Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014 Blue MedicareRx SM Value (PDP) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Identificación del formulario: 00014136 Versión 13 Este formulario se actualizó el 8/1/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Blue MedicareRx al 1-877-853-7693 o para los usuarios de TTY, 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. todos los días, hora local o visite www.yourazmedicaresolutions.com. La información de beneficios que se proporciona es un resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese al plan. Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Blue MedicareRx Value es un Plan de medicamentos con receta médica con un contrato con Medicare. La inscripción en Blue MedicareRx Value depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese a nuestro Servicio al cliente al 1-877-853-7693 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al 1-877-853-7693 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). S6506_101813_K02 CMS aceptado 09/04/2013
Blue MedicareRx SM Value (PDP)
Nota para miembros existentes: este formulario cambió desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro", significa Blue Cross Blue Shield of Arizona. Cuando se refiere a "plan" o "nuestro plan", significa Blue MedicareRx Value. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que tiene validez a partir de 1 de enero de 2014. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario la última vez, aparece en la portada y contraportada. Por lo general, debe utilizar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos con receta médica. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y los copagos o coaseguros pueden cambiar el 1. de enero de 2015. Qué es el formulario de Blue MedicareRx Value? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue MedicareRx Value con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Blue MedicareRx Value por lo general cubrirá los medicamentos que se describen en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Blue MedicareRx Value y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2014 que estaba cubierto al inicio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2014 excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico o bien, cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que están tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que usted puede ahorrar más dinero o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o si agregamos la autorización previa, límites en la cantidad o restricciones en la terapia de pasos en un medicamento o cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo o en el momento en que el miembro solicita un surtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y les daremos aviso a los miembros que toman el medicamento. Si hacemos un cambio en el formulario a mediados del año que no sea un cambio de mantenimiento, se notificará a los miembros en su Explicación de beneficios o por otros medios según sea necesario. El formulario impreso también será actualizado con este cambio utilizando un inserto de cambio en el formulario. Los cambios en el formulario se publicarán en un PDF del formulario en www.yourazmedicaresolutions.com. También se actualizará el formulario en línea con el cambio. El formulario adjunto tiene validez a partir del 1 de enero de 2014. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Blue MedicareRx Value, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras para buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario inicia en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condiciones médicas para las cuales se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición del corazón se muestran en la categoría "Agentes cardiovasculares". Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que inicia en la página 1. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. i
Listado en orden alfabético Si no está seguro bajo qué categoría buscar, deberá buscar su medicamento en el Índice que inicia en la página 35. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue MedicareRx Value cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción sobre mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Blue MedicareRx Value requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que debe obtener aprobación de Blue MedicareRx Value antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, Blue MedicareRx Value podría no cubrir el medicamento. en la cantidad: para algunos medicamentos, Blue MedicareRx Value limita la cantidad del medicamento que cubrirá Blue MedicareRx Value. Por ejemplo, Blue MedicareRx Value proporciona 30 tabletas por receta médica para alfuzosina ER. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia de pasos: en algunos casos, Blue MedicareRx Value requiere que pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su condición médica, Blue MedicareRx Value podría no cubrir medicamento B a menos que primero intente usar el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, Blue MedicareRx Value cubrirá el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales al revisar el formulario que inicia en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones que aplican a medicamentos específicos cubiertos al visitar nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Usted puede solicitar a Blue MedicareRx Value que haga una excepción a estas restricciones o límites o bien, una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición médica. Consulte la sección " Cómo solicito una excepción al formulario de Blue MedicareRx Value?" en la siguiente página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si descubre que Blue MedicareRx Value no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Blue MedicareRx Value. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Blue MedicareRx Value. Puede solicitar a Blue MedicareRx Value que haga una excepción y que cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Blue MedicareRx Value? Usted puede solicitar a Blue MedicareRx Value que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos que hagamos. Usted puede solicitarnos que cubramos su medicamento si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto con un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario en un nivel de costo compartido inferior. Si se aprueba, esto reducirá el monto que debe pagar por su medicamento. ii
Puede solicitarnos que exoneremos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Blue MedicareRx Value limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que exoneremos el límite y cubramos uno mayor. Por lo general, Blue MedicareRx Value solo aprobará su solicitud de excepción si el medicamento alternativo está incluido en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones adicionales de uso no son tan efectivas para tratar su condición o pueden provocarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción en las restricciones de formulario, nivel o utilización. Cuando solicita una excepción a la restricción de formulario, nivel o utilización debe presentar una declaración de quien prescribe o de su médico respaldando la solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión a más tardar 72 horas de recibir la declaración de respaldo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría dañarse seriamente si espera hasta 72 horas para una decisión. Si se autoriza su solicitud expedita, debemos proporcionarle una decisión a más tardar 24 horas después de haber recibido una declaración de respaldo de su médico u otra persona autorizada para recetarle. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que no está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir su receta médica. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras que usted habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no están incluidos en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta médica para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido un miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos surtir su receta médica hasta que hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 a 98 días, que coincida con el incremento en el despacho (a menos que tenga una receta médica para menos días). Cubriremos más de un surtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su capacidad para obtener su medicamento es limitada, pero ya han pasado más de los primeros 90 días de la membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta médica por menos días) mientras tramita una excepción al formulario. Existen circunstancias en la que talvez tenga una transición imprevista y los regímenes de sus medicamentos recetados talvez no estén en la lista de medicamentos. Estas circunstancias por lo general incluyen cambios en el nivel de atención a los que cambia de un entorno de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, debe utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Las determinaciones de cobertura y las redeterminaciones se procesarán tan pronto como su condición médica lo requiera. Para evitar una brecha temporal en la atención cuando se le da de alta para irse a casa, puede recibir un suministro completo para pacientes ambulatorios que está disponible