CEFALEAS Y MIGRAÑAS Gómez González del Tánago P, González Olivares M, Navarro Vidal B, Gullon Illescas O, Panadero Carlavilla FJ Cefalea es el dolor experimentado en una parte o en toda la cabeza, y constituye uno de los padecimientos más frecuentes del ser humano. La cefalea, como síntoma, es secundaria a múltiples procesos causales, y obedece a diversos mecanismos de producción. Etiología. Las cefaleas se pueden agrupar categorías y se pueden clasificar de distintas maneras. Aquí se proponen varias clasificaciones; según su mecanismo de acción, su perfil evolutivo o según la International Clasification of Headaches (ICH). Según mecanismo de acción: 1- Cefaleas vasculares: comprenden la migraña, la cefalea acumulada, y las cefaleas tóxicas vasculares. 2- Cefaleas por contracción muscular persistente: constituyen el grupo más numeroso; son debidas a situaciones de ansiedad o depresión y constituyen las llamadas cefaleas tensionales. Con menor frecuencia se deben a osteoartritis de las primeras vértebras cervicales. 3- Cefaleas por tracción o inflamación: incluyen las masas intracraneales, las infecciones, las arteritis craneales, tromboflebitis de los senos intracraneales, isquemia cerebral, neuralgias craneales y diversas enfermedades de ojos, nariz y boca. Según perfil evolutivo: 1- Cefaleas recientes. 2- Cefalea crónica: duración superior a 15 días al mes sin abuso de analgésicos. 3- Cambio de características de una cefalea crónica. Según la International Clasification of Headaches (ICH): 1. Cefaleas Primarias: a. Migraña b. Cefalea tensional c. Cefalea en racimos d. Miscelanea 2. Cefaleas Secundarias: Asociadas a traumatismos craneales, trastornos vasculares, trastornos intracraneales, abuso de sustancias o síndrome de abstinencia, Infecciones sistémicas, trastornos metabólicos trastorno estructural de la cabeza o cuello o síndromes neurálgicos. 3. Cefaleas inclasificables. Cefaleas más frecuentes: Cefalea Duración Características Síntoma asociados Otros Migraña 4-72h Unilateral, pulsátil, moderada a intensa, empeora con la actividad Al menos uno: Nauseas/vómitos Fotofobia y Fonofobia En Racimos Crisis individuales: 15-180 min. Episodios en racimos 1-8 ep/día durante 7 días a un año o más Tensional o de estrés Crisis individuales: 30 min a 7 días. Cefaleas < Dolor punzante unilateral en la región orbitaria/temporal Intenso a muy intenso Presión/tensión Bilateral Leve a Inyección conjuntival Lagrimeo Congestión nasal Rinorrea Sudación Miosis Ptosis Edema palpebral Ausencia de náuseas Fotofobia y Fonofobia Ausencia de origen neurológico de los síntomas. Ausencia de origen neurológico de los síntomas. Ausencia de origen
15 días/mes o < 180 días año moderada No empeora con la actividad neurológico de los síntomas. El estudio de los pacientes con cefalea comprende siempre una exhaustiva historia clínica, con la descripción de las características del dolor y una exploración física general y neurológica completa. En la mayoría de las ocasiones, estos procedimientos son suficientes para el diagnóstico correcto del síntoma y de la enfermedad que lo motiva, sobre todo en las cefaleas crónicas o de larga evolución. Las cefaleas de reciente aparición, o el cambio de características de una cefalea crónica, obligan muchas veces a la práctica de otras exploraciones complementarias como el TAC, la RNM, o la angiografía cerebral. Muchas de las cefaleas entre las que se encuentran las migrañas, las cefaleas tensionales, de estrés o cefaleas en racimos son recurrentes por lo que hay que hacer hincapié en capacitar al paciente para que se acostumbre a llevar un estilo de vida en el que se incluya la presencia de los dolores de cabeza. Existen pocos dogmas en el tratamiento farmacológico, y el elevado número de opciones disponibles puede desconcertar tanto al médico como al paciente. En general son eficaces los analgésicos de primera línea y el tratamiento sintomático. Al menos inicialmente debe evitarse el uso de opioides. El asesoramiento no farmacológico es un factor muy importante que refuerza el efecto placebo y la alianza terapéutica. Se puede sugerir la realización de otro tipo de tratamientos como ejercicios respiratorios o medidas físicas como colocarse un paño frío sobre los ojos durante las crisis. Diagnóstico diferencial de cefaleas MIGRAÑA La migraña es un proceso de curso episódico con fases asintomáticas entre las crisis, en el que la cefalea es el componente predominante. El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
