relacionados con la Gestión de Residuos Patógenos: Generador: Toda persona física o jurídica que por cualquier hecho, proceso, operación o actividad, produzca residuos convencionales o no convencionales. Operador: Toda persona física o jurídica que obra, trabaja o ejecuta diversas actividades relacionadas con los residuos convencionales o no convencionales. Transportista: Toda persona física o jurídica responsable del transporte de residuos convencionales y no convencionales. Tratamiento: Cualquier método técnico o proceso físico, químico, térmico o biológico que cambie la composición del residuo o modifique sus propiedades físicas, químicas, biológicas, con el objeto de transformarlo en no peligroso o hacerlo seguro para ser transportado, almacenado o dispuesto, que constituye un procedimiento útil para recuperar componentes reutilizables y para aprovechar su valor energético, o bien para reducir su volumen. Disposición Final: Todo emplazamiento de depósito permanente de residuos de distintos tipos que implique su incorporación a medios receptores en condiciones exigibles de seguridad ambiental. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 3

Eliminación: Acción y efecto de deshacerse en forma definitiva de sustancias residuales, producto o no de algún tratamiento. Incineración: Proceso de oxidación térmica a alta temperatura por el cual los residuos que no pueden ser reciclados o reutilizados, se convertirán, en presencia de oxígeno, en gases residuales con componentes sólidos. Gestión de Residuos: Proceso de planificación, desarrollo, evaluación y regulación de las actividades que se producen desde la generación de los residuos hasta su disposición final, considerando las particularidades de las distintas etapas y las diferentes categorías de residuos disminuyendo el impacto ambiental inherente a ellos, cuyo control está a cargo de la autoridad de aplicación. Se considera residuo sólido cualquier material a partir del momento en que es descartado. Entendemos por Residuos Sólidos Hospitalarios (RSH) o Residuos Patógenos (RP) como todos aquellos que son generados en los centros de atención de salud durante la prestación de servicios asistenciales, incluyendo los laboratorios. Se consideran Residuos No convencionales a los que de una u otra forma pueden afectar la salud humana y el medio ambiente. Entre éstos se cuentan los residuos industriales, de obras y demoliciones, los peligrosos y los patógenos. Los Residuos Peligrosos son aquellos que efectiva o potencialmente pueden causar daños al ambiente o poner en peligro al vida debido a sus características biológicamente perjudiciales. Los Residuos Patógenos son todos aquellos desechos cualquiera sea su estado (sólido, líquido, gaseoso) que presentan toxicidad o actividad biológica, y que por sus condiciones puedan ser vehículos de enfermedades. Sólo una pequeña parte de los residuos que se producen en un hospital son peligrosos, pero al mezclarse y manejarse con los residuos comunes, estos últimos se contaminan aumentando así la cantidad de materia peligrosa y las posibilidades de que ocurran accidentes y/o infecciones. TIPOS DE RESIDUOS PATÓGENOS Y FUENTES DE GENERACIÓN Patógenos Tipo A Se consideran como tales los residuos generados en los establecimientos asistenciales provenientes de tareas de administración o limpieza en general, depósitos, talleres, de la preparación de alimentos, embalajes y cenizas. Patógenos Tipo B Son aquellos elementos materiales en distintos estados de agregación que contienen gérmenes patógenos o presentan características de toxicidad, que pueden por tanto ser peligrosos para la salud humana o bien causar contaminación del suelo, agua o atmósfera de alguna manera. Incluyen: Residuos orgánicos provenientes de partos y quirófanos (unidades de cuidado intensivo, salas de cirugía y aislamiento, etc.): Órganos, tejidos, partes corporales que han sido extraídas mediante cirugía, autopsia u otro procedimiento médico Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 4

Residuos biológicos y materiales descartables: gasas, apósitos, tubos, catéteres, guantes, equipos de diálisis y todo objeto contaminado con sangre y secreciones. Agujas, hojas de bisturí, hojas de afeitar, puntas de equipos de venoclisis, catéteres con aguja de sutura, pipetas y otros objetos de vidrio y cortopunzantes desechados, que han estado en contacto con agentes infecciosos o que se han roto. Por seguridad, cualquier objeto cortopunzante debería ser calificado como infeccioso aunque no exista la certeza del contacto con componentes biológicos. Residuos de Cultivos de Laboratorio: Cultivos de agentes infecciosos y residuos biológicos, vacunas vencidas o inutilizadas, cajas de Petri, placas de frotis y todos los instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos. Asimismo, cualquier otra sustancia putrescible que no se esterilice. Residuos de sangre y sus derivados: Sangre de pacientes, suero, plasma u otros componentes; insumos usados para administrar sangre, para tomar muestras de laboratorio y paquetes de sangre que no han sido utilizados. Restos de animales productos de investigación médica Residuos de experimentación y sus excrementos: se incluyen los residuos de investigación, como cadáveres o partes de animales contaminadas, o que han estado expuestos a agentes infecciosos en laboratorios de experimentación, industrias de productos biológicos y farmacéuticos, y en clínicas veterinarias. Residuos de alimentos provenientes de pacientes infectocontagiosos Piezas dentales y remanentes de origen odontológico Agentes quimioterápicos y residuos farmacéuticos: Sustancias o productos químicos con las siguientes características: tóxicas para el ser humano y el ambiente; corrosivas, que pueden dañar tanto la piel y mucosas de las personas como el instrumental y los materiales de las instituciones de salud; inflamables y/o explosivas, que puedan ocasionar incendios en contacto con el aire o con otras sustancias. Residuos farmacéuticos, constituidos por residuos de medicamentos y medicinas con fecha vencida. Los más peligrosos son los antibióticos y las drogas citotóxicas usadas para el tratamiento del cáncer. Todo otro residuo de características similares. Patógenos Tipo C Son los residuos activos biológicamente contaminados con radiaciones provenientes de Radiología y Radioterapia. Las placas radiográficas y los productos utilizados en los procesos de revelado son también residuos patógenos. Aquellos que contienen uno o varios núcleos que emiten espontáneamente partículas o radiación electromagnética, o que se fusionan espontáneamente. Provienen de laboratorios de análisis químico y servicios de medicina nuclear y radiología. Comprenden a los residuos, material contaminado y las secreciones de los pacientes en tratamiento. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 5

