Kentucky Manual del Miembro para Medicaid

Kentucky Manual del Miembro para Medicaid www.anthem.com/kymedicaid

Estimado(a) miembro: Le damos la bienvenida a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid. Estamos listos para ayudar a que usted y su familia reciban cuidado de la salud de calidad. Comencemos! Este manual del miembro le dice cómo funciona su plan de cuidado de la salud. Le muestra cómo mantenerse sano y cómo recibir cuidado de la salud cuando lo necesite. En pocos días recibirá su tarjeta de identificación de miembro. Si necesita cuidado antes de recibir su tarjeta de identificación, llame a Servicios al Miembro. Cuando reciba su tarjeta de identificación, revísela inmediatamente. Si hay algo incorrecto, llame a Servicios al Miembro. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la información correcta. Puede comunicarse con Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, excepto en días feriados. Puede hablar con un representante de Servicios al Miembro acerca de sus beneficios o visitar nuestro sitio web en www.anthem.com/kymedicaid. O si necesita consejos médicos y desea hablar con una enfermera, llame a Care on Call (Cuidado de turno) al 1-866-864-2544 (TTY 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios gratuitos de interpretación oral para todos los idiomas. También traducimos materiales escritos a idiomas hablados por más del cinco (5) por ciento de la población de inscritos o potenciales inscritos. Si desea este manual en un idioma o formato distintos, llame a Servicios al Miembro. Le agradecemos por ser miembro de Anthem Medicaid. Atentamente, Celia Manlove Presidente Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid We can translate this at no cost. Call the Member Services number on your member ID card. Podemos traducir esta información sin costo. Llame al número de Servicios a Miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro. Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid es el nombre comercial de Anthem Kentucky Managed Care Plan, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.

CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD DEBE ACUDIR A SU DOCTOR AHORA! Cuándo se debe acudir a una visita de bienestar? Es importante que usted acuda a visitas regulares de bienestar. De esta forma, su proveedor de cuidado primario (PCP) puede ayudarlo a mantenerse sano. Cuando se convierte en miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid, llame a su PCP listado en su tarjeta de identificación de Anthem. Haga una cita para usted y su hijo antes del final de 90 días desde la fecha en que se inscribe en el plan. Cuidado de bienestar para niños Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños son parte del programa de salud infantil de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) para miembros de Kentucky Medicaid y el Children s Health Insurance Program (KCHIP) menores de 21 años. Su hijo debe tener visitas de bienestar en los momentos listados abajo: Recién nacido 3 5 días de nacido 1 mes de edad 2 meses de edad 4 meses de edad 6 meses de edad 9 meses de edad 12 meses de edad 15 meses de edad 18 meses de edad 24 meses de edad 30 meses de edad 3 años de edad 4 años de edad 5 años de edad 6 años de edad 8 años de edad Desde los 10 20 años de edad, usted y sus hijos deben seguir asistiendo a visitas de bienestar cada año con su PCP. Qué pasa si me embarazo? Si piensa que está embarazada, llame a su PCP u obstetra/ginecólogo inmediatamente. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para hacer una cita con su PCP u obstetra/ginecólogo llame a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711), de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto los días feriados. CUIDADO! SIGA RECIBIENDO EL CUIDADO ADECUADO. NO PIERDA SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD RENUEVE SU ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DEL PROGRAMA KENTUCKY MEDICAID A TIEMPO. PARA MÁS DETALLES VEA LA PÁGINA 50.

ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD MEDICAID MANUAL DEL MIEMBRO 13550 Triton Park Blvd. Louisville, KY 40223 1-855-690-7784 TTY 711 www.anthem.com/kymedicaid Le damos la bienvenida a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid! Recibirá la mayoría de sus servicios cubiertos de cuidado de la salud a través de Anthem Medicaid. Este manual del miembro le indica cómo usar su plan de cuidado de la salud para mantenerse sano y recibir el cuidado que necesita. Índice BIENVENIDO A ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD MEDICAID!... 1 Información sobre su nuevo plan de salud... 1 Inscritos obligatorios... 1 Cómo obtener ayuda... 2 Departamento de Servicios al Miembro... 2 Care on Call... 3 Otros números telefónicos importantes... 4 Su manual del miembro... 5 Su tarjeta de identificación de miembro... 5 SUS PROVEEDORES... 6 Cómo escoger un proveedor de cuidado primario... 6 Segunda opinión... 7 Si tuvo un proveedor de cuidado primario distinto antes de ingresar a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid... 8 Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red... 8 Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario... 8 Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a otro proveedor de cuidado primario... 9 Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario... 9 Selección de un obstetra/ginecólogo... 9 Especialistas... 10 Programa Lock-in... 10 Acceso a proveedores... 11 CÓMO ACUDIR AL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO... 12 Su primera cita con el proveedor de atención primaria... 12

