ACTUALIZACIÓN SEPTIEMBRE

INSTRUCCIÓNES PARA LA REGULACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE TERAPIAS RESPIRATORIAS DOMICILIARIAS Y OTRAS TÉCNICAS DE RESPIRACIÓN ASISTIDA EN EL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD ACTUALIZACIÓN SEPTIEMBRE 2013-1 -

PRIMERA.- OBJETO Y ÁMBITO DE APLICACIÓN El objeto de este documento es establecer la regulación y los protocolos de actuación de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio (TRD) en el ámbito del Servicio Madrileño de Salud, estableciendo un procedimiento homogéneo de carácter interno que facilite su aplicación. El marco que establece las modalidades, especificaciones técnicas, indicaciones, seguimiento,.de estas prestaciones y que son el objeto de actualización con este documento, son: - El Pliego de Prescripciones Técnicas -PPT- de gestión del servicio público de las prestaciones de TRD y otras técnicas de ventilación asistida en el ámbito de la Comunidad de Madrid. - Las instrucciones para la regulación de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio en el Sistema Nacional de Salud y su adaptación al Servicio Madrileño de Salud establecen. Esta documentación, así como el consenso elaborado por expertos de la Sociedad Española de Neumología (SEPAR) en el documento denominado Terapias Respiratorias (Archivos Bronconeumología 2009;45.Supl 2:2-28) y otros documentos de consenso de la SEPAR (apnea del sueño, ventilación no invasiva, oxigenoterapia) y referencias bibliográficas relevantes publicadas, deben servir de base para elaborar protocolos de actuación que faciliten la aplicabilidad y la gestión de las TRD en la Comunidad de Madrid. El objetivo debe ser facilitar las prescripciones, adecuándolas a las condiciones de cada tipo concreto de paciente con el fin de mejorar la gestión de las prestaciones y unificar criterios entre las diferentes áreas de salud de la Comunidad de Madrid, con el fin de asegurar la calidad, la equidad y la sostenibilidad en el ámbito del Servicio Madrileño de Salud. Este protocolo de actuación han sido elaborado por un Comité de Expertos formado por especialistas de neumología de hospitales de la Comunidad de Madrid designados por las Sociedades Madrileña y Española de Neumología y Cirugía Torácica (NEUMOMADRID y SEPAR) (Anexo I) y por expertos de las Direcciones Generales de Atención al Paciente, Hospitales y Supervisión y Control de los Centros de Gestión Indirecta. SEGUNDA.- TÉCNICAS DE TERAPIA RESPIRATORIA A DOMICILIO A efectos de lo dispuesto en este documento, se entienden por técnicas de terapia respiratoria a domicilio las siguientes: 1. Oxigenoterapia crónica domiciliaria. 2. Tratamiento ventilatorio del Síndrome de apnea del sueño. 3. Ventilación Mecánica Domiciliaria. 4. Monitor de apnea. 5. Aerosolterapia. 6. Equipos de apoyo. - 2 -

TERCERA.- RECOMENDACIONES GENERALES Y BASES CONCEPTUALES La prescripción de las TRD debe establecerse en base a las prestaciones básicas necesarias para una correcta aplicación terapéutica con resultados demostrados en salud. Por tanto, los criterios que deben regir estos protocolos de actuación son los siguientes: 1) La mejor evidencia disponible y publicada en la literatura, junto con la evaluación realizada por las Agencias de Evaluación Tecnológica cuando se disponga de las mismas. 2) La relación coste-beneficio más favorable que garantice una atención de calidad y sostenible a los pacientes. 3) La utilización de equipos de determinadas marcas y modelos debe estar basado en el nivel de complejidad de la patología del enfermo. Como norma general deben emplearse equipos básicos o de primer nivel que han demostrado ser eficaces en una mayoría de las indicaciones y de los pacientes. Los equipos más sofisticados, los denominados multifunción, de prestaciones superiores y de un mayor coste, deben quedar reservados para los pacientes con un mayor grado de complejidad, que los precisan por la dificultad de manejo de su enfermedad de base (por ejemplo, dependientes 24 horas y traqueostomizados soporte vital-). Las empresas deben facilitar a las unidades prescriptoras un catálogo estándar de dispositivos y material para la provisión eficiente de las TRD, actualizable periódicamente. 4) La introducción de innovación en tecnología sanitaria debe basarse siempre en un criterio de la mayor evidencia científica disponible junto a la Cartera Básica de prestaciones del Ministerio de Sanidad en materia de TRD. 5) El SERMAS efectúa el control sobre los circuitos establecidos para la correcta gestión de las TRD. 6) Para que las técnicas de terapia respiratoria a domicilio sean financiadas por el Servicio Madrileño de Salud, según lo previsto en el Artículo 2 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, se deberán tener en cuenta, de acuerdo con lo dispuesto en el Anexo I de la Orden de 3 de marzo de 1999, las siguientes recomendaciones generales: a. Situación clínica estable (excepto casos de aerosolterapia). b. Aceptación del tratamiento por paciente o familiares. c. Instauración de tratamiento médico asociado. d. Seguimiento y control del proceso y su tratamiento por los facultativos especialistas. 7) Compromiso de cumplimiento del tratamiento en las condiciones prescritas. - 3 -