POBLACIÓN VULNERABLE Son aquellas personas o grupos de personas que por su actividad laboral, estado de salud, lugar de residencia o factores circunstanciales, son más vulnerables a desarrollar efectos adversos a la salud derivados de su contacto con los residuos hospitalarios peligrosos. Claramente, las personas que los manipulan diariamente y de forma más directa son las más vulnerables. En ese sentido, se han establecido categorías de riesgo, por grado de responsabilidad o involucramiento, que abarcan las distintas poblaciones que intervienen escalonadamente en la cadena, desde el hospital como fuente de generación de residuos hasta las comunidades que viven o conviven con la basura. En principio se han identificado tres categorías de riesgo, divididas así: 1. El personal médico y de enfermería, técnicos de servicios auxiliares y personal de limpieza. 2. Los pacientes internados en las Instalaciones de Salud y los visitantes, sujetos a los riesgos de enfermedades intrahospitalarias originadas por el mal manejo de los RP, entre otros. 3. El personal de recolección de basura y las comunidades aledañas a las descargas municipales de basura, sobre todo las familias de escasos recursos que viven de la recolección y reciclaje de los residuos. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 6

Gestión operativa de los RP GESTIÓN OPERATIVA Separación in situ Patógenos A Patógenos B Patógenos C Recolección y transporte interno Almacenamiento temporal Los establecimientos de salud producen residuos sólidos, semisólidos y líquidos, en volúmenes variables. La cantidad depende de varios factores: capacidad y nivel de complejidad de la unidad, especialidades existentes, tecnología empleada, número de pacientes atendidos con consulta externa y uso de material desechable. Los servicios de laboratorio, cirugía y cuidados intensivos son los que más residuos peligrosos producen. La Gestión Operativa de los Residuos Sólidos Hospitalarios (DSH) se define como el conjunto de actividades que se desarrollan desde el momento en que se generan los residuos hasta su tratamiento y disposición final. Se divide en dos grandes etapas: MANEJO INTERNO Es el conjunto de operaciones que se realizan en el interior de la Instalación de Salud, a fin de garantizar un manejo seguro de los residuos hospitalarios. Cada Repartición de Salud debería tener un área encargada de la gestión de los residuos que asuma el control y la responsabilidad directa de la organización, puesta en marcha y gestión diaria de un plan diseñado de conformidad con las disposiciones y normas establecidas. El manejo interno comprende las siguientes operaciones: Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 7

I. Segregación o Separación in situ Consiste en separar y colocar en el envase adecuado cada desecho, de acuerdo con sus características y su peligrosidad. Deben ser clasificados y separados inmediatamente después de su generación, es decir, en el mismo lugar en el que se originan. En cada uno de los servicios, son responsables de la clasificación y separación, los médicos, enfermeras, odontólogos, tecnólogos, auxiliares de enfermería, de farmacia y de dietética. El exceso de trabajo que demanda la atención directa al paciente no debe ser un obstáculo para que el personal calificado separe inmediatamente los residuos. Según el documento de la Organización Panamericana de la Salud "Consideración sobre el manejo de residuos de hospitales en América Latina", la separación inadecuada de los residuos en el punto de origen hace que el componente peligroso represente de un 20% a un 50% del total, cuando podría ser inferior al 15%. Segregar los residuos en contenedores adecuados es el método más simple y eficaz para reducir la magnitud del riesgo. La segregación es realizada en un 80% por los médicos, el personal de enfermería y los técnicos de servicios auxiliares. Estos tres niveles son los más expuestos a riesgos de accidentes y deben ser los primeros en ser sensibilizados y tomar conciencia de que el riesgo ocupacional disminuye con un manejo seguro de los residuos hospitalarios peligrosos. Ventajas de la segregación: Disminuir la cantidad de residuos que tienen que ser manejados como peligrosos Reducir los niveles del riesgo ocupacional Disminuir costos Patógenos Tipo A Deberán depositarse en bolsas verdes, adecuadamente separados de los restantes tipos de patógenos. En estas bolsas no deberán depositarse otros tipos de residuos. Patógenos Tipo B 1. Infecciosos y patológicos Los residuos sólidos peligrosos de tipo infeccioso o patológico serán segregados en bolsas de polietileno impermeables, opacas, resistentes, de 120 micrones de espesor como mínimo, de color rojo. Una vez llenas, deberán sellarse con precintos plásticos, Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 8