para continuar una vez se termine el suministro limitado que recibió al momento del alta. Este suministro para pacientes ambulatorios se le entrega antes de recibir el alta de una estadía de la Parte A. Cuando usted ingresa o se le da de alta de un centro de atención a largo plazo, no tiene acceso al resto de la receta médica despachada anteriormente. Nos aseguraremos de reabastecerle la receta al ingresar al centro o ser dado de alta. Se podrán anular una única vez las correcciones de reabastecimiento anticipado para cada medicamento que se verá afectado debido al ingreso o al alta de un miembro en un centro de atención a largo plazo. Las correcciones de reabastecimiento anticipado no se usan para limitar el iii
acceso apropiado y necesario al beneficio de la Parte D y usted puede tener acceso a un reabastecimiento al momento de ingresar o ser dado de alta. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Blue MedicareRx Value, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Blue MedicareRx Value, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite www.medicare.gov. Formulario de Blue MedicareRx Value El formulario que inicia en la página 1 proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Blue MedicareRx Value. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que inicia en la página 35. La tabla siguiente muestra su parte del costo para los suministros para 31 y 90 días de las farmacias preferidas y no preferidas de la red. Blue MedicareRx Value (PDP) $310 de deducible anual Suministros para 31 días con costo compartido Niveles de medicamentos y nombres de los niveles Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3: medicamentos de marca preferidos Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos Suministro para 31 días de una farmacia minorista preferida Copago de $0 Copago de $7 Suministro para 31 días de una farmacia minorista no preferida Copago de $4 Copago de $10 Copago de $35 Copago de $45 46% de coaseguro 46% de coaseguro Suministro para 90 con costo compartido Niveles de medicamentos y nombres de los niveles Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3: medicamentos de marca preferidos Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos Suministro para 90 días de una farmacia MINORISTA preferida Suministro para 90 días de una farmacia MINORISTA no preferida* Suministro para 90 días de una farmacia de PEDIDO POR CORREO preferida Suministro para 90 días de una farmacia de PEDIDO POR CORREO no preferida Copago de $0 Copago de $21 Copago de $0 Copago de $17.50 Copago de $12 Copago de $30 Copago de $10 Copago de $25 Copago de $105 Copago de $135 Copago de $87.50 Copago de $112.50 46% de coaseguro *Suministro extendido farmacias minoristas de la red 46% de coaseguro 46% de coaseguro 46% de coaseguro iv
La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos están escritos con minúsculas en cursiva (por ejemplo, metformin). La siguiente columna le indica si su medicamento puede ser cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, dependiendo de las circunstancias de su uso. La información en la columna de indica si Blue MedicareRx Value tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. La mayoría de los medicamentos incluidos en nuestro formulario también están disponibles en pedidos por correo. Si tiene preguntas sobre los pedidos por correo, comuníquese con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. La clave a continuación puede ayudarle mientras lee la información de su medicamento. CLAVE Mayúsculas = DE MARCA Minúsculas en letra cursiva = genéricos 1 = Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos 2 = Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos 3 = Nivel 3: medicamentos de marca preferidos 4 = Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos X = X = los medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare o la Parte D de Medicare dependiendo de las circunstancias = Administración de uso: autorización previa, límites en la cantidad, terapia de pasos * = Medicamentos de distribución limitada. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. = Aplican restricciones sobre el límite en la cantidad. Las cantidades de restricción se mencionan a partir de la página 23. Clave de abreviaturas del formulario de dosis de 2014 caps tab mast conc crm DR ER g hr IM inhal iny IR IV liq lotn mcg meq mg ml NF ODT ung SL soln sup susp tabs cápsulas tabletas masticables concentrado crema liberación retardada liberación prolongada gramo hora intramuscular inhalación inyección liberación inmediata intravenoso líquido loción microgramos miliequivalentes miligramos mililitros No está en el formulario tabletas de desintegración oral ungüento sublingual solución supositorios suspensión tabletas v