CUARTA.-OXIGENOTERAPIA CRÓNICA A DOMICILIO (FUENTES ESTÁTICAS) 4.1.- Concepto. Consiste en la administración de oxígeno en el domicilio a pacientes estables en situación de insuficiencia respiratoria crónica. 4.2.- Situaciones clínicas en las que está indicada. 4.2.1.- Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que presentan algunos de los siguientes criterios clínicos y gasométricos: a. Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable u otras patologías causantes de hipoxemia crónica con una PaO 2 inferior a 55 mm Hg respirando aire ambiente. b. Pacientes con EPOC estable u otras patologías causantes de hipoxemia crónica y con una PaO 2 entre 55 y 60 mm Hg que presentan alguna de estas patologías añadidas: - Hipertensión arterial pulmonar. - Poliglobulia con hematocrito superior al 55%. - Cor pulmonale crónico. - Trastornos del ritmo cardíaco. Como primer paso y antes de contemplar la instauración de oxigenoterapia crónica domiciliaria se deberá insistir en la necesidad de que el enfermo abandone el hábito tabáquico. Es fundamental así mismo comprobar que el tratamiento médico es correcto y que el paciente lo realiza de forma adecuada. 4.2.2.- Podrá prescribirse, excepcionalmente y a juicio del médico, la oxigenoterapia a domicilio en el tratamiento de la disnea en pacientes terminales. 4.3.- Criterios de indicación. 4.3.1.- La indicación de oxigenoterapia domiciliaria no se considerará definitiva hasta que transcurran al menos tres meses de tratamiento. Se comprobará que el flujo de oxígeno indicado sea el mínimo capaz de corregir la hipoxemia, es decir, conseguir que la PaO 2 sea superior a 60 mmhg o que la SaO 2 sea superior al 90%. Esta comprobación se hará con la fuente de O 2 que se vaya a prescribir al paciente. 4.3.2.-El tiempo diario de tratamiento será superior a quince horas al día, procurando cubrir las horas de sueño. En casos muy seleccionados podrá indicarse oxigenoterapia exclusivamente durante el sueño o durante el ejercicio. 4.3.3.- La fuente de oxigenoterapia considerada estándar para todos los pacientes será un concentrador fijo o estacionario. Se proporcionará, además, una botella de oxígeno comprimido para utilizar en caso de cortes de suministro eléctrico. Como alternativa a esta fuente de O 2, puede plantearse la utilización de oxígeno comprimido en cilindros, si así lo indica el médico prescriptor en función de las características sociales y sanitarias del paciente. - 4 -

4.3.4.- Oxigenoterapia asociada a ventilación mecánica o CPAP. - Se prescribirá un concentrador fijo o estacionario, salvo que se necesiten flujos de O 2 tan elevados que no se puedan conseguir con el concentrador, en cuyo caso se recurrirá a O 2 líquido. - El protocolo de oxigenoterapia deambulatoria, por su especificidad y mayor complejidad, dispone de un apartado diferenciado en este documento. 4.4.- Requisitos para su prescripción. Para la prescripción del tratamiento con oxígeno domiciliario se deberá demostrar la presencia de insuficiencia respiratoria según consta en las situaciones clínicas del apartado 4.2. Una prescripción correcta hace imprescindible la realización de una gasometría arterial respirando aire ambiente. 4.5.- Modos de administración. La administración de la oxigenoterapia a domicilio se efectuará, de acuerdo con la indicación del médico prescriptor, utilizando alguno de los medios siguientes: - Gafas nasales: es el sistema de primera elección y deberá utilizarse con carácter general. - Mascarilla: este sistema, aunque no es recomendable con carácter general, podrá también prescribirse en el domicilio. - Acoplado el sistema de ventilación mecánica domiciliaria o CPAP. 4.6.- Fuentes de oxígeno. Las fuentes de administración de oxígeno disponibles son las siguientes: - Concentrador fijo o estacionario (fuente de elección). - Cilindro de oxígeno comprimido (fija o de reserva). - Oxígeno líquido (nodriza y depósito portátil). - Concentrador portátil. Con carácter general no se podrá disponer de dos fuentes de oxígeno en el mismo domicilio. Se establecen las siguientes excepciones a esta norma (página 5-7 PPT-CA): 1. En los casos en los que la vivienda del paciente disponga de dos plantas, se deberán proporcionar dos cilindros, uno en cada planta. 2. Los pacientes a los que se suministre un concentrador estacionario, deberán disponer de un cilindro de reserva para utilización en caso de emergencia. 3. Los casos específicos en los que esté indicado un concentrador portátil. 4. Los pacientes frágiles y dependientes 24 h. no tributarios de O 2 de deambulación (líquido y concentrador portátil) deben disponer de un cilindro pequeño para situaciones de desplazamiento puntual. En todos los casos debe asegurarse que la concentración o flujo de oxígeno administrado se ajuste a la que se consigna en la prescripción. Este dato debe recogerse de manera obligatoria en las visitas de revisión de las empresas proveedoras de los servicios. - 5 -

4.7.- Tipos de prescripción y médicos prescriptores. La prescripción de oxigenoterapia a domicilio revestirá dos modalidades, definitiva y provisional pudiendo ser prescrita por los médicos que se indican en cada una de las citadas modalidades, cumplimentando el modelo de ficha establecido (ficha electrónica), para cada supuesto. 4.7.1 Prescripción definitiva. Se considerará prescripción definitiva a partir del tercer mes de duración desde su instauración y una vez se confirme esa terapia por un neumólogo, siempre que se cumplan las indicaciones recogidas en los apartados anteriores. La prescripción definitiva será realizada siempre por el neumólogo de la unidad prescriptora. 4.7.2 Prescripción provisional. Se considerará prescripción provisional aquella cuya duración prevista sea inferior a tres meses siempre que se cumplan las indicaciones recogidas en los apartados anteriores. Pasado este tiempo la indicación tendrá que ser confirmada por el especialista de neumología. La prescripción provisional podrá ser realizada, además de por los médicos habilitados para realizar la prescripción definitiva, por aquellos especialistas que atiendan patologías subsidiarias de tratamiento con oxigenoterapia (cardiólogos, medicina interna, oncólogos, cuidados paliativos, urgencias, atención primaria, pediatría). No se contempla la prescripción de oxigenoterapia de deambulación con carácter provisional. Las fuentes de prescripción provisional de oxígeno pueden ser el concentrador fijo o estacionario. 4.8.- Protocolos de revisión y seguimiento. La revisión de la prestación de oxigenoterapia a domicilio se realizará conforme a las siguientes pautas: 1. A partir de la prescripción definitiva se recomienda revisión al menos cada 6 meses durante el primer año. 2. Las revisiones posteriores se realizarán al menos una vez al año. En todas las revisiones debe verificarse la persistencia de la indicación y se insistirá en el cumplimiento de las medidas higiénico-sanitarias necesarias, y especialmente en el abandono del hábito tabáquico en los casos que corresponda. 4.9.- Criterios de suspensión del tratamiento. El tratamiento podrá ser suspendido de modo temporal o definitivo en virtud de las causas que se indican a continuación: 4.9.1.- Suspensión temporal. - Cuando el paciente traslade su residencia a otra comunidad autónoma por tiempo inferior a un año. - En los casos de incumplimiento manifiesto de la terapia y a criterio de la unidad prescriptora. - 6 -