prohibiéndose la reapertura de las mismas. Deberán tener inscripto en negro, a 30 cm de la base, el número de registro del generador, y repetido al menos cuatro veces alrededor de la bolsa, en letra clara y legible. Asimismo, deberá colocar en cada bolsa, una tarjeta de control con los datos: Nº de generador, Kilos y firma del responsable. Los residuos contaminados con patógenos de enfermedades reguladas como control de epidemias o que puedan ser consideradas como tales (hepatitis, cólera) no deben retirarse de los establecimientos asistenciales sin previa esterilización. Los residuos de alto contenido de líquido serán colocados en sus correspondientes bolsas rojas a las que previamente se les deberá agregar material absorbente que impida su derrame. 2. Punzocortantes Los objetos punzocortantes y en especial las agujas, serán segregados en contenedores rígidos para punzocortantes. Si no se dispusiera de recipientes específicos para punzocortantes, colocar las agujas en sus fundas protectoras utilizando la técnica de una sola mano. Acto seguido, depositar las agujas en tarros o botellas plásticas resistentes (tipo pet); las jeringas serán desechadas en bolsas rojas. Para la disposición de punzocortantes en consultorios médicos y enfermerías, se utilizarán receptáculos de plásticos especiales, resistentes a golpes y perforaciones, que impidan su salida o la introducción involuntaria de dedos y manos. Las pipetas de vidrio de Pasteur contaminadas o presumiblemente contaminadas con cualquier agente químico o patológico, deben ponerse en un contenedor para "Punzocortantes". Las pipetas que no hayan estado en contacto con sangre o líquidos corporales serán depositadas en un contenedor para vidrio y tratadas como desecho común. Precauciones generales para el manejo de los punzocortantes Los punzocortantes son responsables del 75% de los accidentes del personal de salud y representan la mayor amenaza por tres razones: Las agujas actúan como reservorios donde los patógenos pueden sobrevivir por largo tiempo, debido a la presencia de sangre. Llevan los patógenos directamente al flujo sanguíneo al punzar la piel. Siguen teniendo un valor comercial y son codiciadas por parte de los rebuscadores de basura o drogadependientes. Por lo tanto, deben extremarse las precauciones cumpliendo los siguientes pasos: Recolectar todos los punzocortantes y las agujas en envases de plástico rígidos. Estos recipientes no deberán llenarse más de dos tercios de su capacidad. Una vez lleno, el envase debe cerrarse herméticamente en la fuente de generación. Los contenedores pequeños pueden depositarse en bolsas rojas y etiquetarlas como punzocortantes. Los contenedores grandes (procedentes de las áreas que los consumen en importantes cantidades) serán etiquetados y descartados de manera unitaria. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 9

Para aquellos punzocortantes que serán remitidos directamente al relleno sanitario, sin ser sometidos a tratamiento previo, se recomienda descontaminarlos químicamente, llenando el envase donde fueron depositados que contiene los punzocortantes con una solución desinfectante (por ejemplo hipoclorito de sodio al 5 ó 10%, timerosal o cloroxilenol). Una vez desechados, los punzocortantes no deben ser removidos de los contenedores por ningún motivo y deben permanecer en ellos cualquiera que sea el destino final de los residuos peligrosos. Los envases para punzocortantes NUNCA DEBEN COLOCARSE en los contenedores para vidrio 3. Residuos tóxicos, químicos, etc. Es muy difícil establecer reglas generales para el manejo de este tipo de residuos, por la diversidad de químicos que circulan en una Repartición de Salud, por la amplia gama de propiedades que poseen y reacciones que pueden ocasionar y por la imposibilidad de citar aquí los múltiples tratamientos existentes. Por esto nos limitaremos a brindar algunos consejos generales que se consideran válidos para los productos más peligrosos y más utilizados por las Instalaciones de Salud. Los técnicos de los laboratorios hospitalarios, principales generadores de esta clase de residuos, son los más indicados para establecer las precauciones referentes a su manejo, puesto que tienen mayor conocimiento sobre sus características de peligrosidad. Precauciones generales para el manejo de los residuos químicos Recoja el desecho sólido contaminado (por ejemplo guantes, vidrio, materiales de laboratorio, etc.) en bolsa plástica roja, de 120 micrones Guarde los residuos líquidos y sólidos por separado. Para las soluciones, anote la concentración (incluya la cantidad de agua presente). Ponga la fecha en la etiqueta de cada contenedor y las palabras "Desecho químico peligroso". Para los residuos de productos comerciales embotellados en sus contenedores originales, no es necesario este rótulo. Separa los residuos según el tipo al cual pertenecen: ácidos, solventes, etc. No mezcle materiales incompatibles en el mismo recipiente ni en la misma bolsa. No ponga químicos corrosivos o reactivos en latas de metal. Nunca llene los recipientes hasta el tope: Para los líquidos, llenar los recipientes hasta el 90% de su capacidad, ya que pueden generar gases y reventar. Asegurar los tapones sobre las latas y las botellas antes de empaquetarlas;.luego cierre bien las bolsas que las contienen, antes de su recolección. Los residuos químicos, por su posible valor comercial, o sus características inflamables y explosivas, deben llevarse a un destino seguro que impida su recuperación por parte de recuperadores de basura u otras personas. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 10