Se pueden distinguir dos tipos de migraña: 1- Migraña con aura. Se define por la existencia de algunos de los siguientes criterios según los criterios diagnósticos de IHS A. Haber presentado por lo menos cinco episodios que cumplan los criterios B-E. B. Ataques de cefalea cuya duración varía entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados sin éxito). En menores de 15 años, los ataques pueden durar de 2 a 48 horas. Si el paciente se duerme y se despierta sin migraña, la duración del ataque se considera hasta el momento de despertar. C. La cefalea ha de tener al menos 2 de las siguientes características: a. Localización unilateral b. Calidad pulsátil c. Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias) d. Se agrava con las actividades físicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.) D. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos 1 de los siguientes síntomas: a. Náuseas, vómitos, o ambos b. Fotofobia y fonofobia E. La historia clínica y las exploraciones física y neurológica y, en caso necesario, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomática o secundaria. 2- Migraña sin aura: (IHS). A. Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B B. El aura debe cumplir por lo menos 3 de las siguientes características: a. Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas. b. Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante más de 4 minutos, o aparecen dos o más síntomas sucesivamente. c. Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta más de un síntoma de aura, la duración aceptada se ha de aumentar proporcionalmente. d. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a la vez que el aura). C. La historia clínica, la exploración neurológica y, en su caso, las investigaciones oportunas, descartan una cefalea secundaria o sintomática. Síntomas: Como se mencionó en la clasificación los pacientes que padecen migraña con aura presentan una sintomatología característica antes del comienzo de la cefalea migrañosa. Este aura puede mostrarse como multitud de síntomas y signos clínicos, aunque los más frecuentes son la aparición de escotomas visuales, y otros trastornos relacionados con alteraciones oculares, como la visualización de líneas en zigzag, las fotopsias u otras. Como síntomas prodrómicos de la migraña pueden aparecer alteraciones viscerales como diarreas o nauseas, o alteraciones del humor o de la conducta. La cefalea de la migrañas es intensa, habitualmente unilateral, se suele describir como pulsátil o palpitante y empeora con el movimiento. Las localizaciones más frecuentes del dolor son la región periorbitaria, la región parietal y, a menudo, también la región occipital. Durante las crisis, los pacientes evitan el movimiento y los estímulos sensoriales, en especial la luz. A veces hacen presión o aplican calor o frío en las zonas donde el dolor es más intenso. Se han descrito una serie de signos de alarma ( red flags ) en las cefaleas, de modo que si éstos se presentan asociados a la migraña, el paciente ha de ser reevaluado por el especialista, bajo la sospecha diagnóstica de la existencia de una cefalea orgánica, a saber: - Cefalea intensa, de comienzo súbito sobre todo en personas mayores de 50 años.
- Empeoramiento reciente de una cefalea crónica. - Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente. - Localización unilateral, siempre en el mismo lado (excepto cefaleas en racimo, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales). - Manifestación acompañantes: o Alteraciones psíquicas progresivas (Trastorno del comportamiento, del carácter, etc.) o Crisis epilépticas. o Alteración neurológica focal. o Papiledema o Fiebre o Náuseas y vómito no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una enfermedad sistémica. o Presencia de signos meníngeos. - Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural. Pruebas complementarias Como norma general se recomienda pruebas diagnósticas de imagen en cualquier paciente con signos de alarma o focalidad. En principio la prueba de elección es el TAC. Si esta prueba fuese normal se debe realizar una RNM, siempre que existan fundadas sospechas clínicas. Indicaciones para la realización de TAC en las cefaleas: *Cefalea intensa de inicio hiperagudo (cefalea en estallido), *Evolución subaguda que empeora progresivamente, asociada a síntomas, signos o alteraciones en el electroencefalograma (EEG) compatibles con datos que sugieran la existencia defocalidad neurológica, *Asociada a Papiledema o rigidez de nuca, * Asociada a fiebre inexplicable, * Asociada a náuseas y vómitos inexplicables o que no respondan a un tratamiento teóricamente correcto. Indicaciones para la realización de RM en las cefaleas:? Hidrocefalia en la TAC de cráneo, para delimitar el lugar de la obstrucción,? Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en la fosa posterior, silla turca o seno cavernoso o zonas de difícil estudio con el TAC,? Cefaleas tusígena y desencadenadas por maniobras de Valsalva, para descartar una malformación de Chiari tipo I, sospecha de trombosis venosa intracraneal, hipopresión licuoral o infarto migrañoso. Situaciones especiales: - Migraña en la infancia. Desde los 5 años de edad se pueden observar migrañas en los niños. Es más frecuente en los varones y su incidencia aumenta con la edad. La tendencia evolutiva en este tipo de migrañas es a la remisión o la curación. Se ha descrito un patrón más típico en los adolescentes definido como síncope-migraña que es un cuadro benigno y con tendencia a la remisión con el paso del tiempo. - Migraña y embarazo. Al contrario de lo que se piensa, durante el embarazo las migrañas suelen disminuir en frecuencia, aunque en el periodo postparto puede ocurrir un repunte de episodios. Es importante hacer hincapié en la evitación de los factores desencadenantes como primera actuación terapéutica. - Migraña y enfermedad cardiovascular: Se ha observado un aumento de incidencia de eventos cardiovasculares en mujeres que padecen migraña con aura.
