Estimulación Neurocognitiva en adultos mayores institucionalizados: Una experiencia práctica para la reflexión teórica. Autores Docentes: Dra. Claudia A. Eusébio y Lic. Mercedes S. Cobian Autores Alumnos: Mariana Pesavento, Marcela Gil García, Mariano Cáceres Referencia curricular de los autores: Las docentes son parte de las Cátedras de Neuropsicología y Psicometría de la Facultad de Filosofía, Ciencias de la Educación y Humanidades de la Universidad de Morón, entre otras. Con sólida y extendida trayectoria profesional en el área de las Neurociencias, coordinan la participación de alumnos de la Carrera de Lic. en Psicología, en prácticas obligatorias en una Institución Geriátrica. Esta práctica es la que movilizó la realización de observaciones y demás trabajos de campo de los alumnos, plasmados en el presente artículo. Abstract La estimulación neurocognitiva en ancianos institucionalizados resulta ser positiva no sólo en la optimización de funciones neuropsicológicas de mayor impronta para la vida cotidiana, sino también en la mejora del estado anímico, en la mejora de la relaciones sociales y en el fortalecimiento de la autoestima. Todos éstos son pilares para que la vida en una institución geriátrica sea reconfortante, agradable y enriquecedora, a la vez que resulta preventiva del deterioro cognitivo. Introducción El presente trabajo es el resultado de una larga experiencia realizada por alumnos de la Carrera de Lic. en Psicología de la Universidad de Morón, como practicantes en una Institución Geriátrica. El objetivo principal de las prácticas fue el de realizar estimulación neurocognitiva a las ancianas albergadas, en dos funciones principales, memoria y atención. La primera por ser aquella acerca de la cual los adultos mayores formulan mayor cantidad de quejas, y la segunda, por ser pilar fundamental de la anterior. Junto con ellas, se trabajarían otras funciones secundarias tales como lenguaje, funciones ejecutivas y percepción. Con el avance de la práctica, se observó la importancia de poder pensar y repensar las características de los diferentes grupos de personas que transitan la tercera edad. Resultó imprescindible diferenciar al adulto mayor del anciano, al envejecimiento de la senectud, así como entender al anciano institucionalizado con las características que éste tiene, muy diferentes de las de los ancianos no institucionalizados. A la vez, surgía a la vista la necesidad de comprender qué características particulares podría tener este grupo, formado exclusivamente por mujeres. Una vez instalada esta duda, y reflexionando sobre aspectos teóricos y sobre aspectos prácticos y cotidianos, fue necesario rearmar el objetivo de trabajo, asegurarlo y clarificarlo. Sólo de este modo podrían observarse mejores resultados. Los puntos más importantes del trabajo se refieren a este recorrido teórico/práctico, que introduce ideas positivas e innovadoras respecto de por qué y para qué estimular cognitivamente a ancianos institucionalizados. Acerca de los fundamentos teóricos Teóricamente, las prácticas desarrolladas se fundamentan en la Neuropsicología, más específicamente la Neuropsicología Cognitiva. Las terapias no farmacológicas, como es el caso de la Rehabilitación y de la Estimulación Neuropsicológica, han demostrado extensamente su eficacia en la mejora de las alteraciones cognitivas propias del envejecimiento normal, entre otros tipos de alteraciones cognitivas. El objetivo de este tipo de terapias incluye necesariamente la idea de mejorar la calidad de vida del paciente, siguiendo una idea ecológica de tratamiento o trabajo. En el caso de los adultos mayores, la queja mnésica es la primera en aparecer. Junto con ella, aparecen quejas derivadas de la comparación entre lo que solían ser y lo que son ahora. En muchos casos, los centros geriátricos abordan este tipo de situaciones incorporando animadores socioculturales, Psicólogos Sociales o Terapistas Ocupacionales que realizan un abordaje psicosocial.