Asimismo, deben definirse cuáles medicamentos vencidos presentan características de peligrosidad y cuáles pueden manejarse como residuos comunes. Cuando sea posible, la mejor política con respecto a los fármacos vencidos es, sin duda, devolverlos al proveedor. Para informaciones más detalladas sobre procedimientos y normas de seguridad en el manejo de residuos químicos peligrosos se pueden consultar los manuales de Environmental Protection Agency (EPA). Patógenos Tipo C A diferencia de otros materiales peligrosos, estos residuos son invulnerables a la degradación por procesos químicos o físicos. El único mecanismo para eliminarlos del ambiente es mediante el decaimiento de su radiactividad, que varía según el producto. Se recomienda proceder del siguiente modo: Colocarlos en sus envases originales o en recipientes recubiertos de plomo. Etiquetarlos con la inscripción que indique RIESGO RADIACTIVO y con el SÍMBOLO DE PELIGROSIDAD universal correspondiente. Llevar un registro permanente y riguroso cada vez que un material radiactivo es dispuesto para su decaimiento, diluido en los desagües, agotado en una cámara de vacío o enviado para la incineración o al vertedero, cuando ya haya perdido su peligrosidad. Debido a sus características y peligrosidad, es aconsejable que los residuos radiactivos sean manejados y almacenados por el personal de los servicios que los ha generado, porque: Este personal conoce el peligro que los radioisótopos implican. Los departamentos que generan residuos radiactivos tienen, por lo general, ambientes protegidos donde pueden almacenarlos sin riesgo. Los laboratorios de radiología y otros similares tienen normas de seguridad más estrictas que la de los lugares de almacenamiento de residuos. Etiquetado Colocar en cada envase que contenga residuos peligrosos, una vez sellado, la etiqueta con los datos que lo identifican. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 11

Acumulación Consiste en colocar los contenedores sellados en un lugar apropiado en espera de su recolección para ser trasladados al área específica de almacenamiento. Las áreas destinadas a tal fin deberán estar distribuidas en los diferentes departamentos y servicios de la Repartición, en zonas apartadas del paso común del público y con suficiente ventilación. Los envases de residuos se colocarán en estas zonas, debidamente sellados y etiquetados, hasta su transporte al depósito. Se recomienda: No acumular residuos en las áreas destinadas a la hospitalización de pacientes, ni en los pasillos. En los quirófanos, la acumulación debe centralizarse en un lugar fuera del área estéril o limpia. II. Recolección y transporte interno Esta fase debe ser planificada coordinadamente y ejecutada por el personal de servicios generales. Consiste en el traslado de bolsas y contenedores de los residuos desde los lugares de acumulación a la zona de almacenamiento temporal. Es importante desinfectar los contenedores reutilizables después de cada ciclo de utilización. Se aconseja el uso de carros de tracción manual silenciosos, con suficiente estabilidad, ruedas de caucho y paredes lisas para facilitar el trabajo de limpieza. En Instalaciones de Salud pequeñas no es aconsejable utilizar carros, ya que podrían dificultar el transporte en vez de facilitarlo. En estos casos, la operación debe efectuarse manualmente. Tomar las siguientes precauciones: Los carros que transportan residuos no deben llevar ropa u otros suministros. Transportar los envases de residuos peligrosos y comunes por separado. Tomar en cuenta la compatibilidad química de los productos transportados y no trasladar juntas sustancias que pueden ocasionar una reacción química violenta. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 12

Para esta operación hay que contemplar: uso de envases para el transporte y almacenamiento de las bolsas horarios y frecuencia rutas críticas medios de transporte medidas de seguridad Debido a la dificultad de manejo y almacenamiento de las bolsas y a su escasa resistencia, es conveniente, para su transporte y almacenamiento, utilizar envases resistentes que puedan contenerlas. En estos recipientes rígidos o semirígidos se depositan las bolsas de residuos peligrosos, de manera que éstas cuenten con una protección adicional para que no se rompan durante el transporte y/o el almacenamiento, provocando derrames. Si no fuese posible contar con este recurso o con otro material desechable, se aconseja emplear contenedores reutilizables que respondan a las siguientes exigencias: deben ser de plástico resistente deben tener ángulos redondeados para permitir una limpieza efectiva Sin asperezas, rendijas o bordes filosos que dificulten el trabajo de limpieza y esterilización. Horarios y frecuencia Los horarios, la duración y la frecuencia de recolección, en función de la cantidad y calidad de residuos generados por cada servicio, deben realizarse cuidando que las actividades de recolección y traslado no interfieran con los servicios de salud y se lleven a cabo con eficiencia, garantizando la seguridad. Las rutas para el traslado de los contenedores deben responder a la máxima seguridad, por lo que deben ser trayectos cortos, directos, no coincidir con el tránsito de gente ni interferir con los servicios, sobre todo los de emergencia. Los residuos infecciosos y patológicos deberán retirarse una o dos veces por día como mínimo; los envases de residuos punzocortantes admiten una frecuencia menor. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 13

