CASO 1 Diabetes Mellitus tipo 1 Paciente de 18 años, con una DM1 de 9 años de evolución, diagnosticada a los 9 años de edad por cuadro clinico. Se controla en nuestra Unidad desde los 12 años de edad, estudiante de º medio, con buen rendimiento escolar y crecimiento pondo estatural normal. Inicialmente se controla muy bien con una dosis de insulina intermedia (NPH) de 2 unidades al día, pre desayuno, con horario de clases en la tarde, buenos controles glicémicos y HbA1c inferior a %. Por 1. años. Luego se le dejan 2 dosis de insulina intermedia al día. A los 12 años por gran inestabilidad metabólica se agrega insulina de acción rápida ( IC ), tanto matinal como nocturna, en dosis variables y progresivas, en este periodo se eleva la HbA1c a 8.2 %. Qué glicemias capilares debe hacer para evaluar su dosis de Insulina? Qué glicemias debe realizar para evaluar su control durante todo el día? Si se le fracciona la dosis de insulina intermedia en 2 dosis al día. cuál sería el motivo de tal decisión? Cuales serían las glicemias capilares que debe realizar? Cursando º básico cambia de jornada de clases a la mañana, hasta las 1.00 horas. En este periodo Cuál sería el esquema mas apropiado? Tiene fondo de ojo normal, realizado anualmente desde 1999, microalbuminuria negativa, perfil lipidico y función renal normal. Su HbA1c se ha mantenido el último año entre.1% a.% CASO 1 Paciente de 18 años, peso kg, talla:1. mts. DM1 de 9 años de evolución, diagnosticada a los 9 años de edad por cuadro clínico. Se controla en la Unidad desde los 12 años de edad, estudiante de º medio, con buen rendimiento escolar y crecimiento pondo estatural normal. Inicialmente se controla muy bien con 2 unidades de insulina intermedia matinal al día (NPH), horario de clases en la tarde, buenos controles glicémicos y HbA1c inferior a % por 1. años. Qué glicemias capilares debe hacer para evaluar su dosis de Insulina? Qué glicemias debe realizar para evaluar su control durante todo el día? 1
Glicemias capilares: en ayunas y 2 horas post almuerzo Indicación: Una dosis de insulina intermedia matinal 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 Glicemias capilares: en ayunas y 2 horas post almuerzo, post desayuno, post cena, en la madrugada ocasional Indicación: Una dosis de insulina intermedia matinal 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 2
Si se le fracciona la dosis de insulina intermedia en 2 dosis al día. Cuál sería el motivo de tal decisión? Cuales serían las glicemias capilares que debe realizar? cuál sería el motivo de tal decisión? Hiperglicemia de ayunas, con glicemias normales o bajas después de almuerzo Hipoglicemia pre o post almuerzo con normoglicemia de ayunas
Glicemias capilares: ayunas, 2 horas post almuerzo, eventual: 2 horas post desayuno y cena Indicación: Doble dosis de insulina intermedia matinal y pre-comida 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 A los 12 años por gran inestabilidad metabólica se agrega insulina de acción rápida ( IC ), tanto matinal como nocturna, en dosis variables y progresivas, en este periodo se eleva la HbA1c a 8.2 %. Qué glicemias son necesarias en este momento para su control?
Glicemias capilares: en ayunas, 2 horas post desayuno, almuerzo y cena Indicación: Dosis de insulina intermedia y rápida matinal y pre-comida 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 Cursando º básico cambia de jornada de clases a la mañana, de 8.00 a 1.00 h. En este periodo Cuál sería el esquema mas apropiado?
Tres dosis de insulina cristalina pre comidas mas insulina intermedia pre cena Tres dosis de insulina cristalina pre comidas y la dosis de intermedia al acostarse Tres dosis de insulina ultra rápida pre comidas y una dosis de insulina intermedia al acostarse Insulina rápida y ultra rápida pre desayuno y almuerzo, ultra rápida pre cena y la intermedia al acostarse Tres dosis de insulina rápida pre comidas y Lantus pre desayuno Tres dosis de insulina ultra rápida pre comidas y Lantus pre desayuno. Glicemias capilares: en ayunas, pre desayuno, almuerzo y cena post desayuno, almuerzo y cena Indicación: Dosis de insulina rápida pre comidas con intermedia pre cena. 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2
Glicemias capilares: en ayunas, pre almuerzo y cena, eventual 2 horas post desayuno, almuerzo y cena Indicación: dosis de insulina rápida pre desayuno, almuerzo y cena con 1 dosis de intermedia al acostarse 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 Glicemias capilares: en ayunas, pre almuerzo y cena, eventual 2 horas post desayuno, almuerzo y cena Indicación: dosis de insulina ultrarápida antes del desayuno, almuerzo y cena con una dosis de intermedia al acostarse 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2
