IV Congreso de la Asociación de Analistas Clínicos de Extremadura La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Francisca Jiménez Mena Villar Badajoz. 15 Junio 2013.
1999 Instituto de Medicina (IOM) de la Academia de Ciencias Estados Unidos inicia de modo dramático el debate: Los errores médicos ocasionaban 98000 muertes al año > Accidentes de Tráfico SIDA Cáncer de mama Sumar al coste humano, las repercusiones económicas: Hospitalizaciones adicionales. Discapacidades. Demandas judiciales. Pérdida de ingresos. > 20 billones $/año Gastos médicos.
Primum non nocere (Hipócrates siglo V a.c.)
Equivocarse es humano, encubrirlo imperdonable y no aprender de ello, inexcusable Sir Liam Donaldson.
La medicina en el pasado: Simple. Poco efectiva. Relativamente segura. En la actualidad: Compleja Efectiva. Potencialmente peligrosa. Adelantos en Tecnología Avances del Conocimiento Sistemas de Salud enorme complejidad Actuación Humana Efectos Adversos
EFECTO ADVERSO Cualquier acontecimiento asociado al proceso asistencial que supone consecuencias negativas para el paciente: lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o fallecimiento, ocasionado por el proceso asistencial y no por la enfermedad de base. SUCESO CENTINELA Acontecimiento inesperado que determina el fallecimiento o lesión física o psíquica grave a consecuencia de la atención sanitaria.
Efectos Adversos más frecuentes Infecciones Hospitalarias. Errores de medicación. Confusión de historias y documentos clínicos. Cirugía inadecuada. Úlceras de decúbito. Complicaciones anestésicas. Errores y retrasos diagnósticos. Cuerpos extraños tras cirugía. Cirugía en sitio equivocado. Hemorragias y hematomas postoperatorios. Éxitus no esperados. Prescripción errónea. Sobreutilización de tratamientos. Reingresos. Trauma obstrético.
Centrado en la persona Error activo Cometido por los profesionales en relación directa con los pacientes. Fáciles de identificar M O D E L O S Centrado en el Sistema: en las condiciones en que esas personas desarrollan su actividad como causa de que cometan errores que puedan devenir en EA. Error latente (oculto) Fallos del sistema, en el diseño y organización, que pueden contribuir a causar daño en el paciente. Se desarrollan con el tiempo y pueden hacerse inherentes a los procedimientos. Lejos del control directo. Tienen efecto retardado, están presentes mucho antes de que se produzca el accidente.
M o d e l o c e n t r a d o P E R S O N A Punitivo No comunicación de efectos adversos Error del profesional Medidas disciplinarias Buscar al culpable Olvido, negligencia, falta de formación, cansancio, distracciones, lapsus, no pedir ayuda, incumplimiento de normas establecidas. Despido, suspensión de empleo y sueldo, Ocultamiento por falta de confianza, protección y políticas institucionales que favorezcan la notificación del error
M o d e l o c e n t r a d o S I S T E M A Quién? Por qué? Error por múltiples factores asociados Analizar por qué fallaron las barreras Factores sistémicos Nunca se debe únicamente a una persona Dotar al sistema de barreras Son los causantes del error: condiciones de trabajo, diseño organización, la falta de comunicación entre los diferentes servicios, etc. Que nos protejan de los efectos adversos No centrarse en buscar culpables
Modelo de queso suizo Reason J. Human errors models and management. BMJ. Lonchas de queso: barreras del sistema sanitario para reducir los riesgos o peligros de las actividades sanitarias y evitar la aparición de EA. Los agujeros: imperfecciones del sistema y los fallos humanos. Alineación simultánea de los fallos, humanos y del sistema, se produce el EA. Errar es parte de la condición humana: No podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las condiciones en que el humano trabaja. (James Reason BMJ VOlume 320 18 March 2000)
Actualmente: ENFOQUE REACTIVO Se impone: ENFOQUE PREVENTIVO CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Seguridad del Paciente Ausencia de lesiones o complicaciones evitables, producidas o potenciales como consecuencia de la atención a la salud recibida. Espacio común para gestores, profesionales y pacientes. Todos los pacientes tienen derecho a una atención eficaz y segura en todo momento.