Medidas de seguridad en recolección y transporte: No arrastrar por el suelo los envases y las bolsas plásticas; acercar el carro todo lo posible al lugar donde deben recogerse los envases. Cuando se trate de materiales perforables (bolsas de plástico), el personal de limpieza debe tomarlos por arriba y mantenerlos alejados del cuerpo, a fin de evitar roces y posibles accidentes con punzocortantes mal segregados. Por ningún motivo deberán traspasarse residuos de un envase a otro. El personal de limpieza debe usar guantes que impidan el contacto directo de la piel con los envases y que lo protejan de posibles accidentes traumáticos. III. Almacenamiento temporal Consiste en acumular los RP en un lugar especialmente acondicionado, en espera de su recolección definitiva. Deben acondicionarse dos locales especialmente para este fin: un almacén para residuos comunes y otro para los residuos peligrosos. Los locales pueden estar en puntos separados del hospital o en una misma zona, siempre y cuando la división entre ambos esté perfectamente delimitada, con muros de por medio, para evitar mezclas o focos de contaminación en instalaciones inadecuadas. Por seguridad, los locales de uso múltiple (cuartos de limpieza, almacenes de materiales, etc.) no pueden ser utilizados para almacenar residuos de ningún tipo. Bajo ninguna circunstancia deben almacenarse los residuos a la intemperie, ni acumular o amontonar bolsas en el suelo, sino en recipientes aptos para su manejo y almacenamiento. El local de almacenamiento temporal debe estar lo más alejado posible de las salas del hospital y cumplir con los siguientes requisitos: Ubicación estratégica, próxima a las salidas de servicio del establecimiento, de fácil acceso para los camiones de recolección. El depósito debe estar ubicado de manera que el transporte de los residuos peligrosos no se cruce con el de otros servicios, como cocina, lavandería, área de pacientes, etc. Suficiente espacio para el manejo de los medios de transporte durante las actividades de las maniobras de descarga, recolección y almacenamiento y recolección de los medios de transporte. Pisos y paredes lisas, impermeables (preferentemente azulejos) y anticorrosivas, sin ángulos y un declive que facilite el lavado y la desinfección. Todos los orificios estarán protegidos para evitar el ingreso de insectos, roedores y pájaros. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 14

Provisto de pileta, agua corriente y del equipo necesario para la limpieza y la desinfección del personal. Debidamente identificado con carteles de acceso restringido y bajo llave para evitar la manipulación de residuos por parte de personas ajenas: "Área de Depósito de Residuos Hospitalarios, Acceso Restringido". Sistema de ventilación e iluminación. El acceso al área de almacenamiento tiene que ser distinto al de suministros. Cerramiento mecánico en puertas, candados, etc. Considerando que la acumulación de residuos por más de 48 horas constituye una "amenaza controlada", deberán ser recolectados por lo menos tres veces por semana. Se debe lavar y desinfectar el área de almacenamiento después de cada recolección y hacer lo propio con los medios de transporte interno. MANEJO EXTERNO Son aquellas operaciones efectuadas fuera de la Instalación de Salud y que involucran a empresas y/o instituciones municipales o privadas encargadas del transporte externo, así como las operaciones de manejo en las fases de tratamiento y disposición final. Para cumplir con sus responsabilidades y tomar decisiones oportunas sobre la gestión de los RP, los directivos, administradores, técnicos e inspectores de saneamiento tienen que mantenerse al tanto de todas las fases, incluyendo las actividades que se realizan fuera de la Instalación de Salud. No hay que olvidar que la responsabilidad de la Instalación de Salud no ha concluido hasta que los residuos peligrosos estén destruidos o inactivos. Las fases del manejo externo son: I. Recolección y transporte externo Es el operativo de traslado de los residuos peligrosos desde el lugar de almacenamiento temporal de la Instalación de Salud hasta la planta de tratamiento (destrucción final). II. Tratamiento Es un proceso para eliminar las características de peligrosidad de los residuos peligrosos, de manera que no representen para la salud pública un riesgo mayor que los residuos comunes. III. Disposición final Se define como la ubicación de los residuos peligrosos en rellenos sanitarios u otro destino adecuado, después de haber sido debidamente tratados o incinerados. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 15