4.9.2.- Suspensión definitiva. - Cuando a juicio del médico prescriptor no cumpla las indicaciones y criterios recogidos en los apartados 1 y 2. - En los casos de incumplimiento manifiesto de la terapia y a criterio de la unidad prescriptora. - Cambio de residencia a otra Comunidad Autónoma por un tiempo superior a 1 año. - Si el enfermo lo rechaza o se comprueba su ineficacia. - Cuando se produzca el fallecimiento del paciente. La empresa proveedora DEBE informar al prescriptor de los casos en los que no se esté cumpliendo con lo prescrito para la retirada o modificación de la terapia. 4.10.- Control de la prestación. La empresa suministradora debe proporcionar al servicio prescriptor de forma periódica y con un calendario previamente establecido, el listado actualizado informatizado de enfermos en programa de oxigenoterapia domiciliaria. - En este listado debe constar el especialista prescriptor, el tipo y modalidad de prescripción y el cumplimiento diario medio objetivo. - Los enfermos con prescripciones provisionales deberán ser informados por las empresas suministradoras de la necesidad de una confirmación de la prescripción, y para ello de la necesidad de ser valorado por el neumólogo en los plazos previstos en estos protocolos. - Los enfermos con cumplimientos inferiores a 6 horas/día (excluyendo enfermos con O 2 asociado a ventilación nocturna y oxigenoterapia exclusivamente nocturna o durante el ejercicio) deberán ser citados en consulta, verificando situación clínica, criterios de indicación y causas de mal cumplimiento para intentar mejorarlo. - Si en las revisiones periódicas persisten cifras de utilización inferiores a 6 horas o el enfermo en esta situación no acude a consulta de manera injustificada, se podrá proceder a suspender el tratamiento. Para ello el médico responsable emitirá un informe clínico dónde figuren las causas de la suspensión y lo comunicará a la empresa suministradora. - Los enfermos con prescripción provisional deberán también ser valorados en el período fijado de tres meses para decidir continuidad del tratamiento o suspensión del mismo. - Para facilitar este control, el servicio prescriptor de acuerdo con un protocolo previamente consensuado, contará con la ayuda de una enfermera de la empresa suministradora a tiempo parcial. Consideramos que disponer de consultas protocolizadas de oxigenoterapia puede contribuir a mejorar la eficiencia de este tratamiento. - 7 -

QUINTA.-OXIGENOTERAPIA EN MODALIDAD DEAMBULATORIA 5.1.-Concepto. La oxigenoterapia en modalidad deambulatoria consiste en la administración de oxigenoterapia durante el ejercicio y las actividades de la vida cotidiana mediante un sistema portátil de O 2. La finalidad de este tipo de oxigenoterapia es permitir al paciente poder salir de casa durante periodos prolongados de tiempo, facilitar la realización de actividades de su vida diaria y mejorar su calidad de vida relacionada con la salud. En pacientes con EPOC de grado moderada a grave y en situación de insuficiencia respiratoria crónica, la oxigenoterapia deambulatoria a corto plazo parece tener un beneficio claro en la capacidad de ejercicio y la mejora de la disnea. Sin embargo, revisiones recientes no son concluyentes en los posibles beneficios que su uso puede aportar a más largo plazo. 5.2.-Indicaciones. Los pacientes a los que se prescriban fuente de O 2 portátiles para deambulación deben reunir los dos requisitos siguientes: 1. Padecer una enfermedad que cursa con insuficiencia respiratoria que por su gravedad requiere una fuente continua de oxígeno (dependencia absoluta), con un cumplimiento demostrado superior a 15 horas/día. 2. Realizar de forma habitual actividades (laborales, físicas, sociales) fuera de su domicilio y durante periodos de tiempo prolongados (ejemplo, superior a 3 horas al día por lo menos 4-5 días a la semana). Este dato debe quedar debidamente recogido en la historia clínica del enfermo. En este sentido, se consideran especialmente tributarios de precisar oxigenoterapia deambulatoria los siguientes grupos de pacientes: - Mantienen actividad laboral. - Candidatos a un trasplante pulmonar. - Hipertensión pulmonar. - Fibrosis pulmonar. Pacientes con EPOC que presenten saturación de oxígeno basal inferior o igual a 80 %. - Pacientes con clara limitación al esfuerzo en los que se demuestre desaturación durante la marcha y mejora con la administración de O 2 deambulatorio. No se debe utilizar esta forma de administración en los siguientes casos: - En pacientes incapaces de realizar actividades fuera del domicilio. - Pacientes con requerimientos de oxígeno solo durante el sueño. - Pacientes con mal cumplimiento del tratamiento con oxígeno estacionario (uso inferior a 15 horas/día). - La indicación debe revisarse a los 2 meses, cuando se pueda evaluar la verdadera utilidad de la oxigenoterapia deambulatoria mediante valoración clínica y comprobación de las horas de uso al día, y debe retirarse si se comprueba una utilización deficiente por parte del paciente. - 8 -