Cómo hacer una cita... 12 Tiempos de espera para citas... 12 Qué debe llevar cuando vaya a su cita... 14 Cómo cancelar una cita... 14 Cómo ir a una cita con el doctor o al hospital... 14 Acceso para discapacitados a los proveedores y hospitales de la red... 15 QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS?... 15 DECLARACIÓN AFIRMATIVA... 16 SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD... 16 Servicios cubiertos por Anthem... 16 Beneficios adicionales... 26 SERVICIOS CUBIERTOS BAJO EL PLAN ESTATAL DE KENTUCKY O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS... 28 AUTORIZACIONES PREVIAS... 28 NOTIFICACIÓN DE MANEJO DE UTILIZACIÓN... 29 ACCESO AL PERSONAL DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN... 29 EVALUACIÓN DE SALUD... 30 MANEJO DE CASO... 30 COORDINACIÓN DE CUIDADO... 31 SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO... 32 NUEVOS AVANCES MÉDICOS... 32 DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD... 32 Cuidado de rutina, urgente y de emergencia: Cuál es la diferencia?... 32 Cuidado de rutina... 32 Cuidado urgente... 33 Cuidado de emergencia... 33 Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado primario está cerrado... 34 Cómo recibir cuidado de la salud cuando está fuera de la ciudad... 34 Cómo recibir cuidado de la salud cuando no puede salir de su casa... 35 CUIDADO DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS... 35 Cuidado de bienestar para niños... 35 Por qué son importantes las visitas de niño sano para los niños... 35 Cuándo debería tener su hijo visitas de bienestar... 36 Examen de detección de plomo en sangre... 37 Examen de la vista... 37 Examen auditivo... 37 Examen diagnóstico dental... 37 Inmunizaciones (vacunas)... 37

Cuidado de bienestar para adultos... 39 Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar... 40 TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD... 40 Cuidado especial para miembros embarazadas... 40 Al embarazarse... 41 Cuando tenga a un nuevo bebé... 42 Después de tener a su bebé... 42 Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades... 43 SERVICIOS ESPECIALES PARA UNA VIDA SALUDABLE... 44 Información sobre la salud... 44 Clases de educación sobre la salud... 45 Eventos comunitarios... 45 Violencia doméstica... 45 Menores... 46 PREPARACIÓN DEL TESTAMENTO EN VIDA (DIRECTIVAS ANTICIPADAS)... 47 QUEJAS Y APELACIONES MÉDICAS... 47 Quejas... 47 Cómo presentar una queja... 48 Apelaciones médicas... 49 Apelaciones aceleradas... 50 Apelaciones de pago... 51 Audiencias imparciales... 52 Continuación de beneficios... 52 OTRA INFORMACIÓN... 53 Si se muda... 53 Renueve sus beneficios de Medicaid o KCHIP a tiempo... 54 Si ya no es elegible para Medicaid o KCHIP... 54 Cómo cancelar su inscripción... 54 Motivos por los que su inscripción puede ser cancelada... 54 Si recibe una factura... 55 Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios)... 55 Cambios en su cobertura de Anthem... 55 Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer... 56 Cómo pagamos a los proveedores... 56 SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO... 57 Sus derechos... 57 Sus responsabilidades... 60 CÓMO INFORMAR SOBRE EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID... 62 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA HIPAA... 63