Es responsabilidad del generador implementar programas que incluyan la capacitación de todo el personal que manipule RP, desde los operarios hasta los técnicos y/o profesionales de la medicina, en especial aquellos que mantengan contacto habitual con los mismos. Medidas generales de seguridad para el personal médico y de enfermería Deberán ser vacunados contra la Hepatitis B. Siempre usarán guantes y bata. Usarán protector ocular y mascarilla cuando tengan que manipular sangre u otras secreciones corporales. Desecharán los guantes si éstos se han perforado. En esa situación se deben lavar las manos y colocarse otro par de guantes. No tocarse los ojos, la nariz, mucosas, ni la piel con las manos enguantadas. El material desechable ya utilizado en ambientes potencialmente infecciosos, como delantales, mascarillas, guantes, etc., debe empaquetarse apropiadamente en bolsas plásticas rojas, cerrarlas bien y etiquetarlas como "Residuos Infecciosos". Si la persona tiene heridas abiertas o escoriaciones en las manos y brazos, debe protegerla con bandas impermeables. Se lavarán las manos con agua y jabón después de finalizar su tarea. No readaptarán el protector de la aguja con ambas manos, sino con la técnica de una sola mano. Para evitar pincharse, coloque el protector en una superficie plana; de ahí presione la jeringa para que la aguja entre al protector y posteriormente asegúrela para que quede bien sellada. Medidas generales de seguridad para el personal encargado del manejo interno de los RP De acuerdo a la envergadura de la Repartición Generadora, ésta puede contar con personal especial para estas tareas. No obstante, es importante tener en cuenta estas recomendaciones generales. Deberán ser vacunados contra la hepatitis B (tres dosis como mínimo) y el tétanos. Dispondrán y utilizarán equipos de seguridad personal: Guantes de hule gruesos, de resistencia adecuada, con características anticortantes e impermeables, Botas de hule, Uniformes. Dispondrán de equipos para higiene personal. Dispondrán de los materiales para el lavado, desinfección y esterilización de Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 16

contenedores y área de almacenamiento. Estas operaciones se pueden llevar a cabo con el uso de los equipos de lavado a vapor o, en su ausencia, usando agua, jabón e hipoclorito de sodio o de cal en concentraciones comerciales (lejías). Utilizarán siempre la ropa facilitada, siguiendo las instrucciones para su uso apropiado. Se lavarán las manos con frecuencia y cada vez que vayan a la sala de descanso del personal para beber, comer, maquillarse, etc. En caso de cualquier tipo de accidente, de rotura o vuelco de algún contenedor de residuos peligrosos, avisarán inmediatamente al funcionario responsable de la Repartición que se encarga del manejo de los RP. No tratarán de reparar las consecuencias del accidente sin estar autorizados y capacitados para hacerlo. No vaciarán ningún recipiente que contenga residuos, a menos que haya un letrero o instrucciones indicando cómo hay que hacerlo. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 17

Elaboración del plan de gestión de RP Primero es necesario hacer un diagnóstico del manejo que la Repartición de Salud está dando actualmente a los residuos. Con el diagnóstico conseguiremos específicamente: Obtener para cada departamento o servicio, y para el conjunto de la Instalación Sanitaria, un inventario preciso de la naturaleza, la cantidad y el nivel de riesgo de los RP generados. Identificar las zonas de mayor riesgo. Obtener los indicadores y parámetros necesarios para monitorear el funcionamiento del Plan de Gestión. Inventariar y evaluar los métodos y las medidas en uso de la repartición de Salud para la gestión de residuos; Por ejemplo manuales de procedimientos, técnicas de utilización, lugares de acumulación y almacenamiento, entre otros. Igualmente se podrá establecer el costo actual que estas gestiones demandan. Se establecerán indicadores de generación de los residuos sólidos: Kg./ consultorio/ día, en la consulta externa. Esto permitirá calcular el número de recipientes y fundas plásticas que debe tener la institución y facilitará los controles periódicos para contabilizar los costos y evaluar el éxito del programa de reducción de residuos. Objetivos del Plan de Gestión de RP MEJORAR las medidas de seguridad e higiene en el trabajo. PROTEJER la salud y el medio ambiente. REDUCIR el volumen y la masa de los residuos peligrosos producidos. SUSTITUIR los materiales peligrosos que se puedan reemplazar por otros de menor peligrosidad. CUMPLIR con la normativa vigente. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 18

EN QUÉ CONSISTE EL PLAN DE GESTIÓN El Plan de Gestión de los RP incluye cuatro puntos fundamentales: 1. Determinar las responsabilidades del personal en la gestión de los RP (tareas, ámbitos de competencia, etc.). 2. Definir el flujo de operaciones y las normas de manejo para cada categoría de residuos y las políticas y procedimientos necesarios (desde la segregación hasta el transporte externo de los residuos). Cuando en las Instalaciones de Salud ya existen normativas o planes de manejo deben estudiarse las modificaciones necesarias, para adaptarlos a la nueva situación creada por un plan de manejo global. Esto también implica identificar profesionales que ya tienen responsabilidad en este ámbito para que se involucren en el nuevo plan. 3. Proveer los recursos humanos, financieros (contratos, requisición del equipo, etc.) y materiales necesarios (contenedores, etiquetas, bolsas, indumentaria de seguridad, etc.). En la planificación de materiales hay que tomar en cuenta que, lógicamente, al principio del programa las necesidades de materiales son mayores que cuando éste ya está en marcha. 4. Prever y realizar los acuerdos con los proveedores de servicios externos, contemplando tanto aspectos de costo como de responsabilidad. CÓMO SE IMPLEMENTA EL PLAN DE GESTIÓN Para implementar el Plan de Gestión de los RP se recomienda crear una "Oficina de Gestión de los RP" específica, para hospitales o clínicas con más de 100 camas. Para instalaciones pequeñas, el manejo del Plan de RP puede delegarse a la oficina de saneamiento, de mantenimiento o de servicios generales. La calidad de la atención médica se refleja en el aseo, limpieza y desinfección de la unidad hospitalaria, aspectos que se basan principalmente en un adecuado manejo de los residuos. Para lograr este propósito se debe contar con los siguientes elementos: Un organismo responsable que funcione permanentemente Un programa que establezca y oriente las acciones Un compendio de normas y procedimientos que serán conocidos y aplicados por todo el personal que labora en la institución, y que tiene que ser actualizado permanentemente: el Manual Institucional. Un Sistema de coordinación y solución de conflictos Un plan que permita hacer frente a situaciones de emergencia como contaminaciones, derrames, incendios, etc.. Un Programa de control y monitoreo. Deben participar en estas actividades el personal médico y de enfermería, otros técnicos de salud y el personal de limpieza. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 19