OMS 2004 Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente SOLUCIONES INAUGURALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: 1- Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2- Identificación de pacientes. 3- Comunicación durante el traspaso de pacientes. 4- Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto. 5- Control de las soluciones concentradas de electrolitos. 6- Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales. 7- Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos. 8- Usar una sola vez los dispositivos de inyección. 9- Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención a la salud.
1 2 3 4 5 6 7 Construir una cultura de seguridad. Liderazgo de un equipo de personas. Integrar las tareas de gestión del riesgo. Promover que se informe. Involucrar y comunicarse con paciente y público. Aprender y compartir lecciones de seguridad. Implementar soluciones para prevenir daños.
La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Atención Primaria/Especializada: diagnóstico y seguimiento. 60-70% de las decisiones más importantes: altas, ingresos y terapias, se basan en resultados proporcionados por el LC. Servicio transversal, observatorio de todo el proceso asistencial. Hospitalización médica o quirúrgica. Fortísima dependencia Vuelta a la Atención Primaria La calidad de la información suministrada sea de extrema importancia.
La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Los EA relacionados con pruebas diagnósticas suponen el 2,75% del total, evitables en un 84,2%. Diagnóstico clínico incorrecto. Retraso en el diagnóstico por falta de pruebas pertinentes. Error de identificación del paciente. Error de etiquetas identificativas en los tubos de hemograma. Transmisión incorrecta de los resultados de microbiología. Contaminación de la sangre en el laboratorio. Suspensión de la exploración por insuficiente preparación del paciente (ayuno). Reactivos caducados. Equipos mal calibrados.
Su actividad está definida de modo preciso y, por tanto, más fácilmente controlable. Papel pionero en la instauración del QC analítico: se ha anticipado en mucho tiempo al resto de disciplinas clínicas. Gestión de la calidad. Parte del proceso lo realiza personal ajeno al LC y, a menudo, alejado de él. El trabajo comienza mucho antes de que las muestras lleguen al servicio, incluso antes de que se extraigan o tomen: concurso de otros actores con los que hay que contar a la hora de decidir y establecer acciones. IMPORTANTE: Protocolos normalizados. Fomento de la comunicación.
Calidad: Calidad analítica. ISO 15189 (5.6). Diseño de procedimientos de CC para verificar el cumplimiento de la calidad prevista de los resultados. Trazabilidad muestra/paciente ISO 15189 (5.4.5) Identificación del paciente ISO 15189 (5.4.1) Detección de interferencias ISO 15189 (5.5.3) Transcripción correcta de resultados ISO 15189 (5.8) Interpretación correcta ISO 15189 (5.8) Utilidad: Realizar las determinaciones adecuadas y pertinentes, para que la información aportada pueda ayudar: Llegar al diagnóstico, ayudar en el seguimiento y pronóstico. Tiempo adecuado.
La prevalencia de errores críticos está poco estudiada. Concepto error ambiguo y heterogéneo. Dificultad para identificar todos los tipos. Escasos errores críticos en relación al gran número de procedimientos y estudios analíticos diarios? Importantes cargas asistenciales. Pobre percepción de los analistas y personal en general en la trascendencia de los errores. Entidades complejas y multidisciplinares. Necesidad de cooperar e integrar a los diferentes profesionales que intervienen. Etapas que suceden alejadas del laboratorio y profesionales ajenos al laboratorio. Reacios en informar y dar a conocer los errores y frecuencia. No se implementan herramientas para medirlos. Indicadores más específicos Uso cada vez mayor de otras opciones: POCT. Plebani M. Ann Clin Biochem 2009
Fase prepreanalítica Fase preanalítica Fase analítica Fase postanalítica Fase postpostanalítica Pre-analítica 45-71 % Analitica 7-13 % Post-analítica 19-47 % -Solicitud incorrecta -Identificación incorrecta de la muestra/paciente. -Muestra no extraída -Inadecuada preparación del paciente -Tubo inadecuado -Retraso en el transporte -Error en la entrada en el sistema informático del laboratorio (SIL) -Error en el manejo de las muestras. -Error de los equipos. -Imprecisión analítica -Error humano -Resultados no informados -Retraso en la emisión del informe -Interpretación de resultados
Mejorar el conocimiento en este campo a nivel internacional. Recomendar el desarrollo y aplicación de protocolos operativos estandarizados. Las fases Pre y Postanalítcas son las más propensas a errores y de éstos la mayoría se cometen fuera del ámbito del LC: búsqueda de nuevas estrategias.