- Migraña y Anticonceptivos orales (Anovulatorios). El anticonceptivo es un factor de riesgo para la presentación de eventos cardiovasculares, por lo que hay que tener especial cuidado en este tipo de pacientes. En las pacientes en las que se inicia el tratamiento con anovulatorios se pueden ver agravaads las migrañas o bien presentar éstas unas características diferentes de las existentes previamente. - Migraña y menstruación. Normalmente suele iniciarse en los días inmediatamente anteriores y aumentar en intensidad el segundo día de la menstruación. Se comporta de un modo distinto al resto de las migrañas requiriendo un tratamiento un tanto diferente del resto de las migrañas. - Migraña y menopausia: Como norma general las migrañas suelen disminuir en incidencia en la menopausia, aunque el algunas mujeres en el climaterio pueden empeorar. Tratamiento de la Migraña: Debe realizarse una buena anamnesis para descartar los posibles factores desencadenantes y actuar sobre ellos, intentado reducir el número de crisis. - Tratamiento no farmacológico: Educación sobre la migraña, orientaciones terapéuticas y propuestas de cambios en el estilo de vida, como por ejemplo tener un sueño con horario regular, práctica de ejercicio diario, evitación del estrés, etc. - Tratamiento farmacológico: Se debe actuar siempre en episodios de migraña. o Fármacos no específicos: Paracetamol: 1000mg vo, vr Ácido acetil salicílico: 900-1000mg vo Ketorolaco: 30mg vo, 30-60 mg vp Naproxeno: 500-1000mg vo, vr Ibuprofeno: 600-1200mg vo, vr Diclofenaco sódico: 50-100 mg vo, 100 mg vr, 75 mg vm o Fármacos específicos para el tratamiento de la migraña: (Triptanes) Sumatriptán: 50-100 mg vo Rizatriptán: 5-10 mg vo Zolmitriptán: 2.5-5 mg vo Naratriptan: 2.5 mg vo Almotriptán: 12.5 mg vo Eletriptán: 20-40 mg vo Frovatriptán: 21.5 mg vo. Estos fármacos pueden ser eficaces en cefaleas tardías o de rebote y son más eficaces en la disminución de la aparición de nauseas y vómitos que los fármacos no específicos. No se deben utilizar derivados ergotamínicos de manera conjunta con este último grupo, ya que puede existir una potenciación de sus efectos cardiovasculares (principalmente vasoconstricción coronaria). Están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica, enfermedad de Raynaud o enfermedad vascular periférica. o Agonistas selectivos de los receptores 5-HT (Ergotínicos) Tartrato de Ergotamina: 1-2 mg (vo, vr) Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (vo) Pueden incrementar las náuseas y los vómitos. Presentan un elevado riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia. Al igual que los triptanes tienen importante efectos cardiovasculares. También pueden presentar un gran número de interacciones con otros fármacos. o Otras opciones terapéuticas: Inhalación de oxigeno con mascarilla al 100% durante 30-45 minutos.
Metilprednisolona o prednisona 40-80 mg Opiáceos mayores con meperidina Gabapentina: 1200 mg por día. - Tratamiento preventivo: Se ha de establecer cuando la frecuencia de episodios es mayor de 3 en una semana, cuando la intensidad sea muy acusada de modo que interfiera de manera significativa en las labores cotidianas del sujeto,y cuando los tratamientos sintomáticos no sean eficaces. Se pueden utilizar Betabloqueantes tipo propanolol, atenolol, metoprolol o timolol (son los fármacos de elección en la profilaxis). También se pueden utilizar bloqueadores de los canales de calcio, antidepresivos triciclicos, fármacos que actuan sobre el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterna, Antiserotorinérgicos, AINES, anticonvulsivantes, riboflavina o Tóxina botulínica tipo A. Algoritmo de tratamiento de las migrañas moderadas o graves CONCLUSIONES: 1.-La cefalea, el dolor d ecabeza, es unos de los síntomas más padecidos por la humanidad desde la aparición del ser humano. 2.-Debemos realizar un estudio completa de la cefalea incluyendo una historia clínica detallada, describiendo las características de la cefalea, y además una exploración física y neurológica completa. 3.-La migraña es una cefalea muy frecuente que cursa por brotes y que se divide en dos clases: migraña con aura y migraña sin aura. 4.-Hay unos síntomas y signos de alarma que nos hacer pensar en la posible organicidad del cuadro. Esto es, que la cefalea se deba a la existencia de enfermedades orgánicas graves. En estos casos se debe derivar el paciente al servicio de Neurología correspondiente para la realización de pruebas diagnósticas específicas.
5.-Existen muchas alternativas terapéuticas por lo que hay que individualizar cada tratamiento, aunque se suele comenzar con medicación no especifica tipo AINES o paracetamol y en segundo lugar triptanes o derivados ergotínicos. REFERENCIAS.- 1.-Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, WelchKM eds. The Headaches. 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006. 2.-Capitulo 15, Cefalea, Harrison on line 17º Ed, disponible en:http://www.harrisonmedicina.com 3.-Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendeft WJJ et al. Tratamientos físicos no invasivos para la cefalea crónica/recurrente En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford : Update Software Ltd. 4.-Taylor R y col. Medicina de Familia: Principios y Práctica 2006: Ed Masson; 579-587. 5.-Hernández Gallego J, Ezpeleta D, Diaz Insa S, Navarro A, editores. Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea; Recomendaciones 2004. Grupo de estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología. Madrid: Ediciones Ergon; 2004.