El organismo responsable de la función del Plan de Gestión debe: Realizar un Taller de Información y Motivación y un Programa de Capacitación. Establecer un Diagnóstico de la Situación de la unidad de salud. Diseñar el Plan Institucional de manejo de residuos. Elaborar el Manual Institucional. Adoptar un sistema de Coordinación y Solución de conflictos. Establecer el Plan de Contingencias. Diseñar un Programa de Control y Monitoreo. Las prioridades pueden definirse y trabajarse privilegiando uno de los siguientes términos, o bien formulando una estrategia combinada para todos ellos: Por etapas (priorizar los problemas más urgentes). Por sectores (comenzar por las áreas o departamentos de alto riesgo). Por categorías de residuos (enfocar el proceso de gestión hacia los residuos que presentan los riesgos más elevados). Independientemente de la modalidad elegida, el Plan de Gestión debe cumplir, por lo menos, los cuatro puntos siguientes: Determinar las responsabilidades del personal en la gestión de los RP (tareas, ámbitos de competencia, etc.). Definir el flujo de operaciones y las normas de manejo para cada categoría de residuos y las políticas y procedimientos necesarios. Algunas veces en las Instalaciones de Salud pueden existir normativas o planes de manejo: deben estudiarse las modificaciones necesarias para adaptarlos a la situación nueva creada por un plan de manejo global, identificando también profesionales que ya tienen responsabilidad en este ámbito, para que se involucren en el nuevo plan. Proveer los recursos humanos, financieros (contratos externos, requisición del equipo, etc.) y materiales necesarios (contenedores, etiquetas, bolsas, indumentaria de seguridad, etc.). En la planificación de materiales hay que tomar en cuenta que, evidentemente, en los primeros tiempos de implementación del Programa, las necesidades de materiales son mayores que cuando el Programa está en marcha. Prever y realizar los acuerdos con los proveedores de servicios externos, contemplando tanto aspectos de costo como de responsabilidad. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 20

IMPLEMENTACIÓN Y COORDINACIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN Esta fase exige una calendarización detallada de todas las actividades necesarias para la puesta en marcha del Plan de Gestión. El calendario depende de la estrategia adoptada. Por ejemplo, en la primera etapa se puede decidir poner en ejecución el Plan de Gestión simultáneamente en uno o varios departamentos o servicios, o aplicarlo prioritariamente a ciertos tipos de residuos. Es aconsejable iniciar el desarrollo del Plan de Gestión en un sector que tenga buenas posibilidades de alcanzar los objetivos y servir de ejemplo al personal que allí trabaja y de comparación con las prácticas anteriores. Después de la introducción de este plan piloto, se debe estudiar la forma de generalizarlo, mejorando su funcionalidad a partir de los errores y logros obtenidos. Entre los puntos esenciales de la implementación, resulta necesario prever: Actividades de sensibilización, información y capacitación del personal en planta y de los nuevos ingresados (educación permanente); La adquisición de los equipos e insumos necesarios y los mecanismos de control de su utilización. I. Control, evaluación y corrección El control es un proceso para monitorear y corregir las acciones con el fin de garantizar que los resultados predeterminados sean alcanzados. Mediante el control se monitorean los factores críticos que inciden en el proceso para definir las intervenciones necesarias y así mejorar la calidad del resultado. Un control bien ejecutado sirve también para que la gerencia conozca el potencial de la organización, su capacidad de realizar ajustes con rapidez y entienda la importancia de responder con prontitud a las necesidades. Un buen control exige una visión clara de los objetivos y de los resultados. En caso contrario, no se podrá asegurar que los correctivos adoptados sean los adecuados. II. Monitoreo La implementación del Plan de Gestión debe incluir, entre las actividades previstas, la puesta en marcha de un sistema de monitoreo. Realizado periódicamente, éste permite medir el potencial organizativo, el resultado de las acciones administrativas, tener un panorama global del manejo de los residuos, de los puntos críticos, obstáculos en el cumplimiento de los objetivos fijados, las inexactitudes y opciones posibles para mejorar la calidad y naturaleza de las acciones y procedimientos. Hay que tener en cuenta que todo sistema de gestión, superada la primera fase de puesta en marcha, tiende a estabilizar sus propios parámetros (cantidad y tipo de residuos generados por cada servicio, número de accidentes por año, etc.). Cualquier variación que se produzca en estos parámetros indica que algo no funciona bien o que se está verificando una situación insólita y se deben realizar las investigaciones pertinentes. El sistema de monitoreo se debe elaborar con base en los objetivos del Plan de Gestión y las etapas previstas en la implementación, tener directrices muy específicas, no caer en Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 21