La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Situaciones de Riesgo Puntos críticos Fase Preanalítica Cartera de Servicios: ajustada al nivel asistencial y adecuada a las necesidades justificadas de los clínicos. Resaltar condiciones especiales de extracción que obliguen a hacerlo en el hospital. FASE PRE-PRENALÍTICA Extracción y Toma de muestras: GARANTIZAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (petición informatizada, brazalete identificativo). Establecer y comunicar las condiciones en que deben tomarse las muestras y las condiciones previas del paciente: unidad de información/página web. Problema importante: hemólisis (90% se produce en la extracción o manipulación). Transporte: observación estricta de las condiciones en que se debe realizar; maleta de transporte, contenedores, absorbentes y sistema de monitorización de temperatura. Recepción de las muestras: definición clara de los criterios de aceptación y rechazo: contenedores equivocados, mal enrasados, mal conservados, muestras insuficientes, discrepancias entre peticiones y contenedores recibidos, Obliga a una reacción rápida en la detección de incidencias, notificadas de forma inmediata al objeto de que se tomen las medidas oportunas para subsanar el problema.
La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Situaciones de Riesgo Puntos críticos Fase Analítica Calibración de los equipos. QC interno y externo. Determinación de los índices séricos. Detección de interferencias: EDTA, vías periféricas, macroprolactinemias, anticuerpos heterófilos, acs. antitiroglobulina, etc Validación Técnica: equipo calibrado, criterios de aceptación de controles, resolución alarmas, revisión y comprobación posibles resultados alarmantes de las muestras. PNTs: deben ser conocidos por todo el personal implicado, especialmente por los que se incorporan al servicio. No tener estos procedimientos actualizados y disponibles fomenta la posibilidad de cometer fallos.
La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Situaciones de Riesgo Puntos críticos Fase Postanalítica Emisión de Informes: asegurar que los medios diseñados garantizan que llegan al origen peticionario de forma comprensible. Deben despejar o reducir al mínimo posible la incertidumbre del clínico a la hora de tomar decisiones. La inclusión de los Valores de Referencia debe ser criterio obligado. Establecer vía alternativa en caso que no funcione el sistema principal. Informe Fisiopatológico (fase post-postanalítica): ampliacióny/o anulación de pruebas a la vista de los resultados obtenidos (motivos), algoritmos, recomendaciones de interpretación o sugerencias de seguimientos futuros, indicar los aspectos más relevantes de la información obtenida, etc. La transmisión literal del dato analítico puede no ser adecuadamente interpretado por el clínico. Una reciente revisión sitúa el nivel de interpretación inadecuada alrededor del 30%. Notificación de Valores Críticos: su comunicación precisa, efectiva y a tiempo al clínico que ordena la prueba es esencial para asegurar la atención adecuada y prevenir los efectos adversos del retraso en el tratamiento.
La Seguridad del Paciente en el Laboratorio Clínico Situaciones de Riesgo Fase Postnalítica: Comunicación de Valores Críticos Consensuar Lista de Valores Críticos Entre el laboratorio y los servicios implicados. Depende: características del centro, población atendida, prevalencia de patologías, especialidades existentes, Lista diferente para neonatología y A.P. Debe quedar constancia de la notificación: registro en el SIL. Establecer Protocolo de Comunicación Quién: facultativo, TEL, personal de enfermería, administrativo, Horario en que no se contempla la presencia del facultativo. A quién: facultativo solicitante, médico de guardia, personal de la planta, coordinador del centro del centro de salud, etc. Cómo: telefónicamente (el interlocutor deberá identificarse claramente y realizar el read-back o repetición exacta de información suministrada), fax, correo electrónico. Tiempo: hospital no más de 15-30 minutos.
Una vez asumido que es imposible eliminar los errores un 100%. Somos humanos. GESTIONAR EL RIESGO Definir Implementar indicadores Analizar las causas. Identificar las posibles situaciones de Clasificar los probables daños en base: Frecuencia Gravedad Probabilidad medidas para eliminar o reducir la probabilidad de que ocurran. que nos permitan evaluar resultados y su evolución en el tiempo. Proceso sistemático y continuo, orientado a minimizar riesgos y sus consecuencias, a un precio razonable mediante la identificación, evaluación, control y seguimiento de los riesgos asociados a la actividad sanitaria. riesgo. Ministerio de Sanidad y Consumo-2008
Fase Preanalítica EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA Errores identificación muestra/paciente. Muestra en contenedor equivocado. No muestra. Muestra insuficiente Muestra contaminada (EDTA/vía periférica) Muestra coagulada. Muestra hemolizada. Diagnóstico de la situación: Identificar procesos y actividades críticos. TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS ENTREGA DE MUESTRAS EN EL LABORATORIO Tiempo excedido. Pérdida de la cadena de frío. Faltan volante de petición y/o muestras (perdidas, no recibidas o no etiquetadas). Orinas de 24 horas sin especificar el volumen y/o no anotación en volante o tubo remitidos Especie de catálogo ordenado de prácticas o momentos de más riesgo por cada fase. REGISTRO PETICIÓN Introducción parcial de pruebas. Introducción errónea de datos demográficos.
Fase Analítica PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Falta de PNTs de modelo único y actualizados. Control de calidad interno fuera de los límites y repeticiones por series de muestras. Interpretación errónea de los datos de control de calidad externo. VALIDACIÓN TÉCNICA DE RESULTADOS Falta de instrucciones claras con respecto a interpretaciones de alarmas, repeticiones, diluciones y casos en los que hay que avisar al facultativo responsable (PNTs). Fase Postnalítica Abordar la gestión del riesgo en primera instancia. EMISIÓN DE INFORMES COMUNICACIÓN DE RESULTADOS CRÍTICOS Cumplimiento de tiempos de respuesta. Transmisión de resultados a la intranet. Consensuar valores críticos. Vías de comunicación. Persona receptora del aviso.
Identificar los pasos propensos a errores Adoptar procedimientos de control en estos pasos críticos Indicador: Datos o conjunto de datos que ayudan a medir objetivamente la evolución de un proceso o de una actividad. (UNE ISO 66175:2003 Sistemas de gestión de la calidad) INDICADORES Tienen una relación lo más directa posible con el concepto valorado. Los resultados son cuantificables. Comparables en el tiempo. Fiables, fáciles de establecer, mantener y utilizar. Cada laboratorio debe establecer según su realidad, complejidad, herramientas informáticas disponibles, tipo de pacientes atendidos, etc. qué indicadores son posibles y relevantes de implementar.
QI- 1 Nº de errores identificación del paciente X 10.000 Nº total de solicitudes analíticas QI- 2 Nº de muestras inadecuadas X 100 Nº total de solicitudes analíticas Error identificación de paciente, no correspondencia biunívoca petición/muestras Hemolizada, coagulada, mal enrasada ERROR CRÍTICO: Conduce a imputar informes analíticos a otros pacientes Conducen a retrasos en la atención, realizar nueva extracción, aumento del gasto
Análisis Proactivo Análisis Reactivo Matriz de Riesgos. Análisis Modal de Fallos y Efectos: AMFE. Análisis de Causas-Raíz: ACR.
MATRIZ DE RIESGOS Herramienta sencilla, permite realizar un diagnóstico objetivo de la situación global del riesgo. Clasificación de los errores Grupos de Riesgos Frecuencia o probabilidad de que ocurran Gravedad de sus consecuencias o impacto en caso de ocurrir Intolerables o extremos: altísima probabilidad y transcendencia. Frecuente Probable Catastrófico Importante Importantes o de alto riesgo: menor probabilidad y repercusiones moderadas. Infrecuente Raro Moderado Tolerable Moderados: transcendencia moderada y probabilidad media. Insignificante Bajos: de escasa frecuencia y relevancia.
