Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría 13 AL 16 de Septiembre 2011 Ciudad de Buenos Aires Sesión Neonatología a : entre la opinión n del experto y la evidencia Jueves 15 de Septiembre 10,15 h. El abordaje del dolor Dra. Susana Rodríguez Neonatóloga loga- Coordinadora Investigación Hospital de Pediatría a Prof. Dr. Juan P Garrahan
La indicación de analgesia efectiva y segura es un indicador de la calidad del cuidado neonatal
Antecedentes o 1963: El recién nacido (RN) con corteza subdesarrollada carece de actividad cortical y es incapaz de sentir dolor o 1977: Katz, No todos los tractos y vías son completamente funcionales al nacer. No es necesario anestésico (para la circuncisión) durante los primeros 2-3 meses después del nacimiento o En los 80' s : Anand y Hall comenzaron los trabajos relacionados con los procesos nociceptivos en el RN. Relación entre dolor y morbimortalidad o 90 s proceso neurobiológico del dolor neonatal periférico y supra-espinal efectos a mediano y largo plazo o 2010-2011 Después de 30 años de investigación clínica. o Son las herramientas diagnosticas confiables? Foco en el administrador o Como se adapta el manejo analgésico en la evolución hacia un manejo menos invasivo o Cual es la seguridad de las drogas analgésicas? o En que medida se incorpora el concepto de farmacología del desarrollo (farmacocinética y farmacodinamia individual, fármaco genética)
Search Results of systematic reviews NICHD Cochrane Neonatal Home Page - Alphabetical listing of systematic reviews 1 100% BREASTFEEDING OR BREAST MILK FOR PROCEDURAL PAIN IN NEONATES 2 100% OPIOIDS FOR NEONATES RECEIVING MECHANICAL VENTILATION 3 100% PAIN RELIEF FOR NEONATAL CIRCUMCISION 4 100% SUCROSE FOR ANALGESIA IN NEWBORN INFANTS UNDERGOING PAINFUL PROCEDURES 5 100% VENEPUNCTURE VERSUS HEEL LANCE FOR BLOOD SAMPLING IN TERM NEONATES 6 99% EMLA TO REDUCE CIRCUMCISION PAIN 7 94% INTRAVENOUS MIDAZOLAM INFUSION FOR SEDATION OF INFANTS IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT 8 87% 9 87% REGIONAL (SPINAL, EPIDURAL, CAUDAL) VERSUS GENERAL ANAESTHESIA IN PRETERM INFANTS UNDERGOING INGUINAL HERNIORRHAPHY IN EARLY INFANCY REGIONAL (SPINAL, EPIDURAL, CAUDAL) VERSUS GENERAL ANAESTHESIA IN PRETERM INFANTS UNDERGOING INGUINAL HERNIORRHAPHY IN EARLY INFANCY 84% NALOXONE FOR OPIATE-EXPOSED NEWBORN INFANTS 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 978 608 342 1 2 3 5 1647
Dolor en el Recién Nacido Principios generales para la prevención y el manejo del dolor en RN. Anand KJS. Arch Pediatr Adolesc Med Feb 2001 El dolor en el RN es frecuentemente no reconocido y no tratado Los neonatos SIENTEN DOLOR se debe indicar analgesia Si un procedimiento es considerado doloroso en adultos, debe ser considerado doloroso en el neonato, incluso si es RNPt Comparados con los adultos, los RN son más sensibles al dolor y son más suceptibles a los efectos a largo plazo de la estimulacion dolorosa (sistemas de modulación del dolor) El adecuado manejo del dolor complicaciones y mortalidad El uso adecuado de intervenciones farmacológicas, de conducta y del medio ambiente pueden prevenir, reducir o eliminar el dolor en muchas situaciones clínicas La sedación NO da analgesia y puede enmascarar la respuesta del neonato al dolor El diagnóstico, la prevención y el tratamiento del dolor del RN internado es RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO DE SALUD
Dolor neonatal : en la práctica clínica Desarrollar guías para prevenir o tratar el dolor neonatal y sus consecuencias adversas Estrategias para prevenir, particularmente para evitar estímulos dolorosos recurrentes Usar intervenciones ambientales para reducir el stress en UCIN Métodos conductuales, incluyendo sucrosa y succión no nutritiva Agentes farmacológicos que provean analgesia Consensus Statement For The Prevention And Management Of Pain In The Newborn Anand & International Evidence-Based Group for Neonatal Pain Arch Pediatr Adolesc Med 2001
Entre la evidencia y la práctica clinica Mitos,opiniones Bibliografía a heterogénea capacitación Conocer Aceptar Aplicable Posible Recordar Consensuar Hacer Calidad, Gestión Sistemas adherencia, creencias, compromiso
