1 ATENCIÓN PEDIATRICA GUIAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: (ACTUALIZACION JULIO 2004) INSTITUTO DE PEDIATRIA FACULTAD DE MEDICINA / M.S.P. HOSPITAL PEDIÁTRICO CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
2 IV. NEUMONÍA DE PROBABLE ETIOLOGÍA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. (No incluye al recién nacido en los primeros 7 días de vida) Definición: Inflamación aguda del pulmón que afecta sus diferentes estructuras (broncoalveolar, pleural) con predominio variable de ellas, producida por bacterias. Ocurre durante todo el año con predominio en los meses fríos. Etiología: Streptococcus pneumoniae es el agente más frecuentemente involucrado. Staphylococcus aureus es una causa rara de neumonia. A partir del año 2003 se han presentado casos provocados por S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad.. Haemophilus influenzae tipo b es una causa rara desde que se ha introducido la vacuna conjugada a partir de los dos meses de edad. Haemophilus influenzae no tipificable o de otros serotipos es también causa rara de neumonía. Streptococcus pyogenes es un agente muy poco frecuente de neumonía. Otras bacterias se deben tener en cuenta según la presentación clínica (neumonia atípica) : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci o Chlamydia trachomatis (< 6 meses). Mycobacterium tuberculosis puede presentarse como forma neumónica. Diagnóstico clínico- radiológico: Síntomas y signos respiratorios Tos: fecha de inicio; características (seca, catarral, en accesos); intensidad; ritmo horario; fenómenos acompañantes (congestión facial, vómitos, cianosis). Expectoración: aparece en el niño escolar (salvo asmáticos, tos convulsa, bronquiectasias); características (mucosa, purulenta, con sangre); volumen. Insuficiencia ventilatoria: polipnea; tiraje; aleteo nasal. Insuficiencia respiratoria: depresión neurosíquica, excitación, cianosis. Dolor pleural: respiración contenida; quejido espiratorio; puntada de lado, dolor referido al hombro o al abdomen en el niño grande. Síndrome de condensación a bronquio permeable: matidez, broncofonía, soplo tubario, estertores crepitantes. Síndrome en menos: matidez, disminución del MAV. Síntomas generales vinculados a la infección: hipertermia (fecha de inicio, tipo de curva febril); anorexia o rechazo del alimento; astenia, decaimiento, depresión; adelgazamiento; cefalea (en niños grandes). Otros: vómitos; lesiones de piel; dolor abdominal, síntomas de íleo paralítico (sobre todo en neumonias basales); herpes labial; subictericia, orina oscura; meningismo (sobre todo en neumonias de vértice derecho);irritabilidad. Paraclínica: Radiografía de tórax frente. - Infiltrado alveolar, infiltrado pulmonar denso de aspecto homogéneo con o sin broncograma aéreo. - Condensación: infiltrado alveolar confluente denso, habitualmente homogéneo que compromete un lóbulo completo, un segmento o parte de un segmento pulmonar. - Derrame pleural, neumatoceles. - Si se sospecha proceso retrocardíaco no evidenciado en ésta, solicitar perfil. En caso de derrame pleural, realizar punción pleural con fines diagnósticos y solicitar: estudio citoquímico y bacteriológico: directo, cultivo e investigación de antígenos bacterianos. Estudio de susceptibilidad antimicrobiana: S.pneumoniae determinación de CIM para penicilina y ceftriaxona; H.influenzae antibiograma y determinación de betalactamasa; S. aureus antibiograma (si está disponible, investigación de PBP2). Ecografía: No está indicada para realizar toracocentesis si existen signos radiológicos claros de derrame pleural. Es útil cuando se sospecha loculación en casos evolucionados, o frente a la duda entre derrame y engrosamiento pleural. Realizar uno o dos hemocultivos, separados entre sí por 30 minutos, antes de comenzar antibióticos.