5.3.-Prescriptor. La oxigenoterapia deambulatoria solo puede prescribirse después de la valoración y evaluación del paciente por un neumólogo. 5.4.-Modalidades. Consideramos dos modalidades: - Concentrador portátil (CP). - Oxígeno líquido. 5.4.1.- Concentrador portátil. - La prescripción de oxigenoterapia deambulatoria mediante un concentrador portátil se considera una terapia de elevada relación costeutilidad, es decir muy costosa y con una utilidad clínica con escasa evidencia. - La utilización de un concentrador portátil sólo parece estar justificada en casos de alto rendimiento y autonomía funcional del paciente, y cuyo requerimiento pueda ajustarse a la tipología y caudal de flujo proporcionado por el dispositivo. - La prescripción debe ir siempre acompañada de la edad del paciente, el criterio gasométrico, el flujo recomendado tras haber sido titulado en reposo y en ejercicio, el diagnóstico, la demostración de un cumplimiento objetivo superior a 15 horas/día en al menos los tres meses anteriores a la indicación y la justificación de la autonomía funcional recogida en el apartado de indicaciones. 5.4.2.- Oxígeno Líquido. - Esta terapia implica las mismas premisas que para el concentrador portátil y requiere criterios igualmente, dependencia absoluta de la fuente de oxígeno (cumplimiento demostrado superior a 15 horas/día). - Debe ser considerada especialmente en pacientes que precisan flujos más elevados de O 2 que no se pueden alcanzar con el concentrador portátil y en aquellos en los que el funcionamiento mediante pulsos no consigue corregir la hipoxemia. - Esta fuente de suministro móvil estará limitada por la propia gravedad de la patología, cuya recarga de mochila se condiciona por los flujos de consumo, siendo éstos directamente proporcionales a la limitación clínica del paciente. - La prescripción debe ir siempre acompañada de la edad del paciente, el criterio gasométrico, el flujo recomendado tras haber sido titulado en reposo y en ejercicio, el diagnóstico, la demostración de un cumplimiento objetivo superior a 15 horas/día en al menos los tres meses anteriores a la indicación y la justificación de la autonomía funcional recogida en el apartado de indicaciones. 5.4.3.-Criterios para la elección de la fuente deambulatoria. Estos sistemas pueden disponer de funcionamiento continuo o mediante válvulas a demanda o pulsos. La mayoría de concentradores portátiles funcionan con un modo a pulsos lo que les confiere más ligereza y mayor autonomía. Los criterios para la elección son: - 9 -

1.- Grado de actividad fuera del domicilio. - Es importante determinar el grado de actividad fuera de la casa que el paciente realiza, el tiempo que permanece y el flujo de O 2 necesario que garantice mantener una SaO 2 >90%, de forma que se le proporcione el dispositivo más apropiado. A título orientativo: - Debe darse una prioridad a los pacientes laboralmente activos y aquellos que requieren de la fuente portátil para las actividades fuera del hogar. - En pacientes con actividad habitual fuera de su domicilio superior a las 5 horas (por ejemplo, actividad laboral) se recomienda el concentrador portátil. Si el concentrador portátil es incapaz de asegurar una correcta corrección de la hipoxemia se utilizará O 2 líquido. - En pacientes con actividad habitual fuera del domicilio inferior a 5 horas se recomienda O 2 líquido. - En pacientes con actividad esporádica fuera del domicilio en los que no se contempla el oxígeno deambulatorio, puede considerarse la utilización de un cilindro pequeño tipo oxigenal. 2.- Flujos necesarios de oxígeno. Debemos añadir dos premisas indispensables (recomendación SEPAR): 1. El uso de concentrador portátil, debe estar restringido a aquellos pacientes que precisan flujos bajos de oxígeno (<3 l/min, o 6 pulsos/min, puesto que es el máximo que pueden ofrecer, siempre dependiendo del modelo) y, siempre debe comprobarse su eficacia con una prueba de esfuerzo (consiguiendo una SaO 2 90%). 2. En los sistemas que acoplen válvula a demanda, tanto para oxígeno líquido como concentrador portátil, siempre debe comprobarse su eficacia con una prueba de esfuerzo y, no se pueden prescribir en pacientes que son portadores de CPAP o ventilación domiciliaria. 5.4.4.-Ficha de prescripción. La empresa deberá disponer de una ficha electrónica de los pacientes que tengan una prescripción de concentrador portátil o de oxígeno líquido en la que se harán constar los siguientes datos: 1. Nombre, nº de afiliación y dirección del paciente. 2. Transcripción de los datos que constan en la prescripción de oxigenoterapia con concentrador: - Forma de administración. - Flujo recomendado prescrito. - Horas/día prescritas. 3. Aparato instalado. 4. Fecha de la instalación y de la última revisión. La oxigenoterapia deambulatoria se considera prescripción NEUMOLOGICA sujeta a inspección. - 10 -

SEXTA.- VENTILACIÓN MECÁNICA A DOMICILIO 6.1.- Concepto. Técnica destinada al tratamiento domiciliario de la insuficiencia respiratoria crónica en pacientes en situación estable que requieren soporte ventilatorio parcial o total. Esta prestación se realizará conforme a las situaciones clínicas y los criterios de indicación que se recogen en los siguientes apartados. 6.2.- Situaciones clínicas en las que está indicada. La ventilación mecánica a domicilio podrá indicarse en las siguientes enfermedades: a. Síndrome de hipoventilación central o secundario a obesidad hipoventilación. b. Enfermedades neuromusculares con afectación respiratoria. c. Enfermedades restrictivas de la caja torácica. d. EPOC y bronquiectasias (en situaciones seleccionadas). 6.3.- Criterios de indicación. a. Pacientes en situación estable que presentan datos clínicos de fallo ventilatorio e hipercapnia crónica (PaCO 2 superior a 45 mm Hg). b. Pacientes con historia de episodios e ingresos previos documentados de insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica (PaCO 2 superior a 45 mmhg). c. Independientemente del diagnóstico principal del pacientes en los que tras una situación de insuficiencia respiratoria aguda, no se pueda prescindir del soporte ventilatorio. d. Pacientes con hipoventilación nocturna grave. e. En pacientes con EPOC o con bronquiectasias se indicará cuando se cumplan los criterios anteriores, y cuando con la introducción de la ventilación mecánica sea posible confirmar una sustancial mejoría clínica y funcional. 6.4.- Modalidad de ventilación mecánica. Las modalidades de ventilación mecánica podrán ser: a. Ventilación parcial: será fundamentalmente nocturna y se realizará con carácter general mediante ventilación no invasiva (máscara nasal, nasobucal o facial). b. Ventilación de soporte vital: es la que se utiliza en aquellos pacientes que no pueden prescindir del ventilador y puede efectuarse por vía nasal o facial, si bien, frecuentemente, requiere la realización de traqueostomía. 6.5.- Tipos de ventilador. El tipo de ventilador será indicado por el médico prescriptor en razón al diagnostico principal, a la adaptación individual y a la situación clínica del paciente y podrán ser: a. Ventilador binivel. b. Ventilador de soporte de presión o mixto (multifunción). c. Ventilador de volumen o mixto (multifunción). - 11 -