MATRIZ DE RIESGOS Matriz de riesgos (imagen tomada de Necksize Consultora) Intolerables o extremos Identificación errónea, resultado no fiable Medidas preventivas urgentes Importantes o de alto riesgo Fallo interpretación informe, fallo tiempo valores críticos, condiciones previas paciente Medidas preventivas obligatorias Moderados Tiempo excedido informe, solicitud inadecuada de pruebas, muestras mal centrifugadas Medidas preventivas con estudio económico previo Bajos Pegatinas mal colocadas, volantes no escaneables. Vigilancia, sin medidas preventivas
. MATRIZ DE RIESGOS Fases de elaboración
En un determinado proceso AMFE Análisis Modal de Fallos y Efectos, AMFE : Años 60: fue aplicado por primera vez en la industria aeroespacial. Años 70: se extendió a la industria automovilística y otros sectores. Finales de los 90: aplicado por primera vez en el ámbito sanitario por la US Veteran Health Administration y la Joint Commission On The Accreditation Of Healthcare (JCAHO). qué puede ir mal? Usualmente aplicado a procesos clave en donde los fallos que pueden acontecer, por sus consecuencias, pueden tener repercusiones importantes en los resultados esperados. cuál es la probabilidad de que sea así? sería fácil detectarlo? cuáles serían las consecuencias? cómo pueden minimizarse o evitarse?
AMFE fases.
AMFE fases. IPR = A x G x D A: probabilidad de aparición (10 el de mayor frecuencia). G: gravedad (10 el de más gravedad). D: probabilidad de detección (10 el más difícil).
AMFE Tabla AMFE Fase Preanalítica (Giménez Marín A, et al. Aplicación del análisis modal de fallos y sus efectos a la fase preanalítica de un laboratorio clínico. Rev Lab Clin.2010. doi: 10.1016/j.labcli.2010.06.005). - Detectar - Evaluar - Analizar las causas - Tipificarlos, estableciendo prioridades según el riesgo - Proponer medidas para eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan
Análisis Causa Raíz (ACR) ACR Tiene sus orígenes en la psicología industrial y en el estudio de los factores humanos. Es muy empleado para investigar los accidentes industriales graves como son los nucleares o los de la aviación. Una causa raíz es aquella que, con su eliminación, podría prevenirse o disminuir la probabilidad de recurrencia de un determinado efecto adverso. Puede existir otra causa más inmediata o próxima, fácil de identificar, que guarda una relación más directa con él. Error humano: la causa origen podría ser cansancio por la sobrecarga asistencial, no suficientemente entrenada para la realización de la técnica, la orden para el tratamiento o el diagnóstico fuera incorrecta o no fuera inteligible, etc. Atención sanitaria: una única causa no es suficiente para producir un incidente; es común la combinación de varias circunstancias o factores que lo desencadenan Esta metodología se aplica a un caso concreto, aunque también puede realizarse sobre procedimientos que han dado lugar a numerosos incidentes o que generan un especial riesgo.
Análisis Causa Raíz (ACR) Fases
Análisis Causa Raíz (ACR) Fases
Análisis Causa Raíz (ACR) Modelo aconsejado por la NPSA para la categorización de los problemas en el análisis de causas raíz. (Ishikawa).
La Seguridad del Paciente en el LC requiere un enfoque global y multidisciplinar, a fin de minimizar sus tasas de error y promover la mejora de la calidad Diagnóstico de la Situación (Mapa de riesgos) Documentar Difundir Control y Seguimiento (Indicadores) Etapas de la Gestión del Riesgo Identificación y Análisis (Herramientas) Formación Revisar capacitación profesionales Rehacer procedimientos y publicitarlos Rediseñar circuitos Tratamiento (Acciones de Mejora) Evaluación (Priorizar riesgos) Grupo de Trabajo: Responsable
GRACIAS