3 Dada la aparición de gérmenes resistentes se deben realizar esfuerzos para lograr conocer la etiología (hemocultivo, cultivo de líquido pleural, otras muestras de pulmón, lesiones de piel) y procurar obtener informe preliminar en las primeras 24 horas para adecuar el tratamiento si es pertinente. Debe tenerse en cuenta que en la neumonía neumocócica la posibilidad de confirmar el germen es de alrededor del 10 %. En la neumonía por S. aureus el porcentaje asciende hasta el 30 % y a un 90 % en aquellas con diseminación sistémica. Si se sospecha tuberculosis al inicio o en la evolución: prueba tuberculínica, intradermorreacción con PPD (2 UT por 0,1 cc). Baciloscopía y cultivo en lavado gástrico o expectoración o lavado bronquioloalveolar si es necesario. Hemograma completo, con clasificación. Proteína C reactiva. En los pacientes que presentan signos de severidad valorar: gasometría, función renal y hepática, ionograma, crasis sanguínea. Formas clínico- radiológicas que pueden orientar al diagnóstico etiológico: Neumonía neumocócica: radiológicamente la forma más frecuente es la lobar condensante; puede haber derrame pleural (serofibrinoso o empiema) y neumatoceles. Si no hay complicaciones evoluciona a la mejoría clínica después de 48 72 hs luego de la institución del tratamiento antibiótico. Los niños con empiema tienen una evolución más prolongada de los síntomas y signos de neumonia. Algunos niños pueden presentar sepsis y shock séptico, inicialmente o en la evolución. Factores predisponentes: infección viral previa, inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas, fibrosis quística. Neumonía por S. aureus: comienzo abrupto con signos y síntomas similares a los de la neumonía neumocócica; frecuentemente tiene un curso clínico y radiológico rápidamente progresivo y severo. Extensión del foco, compromiso radiológico bilateral, empiema y neumatoceles desde el inicio de la enfermedad. Puede presentar curso fulminante, sepsis, shock séptico y shock tóxico al inicio o en la evolución. Factores predisponentes: sarampión, varicela, influenza, lesiones en piel, osteomielitis, fibrosis quística. Puede no existir factores predisponentes. Neumonía por S. pyogenes: menos frecuentemente puede producir un cuadro clínico similar a S. aureus. La presencia de erupción escarlatiniforme debe orientar a S.pyogenes o S.,aureus. Criterios de internación Vinculados al medio socio económico: - Dificultad para acceder al sistema de asistencia, - Posibilidad de no cumplimiento del tratamiento o control. Menores de 2 meses. Desnutrición severa. Tiraje subcostal, quejido espiratorio. Derrame pleural. Neumonía multilobar. Signos de hipoxemia. Saturación de O2 < 95% respirando al aire. Signos de sepsis, shock séptico. Leucopenia (< 5000 GB/mm 3 ) No puede beber o alimentarse. Enfermedad cardio respiratoria asociada. Criterios de severidad o mala evolución Clínicos: Compromiso del estado general. Instalación o agravación de insuficiencia respiratoria: agravación del SFR, disminución de la saturación de O2, gasometría compatible. Hipotensión arterial. Neumonía multilobar. Aparición de síntomas y signos de sepsis. Empiema acompañado de algún otro criterio de severidad. Paciente inmunocomprometido.