BIENVENIDO A ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD MEDICAID! Información sobre su nuevo plan de salud Le agradecemos por ser miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid. Somos una organización de cuidado administrado (MCO). Ayudamos a coordinar que las personas elegibles para el programa Kentucky Medicaid y el programa Kentucky Children s Health Insurance (KCHIP) reciban los beneficios y servicios que necesitan para mantenerse sanos, los cuales son ofrecidos a través del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia (Cabinet for Health and Family Services (CHFS)) de Kentucky y el Departamento para Servicios de Medicaid (Department for Medicaid Services (DMS)). Nuestra meta es ayudar a asegurar que usted tenga acceso a servicios de cuidado de la salud de alta calidad y rentables. Inscritos obligatorios Nuestros miembros incluyen residentes de Kentucky en ciertas áreas de servicio, incluyendo: Personas elegibles para Medicaid como parte de la Expansión de Medicaid bajo la reforma del cuidado de la salud. La Ley de Cuidado Asequible ((Affordable Care Act (ACA)), también conocida como reforma del cuidado de la salud) amplió Medicaid para cubrir: - Adultos no mayores, no discapacitados (sin hijos y padres; hombres y mujeres) que están por debajo del 133 por ciento del nivel federal de pobreza - Niños que estuvieron en cuidado tutelar que deben ser cubiertos hasta los 26 años si: Estaban bajo cuidado estatal por más de seis meses y Salieron del sistema de cuidado tutelar por su edad para el 23 de marzo de 2010 Nuestros miembros incluyen residentes de Kentucky en ciertas áreas de servicios que son elegibles para Kentucky Medicaid, incluyendo: Personas elegibles para Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (Temporary Assistance to Needy Families (TANF)) Familias y niños Mujeres embarazadas Personas ancianas, ciegas o discapacitadas que reciben: - Suplementos estatales - Ingresos suplementarios de seguridad (Supplemental Security Income (SSI)) Niños inscritos en el Kentucky Children s Health Insurance Program (KCHIP) Personas menores de 21 años y que están internadas en un centro psiquiátrico Niños menores de 18 años que reciben ayuda de adopción y tienen necesidades especiales 1

Aquellos elegibles bajo la exención 1915(c), incluyendo: - Dobles elegibles (los elegibles para Medicare y Medicaid) - Niños discapacitados - Niños en cuidado tutelar Este manual del miembro lo ayudará a entender su plan de salud. Le da detalles sobre sus beneficios. Cómo obtener ayuda Departamento de Servicios al Miembro Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711), de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados. Si llama después de las 7 p.m., puede dejar un mensaje. Uno de nuestros representantes de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. O si necesita consejos médicos y desea hablar con una enfermera, llame a Care on Call (Cuidado de turno) al 1-866-864-2544. Vea los detalles en el Sección Cuidado de turno. Podemos responder sus preguntas sobre: Este manual del miembro Tarjetas de identificación del miembro Sus doctores Visitas al doctor Beneficios de cuidado de la salud Cuidado de bienestar Tipos especiales de cuidado de la salud Vida saludable Quejas y apelaciones Sus derechos y responsabilidades (vea los detalles en la sección Sus derechos y responsabilidades como miembro) Nuestras responsabilidades para usted Recibir servicios de departamentos de salud pública, centros comunitarios de salud mental, clínicas de salud rural, centros de salud calificados federalmente, la Comisión para Niños con Necesidades Especiales de Cuidado de la Salud y proveedores de caridad, tal como Shriner s Hospital for Children También puede llamarnos: Para pedir una copia de la Notificación de prácticas de privacidad. Esta notificación describe: - Cómo puede ser usada y divulgada la información médica sobre usted - Cómo puede tener acceso a esta información 2

Si se muda. Necesitaremos saber su nueva dirección y número telefónico. También debe llamar a estos contactos e informarles su nueva dirección: - Departamento para Servicios de Base Comunitaria al 1-855-306-8959 - Administración del Seguro Social, para miembros elegibles para Medicare Si desea pedir una copia de este manual del miembro en otro idioma o formato. For members who do not speak English, we offer free oral interpretation services for all languages. If you need these services, call Member Services. Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios gratuitos de interpretación oral para todos los idiomas. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-855-690-7784. Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos. Llame al 711 para conectarse con Servicios al Miembro de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados Coordinaremos y pagaremos para que le ayude una persona que conozca el lenguaje de señas durante sus visitas al doctor Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Care on Call Llame a Care on Call al 1-866-864-2544, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año si necesita consejos sobre: Cuán pronto debe recibir cuidado para una enfermedad Qué tipo de cuidado de la salud necesita usted Qué hacer para cuidarse antes de ver al médico Cómo puede recibir el cuidado que necesita También puede llamar a este mismo número si necesita ayuda para completar su evaluación de alto riesgo o programar una cita con un doctor para un problema médico urgente. Care on Call está para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Deseamos que esté contento con todos los servicios que recibe de nuestra red de proveedores y hospitales. Si tiene algún problema, llámenos. Deseamos: Ayudarlo con su cuidado Ayudarlo a corregir cualquier problema que pueda tener con su cuidado 3

