OJOS QUE NO VEN? EL SECRETO MEJOR GUARDADO POR LOS MALVADOS MEDICOS DIABOLICOS Dr. Antonio Cervera Endocrinólogo y educador en diabetes
OJOS QUE NO VEN? ESTAMOS LLEGANDO TARDE Dr. Antonio Cervera Endocrinólogo y educador en diabetes
OJOS QUE NO VEN? LA GLUCOSA DE AYUNO COMO EL PEOR METODO DIAGNOSTICO DE DIABETES Dr. Antonio Cervera Endocrinólogo y educador en diabetes
DECLARACION DE CONFLICTOS NINGUNO QUE DECLARAR
A REVISAR HOY LA TRISTE HISTORIA DE LA CANDIDA DOŇA WILMA Y SU DESALMADO YERNO QUE TANTO ES TANTITO NORMALMENTE NORMAL EL TRABALUENGAS CONCLUSIONES
EN ALGUN LUGAR DE UN GRAN PAIS Doña Wilma (que en realidad se llama Socorro y ni idea de por que le dicen Wilma) acude a consultar porque recientemente ha perdido mucho peso y no esta haciendo dieta, es mas, esta comiendo mucho porque tiene un hambre espantosa (y que tal si es un cáncer ), tiene además semanas sin dormir (porque se levanta a orinar 8 veces en la noche), esta muy cansada y con mucha sed
EN ALGUN LUGAR DE UN GRAN PAIS El brillante galeno que la ve pide una glucosa de ayuno sospechando de diabetes por la sintomatología y el peso de 90 kg en una personita de 152 cms y la historia de madre, dos hermanas y un hijo de 32 años con diabetes y
QUIEREN SABER SU RIESGO? http://www.qdscore.org/
EN ALGUN LUGAR DE UN GRAN PAIS Doña Wilma-Socorro tiene una glucosa de ayuno de 235 mg/dl Shockeada, Doña Wilma- Socorro recuerda la madrugada en que su yerno, borracho, pateo la puerta de la casa para entrar En sus adentros, lo maldice porque por el susto que tuvo por su culpa, le dio diabetes
AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Cuál es el estándar de oro para diagnosticar diabetes? EL FONDO DE OJO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MOMENTO DE MUESTRA AYUNO NORMAL PREDIABETES DIABETES 126 mg/dl 2 HORAS 200 mg/dl 1997
El UKPDS demostró que el control glucémico empeora con el tiempo a pesar del tratamiento HbA1c Promedio (%) 9 Convencional (n=200) Glibenclamida (n=148) Metformina (n=181) Insulina (n=199) Clorpropamida (n=129) 8 7 Meta de ADA (7.0%) 6 0 0 2 4 6 8 10 Tiempo desde la aleatorización (años) Adaptado de UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865. Límite superior del rango normal (6.2%)
Funcion de la celula (%) UKPDS: perdida progresiva de la función de la célula con el tiempo 100 80 Inicio del tratamiento 60 40 20 P < 0.0001 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Tiempo desde el Dx (años) HOMA, dieta n= 376 Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21 S25.
AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Hasta un 50% tienen algún grado de aterosclerosis coronaria Cerca de un 18% tiene neuropatía, 17% retinopatía, 21% microalbuminuria Al Dx se ha perdido hasta 80% (pensaran, 80? no dijo eso hace un rato) de la función beta Se continúa perdiendo 1 a 2% anual
AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO A 6 años del Dx solo el 50% se controla con un fármaco A 9 años del Dx solo el 25% se controla con un fármaco A 10 años de Dx hasta la mitad de los pacientes requieren insulina para un control estricto TODO ESTO SE SABIA HACE AL MENOS 11 AÑOS
Infarto con extra queso, infarto con tocino, doble puente coronario sin cebolla, -- hey! Donde est a mi di abet es con embol i a grande? www.bizarro.com
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RETROCEDAMOS EN EL TIEMPO Doña Wilma-Socorro tiene cifras de glucosa de ayuno de 113, 118, 124 mg/dl desde hace ya 5 años Si se hiciera una glucosa capilar o plasmática a las 2 horas de comer o de una carga oral de glucosa de 75 gr vería que su azúcar sube hasta mas de 140 mg/dl Quizá hasta mas de 200 mg/dl
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MOMENTO DE MUESTRA NORMAL PREDIABETES DIABETES AYUNO 100-125 mg/dl 126 mg/dl 2 HORAS 140-199 mg/dl 200 mg/dl
ESTUDIO DEL METABOLISMO DE SAN ANTONIO (SAM) SUJETOS N (%MA) NGT 138 (70%) IGT 49 (76%) T2DM 201 (76%) Clasificados en: No obesos BMI < 30 kg/m 2 Obesos BMI 30 kg/m 2 METODOS: OGTT y Clamp
Glucosa (mg/dl) INSULINA Y GLUCOSA PLASMATICAS DURANTE OGTT Insulina (µu/ml) T2DM IGT 300 IGT 120 CON 200 80 100 CON 0 0 30 60 90 120 40 0 T2DM 0 30 60 90 120 TIEMPO (minutos)
(0-120 min) GLUCOSA E INSULINA ABC EN OGTT CONTRA GLUCOSA A LAS 2 hrs 0.6 0.4 * Obesos INS/ GLU 0.2 Delgados 0 NGT IGT T2DM
(0-120 min) INDICE DE SECRECION DE INSULINA/RI DURANTE OGTT 40 INS/ GLU IR 30 Obesos Delgados 20 10 0 NGT IGT T2DM
In ( I/ G - IR) (ml/min kg) Normalizacion logaritmica de la relacion entre INS/ GLU IR y la glucosa plasmatica a las 2 hrs 6 4 2 NGT IGT T2DM 0-2 -4 4. 0 R 2 = 0.83 4. 5 5. 0 5. 5 6. 0 6. 5 In 2h (mg/dl)
QUE TANTO ES TANTITO El 30% de los pacientes con IFG o IGT progresara a diabetes en los siguientes 5 años Con IGT se ha perdido el 75% de la función de la célula beta Un 11% de los pacientes con IGT tienen neuropatía subclínica, pero 50% de las neuropatías idiopáticas tienen IGT
QUE TANTO ES TANTITO En IGT, 11% de los pacientes presentan microalbuminuria contra 4% de la gente normoglucémica Y el 10% retinopatía o 4 veces mas que la gente normoglucémica El viejo adagio de los internistas, si tiene pico, plumas y hace cuac.
Riesgo de muerte CV Impacto de la glucemia postprandial sobre el riesgo de mortalidad cardiovascular (DECODE) DECODE : RESULTADOS 2 1 0 <6.1 6.1-6.9 >7.0 Glucosa de ayuno mm/l >11.1 7.8-11.0 <7.8 DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621.
Incremento en el riesgo de mortalidad cardiovascular (%) Impacto de la glucemia postprandial sobre el riesgo de mortalidad cardiovascular (DECODE) 150 125 Glucosa en ayuno 140 mg/dl (n=1,275) 136 100 75 66 50 41 25 0 <140 mg/dl 140 200 mg/dl 200 mg/dl Glucosa en la sangre a las 2 horas DECODE Study Group, Lancet 1999
www.bizarro.com Nos dieron ordenes de hacer un grupo de pruebas aparte para pasajeros yucatecos.