4 Paraclínicos: Radiografía de tórax: extensión del foco, instalación de derrame o pioneumatocele. Ecografía de tórax: aumento del derrame, tabiques, loculación. Si después de descartar complicaciones parenquimatosas y/o pleurales y adecuar el tratamiento a los resultados microbiológicos persisten elementos de mala evolución, considerar alteraciones de la inmunidad, congénitas o adquiridas, en especial VIH; investigar otras infecciones específicas (tuberculosis, Pneumocystis carinii, etc.). Tratamiento Posición: semisentado o cama a 45º en lactantes. Alimentación: prestar especial atención al soporte nutricional. Oxigenoterapia por cánula nasal 1-3 l/min o por máscara simple o máscara con reservorio con una buena adaptación, con flujo de oxígeno entre 8 y 10 l/min para evitar que la saturación de O2 sea inferior a 95%. Antitérmicos, analgésicos, según necesidad. No dar sedantes, antitusígenos ni expectorantes. Si se confirma empiema (pus o dos criterios citoquimicos) el drenaje debe realizarse lo antes posible. Tener presente que el tratamiento antibiótico no sustituye nunca el tratamiento quirúrgico oportuno. Ver algoritmo de derrame. Antibióticos (paciente hospitalizado). La elección del antibiótico para el tratamiento empírico inicial dependerá de la presentación clínica, la radiología, la edad del paciente y antecedentes epidemiológicos: Menores de 7 a 29 días: Ampicilina 200 mg/kg/día, por i.v., cada 8 horas, más Cefotaxime 100 mg/kg/día por i.v. cada 8 horas Si se plantea Chlamydia: claritromicina 15 mg/kg/día por v.o. en 2 dosis durante 15 días. Si no se dispone de claritromicina, usar eritromicina 50 mg/kg/día v.o. en 3 dosis durante 15 días. De 1 mes a 5 años: Ampicilina 300 mg/kg/día en 4 dosis (máximo 6 gramos/día). Se comienza su administración por vía i.v. Si en 48 72 horas evoluciona bien, pasar a amoxicilina vía oral 100 mg/kg/día cada 8 horas hasta completar tratamiento. Si la evolución es desfavorable, en caso de neumonía neumocócica probable o confirmada, aumentar la dosis de ampicilina a 400 mg/kg/día en 6 dosis. Si se plantea Chlamydia o Mycoplasma: claritromicina 15 mg/kg/día, v.o. en 2 dosis durante 15 días sólo o asociado a β-lactámicos. Mayores de 5 años: - Ampicilina, igual que en el caso anterior, o penicilina cristalina 200.000 U/kg/día i.v. en 4 ó 6 dosis. Si en 48 72 horas evoluciona bien, pasar a amoxicilina vía oral 100 mg/kg/día cada 8 horas hasta completar tratamiento. - Si se plantea Mycoplasma o Chlamydia: claritromicina 15 mg/kg/día en dos dosis durante 15 días o azitromicina 10 mg/kg/día en 1 dosis diaria durante 3 a 5 días. En aquellos en los que la presentación clínica no permita definir entre probable neumonía neumocócica o atípica se recomienda asociar β lactámicos + macrólidos. Neumonía de probable etiología estafilocócica, paciente no séptico. El antibiótico empírico inicial debe ser adecuado para S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad: - clindamicina: 30 a 40 mg/kg/día en 3 dosis. Si la evolución es favorable después de 72 hs de apirexia y dependiendo de las complicaciones pulmonares o pleurales completar como mínimo 21 días de antibiótico con v/o con clindamicina (solo se dispone de comprimidos o trimetoprin sufametoxazol o cefradina o cefuroxime, según susceptibilidad. Paciente grave (formas rápidamente evolutivas, sepsis): - En estos pacientes el tratamiento empírico inicial es ceftriaxona 100 mg/kg/día en dos dosis i/v más vancomina 40 mg/kg/día en 4 dosis.