Otros números telefónicos importantes Servicio Emergencias Oficina del Defensor del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky Departamento para Servicios de Base Comunitaria Servicios de salud del comportamiento para abuso de sustancias Servicios de cuidado a largo plazo Servicios para maternidad, planificación familiar y enfermedades de transmisión sexual Manejo de enfermedades Información Llame a una ambulancia o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano Para información sobre el programa Kentucky Medicaid, llame a la Oficina del Defensor del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia de Kentucky. Para informar sobre cambios en el tamaño de la familia, nacimientos, cambios de dirección y muertes Si necesita servicios de salud mental o abuso de sustancias, o si siente que está en crisis, puede llamar a la línea directa de crisis las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si necesita servicios y apoyos de cuidado a largo plazo, llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. Si está embarazada o necesita información sobre planificación familiar o servicios para enfermedades de transmisión sexual (ETS), llame a su PCP o a Servicios al Miembro por ayuda. Si desea información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades, llame a nuestra Unidad de cuidado centralizado para manejo de enfermedades (Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU)) y pida hablar con un encargado de caso de DMCCU. Número telefónico 911 1-800-372-2973 TTY 1-800-627-4702 1-855-306-8959 1-855-690-7784 1-855-690-7784 1-855-690-7784 1-888-830-4300 eyequest Si necesita servicios de la vista de rutina 1-855-343-7405 4

Servicio Información Número telefónico DentaQuest Si necesita servicios dentales 1-855-343-7405 Transporte médico que no sea de emergencia Transporte médico de emergencia y que no sea de emergencia con una camilla Clases para dejar de fumar Este servicio no está cubierto por Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid; este servicio está cubierto por Kentucky Medicaid de pago por servicios. Llame a la Oficina de Despacho de Transporte por ayuda para coordinar un viaje. Este servicio está cubierto cuando otros medios de transporte podrían poner su vida en peligro. Si necesita este servicio, podemos ayudar a coordinarlo; llame a Servicios al Miembro. Llame para registrarse. 1-888-941-7433 1-855-690-7784 502-574-STOP (7867) Su manual del miembro Si tiene preguntas o necesita ayuda para leer este manual del miembro, llame a Servicios al Miembro. Podemos proporcionarle este manual en: Otro idioma Una versión en letras grandes Una versión en cinta de audio o CD Una versión Braille Si desea una copia de este manual en una de estas versiones, llame a Servicios al Miembro. El otro lado de este manual está en inglés. Su tarjeta de identificación de miembro Le enviamos por correo su tarjeta de identificación de miembro de Anthem. Si no la recibe pronto, llame a Servicios al Miembro. También recibirá una tarjeta de identificación de Medicaid del Departamento para Servicios de Base Comunitaria de Kentucky. Cada miembro de la familia cubierto por Anthem recibirá una tarjeta de identificación de miembro de Anthem. Lleve con usted su tarjeta de identificación de Anthem y su tarjeta de identificación de Medicaid en todo momento. Muéstreselas a cualquier doctor, hospital o farmacia que visite. 5