ambigüedades y responder a los patrones establecidos en la Auditoría Ambiental (cantidad por tipo de residuos, cantidad de bolsas, sistemas de transporte interno, rutas internas de transporte, etc). III. Indicadores según los objetivos Objetivo 1: Mejorar las medidas de seguridad e higiene en el trabajo. Parámetros de monitoreo: Accidentes laborales e infecciones provocadas por RP bioinfecciosos Disponibilidad y uso de equipos de seguridad. Objetivo 2: Proteger la salud de los pacientes, la salud pública y del medio ambiente. Parámetros de monitoreo: Infecciones nosocomiales asociadas a RP bioinfecciosos. Estudios epidemiológicos en categorías de personas o comunidades de alto riesgo (rebuscadores de basura o comunidades aledañas a los botaderos). Indicadores de funcionamiento del sistema de manejo externo (registro de etiquetas e inspecciones). Objetivo 3: Reducir el volumen de los residuos peligrosos producidos. Parámetros de monitoreo: Indicadores de generación de RP/P (registro de etiquetas). Objetivo 4: Sustituir aquellos materiales peligrosos que se puedan remplazar por otros de menor peligrosidad. Parámetros de monitoreo: Indicadores de generación específicos por cada producto (registro de etiquetas). Indicadores de compra. No incluye cantidades consumidas o evaporadas durante su uso, pero incluye volúmenes diluidos y equipos contaminados Puesto que la mayoría de las actividades de gestión de los residuos se ejecutan en las diferentes unidades y servicios, estos mismos podrán realizar las investigaciones pertinentes. Así, el funcionamiento del Plan de Gestión debe ser un tema a tomar en cuenta en las futuras evaluaciones de calidad de cada uno de los servicios y comunicado regularmente a la dirección por medio de mecanismos definidos. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 22

IV. Correcciones sobre la marcha El sistema de monitoreo permite identificar errores y problemas de funcionamiento del sistema de gestión. La corrección de los mismos debe ser lo más rápida y eficaz posible. Nunca se debe permitir que un problema se agrave. Un problema que suele presentarse en la fase de implementación del Plan de Gestión, es la determinación del tamaño de los envases (establecido con base en los resultados de la evaluación). Es evidente que en la primera fase el personal no tendrá la capacidad para practicar correctamente la separación, por lo cual los envases destinados a los residuos peligrosos se llenarán con rapidez. La teoría establece que los RP/P producidos en las grandes Instalaciones de Salud representan aproximadamente 20% de la masa total de Residuos Hospitalarios Totales. Sin embargo, definir el tamaño y el número de envases utilizando esta referencia es un error, ya que al comienzo, como parte de un proceso natural de adaptación del personal a la nueva rutina, los residuos descartados como peligrosos pueden alcanzar hasta un 40 ó 45% del total de Residuos Hospitalarios. La solución de este problema no será aumentar el tamaño del contenedor, lo cual puede crear problemas de ubicación y transporte, sino aumentar la dotación de contenedores y la frecuencia de recolección en este primer período. SENSIBILIZAR AL PERSONAL Y A LOS PACIENTES Sin duda, el éxito de todo Plan de Gestión de los RP dependerá de la participación informada y entusiasta del personal de salud involucrado en todo el proceso, al igual que de los pacientes que al llegar al hospital se convierten tanto en generadores de residuos como en individuos susceptibles a accidentes. Para lograr su involucramiento y cooperación es necesario sensibilizarlos respecto al riesgo que los RP representan y capacitarlos en relación con las medidas de manejo adecuado. I. Educación y capacitación al personal Dado que la segregación (separación y envasado) de los RP es la clave de todo el proceso de manejo, la sensibilización al personal para que ponga atención en él es un elemento fundamental. En un trabajo que se realiza a menudo en condiciones de urgencia y bajo presión, los médicos, enfermeras y auxiliares pondrán poco esmero en un proceso que para ellos es secundario, a menos que estén suficientemente informados y conscientes del peligro que los DSH significan al salir de la sala de servicio o del quirófano. Por tanto, motivar y capacitar al personal sanitario para que participe en el Plan de Gestión de los RP, es uno de los aspectos claves y se deberán tener en cuenta los siguientes aspectos: Organizar la capacitación para los diferentes estamentos de personal involucrado en el proceso, dejando claro su respectivo nivel de responsabilidad y su función en el proceso. Capacitar y motivar a los médicos, enfermeras y auxiliares en todo lo relativo a los RP, haciendo énfasis en el proceso de segregación. Dirección General de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Municipalidad de Córdoba 23