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Analgesics acetaminophen/codeine oral soln, tabs butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine de Cantidad 2 4 butalbital/aspirin/caffeine/codeine 4 butorphanol inj 2 etodolac 2 fentanyl transdermal 2 fentanyl citrate oral lozenges 4 hydrocodone/acetaminophen oral soln, 7.5-325 mg/15 ml; tabs, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg, 10-300 mg, 10-325 mg 2 hydromorphone inj, 10 mg/ml 2 X hydromorphone liq, tabs 2 ibuprofen tabs 1 ketorolac tabs 4 LAZANDA 4 methadone tabs, 5 mg, 10 mg 2 morphine sulfate inj, 0.5 mg/ml, 2 X 1 mg/ml MORPHINE SULFATE tabs 4 morphine sulfate ER tabs 2 naproxen tabs, 250 mg, 375 mg, 2 500 mg oxycodone tabs, 5 mg, 10 mg, 2 15 mg, 20 mg, 30 mg oxycodone/acetaminophen tabs, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg, 10-325 mg 2 de Cantidad tramadol 2 VOLTAREN gel 3 ZOHYDRO ER 4 Anesthetics lidocaine local inj, 1%; topical 2 soln, 4% lidocaine patch 4 lidocaine viscous 1 lidocaine/prilocaine crm 2 LIDODERM 4 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents buprenorphine SL tabs 2 buprenorphine/naloxone 2 bupropion hcl ER, 12 hr (smoking 2 deterrent) CHANTIX 4 disulfiram 2 naloxone inj, 1 mg/ml 2 naltrexone 2 NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS nasal spray 4 SUBOXONE SL films 4 Antibacterials amikacin inj, 500 mg/2 ml, 1 g/4 ml amoxicillin caps, for susp, tabs 1 amoxicillin/potassium clavulanate 2 chew tabs, tabs ampicillin caps 1 AMPICILLIN for susp 4 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 1
ampicillin sodium for inj, 250 mg, 2 500 mg, 1 g, 2 g AVELOX inj 4 azithromycin for IV; for susp; tabs, 2 500 mg, 600 mg azithromycin tabs, 250 mg 1 aztreonam for inj 2 cefaclor caps 2 cefazolin for inj, 500 mg, 1 g 2 cefdinir 2 cefepime for inj 2 cefotaxime for inj, 500 mg, 1 g, 2 2 g, 10 g cefoxitin for inj, 1 g, 2 g 4 cefprozil tabs 2 ceftazidime for inj, 1 g, 2 g, 6 g; 2 for IV, 1 g, 2 g ceftriaxone for inj, for IV 2 cefuroxime axetil tabs 1 cefuroxime sodium for inj, 2 750 mg, 1.5 g, 7.5 g; for IV, 1.5 g cephalexin caps, 250 mg, 500 mg 1 cephalexin for susp 2 CHLORAMPHENICOL 4 ciprofloxacin for IV, 200 mg, 2 400 mg; for IV in dextrose ciprofloxacin tabs 1 clarithromycin 2 clindamycin caps 1 de Cantidad clindamycin inj; IV soln, 2 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml; vaginal crm colistimethate sodium 4 dicloxacillin 2 doxycycline hyclate caps; tabs, 1 100 mg doxycycline hyclate for inj 2 ERY-TAB 4 ERYTHROCIN for inj 4 gentamicin inj, IV soln 2 imipenem/cilastatin 2 levofloxacin IV in dextrose, IV 2 soln, oral soln levofloxacin tabs 1 meropenem 2 metronidazole IV soln, vaginal gel 2 metronidazole tabs 1 minocycline caps 2 nafcillin for inj 2 NAFCILLIN for IV 4 de Cantidad neomycin sulfate tabs 2 nitrofurantoin macrocrystalline 4 caps nitrofurantoin monohydrate/ 4 macrocrystalline caps penicillin g potassium for inj, 2 5000000 units PENICILLIN G POTASSIUM inj in 4 dextrose penicillin v potassium 1 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 2
piperacillin/tazobactam for inj, 4 2-0.25 g, 3-0.375 g, 4-0.5 g STREPTOMYCIN 4 SULFADIAZINE 4 SULFAMETHOXAZOLE/ 4 TRIMETHOPRIM inj sulfamethoxazole/trimethoprim 1 susp, tabs SUPRAX caps, chew tabs, tabs 4 TEFLARO 4 TETRACYCLINE 4 TOBI inhal soln 4 X tobramycin inhal soln 4 X tobramycin inj 2 trimethoprim tabs 1 vancomycin caps 4 vancomycin for inj, 500 mg, 1 g, 2 5 g, 10 g XIFAXAN tabs, 550 mg 4 ZYVOX for susp, tabs 4 ZYVOX IV soln 4 Anticonvulsants APTIOM 4 BANZEL 4 carbamazepine chew tabs, tabs 1 carbamazepine susp 2 carbamazepine ER 2 de Cantidad CELONTIN 4 clonazepam ODT, tabs 4 clorazepate 4 de Cantidad DIAZEPAM oral soln 4 DIAZEPAM rectal gel 4 diazepam tabs 4 DILANTIN caps, 30 mg 4 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs, 125 mg, 1 250 mg divalproex DR tabs, 500 mg 2 divalproex ER 2 ethosuximide 2 felbamate 4 fosphenytoin 2 FYCOMPA 4 gabapentin caps 1 gabapentin oral soln, tabs 2 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs 2 lamotrigine tabs 1 levetiracetam inj, oral soln, tabs 2 LYRICA 3 ONFI 4 oxcarbazepine 2 PEGANONE 4 phenobarbital elixir; inj, 130 mg/ 4 ml; tabs, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 100 mg PHENOBARBITAL inj, 65 mg/ml; 4 tabs, 64.8 mg, 97.2 mg phenytoin chew tabs, susp 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 3