6.6.- Médicos prescriptores. - La indicación y el seguimiento se realizarán exclusivamente por neumólogos de la unidad prescriptora correspondiente. - Es recomendable la existencia de unidades específicas de soporte ventilatorio. - En niños los encargados de la prescripción y del control serán los pediatras del área de neumología. 6.7.- Requisitos para su prescripción. 6.7.1.- Cumplir los criterios de indicación reflejados en el apartado 6.3 6.7.2.- Selección del respirador a efectos de la prescripción: 1. Ventiladores de primer nivel, en el que incluye el ventilador binivel básico (en modo S, ST y T), que será el prescrito de forma preferente en la mayoría de los pacientes. 2. Ventiladores multifunción, que podrán ser prescritos en los casos en los que se precise ventilación de soporte vital en pacientes traqueostomizados y en situaciones demostradas de falta de adaptación o de eficacia con ventiladores del primer nivel. 6.8.- Protocolo de revisión y seguimiento. La revisión de la prestación de la ventilación mecánica a domicilio se realizará conforme a las siguientes pautas: 1. Con carácter obligatorio, se revisará entre los tres y seis meses tras su prescripción, al objeto de valorar tolerancia, cumplimiento y eficacia clínica. No obstante, el médico considerará si son necesarias revisiones con anterioridad a los tres meses. 2. Las revisiones posteriores se realizarán como mínimo anualmente por el neumólogo correspondiente en función de la enfermedad de base y de las características del enfermo. 3. El médico de atención primaria participará en el control clínico del paciente a través de protocolos de seguimiento y derivación, cuya redacción promoverá el Servicio Madrileño de Salud. 6.9.- Criterios de suspensión del tratamiento. El tratamiento podrá ser suspendido de modo temporal o definitivo en virtud de las causas que se indican a continuación: 6.9.1.- Suspensión temporal. Cuando el paciente traslade su residencia a otra Comunidad Autónoma por tiempo menor a 1 año. 6.9.2.- Suspensión definitiva. - Cuando a juicio del médico prescriptor el paciente no cumpla las indicaciones y criterios recogidos en los apartados 5.2 y 5.3. - En los casos de incumplimiento manifiesto de la terapia (inferior a 4 horas/día) y a criterio de la unidad prescriptora. - Cambio de residencia a otra Comunidad Autónoma por tiempo superior a 1 año. - Si el enfermo lo rechaza o se comprueba su ineficacia. - Cuando se produzca el fallecimiento del paciente. - 12 -

SEPTIMA.- TRATAMIENTO DEL SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO (SAHS) En este aparatado incluimos los tratamientos con: - CPAP. - AutoCPAP. - Servoventilador. 7.1- Tratamiento con CPAP. 7.1.1- Concepto. Consiste en el suministro durante el sueño de aire con una presión positiva continua (CPAP) por vía nasal o nasobucal. 7.1.2.- Situaciones clínicas. 1. Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. 2. Otras alteraciones respiratorias durante el sueño (Cheyne-Stokes, apneas centrales). 7.1.3.-Criterios de indicación. 7.1.3.1.- Premisas. Con carácter previo a la prescripción de un tratamiento con CPAP, debe insistirse en la instauración de una serie de medidas generales: abstinencia alcohólica, pérdida de peso en sujetos obesos, tratamiento postural evitando el decúbito supino y supresión, si es posible, de fármacos depresores del SNC. Así mismo, valoración de posibles alteraciones anatómicas de la esfera ORL tributarias de corrección quirúrgica y alteraciones médicas como hipotiroidismo o acromegalia susceptibles de tratamiento médico. 7.1.3.2.- Indicaciones. En adultos, se contemplan dos supuestos en los que está indicado el tratamiento con CPAP en función de la sintomatología clínica, los factores de riesgo asociados y del índice de apneas-hipopneas (IAH) que presente el paciente: a. En los pacientes que presentan un IAH mayor o igual a 30 puede considerarse el tratamiento con CPAP, independientemente de la existencia de síntomas y/o de patología cardiovascular asociada. Esta recomendación es especialmente importante en pacientes con edad inferior a 70 años. b. En los pacientes con un IAH entre 5 y 30, con síntomas (somnolencia diurna con Epworth >12 puntos) o con factores de riesgo asociados (enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial refractaria y enfermedades que cursen con insuficiencia respiratoria) o que desempeñen de forma activa una profesión de riesgo. No se prescribirá un CPAP en los pacientes con un IAH < 30 sin clínica de somnolencia diurna (Epworth < 12), sin factores de riesgo y sin profesión de riesgo. En estos casos se indicaran medidas higiénico-dietéticas y un control de la evolución clínica, pudiéndose replantear una posible indicación de CPAP en función de estas. - 13 -