Sin embargo, la estimulación neuropsicológica presenta un planteo diferente, basado en el trabajo preventivo con las funciones superiores que comienzan a presentar déficits, logrando una mejora colateral en la calidad de vida y en el estado anímico, en lugar de trabajar sobre el estado anímico y el manejo del ocio en actividades que implican utilización de memoria y otras funciones. Esto se debe a que, estimulando específicamente las funciones neurocognitivas, se asegura una mejora genuina en el rendimiento cognitivo general, se detiene el deterioro normal por la edad o por lo menos se enlentece notablemente, y puede mejorarse el rendimiento en muchos casos. En el caso de actividades de esparcimiento que ponen en marcha la memoria y otras funciones, al no ser un trabajo específico, sólo se logra mantener en actividad ciertas capacidades cognitivas que podrían caer en desuso y deteriorarse más rápidamente. La Estimulación Neurocognitiva se refiere básicamente al desarrollo de actividades programadas que fueron diseñadas para el trabajo preventivo de mantenimiento y mejora de funciones o procesos cognitivos. Posee ciertas características fundamentales, que la diferencian también de otros tipos de terapias o abordajes, a saber: existe una programación minuciosa de los objetivos según el grupo de trabajo; las técnicas son aplicadas de manera sistemática; los ejercicios son presentados de manera gradual en cuanto a complejidad; y es un programa con fundamentación científica. A su vez, el concepto de estimulación neurocognitiva se distancia de la idea de recepción pasiva de información. Por el contrario, la idea de que al cerebro lo movilizan los desafíos en lugar de la repetición continua de una misma actividad, es base de este tipo de programas, con independencia de que el nivel de dificultad de la tarea sea adecuado a cada caso. Mediante el entrenamiento cognitivo pueden crearse condiciones óptimas para aumentar y mejorar la capacidad de aprendizaje, la atención, la memoria, la capacidad de procesar información al mismo tiempo se enriquecerá su vida social. ( ) Aunque la animación sociocultural en las residencias geriátricas es necesaria como actividad de ocio para las personas mayores, en principio, no parece disponer de elementos suficientes para preservar la cognición de los ancianos residentes. Los datos obtenidos demuestran que en los centros geriátricos, además de ofrecer actividades de animación, hace falta ofrecer psicoestimulación cognitiva para que los ancianos preserven su cognición al máximo de tiempo posible. (Anna Puig, 2009) Acerca de las prácticas realizadas Para el desarrollo del Programa de Estimulación Cognitiva en una residencia geriátrica, los alumnos a cargo de la misma tuvieron en cuenta los puntos que siguen. De este modo, podrían realizar una programación adecuada al tipo de población a abordar. El anciano institucionalizado El momento del ingreso en una residencia suele coincidir con un proceso vital que, en la mayoría de los casos, conlleva limitaciones funcionales, psíquicas y emocionales del sujeto. Esto trae consigo un complejo sistema de adaptación al nuevo entorno, tanto por parte del mayor, como de la familia, del personal del centro y del propio ambiente. Las residencias intentan hoy cuidar especialmente aspectos y detalles que parecen cubrir las necesidades, tanto básicas como específicas, del individuo, lo que supone que existen nuevas condiciones para que el ingreso en este medio se viva de manera satisfactoria. Sin embargo, no siempre es así. Existen variables internas fundamentales, que harán al sujeto más o menos vulnerable frente a la adaptación a un ámbito residencial y, por tanto, frente a la integración o no integración al mismo: - La voluntariedad y preparación previa del usuario. - El estado de salud físico y psíquico. - La acogida en la residencia. El trato individualizado al mayor. - El tipo de centro: Tamaño, cultura organizativa. La oferta. - La temporalidad del ingreso. - La presencia e implicación de familiares. Las redes de apoyo. - El estilo de vida dentro del centro. - La capacitación de los componentes del equipo. El concepto de Residencia ha evolucionado mucho a lo largo del tiempo, siendo muy difícil ofrecer una definición que responda a las necesidades de todos los actores que intervienen en ellas: profesionales sanitarios, sociales, familiares, expectativas de los futuros residentes, mercado, etc.
En el caso que nos ocupa, a estas características generales presentadas por el grupo de ancianos que se encuentra institucionalizado, a diferencia de aquellos que no lo están, se suman características propias de género y las relacionadas con estilos sociales de la época en la que transitaron su niñez, juventud y adultez. Particularmente, todas las mujeres albergadas en esta institución geriátrica vivieron con modelos sociales en los que la mujer cumplía un papel primordial como madre y esposa abnegada, ocupándose de cuestiones domésticas exclusivamente. Asimismo, fueron las organizadoras y coordinadoras del hogar. Es así que encontramos, en todos los casos, que, a las dificultades de enfrentarse a sus nuevas características psicofísicas y a las dificultades de aceptar su institucionalización, se sumaban aquellas que esta última traía aparejada. Por ejemplo, una dependencia muy alta de otros, cuando siempre dependieron otros de sí mismas; la imposibilidad de coordinar y gestionar espacios y actividades a desarrollarse (ya no eran las amas del hogar); la muerte del marido y compañero de toda la vida (en muchos casos, reciente y motivo de la decisión familiar de la institucionalización) con lo que esta unión significa para esta generación; la necesidad de relacionarse con otras mujeres a las que no eligieron para tal fin; etc. El anciano desde una mirada neuropsicológica Con la edad, el sistema nervioso sufre múltiples cambios que afectan a todos los niveles funcionales en mayor o menor grado. Su localización, mecanismo y consecuencia son los elementos característicos que configuran y definen el envejecimiento cerebral. Macroscópicamente, el cerebro con la edad se arruga. Las primeras descripciones morfológicas del cerebro datan del siglo XVI. En la actualidad el conocimiento morfológico puede anticiparse al estudio autópsico mediante las técnicas de neuroimágenes y funcional, TC, RM, SPECT, PET que permiten visualizar y diferenciar las estructuras básicas, el sistema vascular, el marco óseo y conocer el mayor o menor grado de actividad funcional. En el envejecimiento se observa una pérdida de peso y volumen del cerebro alrededor del 5 10%, dilatación del sistema ventricular, reducción de las circunvoluciones cerebrales, aumento de la profundidad de los surcos cerebrales, engrosamiento de la pared de los vasos arteriales y reducción de la luz vascular. En el envejecimiento se observa una pérdida neuronal selectiva, una progresiva des arborización dendrítica, presencia de placas seniles y de ovillos neurofibrilares, reacción glial de acumulación de pigmento edad dependientes como la lipofuscina. El resultado de todos estos cambios es que funcionalmente el cerebro se lentifica y enmudece. En el envejecimiento se observa una franca disminución de las conexiones sinápticas; alteración de los espacios intra y extra celulares, sin cambios electrolíticos; disminución del contenido y síntesis proteica; disminución de la síntesis de lípidos, en especial fosfolípidos, con alteración de la conducción de la membrana, disminución de flujo sanguíneo cerebral con la consecuente disminución energética por la reducción del aporte de oxígeno y glucosa y alteración del contenido de RNA y DNA. Estos cambios no afectan en su globalidad a todas las estructuras cerebrales, presentan una selectividad y se localizan con preferencia en la corteza, hipocampo, locus coeleus, núcleos basales y núcleos del asta anterior medular. Sus consecuencias afectan de forma selectiva, a varios sistemas y forma de disminución motora y sensitiva, alteración del sueño, alteraciones de la memoria y reducción de la capacidad cognitiva y aumento de la patológica orgánica y funcional. Se entiende por deterioro cognitivo a cualquier alteración de las capacidades mentales superiores Puede tratarse un deterioro focal: cuando está limitado a una operación mental aislada como el hablar, o a un conjunto interrelacionado funcional o topográficamente; o difuso si se afecta a varias capacidades mentales a la vez. Estimulación cognitiva de las funciones neuropsicológicas El ser humano cuenta con una serie de capacidades (cognitivas, funcionales, motoras, emocionales y psicosociales) que le permiten su adaptación al entorno y dar respuesta a las exigencias de éste. Cada una de ellas tiene un papel específico en dicho proceso de adaptación. Por ejemplo, gracias a las capacidades motoras podemos andar, caminar, realizar, en definitiva, cualquier tipo de acción que implique movimiento, de una forma coordinada. En el caso concreto de las capacidades cognitivas, éstas nos permiten llevar a cabo actividades tales como reconocer a las personas que nos rodean, imaginar lo que voy a hacer mañana, o recordar lo que hice el día anterior. Cualquier capacidad humana se caracteriza, entre otras cosas, por poder ser mejorada a través de la experiencia y la práctica. Pues bien, la Estimulación Cognitiva se define como el conjunto de técnicas y
estrategias que pretenden optimizar la eficacia del funcionamiento de las distintas capacidades y funciones cognitivas (percepción, atención, razonamiento, abstracción, memoria, lenguaje, procesos de orientación y praxias) mediante una serie de situaciones y actividades concretas que se anticuan y estructuran en lo que se denominan Programas de Estimulación En la actualidad cobra cada vez mayor importancia el estudio de las modificaciones que el envejecer provoca en el funcionamiento cognitivo, especialmente aquellas que se producen en las funciones cognitivas más complejas. Estos cambios se manifiestan a grandes rasgos en: un enlentecimiento en el procesamiento de la información, una disminución de la capacidad atencional, un declive en algunos aspectos de la memoria y en las denominadas funciones ejecutivas. Sin embargo, es preciso aclarar que este deterioro no es global ni generalizado, puesto que existen funciones que van declinando en forma lentamente progresiva durante toda la vida adulta, otras se mantienen hasta etapas muy tardías y finalmente existen algunas que no solo no se deterioran, sino que incluso mejoran con el paso del tiempo. Estado anímico Es necesario hacer referencia en este punto al estado de ánimo como la parte de la conducta de un sujeto, que demuestra a rasgos generales, lo que a éste le ocurre. La conducta de las personas puede ser descripta detalladamente en cada una de las conductas que se observan, o generalmente, como una dimensión única. Una vez iniciada la estimulación neurocognitiva, pueden evaluarse los resultados teniendo en cuenta estas dimensiones. El estado de ánimo se define como un estado psicológico que refleja las vivencias afectivas, emocionales y cognitivas que se están teniendo. Se diferencia de las emociones en que el estado de ánimo es más duradero y menos específico de una situación concreta. El estado de ánimo sufre oscilaciones a lo largo del tiempo. Cuando sucede dentro de unos límites normales se denomina eutimia. Cuando es anormalmente bajo se llama depresión. Cuando es anormalmente alto se llama hipomanía o manía. Para la temática que queremos abordar, tendremos en cuenta tres aspectos que influyen en el estado de ánimo, que son motivación, la autoestima y las relaciones sociales. Motivación: la motivación puede definirse como el señalamiento o énfasis que se descubre en una persona hacia un determinado medio de satisfacer una necesidad, creando o aumentando con ello el impulso necesario para que ponga en obra ese medio o esa acción, o bien para que deje de hacerlo. La motivación es un estado interno que activa, dirige y mantiene la conducta. Este término está relacionado con «voluntad» e «interés». La motivación puede ser interna o externa y, en todos los casos, dirige el sistema atencional en conjunto con la voluntad y el interés. Autoestima: La autoestima es un conjunto de percepciones, pensamientos, evaluaciones, sentimientos y tendencias de comportamiento dirigidas hacia nosotros mismos, hacia nuestra manera de ser y de comportarnos, y hacia los rasgos de nuestro cuerpo y nuestro carácter. En resumen, es la percepción evaluativa de uno mismo. Por lo tanto, puede afectar a nuestra manera de estar y actuar en el mundo y de relacionarnos con los demás. Relaciones Sociales: Se llama relación a aquella correspondencia o conexión que se establece entre algo o alguien con otra cosa o con otra persona. En tanto, las relaciones sociales son aquellas interacciones sociales que se encuentran reguladas por normas sociales entre dos o más personas, presentando cada una de ellas una posición social y desplegando un papel social. Las relaciones sociales resultan ser un complemento en la vida de un ser humano como la relación que se tiene con nosotros mismos, entonces, el hecho de relacionarse con otros seres humanos es una cuestión necesaria y primordial de la vida cotidiana. En tanto un elemento fundamental dentro de cualquier relación social resulta ser la comunicación, que es aquella capacidad que presentan las personas para poder personas con las cuales interactúa. A partir de estas definiciones, queda demostrado que existe dependencia directa entre el funcionamiento cognitivo y el estado de ánimo, siendo imposible delimitar este último exclusivamente a situaciones emocionales, sociales o de personalidad.
Conclusiones: la redefinición de los objetivos Teniendo en cuenta las características propias de la etapa vital por la que atraviesan las personas con las que realizábamos actividades de estimulación neurocognitiva, más las características propias de su género, más las características propias de su institucionalización, vimos la necesidad de cambiar el objetivo principal del trabajo. Ya no resultaba tan importante que optimicen las funciones neuropsicológicas que estimulábamos, sin tener en cuenta para qué podría ser útil que así ocurriera. Es evidente que no tenemos control sobre la multiplicidad de factores que influyen en el estado de ánimo de los ancianos; desde el equipaje genético hasta la personalidad, pasando por la salud física y mental, las condiciones del medio o los sucesos inesperados que los afectan. Pero no es menos cierto que podemos alimentar emociones positivas y programar situaciones que las favorezcan. Cualquier trabajo que realicemos para cultivar estas emociones positivas implica identificar y fomentar sentimientos de satisfacción, y tratar de eliminar, o al menos reducir, aquellos que entristecen. Pudimos ver que con las actividades de estimulación neurocognitiva, además de estimular intelectualmente, se les exige a los ancianos un grado moderado de esfuerzo, induciendo en ellos sentimientos gratos de utilidad y competencia. Pensamos que, a su vez, estos sentimientos desempeñan un papel fundamental en la forma de pensar y de interpretar el mundo. Determinados centros cerebrales por ejemplo, el hipotálamo y la amígdala, que están encargados de elaborar y modular las emociones, se encargan además de estimular a las neuronas especializadas en razonar. Llegamos a la conclusión de que las actividades de estimulación neurocognitiva mantenían activas y detenían el deterioro de ciertas funciones cerebrales aunque no mejoraran significativamente su rendimiento (o por lo menos no lo hicieran en niveles demostrables psicométricamente). Las actividades debían ser cada vez más complejas, lo que demuestra que el ejercicio ayudaba a su reactivación. Observamos que las actividades con base lúdica eran las más esperadas, luego de un período inicial de adaptación y acostumbramiento (hay ancianos que creen ser tratados como niños si los invitan a jugar). Pudimos comprobar que se mejoraban y modificaban las relaciones sociales entre pares, a la vez que repetían actividades cuando los practicantes no estaban presentes. Algunas ancianas que estaban más aisladas y con procesos mentales viscosos o enlentecidos (sin patologías diagnosticadas) fueron integrándose al grupo y a las actividades con el avance de éstas. Los cuidadores y familiares reconocieron el trabajo de estimulación y observaron su influencia positiva en conductas cotidianas. De este modo, el objetivo de las prácticas en estimulación neurocognitiva es el de, valga la redundancia, estimular procesos neurocognitivos implicados en las tareas de la vida cotidiana. Sin embargo, el resultado de este trabajo es múltiple y variado: se optimizan las funciones neuropsicológicas estimuladas, se optimizan las actividades cotidianas que éstas implican, ocurre una mejora en las relaciones sociales, ocurre una mejora en el estado anímico general, se reduce la sensación de ineficiencia y la autoestima baja, entre otros resultados observados. Una vez más, el trabajo de sólida base científica se comprueba en la práctica, y una vez más la práctica enriquece las reflexiones teóricas. Algunos ejemplos de trabajo Para cerrar, les ofrecemos algunas ideas con las que trabajamos para lograr los objetivos expuestos, teniendo en cuenta, a su vez, lo presentado en las bases teóricas. Cabe aclarar que existen infinidad de ejemplos y hemos realizado muchas actividades más a medida que las prácticas avanzaron, pero es imposible mostrarlas todas. Un Bingo particular El Bingo es uno de los juegos que a los adultos mayores más los atrae y entretiene. En general, todos saben jugarlo y se prestan a hacerlo. Para aumentar la complejidad de la tarea, multiplicar las funciones activadas, combinar diferentes vías de ingreso y procesamiento de la información, generando con esto una mayor activación neurocognitiva y nuevas conexiones sinápticas, se propusieron diferentes alternativas: Bingos musicales: A Se escuchan diferentes canciones y se va completando el cartón con los nombres de las canciones impresos. B Se escuchan diferentes canciones y se va completando el cartón con los nombres de autores y cantantes impresos. C Se escucha la música (sin letra) de diferentes canciones y se va completando el cartón con frases de las canciones preimpresas.
Bingos icónicos: Se presentan imágenes proyectadas y se van completando los cartones organizados en diferentes categorías: A Personajes: fotos de personajes y cartones con los nombres de los personajes preimpresos. B Lugares: fotos o dibujos de lugares famosos con los nombres preimpresos en los cartones (por ejemplo: Torre Eiffel y París). C Programas de TV: imágenes de programas de TV muy conocidos, pasados y contemporáneos, y sus nombres preimpresos en los cartones. Canciones incompletas Letras de canciones conocidas con blancos a completar. Alternativas: las canciones se cantan al terminar o durante la actividad; las canciones tienen estrofas intrusas (pertenecientes a otras canciones); las canciones empiezan siendo tarareadas por los coordinadores y los participantes deben continuar cantándolas o escribir su letra; etc. Frases y más frases A la tradicional actividad de unir el comienzo de un dicho o un refrán con su continuación, le encontramos las siguientes alternativas: la misma actividad pero con frases famosas de personajes públicos, personajes históricos, etc (por ejemplo: Hacía falta tanta agua para apagar tanto fuego o la pelota no se mancha ); luego unir las frases con sus autores; refranes transformados (por ejemplo: es mejor plumífero en fosa metacarpiana que segunda potencia de diez pululando por el espacio, o sea más vale pájaro en mano que cien volando); etc. Bibliografía ARDILA, A. y ROSELLI, M. (2007). Neurospicología Clínica. México, D.F.: Manual Moderno. LOPEZ CLAVIJO, L. (2008). Programa Neuropsicológico para la estimulación de la memoria. Madrid: CEPE. MUÑOZ CÉSPEDES, J.M. y TIRAPU USTARRÓZ, J. (2001). Rehabilitación Neuropsicológica. Madrid: Síntesis. PORTELLANO, J.A. (2005). Introducción a la neuropsicología. Madrid: Mac Graw Hill. PUIG, A. (Séptima edición: 2009). Programa de entrenamiento de la memoria. Madrid: CCS. PUIG, A. (Tercera edición: 2009). Programa de Psicoestimulación preventiva. Madrid: CCS. TIRAPU USTÁRROZ, J., RÍOS LAGO,M. y MAESTÚ UNTURBE,F. (2008). Manual de Neuorpsicología. Barcelona: Viguera.