5 Adecuación según resultados microbiológicos: - Si se aisla Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina (CIM mayor o igual a 4 µ/ml) y la evolución es mala, adecuar la terapéutica a la sensibilidad antibiótica. Si es sensible a cefalosporinas de 3ª generación (CIM igual o menor a 0,5 µ/ml) o con sensibilidad intermedia a las mismas (CIM 1 µ/ml), usar Ceftriaxona 100 mg/kg/día en 2 dosis i.v. Si es resistente a ceftriaxona (CIM 2 µ/ml), usar el antibiótico adecuado a la sensibilidad del germen (vancomina, clindamicina, etc). - Si se aíslan otros gérmenes (Stapylococcus aureus, Haemphilus influenzae, etc. ) adecuar el tratamiento de acuerdo a su susceptibilidad. - Duración del tratamiento: 10 días o hasta que desaparezcan los signos clínicos. Si presenta empiema un mínimo de 21 días de tratamiento será necesario. Criterios de alta Apirexia 48 horas. Mejoría del estado general. Mejoría o desaparición del SFR. Referencia para control ambulatorio al nivel que corresponda. Algoritmo Empiema Derrame paraneumónico o sospecha de derrame Rx tórax Eventual ecografía: duda diagnóstica o sospecha de derrame tabicado Derrame No derrame Tratamiento médico Punción diagnóstica: PUS LDH > 1000 1000-200 200 Glucosa 0.40 0.40-0.80 0.80 ph < 7 7-7.20 7.20 Células PMN Monocitos - DRENAJE Funciona Se retira el drenaje cuando no cumpla función. No funciona Ecografía No derrame, se retira Derrame, se recoloca o toracotomía si el derrame está tabicado o se sospecha absceso.
6 V- OSTEOMIELITIS/ARTRITIS AGUDA Es la infección localizada en el hueso, en su mayoría de origen hematógeno a partir de focos infecciosos a distancia, el foco puede no ser evidente. También se puede producir por inoculación directa por punción, o a punto de partida de fracturas abiertas o por contigüidad de focos adyacentes. En el recién nacido y en el lactante (menor de 18 meses) a menudo compromete la articulación más próxima y se transforma en una osteoartritis. Etiología El agente etiológico varía según la edad del paciente y la condición inmunitaria del paciente como se muestra en el siguiente cuadro: Osteomielitis/artritis séptica aguda. Microorganismo/s más probables. Edad Microorganismo < 2 meses Streptococcus agalactiae (Grupo B) Staphylococcus aureus, Enterobacterias (E. coli), S. pneumoniae. Raros: candida, Staphylococcus coagulasa negativo 2 meses a 2 años S. aureus, Streptococcus pyogenes (Grupo A), S. pneumoniae, H. influenzae tipo b > 2 años S.aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae. Situaciones especiales Hemoglobinopatía: Salmonella, S.pneumoniae Inmunodeprimidos: Enterobacterias, Hongos Artritis en adolescente: Neisseria gonorrhoeae Punción a través de calzado: Pseudomonas, S. aureus. Foco contiguo: Bacteroides, Fusobacterium, Streptococcus, Clostridium etc Criterios de internación Todos los casos sospechosos y los confirmados ingresan para certificar el diagnóstico e iniciar lo antes posible el tratamiento médico-quirúrgico. Diagnóstico paraclínico Diagnóstico etiológico Hemocultivos: se realizan 2 tomas separadas por un intervalo de 30 minutos. Estudio microbiológico: cultivo y estudio de susceptibilidad antimicrobiana de cualquier foco infeccioso coexistente. Punción ósea, articular o de zonas adyacentes, para cultivo y susceptibilidad antimicrobiana. La zona de punción debe ser la de mayor dolor y la preparación para dicha maniobra debe ser quirúrgica: desinfección cuidadosa de la piel, campos estériles, guantes en el operador. Se punza con aguja gruesa, y si no se obtiene material por fuera del hueso, se atraviesa el periostio, y se aspira. Del material obtenido se envían muestras para estudio microbiológico. Si se obtiene pus con facilidad en la zona subperióstica, consulta con el traumatólogo a la brevedad para plantear el posible drenaje quirúrgico. Diagnóstico lesional - Radiografías óseas: rara vez muestran alteraciones antes de los 10 a 15 días de evolución. En los primeros días de la enfermedad puede mostrar discreto edema de las partes blandas, aumento de la separación entre el hueso y los tejidos blandos. Es de valor comparar la radiografía con otra de igual zona sana. Las radiografías se piden al ingreso y en la evolución a los 15 días; el hecho de no encontrar