Glicemias capilares: en ayunas, antes del amuerzo y cena, 2 horas post desayuno, almuerzo y cena Indicación: UR + IC predesayuno y almuerzo, UR pre cena y 1 dosis de insulina intermedia al acostarse 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 Glicemias capilares: Pre desayuno, almuerzo y cena, eventual dos horas post desayuno, almuerzo y cena Indicación: dosis de insulina rápida pre desayuno, almuerzo y cena con 1 dosis de Lantus pre desayuno 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 8
Glicemias capilares: Pre desayuno, almuerzo y cena, eventual 2 horas despues del desayuno, almuerzo y cena Indicación: dosis de insulina ultrarápida pre desayuno, almuerzo y cena con 1 dosis de Lantus pre desayuno 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 CASO 2 Paciente de 1 años, portadora de una DM1, diagnosticada en Abril de 200, de procedencia rural ( El Monte), controlándose en nuestra Unidad desde Diciembre de 200 con mal control metabólico hasta esa fecha. Estudiante de 8º básico, con jornada matinal de clases de 8.00 a 1.00 h Ingresa con HbA1c de 1. %, talla 1. mts, 8 kg. Glicemia post desayuno de 22 mg/dl y usando : AM : NPH + IC y PM : NPH Cuál sería el cambio que usted haría inicialmente? Con que glicemias capilares evaluaría su decisión? Relata presentar hipoglicemias, pre y post almuerzo y nocturnas. Se logra una disminución de la HbA1c a 10.%. cuál cambio sugeriría hacer inicialmente? qué otras propuestas se atreve a sugerir? En Marzo, al inicio de las clases en la mañana, se le cambia el esquema de insulinas. Cual sería el mas apropiado para ella y porque? Cuál sería la forma mas adecuada de automonitoreo y ajuste? 9
CASO 2 Paciente de 1 años, portadora de una DM1, diagnosticada en Abril de 200, de procedencia rural ( El Monte), controlándose en nuestra Unidad desde Diciembre de 200 con mal control metabólico hasta esa fecha. Estudiante de 8º básico, con jornada matinal de clases de 8.00 a 1.00 h Ingresa con HbA1c de 1. %, talla 1. mts, 8 kg. Glicemia post Desayuno de 22 mg/dl y usando : AM : NPH + IC PM : NPH Cuál sería el cambio que usted haría inicialmente? Con que glicemias capilares evaluaría su decisión? Cuál sería el cambio que usted haría inicialmente? Aumentar la dosis de insulina cristalina matinal Controlar glicemia 2 horas post desayuno Es recomendable no olvidar evaluar la glicemia de ayunas 10
Glicemias capilares: en ayunas, 2 horas post desayuno, pre cena Indicación: mezcla de insulina intermedia y rápida antes del desayuno con 1 dosis de intermedia antes de la cena 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 Se logra una disminución de la HbA1c a 10.%. Relata presentar hipoglicemias nocturnas, pre y post almuerzo. cuál cambio sugeriría hacer inicialmente? qué otras propuestas se atreve a sugerir? 11
Cuál cambio sugeriría hacer inicialmente? Asegurar el consumo de ambas colaciones en el horario adecuado Disminuir ambas dosis de insulina intermedia Disminuir la dosis de insulina intermedia matinal y retrazar la dosis de intermedia nocturna a antes de acostarse Qué otras propuestas se atreve a sugerir? Suprimir la dosis de insulina intermedia matinal, dejando insulina cristalina pre desayuno y almuerzo, mantener la insulina cristalina pre cena y la intermedia nocturna antes de acostarse Cambiar ambas dosis de insulina intermedia por una dosis de Lantus al día, que puede ser pre desayuno, almuerzo o cena 12
Glicemias capilares: en ayunas, antes del amuerzo y cena, 2 horas post desayuno, almuerzo y cena Indicación: UR + IC predesayuno y almuerzo, UR pre cena y 1 dosis de insulina intermedia al acostarse 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 Glicemias capilares: Pre desayuno, almuerzo y cena, eventual dos horas post desayuno, almuerzo y cena Indicación: dosis de insulina rápida pre desayuno, almuerzo y cena con 1 dosis de Lantus pre desayuno 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 1
En Marzo, al inicio de las clases, comienza con jornada matinal desde las 8.00 horas a las 1.00 horas, almorzando a las 1.0 horas. Cual sería el esquema mas apropiado para ella y porque? Cuál sería la forma mas adecuada de automonitoreo y ajuste? Cual sería el esquema mas apropiado para ella y porque? Tres dosis de insulina rápida pre de sayuno, almuerzo y cena con 1 dosis de Lantus pre desayuno Tres dosis de insulina ultra rápida pre comidas con una dosis de Lantus en la mañana 1
Glicemias capilares: Pre desayuno, almuerzo y cena, eventual dos horas post desayuno, almuerzo y cena Indicación: dosis de insulina rápida pre desayuno, almuerzo y cena con 1 dosis de Lantus pre desayuno 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 Glicemias capilares: Pre desayuno, almuerzo y cena, eventual 2 horas despues del desayuno, almuerzo y cena Indicación: dosis de insulina ultrarápida pre desayuno, almuerzo y cena con 1 dosis de Lantus pre desayuno 8 9 10 11 12 1 1 1 1 1 18 19 20 21 22 2 2 1 2 1
Cuál sería la forma mas adecuada de automonitoreo y ajuste? Dosis fija de insulina ultrarápida por gramos de H de C de cada comida y el ajuste se hace restando la glicemia ideal a la real y se divide por 0 (en el caso de la UR ) y 0 (en el caso de la rápida) 1