CASO CLINICO Carlos Eduardo Lozano Tascón, M.D. Residente I Oftalmología Clínica Oftalmológica de Cartagena Universidad del Sinú

HISTORIA CLINICA Fecha de consulta: 2 Julio de 2004 Sexo: Femenino Edad: 19 años Raza: Negra Natural y residente: Cartagena Ocupación: Estudiante ENFERMEDAD ACTUAL: Remitida por Reumatólogo (IPS), por presentar desde hace seis meses disminución de la agudeza visual progresiva, de predominio derecho

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES PERSONALES: LES diagnosticado hace seis meses (prednisona 5mg/día VO, Cloroquina 150 mg/día VO) - Cuadro hemático, PT, parcial de orina, glicemia, BUN, creatinina, Rx manos comparativas, dentro de limites normales - VSG 69 mm/h - PTT prolongado - VDRL (+), FTA-ABS ABS (+) - ANAs (+) patrón moteado - Anticuerpos antifosfolipidos (+) (anticoagulante lúpico) - Anticuerpos anticardiolipina IgG (+) - C3 23 mg/dl (88-206), C4 5 mg/dl (13-75) Depresión reactiva (Clozapina, Lorazepan) 2 JULIO / 2004

EXAMEN OFTALMOLOGICO AVSCL: OD CD 2mts no mejora pinhole OI 20/200 no mejora pinhole Segmento anterior: inflamación bordes palpebrales Biomicroscopia: película lagrimal oleosa ++, But 6 segundos Tonometria: 14 mmhg AO (pulsair) Fondo de Ojo: Relación copa/disco 0,3 AO Múltiples exudados peripapilares y perimaculares AO Edema de macula AO 2 JULIO / 2004

IMPRESION DIAGNOSTICA 1. Retinopatía lúpica 2. Maculopatia en estudio 3. Síndrome de ojo seco en estudio PLAN: Angiografía con fluoresceína AO Valoración por optometría Valoración por Departamento Retina Higiene ocular, antiinflamatorio tópico, lubricación 2 JULIO / 2004

Papila pálida temporal, bordes definidos Polo posterior manchas blanquecinas algodonosas perivasculares, anomalías pared vascular Rarefacción macular con efecto cicatricial fibrotico y alteración en su arquitectura Angiografía: Defecto de llenado capilar a nivel macular persistente, enfermedad oclusiva arterial, no recanalización, isquemia macular (amputación de los capilares) Fase tardía: Hiperfluorescencia perivascular, hemorragias intraretinales, microaneurismas 12 AGOSTO / 2004

12 AGOSTO / 2004

VALORACION POR OPTOMETRA (IPS) AVSC: Refracción: OD CD 1 mt. OI 20/400 OD -3.00 esférico (no mejora) OI -2.00 esférico (no mejora) 14 SEPTIEMBRE / 2004

VALORACION DEPARTAMENTO DE RETINA COC AVSCL: OD CD 2mts OI 20/200 Tonometria: 14 mmhg AO (goldman) Fondo de Ojo: OD: Oclusiones arteriales Infarto macular Manchas blanco algodonosas OI : Manchas blanco algodonosas Plan: Campos visuales computarizados Continuar manejo por reumatología 15 SEPTIEMBRE / 2004

CAMPOS VISUALES COMPUTARIZADOS Marcada depresión de la sensibilidad en los 10 º centrales que se extiende hacia región nasal ODI Cambios sugestivos de alteración retiniana en el haz papilo-macular. 12 OCTUBRE / 2004

CONTROL 29 MARZO/06 MEDICACION POR REUMATOLOGO: Cloroquina 150 mg/día VO Prednisona 15 mg VO am, 5 mg VO pm Diclofenac 50 mg/día VO EXAMEN OFTALMOLOGICO AVCCL: 20/400 OD 20/30- OI Fondo de Ojo: OD: Secuelas de oclusión arterial, nervio óptico pálido OI : Atenuación vascular, disminución del brillo macular normal, alteraciones EPR, sombra blanquecina rodeando vasos IDx: Enfermedad vascular oclusiva AO, secundaria LES PLAN: Angiografía fluoresceinica AO Valoración Departamento de Retina

15 MAYO / 06

15 MAYO / 06

DIAGNOSTICO ENFERMEDAD VASCULAR OCLUSIVA SECUNDARIA A LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Desorden inmunológico crónico Complejos inmunes y autoanticuerpos EPIDEMIOLOGIA (1) PROPORCION CARTAGENA 30 casos x 100.000 1 030.149 Hab = 309 casos Mujeres:Hombres, 8:1 M 52.4% H 47.6% = M 275:H 34 casos Negra: Blanca, 3:1 36.2% negra = 75 casos (1) Steinberg et al: Sistemic lupus erythematosus. NIH conference. Ann Intern Med 155: 548, 1991 (2) DANE, censo general Colombia 2005

CARACTERISTICAS CLINICAS (3) Fatiga, perdida de peso, fiebre Piel: SNC: Corazón: Piel: Rash mariposa, lesiones discoides crónicas SNC: Depresión reactiva, psicosis, trastornos cognitivos (50%) Corazón: Pericarditis (20%), endocarditis Libman Sacks (embolia SNC, ojo) Riñón: Enfermedad mesangial, nefritis focal proliferativa, glomerulopatia membranosa Riñón: (3) Ginzler et al: Outcome and prognosis in SLE. Rheum Dis Clin North Am 14:2004

HALLAZGOS LABORATORIO Coagulación: PTT aumentado Serologia: Falsos positivos con VDRL, FTA-ABSABS Inmunológicos: - Disminución C3-C4 C4 por activación complejos inmunes - Hipergamaglobulinemia (activación células B) - ANAs (99%) Triada LES: - Anticuerpos antifosfolipidos (Anticardiolipina) - VDRL (+) - PTT prolongado

MANIFESTACIONES OCULARES (4) Corioretinopatía serosa central Retinopatía hipertensiva Maculopatia cloroquina Enfermedad vascular oclusiva (4) Lim J. et al: Macular disease, Ophth Clin North Am, 15, 2002

ENFERMEDAD VASCULAR OCLUSIVA (5) Manchas algodonosas Anticuerpos circulantes (anticoagulante lupico y anticuerpos antifosfolipidos) Periflebitis (envainamiento congelado) Tratamiento: No hay Anticoagulación Fotocoagulación láser (5)Retina-Vitreus-Macula; Guyer, Yanuzzi, 1st edition 2000, B.Saunders Company