7 lesiones en ninguna de las dos, es por tratamiento precoz y de buen pronóstico. Las lesiones óseas que pueden verse son fundamentalmente de dos tipos: a) destrucción, b) neoformación. Al inicio se ven zonas radiolúcidas metafisarias y luego alteraciones periósticas. -Centellografía esquelética: se realiza con Tecnecio marcado, y aporta como datos valiosos: a) confirmación del diagnóstico, mostrando zona de hipercaptación a nivel lesional; b) puede evidenciar alguna otra zona de hipercaptación que hubiera pasado inadvertida clínicamente. Rara y fundamentalmente cuando el proceso provoca gran tumefacción de la zona afectada y bloqueo circulatorio, la centellografía puede mostrar hipocaptación. - Parámetros biológicos de actividad infecciosa: - Hemograma completo con clasificación leucocitaria: puede mostrar hiperleucocitosis con desviación a izquierda. - VES, habitualmente elevada. - Proteína C reactiva: igual que la VES frecuentemente es positiva. Tratamiento Es médico-quirúrgico y de urgencia, debe realizarse en conjunto entre el pediatra y el traumatólogo. Objetivos: 1) combatir la infección y 2) evitar secuelas. Drenaje quirúrgico Debe ser inmediato si se obtuvo pus del espacio subperióstico o articular. Sus fines son: evacuar el pus, mejorar el flujo sanguíneo comprometido por el proceso supurativo (que en general está a tensión), aliviar el dolor. Cuando no hay pus al realizar la punción, el tratamiento quirúrgico puede plantearse en la evolución: - si a las 48 ó 72 horas de la evolución no se produce mejoría del estado general, ni normalización de la curva térmica y se tiene la certeza de estar utilizando el antibiótico adecuado; - si en las radiografías evolutivas aparecen imágenes de secuestro óseo. Tratamiento médico Reposo en cama, que debe ser lo más estricto posible en la medida que la osteomielitis compromete la función locomotora. Si la mejoría del estado general, luego de iniciado el tratamiento, hace que el paciente no guarde el reposo necesario se discutirá con el traumatólogo la posibilidad de inmovilización del miembro. Se recurrirá a inmovilización o tracciones de acuerdo con el traumatólogo, en caso de posiciones viciosas de los miembros. Antibiótico: El tratamiento inicial es empírico y se comienza inmediatamente después de obtenidos los cultivos. Se excluyen los pacientes con situaciones clínicas especiales. Paciente no séptico. El tratamiento empírico inicial se realizará de acuerdo al germen sospechado y a la información epidemiológica local. - S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (no multiresistente, sensible a gentamicina, trimetoprim sulfametoxazol y generalmente sensible a clindamicina) debe ser tenido en cuenta. Se comenzará con cefuroxime + gentamicina i/v o clindamicina i/v; en 24-48 horas se adecuará el tratamiento a resultado microbiológico. Otras opciones para el tratamiento empírico inicial adecuadas: cefradina + gentamicina si el niño está bien vacunado con vacuna H. influenzae tibo b. - Si se informa S. aureus meticilino resistente se sustituye cefuroxime por clindamicina. - Si se aisla S. aureus meticilino susceptible o S. pyogenes se continúa el tratamiento con cefuroxime o cefradina según susceptibilidad. Paciente con infección grave o sepsis, shock séptico o shock tóxico. El tratamiento empírico inicial recomendado es vancomicina i/v + clindamicina i/v. En 24-48 horas se adecuará el tratamiento a resultado microbiológico. -Si se informa S. aureus meticilino resistente adquirido en comunidad se adecua a resultados de susceptibilidad, se continuará con clindamina, trimetoprin-sulfametoxazol o vancomina i/v. -Si se aisla S. aureus meticilino susceptible o S. pyogenes se continúa el tratamiento con cefuroxime o cefradina.