phenytoin sodium ER caps, 2 100 mg, 200 mg, 300 mg POTIGA 4 primidone 2 SABRIL 4 TEGRETOL-XR 100 mg 4 tiagabine 2 topiramate sprinkle caps, tabs 2 valproate inj 2 valproic acid 2 VIMPAT 4 de Cantidad zonisamide 2 Antidementia Agents donepezil 2 EXELON transdermal 3 galantamine 2 galantamine ER 2 NAMENDA 3 NAMENDA XR 3 rivastigmine caps 2 Antidepressants ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 amitriptyline 4 AMOXAPINE 4 BRINTELLIX 4 bupropion hcl 2 bupropion hcl ER, 12 hr, 24 hr 2 citalopram oral soln 2 de Cantidad citalopram tabs 1 clomipramine 4 CYMBALTA 4 desipramine 2 doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc 4 duloxetine 2 EMSAM 4 escitalopram 2 FETZIMA 4 fluoxetine caps 1 fluoxetine oral soln; tabs, 10 mg, 2 20 mg fluvoxamine 2 imipramine hcl 4 MAPROTILINE 4 MARPLAN 4 mirtazapine ODT, tabs 2 NEFAZODONE 4 nortriptyline caps 1 NORTRIPTYLINE oral soln 4 paroxetine hcl tabs 1 paroxetine hcl ER 2 PAXIL susp 4 phenelzine 2 PRISTIQ 4 protriptyline 2 quetiapine 2 SEROQUEL XR 3 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 4
de Cantidad sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 tranylcypromine 2 trazodone tabs, 300 mg 2 trazodone tabs, 50 mg, 100 mg, 150 mg 1 trimipramine 4 venlafaxine tabs 2 venlafaxine ER caps 2 VIIBRYD 4 Antiemetics ALOXI 4 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 2 diphenhydramine inj 2 dronabinol 4 X EMEND caps 3 X EMEND for IV 4 metoclopramide oral soln, tabs 1 ondansetron inj 2 ondansetron ODT 2 X perphenazine 2 prochlorperazine inj 4 prochlorperazine supp 2 prochlorperazine tabs 1 Antifungals AMBISOME 4 X AMPHOTERICIN B 4 X CANCIDAS 4 fluconazole for susp; inj in 2 dextrose; inj in normal saline, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml fluconazole tabs 1 flucytosine 4 griseofulvin microsize susp 2 itraconazole caps 4 ketoconazole tabs 2 MYCAMINE 4 NOXAFIL susp 4 nystatin susp 2 terbinafine 1 terconazole vaginal crm 2 voriconazole for inj 2 voriconazole for susp, tabs 4 Antigout Agents allopurinol tabs 1 COLCRYS 3 probenecid 2 probenecid/colchicine 2 ULORIC 3 Anti-Inflammatory Agents diclofenac potassium 2 diclofenac sodium DR 2 diclofenac sodium ER 2 etodolac 2 ibuprofen tabs 1 meloxicam tabs 1 nabumetone 2 de Cantidad 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 5
naproxen tabs, 250 mg, 375 mg, 500 mg 2 de Cantidad sulindac 2 VOLTAREN gel 3 Antimigraine Agents butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine 4 butalbital/aspirin/caffeine/codeine 4 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs, 125 mg, 1 250 mg divalproex DR tabs, 500 mg 2 divalproex ER 2 MIGERGOT 4 MIGRANAL 3 naratriptan 2 propranolol tabs, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 rizatriptan 2 sumatriptan inj 4 SUMATRIPTAN nasal spray 4 sumatriptan tabs 2 topiramate sprinkle caps, tabs 2 Antimyasthenic Agents GUANIDINE 4 MESTINON syrup 4 pyridostigmine 2 Antimycobacterials DAPSONE 3 ethambutol 2 ISONIAZID inj 4 isoniazid tabs 1 MYCOBUTIN 4 PRIFTIN 4 pyrazinamide 2 rifabutin 4 rifampin 2 RIFATER 4 de Cantidad SEROMYCIN 4 Antineoplastics ABRAXANE 4 AFINITOR 4 AFINITOR DISPERZ 4 ALIMTA 4 amifostine 4 anastrozole 2 ARRANON 4 ARZERRA* 3 AVASTIN* 4 azacitidine 4 BICNU 4 bleomycin 2 X BOSULIF 4 BUSULFEX 4 CAMPATH 4 CAPRELSA* 4 carboplatin IV soln 2 CEENU 4 CISPLATIN inj, 200 mg/200 ml 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 6
cisplatin inj, 50 mg/50 ml, 2 100 mg/100 ml cladribine 4 X de Cantidad CLOLAR 4 COMETRIQ* 4 COSMEGEN 4 CYCLOPHOSPHAMIDE for inj 4 CYCLOPHOSPHAMIDE tabs 4 X CYRAMZA 4 CYTARABINE for inj, 1 g 4 X cytarabine for inj, 500 mg; inj 2 X DACARBAZINE for inj, 100 mg 4 dacarbazine for inj, 200 mg 2 DACOGEN 4 daunorubicin 2 DAUNOXOME 4 decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL for inj, 20 mg/ml, 4 80 mg/4 ml, 140 mg/7 ml; for IV DOXIL 4 X doxorubicin 2 X doxorubicin liposomal 4 X ELITEK 4 EMCYT 4 epirubicin inj 2 ERBITUX 4 ERIVEDGE* 4 ERWINAZE 4 ETOPOPHOS 4 etoposide inj 2 exemestane 2 FARESTON 4 FASLODEX 4 fludarabine 2 fluorouracil inj 2 X FOLOTYN 4 GAZYVA 4 de Cantidad gemcitabine for inj 4 GILOTRIF 4 GLEEVEC 4 HALAVEN 4 HERCEPTIN 4 HEXALEN 4 hydroxyurea 2 ICLUSIG* 4 idarubicin 4 ifosfamide for inj, 1 g 4 IFOSFAMIDE for inj, 3 g 4 IMBRUVICA 4 INLYTA* 4 INTRON-A 4 irinotecan 2 ISTODAX 4 IXEMPRA 4 JAKAFI* 4 JEVTANA 4 KADCYLA 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 7
