Capacitación Oncología para NUEVA - Cáncer de mama, próstata y colon Clínica de oncología Astorga Mauricio Lema Medina MD

Capacitación Oncología para NUEVA - Cáncer de mama, próstata y colon Clínica de oncología Astorga Mauricio Lema Medina MD

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Tiempos de espera para remisiones por cáncer Remisión inmediata Hospitalización o Evaluación en pocas horas Remisión urgente Evaluación en menos de 2 semanas Remisión no urgente Todas las otras remisiones YOUR LOGO Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2011

Cáncer gastrointestinal inferior Remisión urgente - Hematoquecia + Cambios hábito intestinal* >40 años - Hematoquecia >60 años - Cambios hábito intestinal* tipo diarrea / hiperdefecación - >60 años - Masa abdominal inferior - Masa rectal endoluminal - Anemia ferropriva no explicada - Hombre Hb<11 gr/dl - Mujer no menstruante Hb<10 gr/dl * >6 semanas, no constipación, no síntomas anales Page 6 YOUR LOGO Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2011

Cáncer de mama Triaje oncológico Nódulo mamario fijo, duro Nódulo que no desaparece luego del siguiente ciclo menstrual* Nódulo que no desaparece en mujer postmenopáusica Nuevo nódulo paciente con historia de cáncer de mama Eczema areolar persistente / refractario Distorsión reciente del pezón Secreción sanguinolenta por el pezón Page 7 Urgente No urgente <30 años con nódulo mamario Mastalgia que persiste Ejemplos 45 años, nota nódulo en el cuadrante superoexterno de mama derecha, duro, no doloroso. 29 años, nódulo mamario en cuadrante superointerno, que ha crecido a 2.5 cm en el transcurso de 2 meses. Rebaja a 1.3 cm luego del ciclo menstrual. YOUR LOGO Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2011

Carcinoma de Próstata Ok 2011 / CES 2011 YOUR LOGO mauriciolema.com

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Cáncer de próstata: Incidencia 40/100.000 6521 GLOBOCAN, 2008

Cáncer de próstata: Mortalidad 14.6/100.000 2482 GLOBOCAN, 2008

Atención integral Atención integral del cáncer de próstata Esquema general Riesgo Detección temprana Sospecha Diagnóstico clínico y estadificación Diagnós9co I. Enfermedad localizada II. Enfermedad LA III. Metástasis Tratamiento Intención curativa Intención paliativa Manejo complicaciones Seguimiento Recaída Fuente: Elaboración propia. Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Carcinoma de Próstata Tamizaje (En los Estados Unidos) - Examen rectal digital y - PSA cada año empezando a los 50 años. - El PSA entre 4-10 ng/ml tiene un riesgo de carcinoma de próstata del 22%. - El riesgo aumenta a 40% cuando el PSA es mayor de 10 ng/ml Ok 2011 / CES 2011 YOUR LOGO mauriciolema.com

Ok 2011 / CES 2011 YOUR LOGO mauriciolema.com Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2004

Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et al., the PLCO Project Team, Mortality Results from a Randomized Prostate- Cancer Screening Trial. N Engl J Med 2009 360: 1310-1319 n=76.693

Riesgo acumulado de muerte por cáncer de próstata n=162.203 Casos: 216 vs 326 RR: 0.8 CI 0.65-0.9 p=0,04 Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. the ERSPC Investigators, Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study N Engl J Med 2009 360: 1320-1328

Cáncer de próstata: Tamizaje / Detección temprana Los estudios de tamizaje con PSA / Tacto Rectal han dado resultados conflictivos. En Colombia se recomienda: Principios No se recomienda la detección temprana organizada poblacional en cáncer de próstata. Se recomienda la detección temprana de oportunidad como estrategia de detección temprana del cáncer de próstata en hombres mayores de 50 años, asintomáticos, que acudan a consulta médica Si se realiza tamización de oportunidad, debe hacerse con PSA y tacto rectal en una frecuencia no inferior a 5 años y previa explicación de los potenciales riesgos y beneficios para el paciente, promoviendo una toma de decisiones concertada. Operatividad Se recomienda la combinación de tacto rectal y medición del antígeno prostático ajustado por edad, como estrategia de diagnóstico temprano del cáncer de próstata. La detección temprana de oportunidad puede ser realizada por todos los profesionales médicos, independientemente de su nivel de especialización, localización o nivel de atención. Comentarios En los pacientes en quienes se registre un primer nivel de antígeno prostático alterado acorde con la edad, en presencia de tacto rectal normal, se recomienda la repetición de la prueba en el curso de los siguientes seis meses. Page 17 Guía de práctica clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Valores normales del PSA por Edad Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Cáncer de próstata: Detección temprana Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Cáncer de próstata: Detección temprana Urgencia Pujo Tenesmo vesical Nicturia Disuria Reducción del calibre del chorro Hematuria Hematospermia Dolor pélvico Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Cáncer de próstata: Detección temprana Raza negra Ca próstata en familiar de primer o segundo grado Varios familiares con Ca próstata Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Cáncer de próstata PSA para la edad Anormal Descartar otras patologías Normal Seguimiento Repetir PSA Anormal Normal Biopsia prostática Positiva para cáncer Posible extensión regional? Negativa para cáncer PSA trimestral No Si Anormal Normal RMN Biopsia por saturación Tratamiendo de acuerdo con la localización del tumor, el grupo de riesgo y la expectativa de vida Anormal Normal Fuente: Elaboración propia. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias 27 Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Cáncer de próstata: Detección temprana # Recomendación Grado de recomendación 1 2 3 4 No se recomienda la detección temprana organizada poblacional en cáncer de próstata. Se recomienda la detección temprana de oportunidad como estrategia de detección temprana del cáncer de próstata en hombres mayores de 50 años, asintomáticos, que acudan a consul- ta médica por diferentes causas. Si se realiza tamización de oportunidad, debe hacerse con PSA y tacto rectal en una frecuencia no inferior a 5 años y previa explicación de los potenciales riesgos y beneficios para el paciente, promoviendo una toma de decisiones concertada. Se recomienda la combinación de tacto rectal y medición del antígeno prostático ajustado por edad, como estrate- gia de diagnóstico temprano del cáncer de próstata. La detección temprana de oportunidad puede ser realizada por todos los profesionales médicos, independientemente de su nivel de especialización, localización o nivel de atención. En los pacientes en quienes se registre un primer nivel de antígeno prostático alterado acorde con la edad, en presencia de tacto rectal normal, se recomienda la repetición de la prueba en el curso de los siguientes seis meses. D D D D Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Carcinoma de Próstata Sospecha diagnóstica - Asintomático en la mayoría de los casos. - En casos más avanzados hay síntomas de - obstrucción de salida vesical, - infección, - hematuria, - disuria, - dolor óseo, - edema de miembros inferiores. Ok 2011 / CES 2011 YOUR LOGO mauriciolema.com

Cáncer urológico Triaje oncológico Próstata dura e irregular (ordene un PSA) Próstata normal con incremento progresivo del PSA PSA alto Urgente Urgente Hematuria macroscópica sin dolor >40 años, infección urinaria persistente/ repetitiva con hematuria >50 años, hematuria microscópica no explicada Urgente Masa o edema testicular Masa o úlcera del pene Page 25 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2011

Carcinoma de Próstata Diagnóstico Biopsia ecodirigida transrectal de próstata Patología Adenocarcinoma (95%). La diferenciación glandular se clasifica de 1-5 según el grado de diferenciación del componente principal y secundario (Gleason), va de 2 a 10, Gleason menor de 7: Riesgo bajo bien diferenciado, Gleason de 7: riesgo intermedio. Gleason >7: Alto riesgo - pobremente diferenciado Patrones de diseminación Extensión local uretra prostática, etc. Metástasis óseas: osteoblásticas detectables con eficiencia con gammagrafía ósea, fosfatasas ácidas prostáticas, Metástasis pulmonares.

Cáncer de próstata: Criterios D Amico Riesgo de cáncer de próstata Bajo Intermedio TODOS los siguientes: PSA </= a 10 Gleason <7 T1-2a PSA de 10 a 20 o Gleason de 7 o T2b Alto PSA >20 o Gleason >7 o T2c-T3a NOTA Hay variaciones, incluyendo un riesgo ULTRABAJO que requiere de otros parámetros. Page 27

Carcinoma de Próstata TNM T1 - Tumor primario no aparente clínicamente ni visible por imágenes. T1a - Hallazgo incidental que compromete <= 5% del tejido resecado. T1b - Hallazgo incidental que compromete > 5% del tejido resecado. T1c - Diagnóstico obtenido por biopsia ciega inducida por un PSA elevado. T2 - Tumor confinado a la próstata. T2a - Compromete sólo un lóbulo de la próstata. T2b - Compremete ambos lóbulos de la próstata. T3 - Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática. T3a - Extensión extracapsular. T3b - Invade la vesícula seminal. T4 - Fijado a otras estructuras distinto a las vesículas seminales. N1 - Ganglios linfáticos comprometidos. M1 - Metástasis a distancia. M1a - Ganglios linfáticos no regionales. M1b Huesos. M1c - Otros sitios. Estadío I: T1a de bajo grado N0 M0; Estadío II: T1a de alto grado-t2 N0 M0; Estadío III: T3 N0 M0; Estadío IV: T4 N0 M0, Cualquier T N1 M0, Cualquier T Cualquier N M1.

Carcinoma de Próstata Valoración pronóstica Combinación de variables: Estadificación, PSA, Puntaje de Gleason al inicio de tratamiento. Puntaje pronóstico (3 puntos) Pacientes con Puntaje de Gleason <7, PSA < 10, Estadío T1 o T2 3 de 3: > 85% de control a largo plazo con radioterapia. 2 de 3: 65% de control a largo plazo con radioterapia 0-1 de 3: 35% de control a largo plazo con radioterapia Una cuantificación más precisa se puede obtener en: www.nomograms.org

Carcinoma de Próstata Pronóstico (Sobrevida a 5 años) - Estadío I: 100%, - Estadío II: 100%, - Estadío III: 93%, - Estadío IV: 28% Intención del tratamiento - Estadíos I-III: Curativo, - Estadío IV: Paliativo. Ok 2011 / CES 2013 YOUR LOGO mauriciolema.com

Carcinoma de Próstata Enfermedad Localizada Estadío I, II Prostatectomía radical, Radioterapia (externa, braquiterapia) u Observación activa Las 3 estrategias tienen aproximadamente la misma sobrevida. En en el estudio escandinavo se documentó una mejor calidad de vida en pacientes que fueron tratados con prostatectomía radical en comparación con observación atenta Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, et al: N Engl J YOUR LOGO Med 2002 347: 781-789. mauriciolema.com Ok 2011 / CES 2011

Preoperative Nomogram for Prostate Cancer Recurrence Points 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PSA 0.1 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 16 20 30 45 70 110 T2a T2c T3a Clinical Stage T1c T1ab T2b 2+3 3+ 2 4+ " Biopsy Gleason Grade 2+ 2 3+3 3+ 4 Total Points 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 60 Month Rec. Free Prob..96.93.9.85.8.7.6.5.4.3.2.1.05 Instruc9ons for Physician: Locate the pa>ent s PSA on the PSA axis. Draw a line straight upwards to the Points axis to determine how many points towards recurrence the pa>ent receives for his PSA. Repeat this process for the Clinical Stage and Biopsy Gleason Sum axes, each >me drawing straight upward to the Points axis. Sum the points achieved for each predictor and locate this sum on the Total Points axis. Draw a line straight down to find the pa>ent s probability of remaining recurrence free for 60 months assuming he does not die of another cause first. Note: This nomogram is not applicable to a man who is not otherwise a candidate for radical prostatectomy. You can use this only on a man who has already selected radical prostatectomy as treatment for his prostate cancer. Instruc9on to Pa9ent: Mr. X, if we had 100 men exactly like you, we would expect between <predicted percentage from nomogram - 10%> and <predicted percentage + 10%> to remain free of their disease at 5 years following radical prostatectomy, and recurrence awer 5 years is very rare. Ka[an MW et al: JNCI 1998; 90:766-771. Ok 2011 / CES 2011 1997 Michael W. Ka[an and Peter T. Scardino mauriciolema.com Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2004

Preoperative Nomogram for Prostate Cancer Recurrence Points 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PSA 0.1 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 16 20 30 45 70 110 T2a T2c T3a (31) (47) (57) = 135 pts Clinical Stage T1c T1ab T2b 2+3 3+ 2 4+ " Biopsy Gleason Grade 2+ 2 3+3 3+ 4 Organ confined = 21% 135 pts Total Points 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 47% 60 Month Rec. Free Prob..96.93.9.85.8.7.6.5.4.3.2.1.05 Instruc9ons for Physician: Locate the pa>ent s PSA on the PSA axis. Draw a line straight upwards to the Points axis to determine how many points towards recurrence the pa>ent receives for his PSA. Repeat this process for the Clinical Stage and Biopsy Gleason Sum axes, each >me drawing straight upward to the Points axis. Sum the points achieved for each predictor and locate this sum on the Total Points axis. Draw a line straight down to find the pa>ent s probability of remaining recurrence free for 60 months assuming he does not die of another cause first. Note: This nomogram is not applicable to a man who is not otherwise a candidate for radical prostatectomy. You can use this only on a man who has already selected radical prostatectomy as treatment for his prostate cancer. Instruc9on to Pa9ent: Mr. X, if we had 100 men exactly like you, we would expect between <predicted percentage from nomogram - 10%> and <predicted percentage + 10%> to remain free of their disease at 5 years following radical prostatectomy, and recurrence awer 5 years is very rare. Ka[an MW et al: JNCI 1998; 90:766-771. Ok 2011 / CES 2011 1997 Michael W. Ka[an and Peter T. Scardino mauriciolema.com Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2004