8 Se procurará obtener un informe del estudio bacteriológico en las primeras 24 48 hs, para adecuar el regimen de antimicrobianos. Duración del tratamiento con antibióticos: Si la respuesta al tratamiento inicial es rápida, no requiere drenaje quirúrgico y los parámetros biológicos han vuelto a la normalidad se recomienda un mínimo de 2 semanas por vía intravenosa, a veces seguido de 10 a 15 días de tratamiento oral. Según la gravedad, el tratamiento por vía oral puede prolongarse hasta 2-3 meses. Controles Clínicos Estado general, curva térmica, curva ponderal, apetito, signos inflamatorios locales, aparición de nuevos focos. Paraclínicos Leucocitosis. PCR. VES. Se realizará a la semana de comenzado el tratamiento y luego si es necesario, en forma semanal. Los exámenes centellográficos no se repiten a menos que la evolución sea desfavorable. Radiografía de la zona afectada a los 15 días del comienzo y al alta. Criterios de alta Luego de la mejoría clínica y paraclínica, con tratamiento por vía oral en marcha. Se conectará al paciente con policlínica pediátrica y ortopédica, para su seguimiento, que será prolongado, ya que es una afección de difícil manejo. Se destacará a la madre la importancia del tratamiento y controles prolongados por la posibilidad de recaídas y secuelas con invalidez permanente, y repercusión sobre el crecimiento, la marcha y la estática.
9 DOSIS DE ANTIBIOTICOS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO DE ESTAS ENFERMEDADES (Para niños mayores de 1 mes de edad). ANTIBIÓTICO VIA PARENTERAL VIA ORAL DOSIS/ DIA INTERVALO DOSIS / DIA INTERVALO AMOXICILINA -- 100-150 mg/kg/día, c/ 8 h AMOXICILINA -- 45 amoxicilina mg/kg/día, c/ 8 h CLAVULANICO AMOXICILINA -- 45 amoxicilina mg/kg/día, c/8 h SULBACTAM CLARITROMICINA -- 15 mg/kg/día, c/12 h AZITROMICINA -- 5-10 mg/kg/día ERITROMICINA -- 50 mg/kg/día, c/ 8 h AMPICILINA 300-400 mg/kg/día, c/6 h -- CEFRADINA CEFALEXINA CEFRADROXILO 50 150 mg/kg/día, c/6 h* --- -- 25-50 mgkg/día, c/ 6 8 h* 25 50 mg/kg/día, c/6 h 30 mg/kg/día, c/8-12h CEFTRIAXONA 100 mg/kg/día, c/12-24 h --- PENICILINA 150.000-200.000 U/kg/día c/4 o 6 h CEFUROXIME 100-150 mg/kg/día, c/8 h 30-50 mg/kg/día, c/12 h PENICILINA 150.000 a 200.000 U/kg/día c/4o 6 h --- GENTAMICINA 5-7.5 mg/kg/día, c/ 8 h --- CLINDAMICINA 30-40 mg/kg/día, c/ 8 h 20 mg/kg/día, c/ 8 h VANCOMICINA TRIMETOPRIM- SULFAMETOXAZOL 40 mg/kg/día, c/ 6 h --- infusión en 1 hora 10 mg/kg/día TMP, c/12 h 8 12 mg/kg/día TMP, c/12 h * En infecciones osteoarticulares se recomienda utilizar siempre dosis máximas. En recién nacidos ajustar dosis e intervalos.