letrozole 2 leucovorin calcium for inj, 50 mg, 2 100 mg, 200 mg, 350 mg; tabs, 25 mg LEUCOVORIN CALCIUM tabs, 4 10 mg, 15 mg leucovorin calcium tabs, 5 mg 1 LEUKERAN 3 de Cantidad LOMUSTINE 4 MATULANE* 4 MEKINIST 4 melphalan 4 mercaptopurine 2 mesna 2 MESNEX tabs 4 methotrexate for inj, inj 2 methotrexate tabs 1 X mitomycin 2 mitoxantrone 2 MUSTARGEN 4 NEXAVAR* 4 NIPENT 4 ONCASPAR 4 oxaliplatin 4 paclitaxel IV, 30 mg/5 ml, 2 100 mg/16.7 ml, 300 mg/50 ml PANRETIN 4 PERJETA* 4 POMALYST* 4 PROLEUKIN 4 de Cantidad REVLIMID* 4 RITUXAN* 4 SOLTAMOX 4 SPRYCEL 4 STIVARGA* 4 SUTENT 4 SYLATRON 4 SYNRIBO 4 TABLOID 4 TAFINLAR 4 tamoxifen 1 TARCEVA 4 TARGRETIN caps 4 TARGRETIN gel 4 TASIGNA 4 TEMODAR for IV 4 THALOMID 3 topotecan for inj 4 TORISEL 4 TREANDA 4 tretinoin caps 2 TRISENOX 4 TYKERB* 3 UVADEX 4 VANDETANIB* 4 VECTIBIX 4 VELCADE 3 VIDAZA 4 VINBLASTINE 4 X 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 8
vincristine 2 de Cantidad vinorelbine 2 VOTRIENT* 4 XALKORI* 4 YERVOY* 4 ZALTRAP 4 ZANOSAR 4 ZELBORAF* 4 ZOLINZA 4 ZYKADIA 4 ZYTIGA* 4 Antiparasitics ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone 4 atovaquone/proguanil 2 BILTRICIDE 4 chloroquine phosphate 2 COARTEM 4 DARAPRIM 4 hydroxychloroquine 1 mefloquine 2 MEPRON 4 NEBUPENT 4 X paromomycin 2 PENTAM 300 4 X permethrin 2 PRIMAQUINE 4 STROMECTOL 3 ULESFIA 4 Antiparkinson Agents amantadine caps, syrup 2 APOKYN* 4 AZILECT 3 benztropine tabs 4 carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa ER 2 diphenhydramine inj 2 entacapone 4 NEUPRO 4 pramipexole 2 ropinirole 2 de Cantidad selegiline tabs 2 Antipsychotics ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 ABILIFY MAINTENA 4 ADASUVE 4 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 2 clozapine 2 FANAPT 4 FAZACLO 4 FLUPHENAZINE DECANOATE 4 FLUPHENAZINE HCL elixir, inj, 4 oral conc fluphenazine hcl tabs 2 GEODON inj 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 9
haloperidol inj; tabs, 10 mg, 20 mg haloperidol oral conc; tabs, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg 2 1 de Cantidad haloperidol decanoate 2 INVEGA 4 INVEGA SUSTENNA 4 LATUDA 4 loxapine 2 olanzapine inj; ODT, 5 mg; tabs, 2 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg olanzapine ODT, 10 mg, 15 mg, 4 20 mg; tabs, 15 mg, 20 mg ORAP 4 perphenazine 2 prochlorperazine inj 4 prochlorperazine supp 2 prochlorperazine tabs 1 quetiapine 2 RISPERDAL CONSTA 4 risperidone ODT, oral soln, tabs 2 SAPHRIS 4 SEROQUEL XR 3 thioridazine 4 thiothixene 1 trifluoperazine 2 VERSACLOZ 4 ziprasidone 2 ZYPREXA RELPREVV* 4 Antispasticity Agents baclofen tabs 1 de Cantidad tizanidine tabs 1 Antivirals abacavir 4 abacavir/lamivudine/zidovudine 4 acyclovir caps, susp, tabs 2 acyclovir sodium for inj, 500 mg; 2 X IV soln adefovir 4 amantadine caps, syrup 2 APTIVUS 4 ATRIPLA 4 BARACLUDE 4 COMPLERA 4 CRIXIVAN 3 didanosine DR 2 EDURANT 4 EMTRIVA 4 EPIVIR oral soln 3 EPIVIR-HBV 4 EPZICOM 4 FUZEON 4 ganciclovir for inj 2 X HEPSERA 4 INCIVEK 4 INTELENCE 4 INTRON-A 4 INVIRASE 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 10
ISENTRESS chew tabs, 100 mg; tabs de Cantidad 4 ISENTRESS chew tabs, 25 mg 3 KALETRA 4 lamivudine tabs, 100 mg 4 lamivudine tabs, 150 mg, 300 mg 2 lamivudine/zidovudine 4 LEXIVA 4 nevirapine tabs 2 nevirapine ER tabs, 400 mg 4 NORVIR 4 OLYSIO 4 PREZISTA susp; tabs, 75 mg, 150 mg, 600 mg, 800 mg 4 RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV 4 REYATAZ 4 ribavirin caps; tabs, 200 mg 2 rimantadine 2 SELZENTRY 4 SOVALDI 4 stavudine 2 STRIBILD 4 SUSTIVA 4 TAMIFLU 4 TIVICAY 4 TRIZIVIR 4 TRUVADA 4 TYZEKA 4 valacyclovir 2 de Cantidad VALCYTE 4 VICTRELIS 4 VIDEX 4 VIRACEPT 4 VIRAMUNE susp 4 VIRAMUNE XR 4 VIREAD 4 ZIAGEN oral soln 4 zidovudine 2 Anxiolytics buspirone tabs, 5 mg, 10 mg, 15 mg 1 buspirone tabs, 7.5 mg, 30 mg 2 clorazepate 4 CYMBALTA 4 DIAZEPAM oral soln 4 diazepam tabs 4 doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc 4 escitalopram 2 lorazepam tabs 2 paroxetine hcl tabs 1 paroxetine hcl ER 2 PAXIL susp 4 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 venlafaxine ER caps 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 11
de Cantidad Bipolar Agents ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs, 125 mg, 1 250 mg divalproex DR tabs, 500 mg 2 divalproex ER 2 EQUETRO 4 GEODON inj 4 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs 2 lamotrigine tabs 1 lithium carbonate caps, tabs 1 lithium carbonate ER 2 LITHIUM CITRATE 4 olanzapine inj; ODT, 5 mg; tabs, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg olanzapine ODT, 10 mg, 15 mg, 20 mg; tabs, 15 mg, 20 mg 2 4 quetiapine 2 RISPERDAL CONSTA 4 risperidone ODT, oral soln, tabs 2 SEROQUEL XR 3 valproic acid 2 ziprasidone 2 Blood Glucose Regulators acarbose 2 ALCOHOL SWABS 3 BYDUREON 3 de Cantidad CYCLOSET 4 GAUZE PADS 2" X 2" 3 glimepiride 1 glipizide 1 glipizide ER 1 GLUCAGEN KIT 3 glyburide 4 GLYBURIDE (distributor of 4 Diabeta) glyburide micronized 4 HUMALOG 3 HUMALOG MIX 3 HUMULIN N 3 HUMULIN R 3 HUMULIN 70/30 3 INSULIN SYRINGE/NEEDLE 3 JANUMET 3 JANUMET XR 3 JANUVIA 3 JENTADUETO 4 KOMBIGLYZE XR 3 LANTUS vials 3 LANTUS SOLOSTAR 4 metformin 1 metformin ER (Generic for Glucophage XR) 1 nateglinide 2 ONGLYZA 3 pioglitazone 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 12