Si su tarjeta de identificación tiene el PCP incorrecto en ella y usted necesita cuidado, llame a Servicios al Miembro. Si necesita cuidado antes de recibir su tarjeta de identificación, llame a Servicios al Miembro. Su tarjeta de identificación de miembro de Anthem lo identifica como miembro de nuestro plan de salud. Esta les dice a los proveedores y hospitales que nosotros pagaremos los servicios necesarios por motivos médicos listados en la sección Sus beneficios de cuidado de la salud Su tarjeta de identificación de Anthem muestra: El nombre y número telefónico de su PCP si usted tiene un PCP a través nuestro Su número de identificación de Medicaid o KCHIP La fecha en que se hizo miembro de Anthem Números telefónicos importantes que usted debe saber, tales como: - Servicios al Miembro - Care on Call (Cuidado de turno) o 24/7 NurseLine (Línea de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana) - Los números telefónicos a llamar para recibir cuidado dental y de la vista Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Anthem, llame a Servicios al Miembro inmediatamente. Le enviaremos una nueva. SUS PROVEEDORES Cómo escoger un proveedor de cuidado primario A los siguientes miembros no se les exige tener un proveedor de cuidado primario (PCP) a través de nosotros: Miembros con doble elegibilidad (los elegibles para Medicare y Medicaid) Niños con discapacidades Niños en cuidado tutelar Todos los otros miembros deben tener un PCP. Su PCP debe estar en nuestra red. Su PCP le dará un hogar médico. Esto significa que él o ella se familiarizarán con usted y su historial médico. Su PCP puede ayudarlo a recibir cuidado de calidad. Su PCP le dará todos los servicios básicos de salud que usted necesita. Él o ella también lo enviarán a otros médicos u hospitales cuando necesite servicios médicos y salud del comportamiento especiales. Si necesita cuidado antes de que sea asignado o consiga su PCP, llame a Servicios al Miembro. Usted debe haber escogido un PCP cuando se inscribió. Si no eligió un PCP, Servicios al Miembro le asignó uno. Escogimos uno que estuviese cerca de usted. Su tarjeta de 6

identificación de Anthem tiene escritos el nombre y número telefónico de su PCP. Si nosotros le asignamos un PCP, usted puede escoger uno nuevo. Busque en el directorio de proveedores que vino con su paquete de inscripción. Vaya a www.anthem.com/kymedicaid para ver el directorio de proveedores en línea. Llame a Servicios al Miembro por ayuda para escoger un PCP. Servicios al Miembro lo guiará a través del proceso de selección. Si ya está viendo a un PCP, puede buscar en el directorio de proveedores para ver si ese proveedor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener ese PCP. Puede haber ocasiones cuando el PCP que usted elige no está aprobado. Los motivos para eso pueden incluir: El PCP está limitando su práctica y solo está atendiendo a miembros que sean pacientes actuales El PCP está limitando su práctica y solo está atendiendo a miembros en relación con rango de edad o género De suceder esto, le informaremos y usted puede escoger un nuevo PCP. Su PCP puede ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando esté en la red de Anthem: Profesional autorizado o certificado de cuidado de la salud, incluyendo un doctor de medicina o doctor de osteopatía Enfermera avanzada certificada práctica, incluyendo una enfermera profesional, enfermera partera o especialista clínico Asistente médico Clínica, incluyendo un centro de salud calificado federalmente (FQHC), centro de cuidado primario o clínica de salud rural Residentes médicos de cuidado primario Su PCP debe: Tener derechos de admisión en un hospital de la red o Tener un acuerdo formal de referido con un PCP de la red que tenga derechos de admisión en un hospital de la red y Aceptar proporcionar servicios de cuidado de la salud primario las 24 horas del día, los 7 días de la semana Los miembros de la familia no tienen que tener el mismo PCP. Segunda opinión Al inscribirse, debe haber recibido una notificación escrita con respecto a su derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio de cuidado de la salud cubierto relacionado con: Procedimientos quirúrgicos Diagnóstico y tratamiento de condiciones complejas y/o crónicas 7

Usted puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o fuera de la red. Llame a Servicios al Miembro y podremos ayudarle a encontrar el doctor adecuado. Esto no tiene costo para usted. Su PCP también enviará copias de todos los registros relacionados al médico que proveerá la segunda opinión. Su PCP le informará a usted y a nosotros el resultado de la segunda opinión. Si tuvo un proveedor de cuidado primario distinto antes de ingresar a Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid Usted puede haber estado usando un PCP que no está en nuestra red para una enfermedad o lesión antes de ingresar a Anthem. En algunos casos, podrá seguir viendo a este PCP para cuidado mientras escoge un nuevo PCP de modo que aún pueda recibir cuidado. Llame a Servicios al Miembro para saber más. Haremos un plan con usted y sus proveedores. Esto es para que todos sepamos cuándo usted comenzará a ver a su nuevo PCP de la red. Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red El consultorio de su PCP puede mudarse, cerrar o salir de nuestra red. De ocurrir esto, puede llamar a Servicios al Miembro. Nosotros: Lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle. En algunos casos, podrá seguir viendo a este PCP para cuidado mientras escoge un nuevo PCP. Haremos un plan con usted y su PCP, de modo que todos sepamos cuándo usted comenzará a ver a su nuevo PCP de la red de Anthem. Lo ayudaremos a escoger un nuevo PCP si usted nos pide ayuda. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días laborales después de que escoja su nuevo PCP. Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario Si necesita cambiar su PCP, puede escoger otro PCP de la red. Para ver una lista de PCPs de nuestra red, haga una de las siguientes cosas: Busque en el directorio de proveedores que vino con su paquete de inscripción. Vaya a www.anthem.com/kymedicaid para ver el directorio de proveedores en línea. Llame a Servicios al Miembro. Puede cambiar su PCP 90 días después de la asignación oficial y una vez al año independientemente del motivo. Cuando pida cambiar su PCP: Podemos hacer el cambio el mismo día en que lo pide El cambio será efectivo a más tardar al siguiente día calendario Recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro de Anthem por correo en 10 días laborales Aún puede recibir cuidado mientras espera su tarjeta de identificación de Anthem 8

Llame al consultorio del PCP si desea hacer una cita. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de miembro. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita. Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a otro proveedor de cuidado primario Su PCP puede pedir que usted sea cambiado a otro PCP. Puede hacer esto si: No tiene la experiencia adecuada para tratarlo La asignación a su PCP fue hecha por error (como un adulto asignado al PCP de un niño) Usted no cumple con sus citas Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez Está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para usted Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario Si desea ir a un doctor que no es su PCP, hable con él primero. Su PCP puede darle un referido para que usted pueda ver a otro proveedor. Esto se hace cuando su PCP no puede darle el cuidado que necesita. Si acude a un proveedor al que su PCP no lo ha referido, el cuidado que recibe puede no ser cubierto. Lea la sección Especialistas para saber más sobre los referidos. Lea también la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles. Selección de un obstetra/ginecólogo Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB/GYN) de la red para sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos servicios incluyen: Visitas de mujer sana Cuidado prenatal Cuidado para cualquier condición médica femenina Planificación familiar Referido a un proveedor especialista dentro de la red No necesita una referido de su PCP para ver a un obstetra/ginecólogo. Si no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte a su PCP si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, usted deberá ver a un obstetra/ginecólogo. Elija un obstetra/ginecólogo de la lista de obstetras/ginecólogos de nuestra red. - Encuentre el directorio más actualizado en línea en www.anthem.com/kymedicaid o - Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para escoger un obstetra/ginecólogo 9

Si está embarazada, su obstetra/ginecólogo puede ser su PCP. Las enfermeras de nuestra línea de Care on Call pueden ayudarla a decidir si debería ver a su PCP o a un obstetra/ginecólogo. Especialistas Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero usted también puede necesitar cuidado de otros tipos de proveedores. Ofrecemos servicios de muchos tipos diferentes de proveedores, quienes proveen otro cuidado necesario por motivos médicos. Estos proveedores se llaman especialistas porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina. Ejemplos de especialistas son: Alergólogos (doctores que tratan alergias) Dermatólogos (doctores de la piel) Cardiólogos (doctores del corazón) Podiatras (doctores de los pies) Su PCP lo referirá a un especialista de la red si él o ella no puede darle el cuidado que usted necesita. En la mayoría de los casos, debe tener un referido de su PCP para ver a un especialista. Su PCP le dará un referido para que usted pueda ver al especialista. El referido le dice a usted y al especialista el tipo de cuidado de la salud que necesita. Asegúrese de llevar el referido cuando vaya al especialista. En algunos casos, no se necesita un referido. Lea en este manual la sección Servicios que no necesitan un referido para más detalles. Algunas veces, un especialista puede ser su PCP. Esto puede ocurrir si tiene una necesidad especial de cuidado de la salud que está siendo atendida por un especialista. Si piensa que tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, usted puede: Hablar con su PCP Llamar a Servicios al Miembro Programa Lock-in El programa Lock-in es para miembros que necesitan ayuda con el manejo de ciertos servicios de cuidado de la salud tales como cuidado especializado o medicamentos recetados. Si usted está en el programa Lock-in, será asignado a ciertos proveedores para: Cuidado primario Medicamentos controlados Servicios farmacéuticos Si un proveedor de especialidad es necesario por motivos médicos, los proveedores de lockin decidirán quién está aprobado por referido de lock-in. A los proveedores de lock-in no se les exige dar servicios, medicinas o referidos a menos que sean necesarios por motivos 10