Dolor Tradicionalmente el dolor se ha tratado de forma insuficiente Posibles causas La subjetividad del dolor La inmadurez del SNC en neonatos Dificultad diagnóstica La falta de drogas seguras
Dolor neonatal Neurofisiología del dolor Los receptores son terminaciones nerviosas libres distribuidas por el cuerpo Presentes en el feto de 7 semanas en la región peribucal A las 20 semanas se encuentran distribuidos en el resto del cuerpo 7 semanas Se transmiten a través de dos tipos de fibras nerviosas: largas mielinizadas "A-delta" "C" no mielinizadas 24 semanas Las arborizaciones dendríticas y las conexiones sinápticas entre médula, tronco, tálamo y corteza están presentes entre las 20 y 24 semanas La mielinización comienza a las 30 semanas
Dolor neonatal Neurofisiología del dolor El sistema es modulado por neurotransmisores que atenúan o amplifican la transmisión Las endorfinas (péptidos endógenos) y otros neurotransmisores se encuentran presentes desde la semana 15 de gestación
Características del dolor y maduración neurológica: Bajo umbral para el dolor Disminución de la respuesta inhibitoria moduladora Hiperalgesia y sensibilización: El umbral disminuye con estímulos repetidos
MANIFESTACIONES A LARGO PLAZO Múltiples estudios sugieren que la exposición temprana repetida y prolongada al dolor puede contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo y de aprendizaje Efecto a largo plazo: Cambios neuroconductuales, aumento de ansiedad, conductas defensivas, acentuación de la respuesta del eje hipotálamohipofisiario al estrés Trastornos de déficit de atención Hipersensibilidad prolongada
Manifestaciones asociadas con dolor De conducta Fisiológicas Metabólicas Hormonales Ninguna es específica ni patognomónica de dolor Muchas de ellas pueden deberse a la misma patología o a su tratamiento Valoración asistemática Escalas de dolor : expresión de dolor Nocicepción (BIS, NIRS, conductancia piel, actividad cerebral evocada, etc)
VALORACIÓN DEL DOLOR
MEDICIÓN DEL DOLOR Escalas basadas en cambios del comportamiento y/o modificaciones fisiológicas: NFCS (neonatal facial coding system) DAN (douleur aigue du Nouveau-Ne) PIPP (premature infant pain profile) CRIES COMFORT scales Validación y confiabilidad Dolor subagudo o persistente, parálisis muscular, inmadurez extrema, efecto del observador el cuidador lee los signos y los interpreta
MEDICIÓN DEL DOLOR: CRIES Es una medida de dolor postoperatorio Valora 5 parámetros fisiológicos y de comportamiento Valoración máxima: 10 puntos CRIES es un acrónimo: criying = llanto requerimientos de O2 para saturaciones del 95% incremento de los signos vitales (FC y TA) expresión facial sleep = sueño/vigilia.
MEDICIÓN DEL DOLOR: PIPP Escala para valoración del dolor en RNT y PT Tiene en cuenta la edad gestacional 7 parámetros (indicadores de conducta, desarrollo y fisiológicos) Su utilidad clínica ha sido establecida por comparación con el CRIES Validado para el dolor postoperatorio y eficacia de la sucrosa
SITUACIONES O PROCEDIMIENTOS QUE CAUSAN DOLOR/STRESS Intubación Aspiración secreciones Sonda alimentación Ruidos, luces Colocación accesos vasculares Cirugías Cuidados (higiene) Cambios de posición Monitoreo Controles Fractura (clavícula/fémur) Procedimientos (drenajes/ evaluación oftalmológica)
Epidemología de los procedimientos dolorosos en el UCIN (Carbajal et al., 2008) o 430 infantes en promedio, cada uno recibió 14 procedimientos al día! o 60,969 procedimientos al primer intento o 11,546 en intentos suplementarios o 42,413 (69.6%) procedimientos dolorosos o 18,556 (30.4%) procedimientos estresantes o Tratamiento de procedimientos dolorosos o 2.1% fue tratado con terapia farmacológica o 18.2% tratamiento no farmacológico o 0.4% con ambos o 79.2% no recibió ningún tratamiento
TRATAMIENTO Estrategias no farmacológicas: Asistencia individualizada Contacto piel a piel Sucrosa Chupete Amamantamiento - Prevention and Management of pain in the Neonate: An Update. Pediatrics Vol 118,N 5,November 2006 - The efficacy of non-pharmacological interventions in the management of procedural pain in preterm and term neonates. A systematic literature review. E. Cignacco et al. / European Journal of Pain 11 (2007) 139-52