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS MOMENTO DE MUESTRA NORMAL PREDIABETES DIABETES AYUNO <100 100-125 mg/dl 126 mg/dl 2 HORAS <140 140-199 mg/dl 200 mg/dl
BUENO AL MENOS YO TENGO NI TANTO AYUNO NORMAL PROGRESION A T2DM SEGUN LA RELACION ENTRE LA GLUCOSA DE AYUNO Y A LAS 2 H 1282 sujetos normoglucemicos del SA Heart Study OGTT basal y a 8 años Divididos en 4 grupos GRUPO I (n=23): 30 min PG < FPG GRUPO II (n=111): 60 min PG < FPG GRUPO III (n=313): 120 min PG < FPG GRUPO IV (n=835): 2 h PG > FPG (PERO < 140 mg%) DeFronzo et al. Diabetes Care 30:1544, 2007
CARACTERISTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO GRUPO I II III IV Numero 23 111 313 835 Edad 41 40 42 43 IMC (kg/m 2 ) 24.0 25.0 26.6 27.6 Cintura (cm) 78 82 89 88 FPG (mg/dl) 79 83 84 83 FPI (uu/ml) 7 9 10 13 DeFronzo et al. Diabetes Care 30:1544, 2007
Incidencia (%) de Diabetes INCIDENCIA DE DIABETES A 8 AŇOS 7 6 5 4 3 2 1 0 Grupo 53/835 10/313 6.4% 3.2% 1/111 0/23 0.9% I II III IV DeFronzo et al. Diabetes Care 30:1544, 2007
I / G IR INDICE DE DISPOSICION EN LOS GRUPOS I-IV 4 3 2 1 I II III IV 0 DeFronzo et al. Diabetes Care 30:1544, 2007
www.bizarro.com Me temo que ha estado plantado en el sillón f rent e a la t el e por mucho t i empo
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RETROCEDAMOS EN EL TIEMPO Hace 7 años doña Wilma-Socorro fue a casa de su comadre que tiene diabetes y de ociosa se checo la glucosa capilar con el medidor de la comadre tenia unas 3 horas de haber comido tuvo 230 mg/dl Seguro que fueron los 4 tacos de cochinita con refresco de cola no dietético Así que se checa de la vena en ayuno: 98 mg/dl
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MOMENTO DE MUESTRA NORMAL PREDIABETES DIABETES AYUNO <100 100-125 mg/dl 126 mg/dl 2 HORAS <140 140-199 mg/dl 200 mg/dl 50%
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MOMENTO DE MUESTRA NORMAL PREDIABETES DIABETES AYUNO <100 100-125 mg/dl 126 mg/dl 2 HORAS <140 140-199 mg/dl 200 mg/dl 75%
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MOMENTO DE MUESTRA NORMAL PREDIABETES DIABETES AYUNO <100 100-125 mg/dl 126 mg/dl 2 HORAS <140 140-199 mg/dl 200 mg/dl ~70%
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MOMENTO DE MUESTRA NORMAL PREDIABETES DIABETES AYUNO <100 100-125 mg/dl 126 mg/dl 2 HORAS <140 140-199 mg/dl 200 mg/dl 25%
CRITERIOS DIAGNOSTICOS MOMENTO DE MUESTRA NORMAL PREDIABETES DIABETES AYUNO <100 100-125 mg/dl 126 mg/dl 2 HORAS <140 140-199 mg/dl 200 mg/dl
www.bizarro.com Es mas fácil inyectarlos después de que se desmayan de mi edo.
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CONCLUSIONES La progresión de la hiperglucemia en la diabetes empieza siempre en el postprandio y la hiperglucemia de ayuno es la ultima manifestación en presentarse En la historia natural de la diabetes la secreción de insulina se pierde a mayores porcentaje y velocidad de lo que creemos Un control estricto desde el diagnostico (no tan temprano) demostró evitar las complicaciones microvasculares hasta en 60%
CONCLUSIONES Al momento del diagnostico (con cifras actuales) hay complicaciones micro y macrovasculares presentes en porcentajes importantes Hoy tenemos fármacos que detienen la perdida progresiva de función de células beta Todo lo anterior aplica para la prediabetes
CONCLUSIONES No es un secreto, solo es un fenómeno generalmente mal comprendido Con los criterios de diagnostico actual, usando la glucosa de ayuno estamos llegando muy tarde para la célula beta y las complicaciones La glucosa de ayuno no es el mejor método de diagnostico (ni de control) de la diabetes solo es el mas barato
CONCLUSIONES Sugerencias para el diagnostico? So pena de ser excomulgado por el gremio: Quien Como Cuando Donde
GRACIAS LOS CIMIENTOS DE LA EDUCACIÓN EL CORAZÓN DEL CUIDADO LA VISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN