Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada MANEJO E INDUCCIÓN DEL ABORTO TARDÍO. Mª Dolores Moreno Martínez 4 de Junio de 2009 1.- INTRODUCCIÓN Se define aborto como la expulsión o extracción de su madre de un feto o embrión de < 500 g de peso (aproximadamente equivalente a 22 semanas completas) o cualquier otro producto de gestación de cualquier peso (ejemplo: mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue espontáneo o provocado. Se denomina aborto tardío aquel que acontece después de la semana 12 de gestación. La inducción del aborto es la finalización médica o quirúrgica de un embarazo antes de que el feto alcance la viabilidad. En el año 2.005 tuvieron lugar 820.151 abortos legales en USA según el CDC. El 62% de estos fueron realizados durante las primeras 8 semanas de gestación y sólo el 12% después de la 13 semana de gestación (el 1,3% después de la semana 21). El número de abortos en el segundo trimestre en los países desarrollados parece haber aumentado como resultado de la implantación exitosa de programas de screening prenatal para la detección de anomalías cromosómicas y malformaciones fetales mayores. Se define muerte fetal como aquella que tiene lugar antes de la expulsión o extracción completa de su madre de un producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo (OMS y FIGO). Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 1 -
Cronológicamente debemos diferenciar: Muerte fetal temprana: comprende a fetos de <22 semanas de gestación y/o <500 g de peso. Se refiere por tanto a los abortos. Muerte fetal intermedia: comprende a los fetos entre 22 y 28 semanas de gestación y/o peso entre 500 y 999 g. Muerte fetal tardía: incluye muertes fetales a partir de los 1.000 g de peso y/o >28 semanas completas de gestación. En la etiología las causas fetales representan entre el 25-40% de las muertes fetales; las causas placentarias entre 25-35% y las maternas sólo entre 5-10%. Entre 25-35% no tienen una etiología filiada. El inicio espontáneo del parto ocurre en el 80% de las gestantes durante las dos o tres semanas que siguen a la pérdida fetal. Este periodo de latencia es, generalmente, inversamente proporcional a la duración de la gestación. Aún se debate el método óptimo para el aborto del segundo trimestre (Cates 1.982; HMSO 1.998; Siebert 2.005; Stubblefield 2.005) 2.- MÉTODOS MÉDICOS DE INDUCCIÓN DEL ABORTO Se han empleado distintas opciones farmacológicas para la inducción del aborto que incluyen prostaglandinas solas, mifepristona con prostaglandinas y metotrexate con prostaglandinas. Prostaglandinas Actúan promoviendo la maduración cervical y ejerciendo un potente efecto uterotónico. Como efectos adversos pueden provocar náuseas, diarrea, vómitos, fiebre y escalofríos. La prostaglandina que con más frecuencia se emplea en la inducción farmacológica al aborto es el misoprostol o PGE 1 (Cytotec ). En muchos países, incluida España, no está reconocido su uso obstétrico en la ficha técnica; a pesar de ello, hay múltiples estudios que lo avalan, tanto para el aborto retenido, el aborto incompleto, la inducción del aborto, la preparación cervical para aspiración, la inducción del parto y el tratamiento de la hemorragia post-parto. El misoprostol se puede aplicar por vía oral, vaginal o rectal. En 2.006 Meckstroth comparó la respuesta uterina a las distintas vías de Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 2 -
administración. Los niveles séricos fueron más bajos en la administración oral que con la vaginal, aunque ambas vías mostraban aumento del tono uterino y de la actividad contráctil. La vía rectal era la que menores niveles séricos y tono uterino lograba. Concluyeron que la vía vaginal debería ser la vía de elección (además es la que presentaba menores efectos secundarios). No parece que haya diferencias significativas entre preparados líquidos o en polvo aplicados por vía vaginal en efectividad o desarrollo de efectos adversos. Si es necesaria la administración de oxitocina, se recomienda que hayan transcurrido al menos 4 horas de la última dosis de misoprostol. En mujeres con cesárea anterior existe un riesgo aumentado de rotura uterina en relación al empleo de misoprostol. En 2.008 Neilson, para la revisión Cochrane, concluyó que la información disponible apoyaba el uso de misoprostol vaginal como tratamiento médico para interrumpir los embarazos no viables antes de la 24 semana. Otra prostaglandina empleadas con menor frecuencia es la dinoprostona o PGE 2. Está disponible en dos presentaciones: como gel (prepidil ) de 0.5 mg, que se introduce en el canal cervical sin sobrepasar el orificio cervical interno o como dispositivo intravaginal de liberación controlada (propess ) de 10 mg, que se deposita en el fondo de saco vaginal posterior y se puede mantener hasta 24 horas. Si es necesario usar oxitocina intravenosa con posterioridad, se deberá esperar 6 horas tras la administración del gel o, al menos, 30 minutos después de la retirada del dispositivo vaginal. Mifepristona con prostaglandinas La mifepristona es un antagonista de los receptores de progesterona que actúan ablandando el cuello uterino y aumentando la sensibilidad del útero a las prostaglandinas. El uso aislado de mifepristona ha demostrado ser exitoso en la interrupción del embarazo del 60-70%, aunque sólo logra la expulsión completa de los restos entre el 5-10% de las pacientes. Por ello, la mifepristona sola no se considera un abortivo eficaz. Al asociar mifepristona y prostaglandinas se acorta el intervalo de inducción a una mediana de 7-9 horas y disminuye la dosis de prostaglandinas necesaria (y por ello, disminuimos el riesgo de aparición de sus efectos adversos), así como Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 3 -
la necesidad de analgesia (Urquhart 1.989; Rodger 1.990; Thong 1.992; Ashok 2.004; Goh 2.006). En la eficacia de esta asociación de fármacos es clave el intervalo de administración entre fármacos. El efecto sensibilizante a las prostaglandinas provocado por la mifepristona se hace patente a las 24 horas de aplicación, siendo máximo entre las 36 y 48 horas. Hay estudios que apoyan esta hipótesis: Creinin y colaboradores en 2.007 demostró igual eficacia en las pautas de administración separadas 24 horas con la aplicación simultanea de ambos (pero a mayor dosis); sin embargo, en el estudio de Chai en 2.009 sí encontró diferencias estadísticamente significativas a favor de la pauta con intervalo de 36-38 horas con respecto a la aplicación simultanea(tasa aborto 100% vs 91.5%; intervalo de tiempo hasta el aborto de 4.9 horas vs 10 horas). Metotrexate con prostaglandinas El metotrexate es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa que interfiere en la síntesis del ADN. Por tanto, actúa principalmente sobre las células con alta tasa de mitosis (como es el caso del producto de la gestación). Es especialmente eficaz en los abortos del primer trimestre (97%, administrando el misoprostol 7 días después del metotrexate). Como inconveniente destaca que hasta el 25% de las pacientes deben esperar hasta 4 semanas para que el aborto completo ocurra, lo que hace preferible el régimen de mifepristona y misoprostol. Aún no hay estudios que comparen directamente la efectividad de la metotrexate con prostaglandinas frente mifepristona con prostaglandinas. El metotrexate se suele aplicar vía intramuscular, pero también está disponible en presentación oral. Su dosis se ajusta a la superficie corporal (50 mg/m 2 ). De 3 a 7 días de la administración, se aplican 800 µg de misoprostol. Si a la semana de la aplicación del metotrexate aún persiste actividad cardiaca fetal, se debe administrar una segunda dosis de metotrexate. Si no presentara actividad cardiaca fetal tras la primera dosis y el aborto no se completara en 4 semanas, debe aplicarse una nueva dosis de metotrexate. Si aún así no se lograra el aborto completo (dado el potencial teratógeno de este fármaco), se debe llevar a cabo la evacuación quirúrgica. Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 4 -
Opciones recomendadas: El cuello uterino y el útero a medida que avanza la gestación se vuelve más sensible a la acción de las prostaglandinas, requiriendo menor dosis y/o más espaciadas para lograr el efecto deseado. Entre las pautas recomendadas según la edad gestacional se podría referir este esquema de actuación: Entre 13 y 17 semanas de gestación: A) 200 µg de misoprostol vaginal cada 6-12 horas hasta 4 dosis. Si la primera dosis no fuera efectiva, se pueden doblar las siguientes dosis. La dosis máxima diaria no debe exceder los 1.600 µg (Jain 1.994, Hofmeyr 2.003, Niromanesh 2.005, Fadalla 2.004, Dickinson 2.003, leroux 2.001, Ngai 2.003) B) 200 µg de misoprostol vaginal cada 3 horas hasta 5 dosis (Wong 1.998, Ngai 2.000) C) 200 mg de mifepristona oral y, tras 36-48 horas, 800 µg de misoprostol vaginal (posteriormente se administran 400 µg de misoprostol oral cada 3 horas hasta 4 dosis). (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2.004) Entre 18 y 26 semanas de gestación: 100 µg de misoprostol vaginal cada 6-12 horas hasta 4 dosis. Si la primera dosis no fuera efectiva, se puede doblar la dosis hasta 200 µg. La dosis máxima diaria no debe exceder los 800 µg (Jain 1.994, Hofmeyr 2.003, Niromanesh 2.005, Fadalla 2.004, Dickinson 2.003, leroux 2.001, Ngai 2.003). Más de 26 semanas de gestación: A) Cérvix desfavorable (Bishop <6): 25-50 µg de misoprostol vaginal cada 4 horas hasta 6 dosis. Si la primera dosis no es efectiva, la siguiente dosis se puede aumentar hasta 50-100 µg. La dosis máxima diaria no debe exceder los 600 µg. Si la expulsión no se produce tras 24 horas, puede repetirse la pauta. B) Cérvix favorable (Bishop 6); es necesario evaluar y decidir si se prefiere el uso de misoprostol u oxitocina. La mayoría de los autores recomiendan esta última. (Nakintu 2.001, Chittacharoen 2.003, Fawole 2.004, Nyende 2.004, Bugalho 1.994) Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 5 -
3.- MÉTODOS QUIRÚRGICOS DE INDUCCIÓN DEL ABORTO El producto de una gestación puede ser extraído quirúrgicamente a través del cérvix o a través del abdomen. Abordaje transcervical En esta opción quirúrgica de aborto es imprescindible la adecuada dilatación cervical. Ésta se puede lograr por métodos mecánicos o farmacológicos (referidos en el epígrafe previo). Los métodos mecánicos son dilatadores osmóticos que se colocan en el cérvix y que lentamente se expanden durante horas hasta dilatarlo (aumentan su diámetro de 3 a 4 veces). Además del efecto mecánico, estimulan la producción de prostaglandinas (que también contribuyen a la dilatación). Se puede llevar a cabo con: Laminaria: son raíces deshidratadas de las algas L. japonica y L. digitata. Hay 10 tamaños (de 2-10 mm de diámetro y de 60-85 mm de longitud). La mayor parte de la dilatación tiene lugar en las 6 primeras horas, siendo máximo el efecto entre las 12 y 24 horas. Como desventajas presenta largo periodo de actuación, reacción alérgica y el riesgo de infección por ser un producto natural (C. perfringes, E. coli) Lamicel: es una esponja de polivinilo empapada en sulfato magnésico. Mide 3 a 5 mm de diámetro y 67 mm de longitud. Actúan más rápidamente que laminaria. Su efecto se inicia a las 2 horas y es máximo a las 6 horas. Como limitación no está recomendando su uso en gestaciones de >17 semanas al no lograr suficiente dilatación. Dilapan y Dilapan-S: es un preparado artificial de hidrogel de poliacrilato. Se presenta con diámetro de 3 a 4 mm y de 55 a 65 mm de longitud. Su efecto se hace patente desde las 2 horas, siendo máxima la dilatación entre 4-6 horas. Este preparado sigue expandiéndose ininterrumpidamente durante aproximadamente 24 horas. Dilapan se retiró del mercado por el riesgo de fragmentación (4-12%). Dilapan-S tiene mucho menor riesgo de fragmentación. Los estudios que comparan estos preparados entre sí refieren que el que consigue más dilatación en menos tiempo es Dilapan-S. Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 6 -
Una consideración práctica es que se pueden emplear varios dilatadores a la vez en una misma paciente. Aunque en las fichas técnicas de Laminaria o Lamicel sólo refiere el uso de un único dispositivo, sin prohibir el uso de varios. En la ficha técnica de Dilapan-S se recomienda aumentar el número de dilatadores a mayor edad gestacional, empleando 2 dispositivos entre las 13 y las 15 semanas; 3 dispositivos entre las 16 y 18 y 4 dispositivos si 19 semanas. En general, basta con 1 sólo dispositivo para lograr la dilatación al principio del segundo trimestre, pero en gestaciones más avanzadas es preciso mayor número de dilatadores o más tiempo de aplicación (para >20 semanas suele ser necesario al menos 1 día de dilatación cervical). Este grupo de productos tiene menor tasa de complicaciones que la dilatación quirúrgica en el segundo trimestre del embarazo. Entre sus desventajas hay que considerar la posibilidad de reacciones vasovagales durante su inserción, rotura de membranas amnióticas, creación de falsa vía en el cérvix, problemas en la extracción, fragmentación del dispositivo y migración del dispositivo al interior de la cavidad. No está claro que se asocien a mayor riesgo de parto pretérmino o incompetencia cervical en gestaciones posteriores. No existen datos que contraindiquen su uso con rotura de membranas, pero la mayoría de autores recomiendan la asociación de antibióticos de amplio espectro. No hay datos que contraindiquen su uso en pacientes con placenta previa. Tras la dilatación del cérvix se lleva a cabo la evacuación del contenido uterino mediante legrado, aspiración o ambos. El riesgo de complicaciones (perforación uterina, laceración cervical, hemorragia, evacuación incompleta, infección) aumenta después del primer trimestre, no recomendándose esta opción después de la semana 15. Desde la semana 16, por el tamaño y estructura fetal se recomienda la dilatación-evacuación (D&E). Se lleva a cabo dilatación mecánica amplia del cuello con dilatadores metálicos o higroscópicos. Abordaje abdominal En pocas circunstancias, se lleva a cabo el aborto mediante histerotomía abdominal o incluso histerectomía (patología uterina severa, deseo de Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 7 -
esterilización definitiva o fracaso de otros procedimientos previos.). 4.- COMPARACIÓN En el año 2.008 se publicó una revisión Cochrane que comparaba procedimientos médicos y quirúrgicos para el aborto en el segundo trimestre del embarazo. Se analizan 2 ensayos clínicos. En el primero (Grimes 1.980)se comparaba la dilatación-evacuación con la prostaglandina F 2α. En el segundo (Grimes 2.004) se comparaba la dilatación-evacuación con la aplicación de mifepristona más misoprostol. En el primero de los estudios, la instilación de prostaglandina F2alfa entre las 13 y las 24 semanas gestación se asoció con un mayor riesgo de complicaciones graves (RR 1,9; IC del 95%: 1,2 a 3,1). En el segundo las dos alternativas eran efectivas y aceptables; sin embargo, los eventos adversos fueron más frecuentes en las mujeres que recibieron inducción. Los mismos se limitaron a fiebre > 38ºC y a necesidad de legrado. Es más probable que las que reciben D&E permanezcan menos tiempo en el hospital. En los dos ensayos aleatorios de esta revisión la D&E dio lugar a menos eventos adversos que la inducción para el aborto del segundo trimestre. Sin embargo, la inducción con mifepristona y misoprostol parece ser efectiva y aceptable. Esta conclusión es consistente con la del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), que le asignó a la D&E una recomendación categoría "A" (RCOG 2004). A la inducción del aborto se le otorgó una recomendación categoría "B" debido al estado de las pruebas disponibles. Los tamaños de muestra en estos estudios fueron pequeños, por lo que los resultados son imprecisos. Aún se necesitan ensayos más grandes que incluyan gestaciones de hasta 24 semanas para mejorar la precisión de las estimaciones de los resultados, especialmente para complicaciones poco frecuentes como la perforación uterina, la infección y la hemorragia. La siguiente gráfica, tomada del American College of Obstetricians and Gynecologists (2001), resume las principales características de cada grupo: Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 8 -
Procedimientos médicos No invasivos Habitualmente no anestesia Requieren 2 o más visitas De días a semanas en completarse Procedimientos quirúrgicos Invasivos Suelen precisar sedación Suelen precisar un único acto Completo en un periodo concreto Alto porcentaje de éxito (95%) Alto porcentaje de éxito (99%) Requieren seguimiento para asegurar la evacuación completa Requieren la participación de la paciente en las distintas etapas del proceso No requieren seguimiento en todos los casos Habitualmente una sola etapa 5.- CONSIDERACIONES DURANTE Y TRAS EL PROCEDIMIENTO Manejo de la analgesia durante el procedimiento En todos estudios queda referido que las necesidades de analgesia son mayores cuanto más joven es la paciente, mayor es la edad gestacional, mayor dosis de misoprostol y mayor sea el periodo de tiempo necesario hasta lograr el aborto. Como opciones terapéuticas a considerar en este apartado siguen teniendo vigencia los antiinflamatorios no esteroideos ( AINEs) y la anestesia regional. La información que aporta la bibliografía en el momento actual indica que los AINEs parecen no interferir en la acción del misoprostol o la mifepristona. Complicaciones Tras la muerte de un feto pueden desarrollarse complicaciones como la corioamnionitis o las coagulopatías. Para realizar el diagnóstico precoz de dichas complicaciones se debe solicitar un hematocrito y un estudio urgente de coagulación, incluido dímero D. El nivel plasmático de fibrinógeno es el parámetro más útil para diagnosticar coagulación intravascular diseminada subclínica. Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 9 -
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