Asistencia individualizada: atención continente, rotación de decúbitos, disminución de estímulos dolorosos, lumínicos y de manipulación
Contacto piel a piel: eficaz durante procedimientos como punción talón según estudios que evaluaron FC, expresiones faciales y llanto
Chupete: efecto sinérgico sucrosa + chupete es más evidente en RNT que en PMT según algunos estudios
Amamantamiento: beneficioso en punción de talón y venopunturas La disminución del dolor se objetivó con disminución del llanto, expresiones faciales y FC
Sucrosa: Intervención no farmacológica más estudiada
Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures Stevens B, Yamada J, Ohlsson A Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 21 estudios (1616 RN) RNT/PT sucrosa VS agua, chupete, contención, etc Es segura y efectiva para la reducción del dolor por procedimientos individuales (pinchazo con lanceta en el talón, venopunción) No pudo identificarse la dosis óptima a utilizarse (rango: 0,012 a 0,12g) Es necesario investigar su uso en: Administraciones repetidas Con otras intervenciones farmacológicas (morfina, fentanilo) RN de muy bajo peso al nacer Con ventilación asistida
Sucrosa Jarabe de sucrosa al 85% (Diluir con agua) Uso: diluido al 21%, es decir, se toma 0.5 ml de jarabe y 1.5 ml de agua totalizando 2 ml de solución Administración: con el uso de chupete Conservación: sin riesgo de contaminación por su osmolaridad Se dispone en un envase común de 30 ml Se toma la cantidad necesaria para cada paciente con una jeringa estéril La cantidad remanente se descarta
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS: Analgésicos: Opiodes (también sedantes) AINEs Anestésicos locales Sedantes: Benzodiazepinas Hidrato de cloral Barbitúricos Paralizantes No despolarizantes No analgésicos
MORFINA Alcaloide derivado del opio Vías de administración: Endovenosa Oral: biodisponibilidad 25% por elevado metabolismo hepático Intramuscular Subcutánea Es hidrofílica, atraviesa membranas con más lentitud Libera histamina
FENTANILO Provee rápida analgesia Bloquea las respuestas endócrinas al stress Mantiene estabilidad hemodinámica Previene el aumento de las resistencias vasculares pulmonares inducidas por dolor Es lipofílico, cruza la barrera hematoencefálica rápidamente Efectos adversos: Bradicardia vagal, rigidez de pared tórax, tolerancia, dependencia, sme de abstinencia
ANALGESIA NEONATAL RECOMENDACIONES NO indicar según necesidad, establecer estrategia Asegurar analgesia permanente, SIN valles Seleccionar DROGAS según situación individual Utilizar dosis e intervalos adecuados Evitar drogas con poca o nula evidencia neonatal Recordar que ni los sedantes, ni los paralizantes musculares son analgésicos
En síntesis, cuándo debe recibir analgesia un RN que tiene dolor? SIEMPRE El mejor tratamiento del dolor es su PREVENCIÓN, o porque se elimina el estímulo o porque se ha anticipado y provisto la estrategia analgésica que lo minimice
Routine Morphine Infusion in Preterm Newborns Who Received Ventilatory Support Simons S et al. JAMA Nov2003; 290 (18): 2419 Objetivo: Evaluar el efecto de la infusión continua de morfina como cuidado estándar en RN ventilados Intervención: morfina 10 δ/k/hr o placebo x 7 días o menos Población: n= 150 RN < 3 ddv (ARM < 8hs) Medición de resultados: respuesta al dolor (VAS, NIPS, PIPP), mala evolución neurológica (muerte, HIV III o IV, LPV), incidencia de HIV Resultados Efecto analgésico no mostró diferencias La intervención disminuyó la incidencia global de HIV (23% vs 40% p 0,04) No hubo diferencias en la mala evolución neurológica (10% vs 16% p 0,66) Conclusión El uso rutinario de opioides no mostró efecto mensurable ni cambios en la evolución a corto plazo de los pacientes (dolor/evolución neurológica)
NEOPAIN Anand KJ, Hall RW, Desai N, Shephard B, Bergqvist LL, Young TE, Boyle EM, Carbajal R, Bhutani VK, Moore MB, Kronsberg SS, Barton BA; NEOPAIN Trial Investigators Group. Lancet. 2004 May 22 Establecer si morfina preventiva la frecuencia de un outcome combinado de muerte, HIV severa y LPV en PT Diseño: randomizado, ciego, controlado x placebo Población: Pt 24-32s - 449 c/ grupo 100 δ/k y goteo de 10 a 30 δ /k/hs según EG x14 d. Resultados: evolución similar No sólo no hubieron sino que peor evolución c/ morfina
Opioids for neonates receiving mechanical ventilation Bellù R, de Waal KA, Zanini R Cochrane 2004 13 estudios- 1505 RN RN c/ opiaceos < PIPP comparados c/ controles Gran heterogeneidad de estudios Metanálisis no mostraró significativas: mortalidad, dias ARM y desarrollo neurológico a corto y mediano plazo ELBW > tiempo en alcanzar alimentación enteral total que los controles La evidencia disponible es insuficiente para recomendar el empleo rutinario de opiaceos en RN ventilados De ser necesaria la sedación, la morfina es más segura que el midazolam
Administración De Morfina Y Evolución Pulmonar A Corto Plazo Bhandari V, Bergqvist L, Kronsberg S, barton B, Anand S NEOPAIN investigators group. Pediatrics Agosto 2005 n:898 - >23 s y < 32s. (NEOPAIN) Morfina hasta el destete ARM o hasta los 14 días Grupo morfina + días ARM (significativo entre 27 y 32 s) El uso adicional de morfina se asoció con escapes de aire, HFV, CPAP y O 2 La morfina no mejoró la evolución pulmonar a corto plazo y dosis adicionales empeoraron la evolución respiratoria
Las medidas farmacológicas de analgesia y sedación deben ser empleadas de forma juiciosa en pacientes seleccionados en los que el stress/dolor pueda estar interfiriendo con el manejo efectivo del soporte respiratorio y en los cuales las medidas no farmacológicas no sean suficientes. Seminars in Perinatology Vol. 31 Nº5 Oct 2007
Frente al dolor Evidencia Experiencia Estrategias NO olvidar que las enfermeras y los padres son actores fundamentales
Minimizar el número de procedimientos dolorosos o estresantes Manejar cada paciente como individuo en lugar de hacerlo rutinariamente Recordar que el solo uso de opiáceos no elimina la necesidad de otros enfoques analgésicos Procedimientos menores la reducción no farmacológica del dolor Procedimientos mayores Fentanilo o Morfina Falta mucha evidencia científica para el manejo del dolor neonatal Mientras tanto usemos la que existe
Muchas gracias
Procedimiento Opción analgésica a utilizar Comentario Punción de talón -Medidas no farmacológicas -Considerar el uso de venopunturas sobre la punción de talón (< dolor,< re-pinchazos) -El apretar para colección de sangre es la parte más dolorosa del procedimiento -Recordar: EMLA, acetaminofeno NO efectivos Venopunturas/ Punción arterial Catéter epicutáneo Colocar Arrow Colocar catéter umbilical Punción lumbar -Medidas no farmacológicas -Considerar dosis de opioide -Considerar EMLA (cuando no es urgente) -Ingresar al paciente en ARM -Utilizar dosis de opioide ev -Única dosis de relajante muscular -Medidas no farmacológicas -Medidas no farmacológicas -Aplicar EMLA -Evitar las suturas a piel alrededor del ombligo -Se sugiere un adecuado sostén del niño durante el procedimiento Exámen de retina -Medidas no farmacológicas -Anestésico local -No hay datos suficientes para una recomendación específica
Procedimiento Drogas Ventajas Desventajas Comentario Ventilación mecánica Fentanilo Morfina MDZ?? > sincronía con ARM; < scores de dolor > tpo en ARM, > tpo para alimentación total, > hipotensión -Usar sedación según situación individual /MNF -Intentar sincronización con el respirador (no indicar opioides de forma rutinaria) Intubación Morfina Fentanilo Remifentanilo MDZ? Atropina < trauma vía aérea, < alteración de SVitales Algunas drogas propuestas no suficientemente estudiadas. Usar con cautela -No debiera realizarse una intubación sin el adecuado manejo del dolor -Los opiáceos son los más usados Aspiración endotraqueal Morfina Fentanilo -No debería ser un procedimiento rutinario -Adecuar el procedimiento (MNF) Colocación y remoción tubo de drenaje pleural Morfina Fentanilo Anestésico local (Lidocaina) Analgesia -Bolo lento de opioide c/s/ infiltración de anestésico local -MNF