Cáncer de próstata: Diagnós>co # Recomendación Grado de recomendación 5 En pacientes con PSA anormal, de acuerdo con los rangos establecidos para la edad, se recomienda la realización de una biopsia prostática para obtener el diagnóstico histológico, el grado y el volumen tumoral. D 6 7 8 Todos los pacientes que van a ser sometidos a la realización de una biopsia prostática deben recibir el procedimiento bajo anestesia local, excepto que a juicio del médico exista alguna situación que lo contraindique. En hombres que van a ser sometidos por primera vez a la realización de biopsia para el diagnóstico de cáncer de próstata, se recomienda la toma de al menos 10 muestras de tejido e idealmente 12, para garantizar un adecuado rendimiento diagnóstico de la prueba. En los pacientes con cáncer de próstata y sospecha de compromiso extraprostático en quienes se va a realizar tratamiento con intención curativa, se recomienda la realización de resonancia nuclear magnética como imagen diagnóstica de extensión de la evaluación clínica, a menos que la situación clínica amerite el uso de otro tipo de imagen. Buena práctica B C (RC) 9 10 Se recomienda el uso rutinario de nomogramas para predecir el estadio patológico de la enfermedad después de prostatectomía radical o radioterapia. Se sugiere el uso de las tablas de Partin en la planeación quirúrgica (véase anexo 7, guía completa). Se recomienda el uso rutinario de nomogramas para predecir el riesgo de falla en el tratamiento con intención curativa (prostatectomía radical o radioterapia externa). Para esto se sugiere el uso de los nomogramas de Kattan (véase anexo). B B Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Cáncer de próstata: Primera biopsia nega>va Primera biopsia nega9va En un paciente con un nivel de an\geno prostá>co persistentemente elevado y una primera biopsia nega>va, se recomienda el seguimiento trimestral del nivel del an\geno (velocidad del PSA ) y el cálculo de la relación entre an\geno libre y an\geno total como estrategias de seguimiento*. En los pacientes con niveles de an\geno prostá>co persistentemente alterados y primera biopsia nega>va, en caso de ser necesaria una segunda biopsia se recomienda la realización de biopsia por saturación como estrategia diagnós>ca. Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

13 Cáncer de próstata Recomendación No se recomienda el uso de rutina de gammagrafía ósea en pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo. Grado de Recomendación D 14 Se sugiere la realización de gammagrafía ósea en pacientes con cáncer de próstata que presenten: niveles de antígeno prostático elevados (> 20 ng/dl), o duplicación del nivel de antígeno en menos de seis meses, o velocidad del antígeno superior a 0,5 ng/ml por mes. D 15 Recomendación En hombres con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado están indicadas la prostatectomía radical o la radioterapia externa (conformal e IMRT) como alternativas de tratamiento con intención curativa. La elección debe realizarse en una planificación conjunta con el paciente, teniendo en cuenta la mejor capacidad técnica y profesional disponible en el centro de referencia donde se va a realizar el manejo. Grado de Recomendación A (RC) Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Cáncer de próstata Expectativa de vida2 <10 años sin síntomas Según estado clínico y preferencias del paciente Vigilancia pasiva Paciente con cáncer de próstata Cáncer localizado (ver tabla) Expectativa de vida 10 años o Cáncer presencia de localmente signos o síntomas avanzado Riesgo bajo PSA 10 ng/ml Gleason 6 T1- T2a Riesgo medio PSA 10-20 ng/ml Gleason=7 T2b- c Riesgo alto PSA 20 ng/ml Gleason 8 T3a T3b- T4 P P P Vigilacia activa Braquiterapia Radioterapia externa Prostatectomía radical Radioterapia externa Prostatectomía radical Cáncer avanzado N1 o M1 P Vigilancia pasiva Terapia hormonal Fuente: Elaboración propia. Quimioterapia Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Carcinoma de Próstata La radioterapia externa debe ser practicada con la mejor tecnología disponible 3D CRT (Planeación tomográfica en 3 dimensiones) pues ello disminuye la toxicidad rectal siempre y cuando se utilice durante TODO el curso del tratamiento. Nguyen LN, Pollack A, Zagars GK. Late effects after radiotherapy for prostate cancer in a randomized doseresponse study: results of a self-assessment questionnaire. Urology 1998; 51: 991 997. Michalski JM, Winter K, Purdy JA, et al. Toxicity after three-dimensional radiotherapy for prostate cancer with RTOG 9406 dose level IV. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 735 742 INTENSIDAD MODULADA (IMRT) Disminuye los riesgos de toxicidad rectal al compararlos con 3D CRT: Menos de 4.5% con proctitis actínica grado II en series grandes con dosis por encima de 80 cgy que es > 20% de las dosis usuales con otras tecnologías Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, et al. High-dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: early toxicity and biochemical outcome in 772 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 1111 1116. Disminuye el riesgo de disfunción eréctil al disminuir la dosis total a la parte proximal de bulbo peneano. Los pacientes con riesgo de compromiso de ganglios linfáticos > 15% se benefician de radioterapia pélvica profiláctica junto con terapia hormonal neoadyuvante. El riesgo de compromiso de ganglios linfáticos pélvicos se puede estimar con la ecuación: 0.66 x (Valor del PSA) + (Puntaje de Gleason 6) YOUR LOGO Bucci, M. Kara, Bevan, Alison, Roach, Mack, III. Advances in Radiation Therapy: Conventional to 3D, to IMRT, to 4D, and Beyond. CA Cancer J Clin 2005 55: 117-134.

Carcinoma de Próstata Toxicidad de diferentes modalidades terapéuticas de cáncer de próstata temprano Problemas con la erección: Raro con OA, 60% con C, 45% con T y 45% con B. Problemas con la retención de la orina (Incontinencia urinaria): Raro con OA, 9% con C, raro con T y 2-4% con B. Problemas con el paso de orina, dolor al orinar, necesidad de orinar con frecuencia: Raro con OA, Raro con C, 8% con T y 10-20% con B. Diarrea, dolor al defecar, sangre en materia fecal: Raro con OA, Raro con C, 8% con T y 8% con B. Riesgo de morir por el tratamiento: Raro con OA, Raro con C, Raro con T y Raro con B. La probabilidad de control a largo plazo Buena con cirugía o radioterapia si el PSA es menor de 10. Probabilidad es baja si el PSA es mayor de 20. Observación atenta (OA), cirugía (C) y radioterapia externa (T), radioterapia interna YOUR (B). LOGO Si se hace cirugía y los márgenes de resección están comprometidos o hay compromiso pélvico se recomienda consolidar con radioterapia

EFICACIA Y TOXICIDAD DE LA BRAQUITERAPIA, RADIOTERAPIA EXTERNA, PROSTATECTOMÍA Y OBSERVACIÓN ATENTA EN PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA TEMPRANO Variable Cirugía (1) Radioterapia Externa(3) Control bioquímico paciente de bajo riesgo (PSA < 10) Control bioquímico paciente de medio riesgo (PSA 10-20) Control bioquímico paciente de alto riesgo (PSA >20) Eficacia Braquiterapia (2) Observación (1) 88% 85% 70-100% - 50% 65% 43-89% - 25% 35% 30-80% - Toxicidad Mortalidad por procedimiento <0.4% - - - Retención urinaria / Obstrucción urinaria 28% 3% 1.5-22% 44% Incontinencia urinaria 49% 0% 12% 21% Cistitis crónica 0% 12.5% - - Hematuria 0% 3% - - Diarrea crónica 0% 9.7% - - Proctitis actínica 0% 7.8% 1-21% - Disfunción eréctil 80% 49-70% 14-46% 45% 1. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, et al. The Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4, Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful Waiting N Engl J Med 2002 347: 790-796 2. Los resultados mostrados de la braquiterapia son en estudios pequeños y posiblemente sobre-estiman la eficacia y subestiman la toxicidad, en tanto que los resultados de prostatectomía y radioterapia son basados en series muy grandes y posiblemente reflejan mejor el comportamiento real. Referencia: Marsiglia H. Tratamiento del carcinoma de próstata, con braquiterapia de baja tasa. Revista Colombiana de Cancerología. 2002 6(1): 4-15 3. Bagashaw MA, Cox RS, Ray GR. Status of radiation treatment of prostate cancer at Stanford University. Natl Cancer Inst Monogr 1988:7-47 Ok 2011 / CES 2011 YOUR LOGO mauriciolema.com

Cáncer de próstata: Vigilancia Ac>va # Recomendación Grado de recomendación En hombres con cáncer de próstata localizado de riesgo bajo se sugiere considerar la vigilancia activa como una alternativa de 17 manejo primario. Esta opción es válida siempre que se puedan B (RC) cumplir las condiciones de seguimiento apropiadas y que dicho seguimiento esté a cargo de profesionales especializados con experiencia en su aplicación. 18 En hombres con cáncer de próstata localizado de riesgo bajo en C quienes se haya tomado la decisión de vigilancia activa y presenten elevación de los niveles de antígeno prostático o elevación en el patrón de Gleason al seguimiento con biopsia, se debe ofrecer de inmediato tratamiento con intención curativa. Abreviaturas: RC, rati9icada en consenso formal. Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

# 19 Recomendación En pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado en quienes se decida la realización de radioterapia externa como modalidad de tratamiento, se recomienda la realización de radioterapia externa conformacional o radioterapia externa con intensidad modulada para garan9zar una dosis de radiación que supere los 72 Gy*. Grado de recomendación A 20 21 22 No se recomienda la realización de radioterapia convencional como opción de tratamiento cura9vo en los pacientes con cáncer de próstata. En hombres con cáncer de próstata localizado de riesgo alto que van a ser some9dos a radioterapia con intención de tratamiento cura9vo, se recomienda el uso de bloqueo hormonal adyuvante durante al menos dos años. No se recomienda el uso de agentes radioprotectores en los pacientes con cáncer de próstata que van a ser A (RC) A A # 23 24 25 26 Recomendación Ante la necesidad de realizar una prostatectomía radical se recomienda la cirugía abierta como primera alterna9va de manejo. Los estudios registrados a la fecha no han demostrado superioridad de las técnicas laparoscópica y robó9ca en términos de supervivencia, recaída, con9nencia urinaria y función sexual*. Se recomienda la realización de linfadenectomía pélvica ampliada en prostatectomía de pacientes con cáncer de próstata localizado de riesgo alto. No se recomienda la realización de linfadenectomía pélvica ampliada en prostatectomía de pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo. En hombres con cáncer de próstata que fueron some9dos a prostatectomía radical, no se recomienda el uso de terapia hormonal adyuvante. Grado de recomendación B C (RC) C (RC) A Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Cáncer de próstata temprano: Manejo inicial Alterna9va de manejo Observación expectante* Riesgo bajo PSA 10 ng/ ml Riesgo intermedio PSA 10-20 ng/ml Riesgo alto PSA 20 ng/ml Gleason 6 Gleason = 7 Gleason 8 T1- T2a X T2b- c X T3a X Vigilancia ac9va V X X Braquiterapia Prostatectomía radical V V X OP X OP Radioterapia externa** V OP OP V=Válido, OP=Opción, X=No válido Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Carcinoma de Próstata Tratamiento de enfermedad localmente avanzada (Estadío III) - La probabilidad de control con cirugía es baja en este grupo de pacientes. - Se recomienda la combinación de bloqueo androgénico (Leuprolide 7.5 mg SC cada mes +/- bicalutamida 150 mg QD) seguida por radioterapia. Ok 2011 / CES 2011 YOUR LOGO mauriciolema.com

28 Recomendación En pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado en quienes se requiera ofrecer alternativas de manejo con intención curativa se sugiere la realización de radioterapia externa en modalidades que garanticen las dosis apropiadas* más bloqueo hormonal adyuvante, o la realización de prostatectomía radical acorde con las preferencias del paciente. Grado de Recomendación B 29 30 31 Se recomienda el uso de radioterapia adyuvante en hombres con cáncer de próstata localizado de alto riesgo, que hayan sido sometidos a prostatectomía radical y presenten márgenes positivos o compromiso de vesículas seminales. Se recomienda la realización de linfadenectomía pélvica ampliada en prostatectomía de pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. En hombres con cáncer de próstata localmente avanzado que hayan sido sometidos a radioterapia más terapia hormonal adyuvante, se recomienda la realización de radioterapia pélvica cuando se estime un riesgo mayor del 15% de compromiso ganglionar según nomogramas. A C (RC) B Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Manejo hormonal del cáncer de próstata avanzado Cáncer de próstata avanzado Castración quirúrgica (Orquidectomía) Castración farmacológica (Bloqueo hormonal con análogos de la LHRH) Evaluar: 1. Progresión del PSA; 2. Presencia de nueva metástasis; 3. Funcionalidad del paciente y estado clínico Enfermedad estable Progresión Bloqueo hormonal completo (adicionar antiandrógeno) Enfermedad estable Progresión Retiro de antiandrógeno Continuar manejo Enfermedad estable Progresión Uso de estrógenos (dietilestilbestrol - DES) Enfermedad estable Progresión Uso de Ketoconazol Enfermedad estable Progresión Fuente: Elaboración propia. Cáncer de próstata resistente a la castración** *El objetivo terapéutico del bloqueo hormonal farmacológico son los niveles de testosterona < 50 ng/ml. Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

Carcinoma de Próstata Tratamiento de enfermedad metastásica (Estadío IV) La intención del tratamiento es paliativo. Se recomienda iniciar terapia hormonal. La orquidectomía es la maniobra estándar. Otras opciones son análogos LHRH con o sin antiandrógenos. El uso de antiandrógenos sin castración (quirúrgica o química) es inferior a las otras modalidades. Otras maniobras hormonales se pueden intentar que incluyen Ciproterona, Ketoconazol, Estrógenos Ok 2011 / CES 2011 YOUR LOGO mauriciolema.com

Agonistas GnRH Hipotálamo Antiandrógenos progestacionales - Tipo I Antiandrógenos puros - Tipo II Pituitaria Inhibidores de la conversión del Colesterol Testículo Estrógenos Testosterona Adrenales Andrógenos adrenales Próstata Inhibidores de conversión del Colesterol Inhibidores de la hidroxilasa Inhibidores de la 5 alfa Reductasa Scher HI. Hyperplastic and Malignant Diseases of the Prostate. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (eds): Harrison s Principles of Internal Medicine 16th Ed. New York, McGraw-Hill, 2005, pp 543-549 Ok 2013 / CES 2013 YOUR LOGO mauriciolema.com

MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA EL CÁNCER DE PRÓSTATA Nivel Agente Dosis Toxicidades Pituitaria / hipotálamo Adrenales Testiculares Célula prostática Quimioterapia Estrógenos Agonistas LHRH Agentes Hormonales E. Conjugados 1-3 mg cada día Goserelina SC / mes Leuprolide SC / mes Ginecomastia, síntomas vasomotores, enfermedad tromboembólica, disfunción eréctil Disfunción eréctil, síntomas vasomotores, ginecomastia, anemia Ketoconazol 400 mg tid Insuficiencia adrenal, náuseas, exantema, ataxia Aminoglutetimida 250 mg qid Insuficiencia adrenal, náuseas, exantema, ataxia Glucocorticoides Prednisolona 20-40 mg qd Sangrado gastrointestinal, retención hídrica y otros Orquidectomía Antiandrógenos Ciproterona 150 mg qd Flutamida 250 mg tid Bicalutamida 50-150 mg qd Citostáticos Ginecomastia, síntomas vasomotores, disfunción eréctil No disfunción eréctil, náuseas, diarrea Estramustina 14 mg/kg/día Mielosupresión, efectos hormonales Docetaxel 70-100 mg/m2 cada 21-28d Mielosupresión, toxicidad gastrointestinal Mitoxantrona 12 mg/m2 cada 21 d Mielosupresión, toxicidad gastrointestinal Ok 2011 / CES 2011 YOUR LOGO mauriciolema.com

Carcinoma de Próstata Quimioterapia en cáncer de próstata: - Docetaxel 75 mg/m2 día 1 cada 21 días y prednisolona 5 mg BID es superior a otras modalidades de quimioterapia y es estándar de tratamiento en cáncer de próstata hormonorrefractario Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al. New Engl J Med 351; 1502-1512, 2004. Otros esquemas que se pueden usar con Cabazitaxel + Prednisolona, Abiraterona Ok 2013 / CES 2013 YOUR LOGO mauriciolema.com

Docetaxel en cáncer de próstata metastásico 1ª Línea Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al. New Engl J Med 351; 1502-1512, 2004. YOUR LOGO Ok 2011 / CES 2011 mauriciolema.com

Estudio de fase III TROPIC: 146 centros en 26 países N=755 Pacientes con mhrpc que progresaron durante o luego del tratamiento regimen con docetaxel ESTRATIFICACION ECOG PS: 0, 1 vs 2 Enfermedad Medible vs Nomedible R cabazitaxel 25 mg/m² q 3 semana + prednisona oral 10 mg diarios por 10 ciclos (n=378) mitoxantrona 12 mg/m² q 3 semana + prednisona oral 10 mg diarios por 10 ciclos (n=377) OBJETIVO PRIMARIO: Sobrevida Global OBJETIVO SECUNDARIO: Sobrevida Libre De Progresión (SLP), tasa de respuesta y seguridad ESTRATIFICACIÓN: ECOG PS: 0, 1, vs 2; enfermedad medible versus no medible CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Los pacientes con la enfermedad medible deben haber mejorado a través de RECIST; de otra manera deben haber experimentado nuevas lesiones o un progreso del PSA PLAN ESTADÍSTICO: N=720 pacientes (n=360 en cada grupo), 10 ciclos máximos de duración del tratamiento, 511 eventos para detectar un 25% reducción en el índice de riesgo, 90% potencia, de dos lados 5% del nivel de alfa de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al; para los investigadores TROPIC. Lancet. 2010;376(9747):1147-1154.

Objetivo Primario: Cabazitaxel Mejora Significativamente la supervivencia vs. Mitoxantrona PORCENTAJE DE SOBREVIDA GENERAL (%) 100 80 60 40 CANTIDAD Cabazitax. 378 321 231 90 28 4 EN RIESGO MP 377 300 188 67 11 1 Cabazitaxel MP Mediana OS (meses) 15,1 12,7 Índice de riesgo 0,70 95% Cl 0,59 0,83 Valor P 20 Cabazitaxel + prednisona mitoxantrona + prednisona (MP) 0 0 6 12 18 24 30 MESES de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al; para los investigadores TROPIC. Lancet. 2010;376(9747):1147-1154. <0,0001 La Mediana OS con cabazitaxel fue de 15.1 meses comparado con 12.7 meses con mitoxantrona, P<0,0001 30% de reducción de riesgo relativo a muerte con cabazitaxel comparado con mitoxantrona (HR=0,70)

32 33 34 35 36 37 Recomendación Se recomienda el uso de bloqueo hormonal con análogos de la LHRH u orquidectomía en pacientes con cáncer de próstata avanzado. Se recomienda informar al paciente los eventos adversos relacionados con el manejo hormonal, como la presencia de oleadas de calor, ginecomastia, alteración de la función sexual. Se recomienda el uso de bifosfonatos para la prevención de eventos esqueléticos en pacientes con cáncer de próstata avanzado con metástasis óseas. La mejor evidencia disponible en bifosfonatos favorece el ácido zoledrónico. En pacientes con cáncer de próstata avanzado refractario al manejo hormonal, que sean candidatos a manejo con quimioterapia, se recomienda el uso de docetaxel (10 ciclos) en combinación con prednisona (0,5 mg/día). El objetivo terapéutico del manejo hormonal es la testosterona en nivel de castración (< 50 ng/ml). Se recomienda que líneas posteriores de manejo sean definidas de manera conjunta entre el oncólogo y el urólogo tratante, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y su expectativa de vida. Grado de recomendación A Buena práctica A A Buena práctica Buena práctica Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

# Recomendación Grado de Recomendación 52 53 54 55 En pacientes con cáncer de próstata y enfermedad ósea metastásica, se recomienda el uso de radioisótopos para mejorar el manejo del dolor. En pacientes con cáncer de próstata y enfermedad ósea metastásica, se recomienda el uso de radioterapia para mejorar el manejo del dolor. En presencia de obstrucción urinaria, se recomienda remitir al paciente para manejo urológico especializado con descompresión del tracto urinario. Se recomienda considerar el uso de progestágenos sintéticos para el manejo de las oleadas de calor derivadas de la terapia hormonal, acorde con los requerimientos de cada paciente. A A D A Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

# Recomendación Grado de recomendación 38 39 40 41 42 43 Se recomienda el seguimiento trimestral de los niveles de antígeno prostático en pacientes tratados con intención curativa durante el primer año posterior al tratamiento y semestralmente en el segundo año*. En hombres con cáncer de próstata sometidos a tratamiento con intención curativa que presenten recaída bioquímica, se recomienda la medición del tiempo de doblaje en el nivel de antígeno prostático antes de instaurar cualquier cambio de modalidad terapéutica. Se recomienda definir recaída bioquímica posterior a prostatectomía radical como la presencia de un PSA de 0,2 ng/ ml o mayor en los exámenes de seguimiento. Se recomienda definir recaída bioquímica posterior a radioterapia realizada con intención curativa como la elevación del nivel del antígeno prostático por encima de 2 ng/ml sobre el nadir al seguimiento. En los pacientes que presentan recaída bioquímica después de tratamiento con intención curativa, se sugiere la realización de exámenes de extensión acorde con el criterio médico. Estos exámenes pueden incluir gammagrafía ósea, tomografía abdominopélvica con contraste o resonancia magnética. Se recomienda la elección de los exámenes siempre que tengan una utilidad esperada en el tratamiento o cuidado paliativo del paciente. En pacientes tratados con prostatectomía radical o radioterapia, no se recomienda la realización de biopsias del lecho prostático o de la próstata, ante la presencia de recaída bioquímica. D B C (RC) C (RC) Buena práctica D Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

44 Recomendación En hombres con cáncer de próstata no metastásico sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y recaída bioquímica según doblaje del antígeno se recomienda ofrecer radioterapia de rescate. Grado de recomendación A 45 En hombres con cáncer de próstata no metastásico sometidos a radioterapia con intención curativa y recaída bioquímica definida por el tiempo de doblaje del antígeno se recomienda ofrecer prostatectomía radical de rescate, siempre que el paciente tenga una expectativa de vida mayor a diez años. C Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013

# 46 47 48 49 50 Recomendación Se recomienda establecer el nivel de función sexual del paciente, previo al inicio de cualquier tratamiento con intención curativa. Se recomienda ofrecer a todos los pacientes con cáncer de próstata valoración urológica especializada ante la presencia de disfunción eréctil o incontinencia urinaria. En presencia de disfunción eréctil relacionada con el tratamiento en pacientes con cáncer de próstata, se recomienda el uso de inhibidores de la 5 fosfodiesterasa como primera alternativa de tratamiento. Cuando el uso de inhibidores de la 5 fosfodiesterasa esté contraindicado o haya fallado, se recomienda considerar el uso de inyecciones intracavernosas, dispositivos intrauretrales y prótesis peneanas para mejorar la función eréctil. En presencia de incontinencia urinaria relacionada con el tratamiento en pacientes con cáncer de próstata, se recomienda el manejo médico inicial con entrenamiento vesical, ejercicios del piso pélvico y terapia farmacológica. Grado de Recomendación Buena práctica D A D C 51 En presencia de incontinencia urinaria refractaria al manejo médico inicial, se recomienda considerar el manejo quirúrgico especializado. Buena práctica Guía de prác6ca clínica: Cáncer de Próstata MinSalud INC/ACU, 2013