7.1.4.-Tiempo de administración. - La CPAP no es un tratamiento curativo por lo que deberá emplearse de forma continuad. - El cumplimiento mínimo que se asocia a una clara mejoría de síntomas es de 3,5 horas/noche. - El tiempo diario de tratamiento será como mínimo de 3 horas por noche. - En pacientes con cumplimiento inferior a 3 horas/noche deberá indagarse las posibles causas y la mejoría sintomática observada. En estos casos de mal cumplimiento, hay que considerar de forma individualizada la suspensión del tratamiento con CPAP. 7.1.5.- Marca y modelo de CPAP. 1. El concurso de terapias respiratorias domiciliarias establece en su PPT (páginas 8 y 9) las características que deben reunir los aparatos de CPAP. 2. La utilización de equipos de determinadas marcas y modelos debe estar basado en el nivel de complejidad de la patología del enfermo. De entrada deben emplearse los equipos de primer nivel, más básicos, y de menor coste. Los equipos más sofisticados, de prestaciones superiores y de un mayor coste deben quedar reservados para los pacientes con un mayor grado de complejidad, que los precisan por la dificultad de manejo de su enfermedad. 7.1.6.- Humidificador. - Al inicio del tratamiento y como norma general no se debe prescribir un humidificador conectado a la CPAP. No está demostrado que su uso generalizado produzca beneficios y si en cambio aumenta los costes y la manejabilidad de la CPAP, además del riesgo inherente a una mala higiene del depósito. - Debe considerarse añadir un humidificador térmico de forma individualizada para los pacientes que, una vez empiezan a utilizar la CPAP, experimentan de forma persistente obstrucción y/o sequedad en la vías aéreas superiores. Hay que tener en cuenta que muchas veces estos síntomas aparecen en la primera semana y son leves y transitorios. - La empresa proveedora en sus contactos sucesivos con el paciente y tras evaluar sus necesidades instalará o retirará el equipo humidificador, informando previamente al médico responsable sin que ello interfiera en las agendas de consulta. 7.1.7.- Prescriptores. Los únicos especialistas autorizados para poder realizar la prescripción de CPAP son los neumólogos, salvo en los casos de pacientes pediátricos. 7.1.8.- Forma de prescripción. - Con carácter general la prescripción de CPAP se realizará on-line a través de las páginas Web y formatos electrónicos facilitados por las empresas proveedoras del servicio. - No se contempla la utilización de formularios de papel salvo en caso de avería informática. - 14 -

7.1.9.- Requisitos para su prescripción. Para la prescripción del tratamiento con CPAP, será necesario confirmar el diagnóstico de síndrome de apnea del sueño mediante poligrafía, polisomnografía, sistemas simplificados (monocanal) además de cumplir los criterios de indicación anteriormente descritos. 7.1.10.- Protocolo de revisión. La revisión del tratamiento ventilatorio en el síndrome sueño se realizará conforme a las siguientes pautas: 1. Revisión inicial. Se indicará una primera revisión en el primer mes con el fin de valorar la adaptación del paciente a la presión positiva, comprobar el cumplimiento, realizar un refuerzo informativo y solucionar los posibles efectos adversos aparecidos. 2. Revisiones posteriores. - El calendario de revisiones posteriores se programará por la Unidad prescriptora dependiendo de las características del enfermo y de los protocolos que tenga establecido. En estas revisiones deberá reevaluarse la indicación en el caso de reducción acusada de peso, corrección de anomalías anatómicas o no cumplimiento. - El médico de atención primaria participará en el control clínico del paciente a través de protocolos de seguimiento y derivación, cuya redacción promoverán las Direcciones de Continuidad Asistencial. 7.1.11.- Criterios de suspensión del tratamiento. El tratamiento podrá ser suspendido en virtud de las causas que se indican a continuación: - Cuando a juicio del médico prescriptor el paciente deje de cumplir los criterios de indicación. - Cambio de residencia a otra Comunidad Autónoma por tiempo superior a 1 año. - Si el enfermo lo rechaza o se comprueba su ineficacia. - En caso de incumplimiento manifiesto del tratamiento (inferior a 3 horas/noche) y ante la falta de asistencia no justificada a las revisiones programadas, la unidad prescriptora podrá proceder a la suspensión del tratamiento y retirada del equipo por la empresa suministradora (ver apartado control de la prestación). - Cuando se produzca el fallecimiento del paciente. 7.1.12.- Control de la prestación. 1. La empresa suministradora detectará a los pacientes con cumplimiento inferior a 3 horas. En estos pacientes acudirá una enfermera al domicilio para conocer las causas del cumplimiento deficiente e intentar solucionarlas. 2. La empresa suministradora proporcionará mensualmente a la unidad prescriptora un listado informático con los enfermos que, pese a la actuación anterior, presenten durante un período de tres meses de seguimiento un cumplimiento inferior a 3 horas. - 15 -

3. Desde la unidad prescriptora se contactará con estos enfermos para conocer las causas de la utilización deficiente e intentar solucionarlas bien telefónicamente, asistiendo a consulta o desplazando a una enfermera de la empresa a su domicilio. Para esta labor puede contarse con la colaboración de las enfermeras de enlace de la empresa suministradora. 4. Si, pese a este proceder, el enfermo continuara en los dos meses siguientes sin utilizar de forma correcta la CPAP, el neumólogo de la unidad prescriptora elaborará un informe para que se retire la CPAP. En este informe figurará de forma explícita que si el enfermo reconsidera su decisión deberá citarse en consulta de neumología para una nueva evaluación. 7.2.-Tratamiento con AUTOCPAP. 7.2.1.- Concepto. Se trata de una CPAP que es capaz de generar una presión positiva en la vía aérea, variable en función de los requerimientos del paciente, respondiendo a cada uno de los eventos obstructivos medidos por onda de flujo inspiratorio. 7.2.2.-Indicaciones. 1. Puede considerarse en aquellos enfermos con necesidad de presiones elevadas o necesidad de presiones variables, siempre que estas sean las causas de una mala tolerancia al tratamiento con CPAP. 2. Se requerirá que el paciente haya intentado tolerancia a la CPAP durante al menos tres meses. No se contempla la utilización rutinaria de auto-cpap y la prescripción de los mismos deberá estar suficientemente justificada en la historia clínica del paciente. - Es aplicable todo lo expuesto en el protocolo de actuación de la CPAP. 7.3.-Tratamiento con SERVOVENTILADOR. 7.3.1.-Concepto. Sistema de ventilación capaz de eliminar los eventos respiratorios de origen central o asociados a insuficiencia cardiaca (respiración Cheyne- Stokes). 7.3.2.-Indicaciones. Estaría indicado en pacientes con SAHS de origen central y respiración periódica tipo Cheyne- Stockes, en los que la utilización de CPAP no haya controlado los eventos. - Es aplicable todo lo expuesto en el protocolo de actuación de la CPAP. OCTAVA.- AEROSOLTERAPIA 8.1.- Concepto. Consiste en la administración de fármacos por vía inhalatoria mediante el uso de nebulizadores, entendiendo por aerosol una suspensión de micropartículas sólidas o líquidas en un gas. - 16 -

No se consideran incluidos en esta prestación los aerosoles y cámaras espaciadoras de inhalación regulados como prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. 8.2.- Indicaciones clínicas. La aerosolterapia puede estar indicada en pacientes con: a. Fibrosis quística y bronquiectasias con colonización bacteriana crónica: nebulización de antimicrobianos. b. Trasplante de médula ósea y determinados trasplantes de órgano sólido: nebulización de antimicrobianos y antivirales. c. Inmunodepresión severa: nebulización de antimicrobianos y antivirales. d. Hipertensión pulmonar: nebulización de lloprost. e. Excepcionalmente, en pacientes afectos de asma de riesgo vital, broncopulmonar con dificultad para la utilización de broncodilatadores en polvo seco, aerosoles presurizados y cámaras espaciadoras de inhalación. f. De forma también excepcional en pacientes con EPOC en estadio IV de la normativa GOLD que no sean capaces de utilizar los broncodilatadores inhalados por los procedimientos mencionados en el párrafo anterior. g. Sinusitis. 8.3.- Tipos de nebulizador. El tipo de nebulizador será indicado por el médico prescriptor en razón del diagnóstico principal, y el fármaco a nebulizar. Existen tres tipos de nebulizadores: a. Nebulizador ultrasónico. b. Sistemas de nebulización jet. c. Nebulizador de malla. Los nebulizadores ultrasónicos están indicados para administrar soluciones con broncodilatadores o suero salino. Los sistemas de nebulización Jet están indicados en la administración de antibióticos y rhdnasa. Los nebulizadores de malla deberán valorarse solo para la administración crónica de antibióticos inhalados (más de 6 meses) en los pacientes con fibrosis quística o en pacientes con bronquiectasias. 8.4.- Médicos prescriptores. Podrán prescribir la aerosolterapia, a que se refiere este apartado, los siguientes médicos especialistas: neumólogos, pediatras, alergólogos. Otorrinolaringólogos y médicos de unidades de enfermedades infecciosas y de trasplantes. 8.5.- Control del tratamiento. El control de esta modalidad terapéutica se realizará de acuerdo con la indicación clínica que lo motivó (apartado 8.2). - 17 -

- Las indicaciones en las situaciones de los supuestos de la a) a la f) del apartado 8.2: deberán ser revisada al mes de la prescripción inicial, y posteriormente al menos cada 6 meses para asegurarse de que el tratamiento continúa siendo efectivo y seguro. - La indicación g): el médico prescriptor establecerá de forma clara el número de sesiones. Completadas las mismas será necesario confirmar una nueva prescripción si fuera precisa. 8.6.- Criterios de suspensión del tratamiento. - Cuando a juicio del médico prescriptor el paciente no cumpla los criterios de indicación recogidos en el apartado 8.2. - Cambio de residencia a otra comunidad autónoma por tiempo superior a 1 año. - Si el enfermo lo rechaza o se comprueba su ineficacia. - En caso de incumplimiento manifiesto del tratamiento y ante la inasistencia a las revisiones programadas, la unidad prescriptora podrá proceder a la suspensión del tratamiento y retirada del equipo por la empresa suministradora. - Cuando se produzca el fallecimiento del paciente. NOVENA.- ASISTENTE DE LA TOS 9.1.- Concepto. Se trata de un dispositivo mecánico capaz de general de forma cíclica, ya sea manual o automática, presiones positivas y negativas en virtud de las cuales se favorece la eliminación de secreciones bronquiales por parte del enfermo. 9.2.- Indicaciones. - Pacientes con enfermedades neuromusculares y flujo pico espiratoria inferior a 160 lm. - Pacientes con otras enfermedades que cursen con debilidad muscular puesta de manifiesto por un flujo pico espiratorio inferior a 160 lm. 9.3.- Médicos prescriptores. - Neumólogos de las unidades responsables del control de estos pacientes. 9.4.- Supresión del tratamiento. - Cuando dejen de cumplirse los criterios de indicación recogidos en el apartado 9.2. - Si el enfermo lo rechaza. - Cambio de residencia a otra comunidad autónoma por tiempo superior a 1 año. - Cuando se produzca el fallecimiento del paciente. DECIMA.- ASPIRADOR DE SECRECIONES 10.1.- Concepto. El aspirador de secreciones es un dispositivo mecánico capaz de generar presiones negativas de succión, en virtud de las cuales es posible evacuar las secreciones del tracto respiratorio, sin requerir participación activa por parte del paciente. - 18 -

10.2 Indicaciones. - Pueden estar indicados en: - Pacientes que requieren asistente de la tos. - Pacientes traqueostomizados con o sin ventilación mecánica adicional. - Con carácter excepcional en pacientes con otras modalidades de asistencia ventilatoria que presentan alteraciones de la deglución o incapacidad para eliminar secreciones de vías respiratorias altas. 10.3.- Médicos prescriptores. Neumólogos, Otorrinolaringólogos y Pediatras de las unidades responsables del control de estos pacientes. 10.4.- Supresión del tratamiento. - Cuando dejen de cumplirse los criterios de indicación recogidos en el apartado 10.2. - Si el enfermo lo rechaza. - Cambio de residencia a otra comunidad autónoma por tiempo superior a 1 año. - Cuando se produzca el fallecimiento del paciente. UNDECIMA- MONITORIZACIÓN NOCTURNA 11.1.- Concepto. Consiste en el registro nocturno de diferentes parámetros ventilatorios y de función respiratoria, de complejidad variable en función de las características y necesidades de los pacientes. 11.2.- Tipos de registros. En el presente documento se recogen tres tipos de registros: 11.2.1.- Monitor de apnea. Monitor con posibilidad de obtener y almacenar registros gráficos de los movimientos respiratorios, saturación de oxígeno y de frecuencia cardiaca con capacidad de análisis computarizado de los eventos de apnea, desaturación y bradicardia o taquicardia. Debe disponer de batería interna para casos de desconexión de la alimentación externa, de alarma acústica de aparición de eventos y de posibilidad de almacenar los eventos aparecidos durante al menos 1 semana. 11.2.2.- Pulsioximetría. Dispositivo de medición de la saturación de oxígeno de la hemoglobina y de la frecuencia de pulso capilar mediante detector de infrarrojos para colocación en un dedo o en la oreja. El detector puede ser multiuso o de un solo uso. Debe tener capacidad de: - Análisis y almacenamiento de al menos datos durante las18 horas previas. - Rangos de medición de entre 0 y 100% para la saturación. - De 20 a 300 latidos por minuto para la frecuencia de pulso capilar. - Errores máximos de ± 2% para las frecuencias de pulso. - 19 -

11.2.3.- Poligrafía cardiorrespiratoria. Aparato multicanal que registra y almacena al menos las siguientes variables: flujo oronasal, movimientos toracoabdominales, saturación de oxígeno. Es recomendable que añada además las variables de posición corporal, micrófono de ronquidos, electrocardiograma y actimetría. Se utiliza para el diagnóstico de eventos respiratorios asociados al sueño y en general se realiza por las Unidades de sueño de cada Área sanitaria. 11.3.- Indicaciones. a. Monitorización de apneas: Estará indicada en niños con riesgo de muerte súbita del lactante, trastornos del control de la ventilación y alteraciones neurológicas con afectación del patrón ventilatorio. b. Oximetría: La pulsioximetría domiciliaria estaría indicada en aquellos casos ya diagnosticados de SAHS o de insuficiencia respiratoria de cualquier causa a los que se precise comprobar la saturación nocturna de oxígeno en relación con el tratamiento instaurado. c. Poligrafía cardiorrespiratoria: Una Unidad de sueño puede solicitar la realización de una poligrafía respiratoria domiciliaria en los casos de pacientes ya diagnosticados de SAHS que precisen de alguna comprobación específica en su evolución. Esta prueba no se puede indicar fuera del ámbito de una Unidad de Sueño y, salvo en situaciones muy excepcionales, no se puede utilizar para el diagnóstico de nuevos casos. 11.4.- Médicos prescriptores. 11.4.1.-Monitorización de apneas: Neonatólogos y Pediatras de Unidades de Cuidados Críticos y Neumólogos de unidades prescriptoras. 11.4.2.-Oximetría: Neumólogos de la unidad prescriptora. 11.4.3.-Poligrafía cardiorrespiratoria: Neumólogos de la unidad prescriptora. DUODÉCIMA.- PROCEDIMIENTO PARA LA PRESCRIPCIÓN DE LAS TERAPIAS RESPIRATORIAS - Con carácter general la prescripción de todas las terapias y procedimientos de monitorización anteriormente mencionados se realizará on-line a través de las páginas web de las empresas proveedoras del servicio. - Con carácter excepcional se utilizará un formulario en papel de acuerdo con el modelo de ficha anexo a este documento. - 20 -

DECIMOTERCERA- ACTUACIÓNES A SEGUIR ANTE PACIENTES DESPLAZADOS Para las diferentes técnicas de terapia respiratoria a domicilio se contemplan las siguientes modalidades de desplazamiento. 13.1.- Criterio general de actuación. En todos los casos, debe garantizarse la continuidad de la asistencia del paciente, facilitándole las gestiones y trámites administrativos precisos y evitarle molestias innecesarias. Con este propósito y con carácter previo al traslado, el Servicio hospitalario de origen del paciente realizará las gestiones y facilitará los informes clínicos y la documentación que se precise para garantizar una correcta asistencia. 13.2.- Desplazamientos dentro de la Comunidad de Madrid. Con carácter general, la atención a la terapia será asumida por la empresa suministradora del nuevo domicilio. El paciente se pondrá en contacto con la unidad prescriptora para obtener un informe de indicación y necesidad de continuación de la terapia, este informe se remitirá a la empresa proveedora del servicio actual que a su vez la trasladará a la empresa proveedora del ámbito geográfico de su nuevo domicilio dentro de la comunidad. 13.3.- Desplazamientos fuera de la Comunidad de Madrid. 13.3.1.- Desplazamientos temporales. El paciente, previo a su desplazamiento, se pondrá en contacto con la unidad prescriptora para obtener un informe de indicación y necesidad de continuación de la terapia. Este informe se remitirá a la empresa proveedora del servicio en la Comunidad de Madrid que a su vez la trasladará a la empresa suministradora en la comunidad de destino, a fin de garantizar la continuidad de la prestación. En aquellos casos que sea necesario el seguimiento, en el lugar de destino, por un médico, el paciente entregará el último informe clínico del médico prescriptor al médico de Atención Primaria del Centro de Salud que le corresponda por su nueva residencia. 13.3.2.- Desplazamientos definitivos. El paciente, previo a su desplazamiento, se pondrá en contacto con la unidad prescriptora para obtener un informe de indicación y necesidad de continuación de la terapia. Este informe se remitirá a la empresa proveedora del servicio en la Comunidad de Madrid que a su vez la trasladará a la empresa suministradora en la comunidad de destino, a fin de garantizar la continuidad de la prestación. En estos casos, el paciente realizará la tramitación oportuna y presentará este último informe del médico prescriptor de la Comunidad de Madrid al médico de Atención Primaria del Centro de Salud que le corresponda por su nueva residencia, para que este asuma la atención del paciente. - 21 -