10 Referencias: 1. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases Long, Pickering, Prober (eds) 2ª Ed Churchill Livingstone, 2003 2. Current Pediatric Therapy.Burg, Ingelfinger, Polin, Gershon (eds) 17ª Ed Saunders. 2002. 3. Enfermedades Infecciosas. Mandell, Bennett, Dolin (eds) 5ª Ed Editorial Medica Panamericana. 2003. 4. Staphylococcal Infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Overturf GD and Prober Ch. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:561-573. 5. Martínez-Aguilar G, Hammerman WA, Mason EO and Kaplan Sh L. Clindamycin treatment of invasive infections caused by community-acquire, meticillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect Dis J; 22:593-8. 6. Lee MC, Rios AM, Fonseca M, Mejias A, Cavuoti D, McCracken GH Jr and Hardy D. Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community- acquired methicillin resistant S. aureus. Pediatric Infect Dis J 2004;23:123-7. 7. Kaplan Sh L, Afghani B, Lopez P, Wu E, Fleishaker D, Edge-Padbury B, Naberhuis-Stehouwer Sh and Bruss JB. Linezolid for the treatment of methicillin-resustant Staphylococcus aureus infection in children. Pediatr Infect Dis, 2003;22:S178-85. 8. Pírez MC, Martínez O, Ferrari AM et al. Pneumonia: standard case management in hospitalized children. Uruguay 1997 1998. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20:283-289. 9. Kaplan SL, Mason EO Jr. Management of infections due to antibiotic resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 628-644. 10. Heffelfinger JD, Doewll SF, Jogensen JH et al. Management of community- acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-1407. 11. Giachetto G, Pírez MC, Nanni L et al. Ampicillin and Penicillin concentreation in serum and pleural fluid of hospitalized children with Community Acquired Pneumonia. Pediatric Infect Dis J 2004;23: 12. Tetzlaff TR, Howard JB, McCracken GH, Calderon Eand Larrondo J. Antibiotic concentrations in pus and bone of children with osteomyelitis. J Pediatrics 1978; 92(1):135 13. RodriguezW, Ross S, Khan W et al Clindamycin treatment of osteomyelitis. Am J Dis Child 1977; 131:1088 14. Frank A L, Marcinak JF, Daisy Mangat P and Schereckenberger PC. Community acquiered and clindamycin-susceptible methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect Dis J, 1999;18:993-1000. 15. Frank A L, Marcinak JF, Daisy Mangat P, Tjhio Jt, Kelkar S, Schereckenberger PC and Quinn JP. Clindamycin treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect dis J, 2002;21:530-534. 16. Pittard WB, Thullen JD and Fanroff A. Neonatal septic arthritis. J Pediatrics 1976; 88 (4):621-624. 17. Bradley JS, Kaplan Sh L, Tan TQ, Barson WJ, Arditi M,Schutze GE, Wald ER, Givner LB, Mason EO and The Pediatric Multicenter Pneumococcal Surveillance Study Group. Pediatrics,1998; 102: 1376-1386. 18. Tetzlaff TR, McCracken GH and Nelson D. Oral antibiotic therapy for skeletal infections of children. J Pediatrics 1978; 92 (3): 485-490 19. Kaplan SH l, Mason EO and Feigin RD. Clindamycin versus nafcillin or mehicillin in the treatmen of Staphylococcus aureus osteomyelitis in children. Shothern Medical J, 1982; 75 (2): 138-142. 20. Fergie JE and Purcell K. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in South Texas Children. Pediatr Infect Dis J, 2001; 20:860-3- 21. Syrogiannopoulos GA and Nelson JD. Duration of antimicrobial therapy for acute suppurative osteoarticular infections. Lancet, 1988; 2 (9): 37-40. 22. Peltola H, Unkila-Kallio L, Kallio MJT and Finnish Study Group. Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis fo childhood. Pediatrics1997; 99 (6): 846-850. 23. Lew DP and Waldvogel FA Osteomyelitis.. NEJM, 1997; 336(14): 999-1007. 24. Prober Ch G. Current antibiotic therapy of community-acquired bacterial infections in hospitalized children: bone and joint infections. Pediatr Infect Dis J, 1992;11:156-159. 25. Nelson JD Options for autpatients management of serious infections.. Pediatr Infect Dis J, 1992;11:175-178. 26. Dagan R. Management of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in tehe pediatric patient. Pediatr Infect Di J, 1993;12:88-93. 27. Shirtliff and Mader JT Acute septic arthritis.. Clin Microbiology rewiew.2002;15 (4): 527-544.