PROGLYCEM 4 de Cantidad SYMLINPEN 4 TRADJENTA 4 VICTOZA 3 WELCHOL 3 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders AGGRENOX 4 anagrelide 2 BRILINTA 3 cilostazol 2 CINRYZE 4 clopidogrel tabs, 75 mg 1 EFFIENT 3 enoxaparin 2 EPOGEN 4 fondaparinux inj, 2.5 mg/0.5 ml 2 fondaparinux inj, 5 mg/0.4 ml, 4 7.5 mg/0.6 ml, 10 mg/0.8 ml GRANIX 4 heparin inj in dextrose, 20,000 2 units/500 ml heparin inj, 1,000 units/ml, 5,000 2 units/ml, 10,000 units/ml, 20,000 units/ml LEUKINE inj, 250 mcg 4 NEUMEGA 4 NEUPOGEN 4 pentoxifylline ER tabs 2 PRADAXA 3 PROCRIT 4 PROMACTA* 4 tranexamic acid inj 2 de Cantidad warfarin tabs 1 XARELTO 3 Cardiovascular Agents acetazolamide tabs, 250 mg 2 acetazolamide ER caps 2 ADCIRCA 4 amiloride 2 amiodarone tabs, 200 mg 1 amiodarone tabs, 400 mg 2 amlodipine 1 atenolol 1 atorvastatin 2 AZOR 3 benazepril 2 benazepril/hydrochlorothiazide 2 BENICAR 3 BENICAR HCT 3 bumetanide inj, tabs 2 BYSTOLIC 3 captopril 1 carvedilol 1 CHLORTHALIDONE tabs, 25 mg 4 cholestyramine 2 cholestyramine light 2 clonidine tabs 1 colestipol 2 CRESTOR 3 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 13
de Cantidad DIBENZYLINE 4 DIGOXIN oral soln 4 digoxin tabs, 0.125 mg 1 digoxin tabs, 0.25 mg 4 diltiazem tabs 2 diltiazem ER caps 2 doxazosin 1 enalapril tabs 1 enalapril/hydrochlorothiazide 1 EXFORGE 3 EXFORGE HCT 3 fenofibrate tabs 2 fenofibrate micronized caps, 2 67 mg, 134 mg, 200 mg FIRAZYR 4 flecainide 2 fosinopril 1 furosemide inj 2 furosemide oral soln, 10 mg/ml; 1 tabs gemfibrozil 2 hydralazine tabs 2 hydrochlorothiazide 1 irbesartan 2 irbesartan/hydrochlorothiazide 2 isosorbide dinitrate tabs 1 isosorbide mononitrate ER tabs 1 labetalol tabs 2 LETAIRIS* 4 lisinopril 1 de Cantidad lisinopril/hydrochlorothiazide 1 losartan 1 losartan/hydrochlorothiazide 1 lovastatin 1 methazolamide 2 metoprolol succinate ER 2 metoprolol tartrate tabs 1 MICARDIS 4 MICARDIS HCT 4 midodrine 2 minoxidil 2 MULTAQ 3 niacin ER tabs 2 NIASPAN 3 nifedipine ER tabs 2 nitroglycerin transdermal, 0.1 mg/ hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr NITROSTAT 3 OPSUMIT 4 pindolol 2 pravastatin 1 prazosin 2 propafenone 2 propafenone ER 2 propranolol tabs, 10 mg, 20 mg, 1 40 mg, 80 mg quinapril 1 quinidine sulfate 2 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 14
ramipril 2 RANEXA 3 de Cantidad REMODULIN* 4 X sildenafil (Generic for Revatio) 2 simvastatin 1 sotalol tabs 2 sotalol AF tabs 2 spironolactone 2 TEKTURNA 3 telmisartan 2 telmisartan/hydrochlorothiazide 2 terazosin 2 TIKOSYN 4 TRACLEER* 4 triamterene/hydrochlorothiazide 1 caps, 37.5-25 mg; tabs TRIBENZOR 3 verapamil tabs, 80 mg, 120 mg 1 verapamil ER tabs 2 VYTORIN 3 WELCHOL 3 ZETIA 3 Central Nervous System Agents amphetamine/ dextroamphetamine ER caps 2 AMPYRA* 4 AVONEX 4 BETASERON 4 caffeine citrate oral soln 2 de Cantidad COPAXONE 4 CYMBALTA 4 dexmethylphenidate tabs 2 dextroamphetamine tabs 2 INTUNIV 4 LYRICA 3 methylphenidate tabs 1 methylphenidate ER tabs, 20 mg 2 mitoxantrone 2 NUEDEXTA 3 riluzole 4 STRATTERA 4 TYSABRI* 4 XENAZINE* 4 Dental and Oral Agents chlorhexidine gluconate oral rinse, 0.12% KEPIVANCE 4 pilocarpine tabs 2 Dermatological Agents acitretin 4 ammonium lactate crm; lotn, 12% 2 calcipotriene crm 4 calcipotriene soln 2 ciclopirox soln (nail lacquer) 1 CLARAVIS caps, 30 mg 4 clobetasol crm, crm 2 (emollient), gel, oint, soln ELIDEL 4 1 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 15
erythromycin/benzoyl 2 peroxide gel FINACEA gel 4 fluocinonide crm, 0.05%; crm 2 (emollient); gel fluorouracil crm, 5% 2 GENTAMICIN crm, oint 4 hydrocortisone crm; oint; rectal 1 crm, 2.5% hydrocortisone lotn, 2.5% 2 isotretinoin caps, 10 mg, 20 mg, 4 40 mg ketoconazole crm, shampoo 2 lactic acid crm; lotn, 12% 2 lidocaine gel, 2% 2 metronidazole crm, gel, lotn 2 mupirocin oint 2 nystatin crm, oint, topical powder 2 nystatin/triamcinolone crm 2 PANRETIN 4 SANTYL 3 selenium sulfide lotn, shampoo 1 silver sulfadiazine crm 1 SORIATANE caps 4 sulfacetamide sodium lotn 2 TARGRETIN gel 4 TAZORAC crm, gel 4 triamcinolone crm; oint, 0.025%, 2 0.1% TRIAMCINOLONE oint, 0.5% 4 de Cantidad de Cantidad VALCHLOR 4 VOLTAREN gel 3 water for irrigation 2 Enzyme Replacements/Modifiers ADAGEN* 4 ALDURAZYME* 4 BUPHENYL tabs 4 CEREZYME* 4 CREON 3 CYSTADANE 4 CYSTAGON* 4 ELAPRASE 4 ELELYSO* 4 FABRAZYME* 4 KUVAN* 4 MYOZYME 4 NAGLAZYME* 4 ORFADIN* 4 sodium phenylbutyrate oral 4 powder VPRIV 4 ZAVESCA* 4 ZENPEP 3 Gastrointestinal Agents AMITIZA 3 CHENODAL* 4 esomeprazole for IV 4 famotidine inj 2 famotidine tabs 1 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 16
glycopyrrolate tabs 2 lactulose 2 loperamide 2 LOTRONEX 4 methscopolamine 2 metoclopramide oral soln, tabs 1 de Cantidad misoprostol 2 NEXIUM 3 NEXIUM I.V. 3 nizatidine caps 2 omeprazole DR caps 2 pantoprazole DR tabs 2 peg 3350/kcl/sod bicarb/nacl for 2 soln peg 3350/kcl/sod bicarb/nacl/sod 2 sulf for soln polyethylene glycol 3350 oral 2 powder ranitidine syrup 2 ranitidine tabs 1 RELISTOR 4 sucralfate tabs 2 ursodiol caps 2 Genitourinary Agents AVODART 3 bethanechol 2 calcium acetate 2 DEPEN TITRATABS 4 DETROL LA 3 doxazosin 1 de Cantidad finasteride tabs, 5 mg 2 FOSRENOL 4 methylergonovine tabs 2 MYRBETRIQ 3 oxybutynin syrup, tabs 1 POTASSIUM CITRATE ER tabs, 4 5 meq, 10 meq prazosin 2 RENVELA 4 tamsulosin 2 terazosin 2 tolterodine ER 2 TOVIAZ 3 VESICARE 3 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Adrenal) CORTISONE 4 dexamethasone elixir 2 dexamethasone tabs, 0.5 mg, 1 0.75 mg, 1.5 mg, 4 mg, 6 mg dexamethasone sodium 2 phosphate inj, 4 mg/ml fludrocortisone 2 methylprednisolone tabs, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg methylprednisolone sodium succinate for inj PREDNISONE dose-pack, 5 mg, 10 mg PREDNISONE oral soln, 5 mg/5 ml; tabs, 50 mg 2 X 2 1 4 X 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 17
prednisone tabs, 1 mg, 2.5 mg, 1 X 5 mg, 10 mg, 20 mg Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Pituitary) chorionic gonadotropin 2 desmopressin nasal soln, nasal spray, tabs 2 de Cantidad INCRELEX* 4 OMNITROPE 4 STIMATE 4 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Sex Hormones/Modifiers) ANDRODERM 3 ANDROGEL 3 ANDROID 4 ANDROXY 4 danazol 2 DEPO-PROVERA 400 mg/ml 4 DIVIGEL 4 ELLA 4 ESTRACE vaginal crm 4 estradiol tabs 4 estradiol transdermal 4 estropipate tabs, 0.75 mg, 1.5 mg 4 EVISTA 3 medroxyprogesterone inj, 150 mg/ml medroxyprogesterone tabs 1 megestrol 4 MENEST 4 2 norethindrone acetate 2 oral contraceptives all generics 2 oxandrolone tabs, 10 mg 4 oxandrolone tabs, 2.5 mg 2 PREMARIN vaginal crm 3 raloxifene 2 testosterone cypionate 2 VAGIFEM 3 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Thyroid) levothyroxine tabs 1 liothyronine tabs 2 Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3 Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) SENSIPAR 3 Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) cabergoline 2 FIRMAGON 4 leuprolide acetate 2 LUPRON DEPOT 4 octreotide inj, 50 mcg/ml, 2 100 mcg/ml, 200 mcg/ml octreotide inj, 500 mcg/ml, 1000 mcg/ml 4 SOMATULINE DEPOT 4 SOMAVERT* 4 SYNAREL 4 TRELSTAR DEPOT 4 TRELSTAR LA 4 de Cantidad 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 18
TRELSTAR LA MIXJECT 4 de Cantidad TRELSTAR MIXJECT 4 Hormonal Agents, Suppressant (Sex Hormones/ Modifiers) AVODART 3 bicalutamide 2 finasteride tabs, 5 mg 2 flutamide 2 NILANDRON 4 XTANDI* 4 ZYTIGA* 4 Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) methimazole 1 propylthiouracil 2 Immunological Agents ACTHIB 4 ACTIMMUNE* 4 ADACEL 4 ARCALYST* 4 AVONEX 4 azathioprine tabs, 50 mg 2 X BCG VACCINE 4 BETASERON 4 BOOSTRIX 4 CELLCEPT for IV, for susp 4 X CERVARIX 4 COMVAX 4 cyclosporine 2 X cyclosporine modified caps, 25 mg, 100 mg; oral soln 2 X CYCLOSPORINE modified caps, 4 X 50 mg DAPTACEL 4 DECAVAC 4 DEPEN TITRATABS 4 DIPHTHERIA/TETANUS ADSORBED pediatric de Cantidad ELIDEL 4 ENBREL 4 ENGERIX-B 4 X GAMMAGARD 3 X GAMMAGARD S/D 4 X GARDASIL 4 HAVRIX 4 HIBERIX 4 HUMIRA 4 imiquimod 4 IMOVAX 4 X INFANRIX 4 IPOL 4 IXIARO 4 KINRIX 4 leflunomide 2 M-M-R II W/DILUENT 4 MENACTRA 4 MENOMUNE 4 MENVEO 4 methotrexate for inj, inj 2 methotrexate tabs 1 X 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 19
mycophenolate mofetil 2 X PEDVAX HIB 4 PEG-INTRON 4 PEGASYS 4 PENTACEL 4 PROQUAD 4 RABAVERT 4 X RAPAMUNE 4 X RECOMBIVAX HB 4 X REMICADE 4 ROTARIX 4 ROTATEQ 4 SANDIMMUNE oral soln 4 X sirolimus tabs, 0.5 mg 4 X SYNAGIS 4 de Cantidad tacrolimus 4 X TECFIDERA 4 TENIVAC 4 TETANUS ADSORBED 4 X TETANUS/DIPHTHERIA ADSORBED adult THALOMID 3 THYMOGLOBULIN 4 X TWINRIX 4 TYPHIM VI 4 TYSABRI* 4 VAQTA 4 VARIVAX 4 XOLAIR* 4 3 YF-VAX 4 de Cantidad ZORTRESS 4 X ZOSTAVAX 4 Inflammatory Bowel Disease Agents APRISO 4 balsalazide 2 budesonide ER 4 CANASA 4 DIPENTUM 4 hydrocortisone enema 2 LIALDA 3 mesalamine enema 4 sulfasalazine 2 Metabolic Bone Disease Agents ACTONEL 3 alendronate tabs, 5 mg, 10 mg, 2 35 mg, 70 mg BONIVA inj 4 calcitonin nasal spray 2 calcitriol caps, inj, oral soln 2 FORTEO 4 ibandronate inj 2 ibandronate tabs 2 paricalcitol 4 PROLIA 4 RECLAST 4 risedronate 2 XGEVA 4 ZEMPLAR 3 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 23 20