médicos. Además, a los proveedores de lock-in no se les exige dar servicios, medicinas o referidos si usted rechaza seguir sus consejos médicos. Si usted accede a servicios que no sean de emergencia desde un proveedor que no es de lock-in, usted será responsable por esas facturas médicas. Siempre debe coordinar servicios a través de los proveedores asignados. Si es colocado en el programa Lock-in y tiene preguntas sobre cómo funciona el programa, llame a Anthem Medicaid. Si es colocado en el programa Lock-in y desea apelar esta decisión, puede hacerlo de dos maneras: Puede llamar a Servicios al Miembro para iniciar la apelación o Puede enviarnos una carta Si nos llama, también debe darle seguimiento por escrito. Si no está de acuerdo con los hallazgos de su apelación, usted o su representante aprobado pueden pedir una audiencia imparcial del estado de Medicaid en un plazo de 45 días calendario de la notificación de apelación final de no aprobación. Un oficial de audiencias de la Rama de Audiencias Administrativas conducirá la audiencia imparcial del estado. Para pedir una audiencia imparcial del estado, envíe una carta a: Kentucky Cabinet for Health and Family Services Department for Medical Services Division of Program Quality and Outcomes 275 E. Main St., 6C-C Frankfort, KY 40621-0001 Teléfono: 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702) Incluya: Una copia de la notificación de apelación final de no aprobación Cualquier otra información que le gustaría que el oficial de audiencias tome en consideración Si la decisión de asignarlo a ciertos proveedores es anulada, le informaremos y la restricción terminará. Acceso a proveedores Todos los consultorios de proveedores de Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid están obligados a cumplir con la ADA, las leyes locales y del Commonwealth. Estos lugares deben proporcionar espacio, suministros, higiene y procedimientos de seguridad y contra incendios adecuados aplicables a todos los centros de cuidado de la salud. Si tiene un problema con cualquiera de estas cosas en el centro de un proveedor, llame a Servicios al Miembro. 11

CÓMO ACUDIR AL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO Su primera cita con el proveedor de atención primaria Puede llamar a su proveedor de cuidado primario (PCP) para fijar su primera visita. Llame a su PCP para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de 90 días después de inscribirse. Si ya ha estado viendo al PCP que ahora es su PCP de la red de Anthem, llámelo para ver si es el momento de hacerse un chequeo. Si es así, programe una visita lo más pronto posible. Si desea ayuda para programar su primera visita, solo tiene que llamar a Servicios al Miembro. Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma. Cómo hacer una cita Es fácil programar una visita a su PCP. Llame al consultorio del PCP. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Anthem. Dígales lo que necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de seguimiento). Dígales si no se está sintiendo bien. Esto les hará saber cuán pronto debe ser visto. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita. Tiempos de espera para citas Queremos que pueda recibir cuidado en cualquier momento. Cuando el consultorio de su PCP esté cerrado, un servicio de contestador automático tomará su llamada. Su PCP o un socio de turno debe devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Hable con su PCP o el socio de turno y programe una cita. Podrá ver a los proveedores de la siguiente manera: Servicios médicos de emergencia Centros con servicios médicos Disponible las 24 horas del día, los 7 días de de emergencia la semana Visitas de seguimiento a la sala De acuerdo con las órdenes de alta del de emergencias (ER) proveedor tratante del ER Visitas a su proveedor de cuidado primario* Visitas de cuidado de rutina, no En un plazo de 30 días de la solicitud urgente o preventivo Cuidado urgente En un plazo de 48 días de la solicitud 12

Visitas a un especialista* Citas de referido Servicios de salud del comportamiento Cuidado hospitalario Tiempo de transporte En un plazo de 30 días del referido para cuidado de rutina En un plazo de 48 horas para cuidado urgente Emergencia que amenaza la vida inmediatamente Estabilización de crisis en un plazo de 24 horas para cuidado de emergencia Cuidado urgente dentro de 48 horas Cuidado por parte de un proveedor de salud del comportamiento después del alta de cuidado en internación en un plazo de siete días calendario Cuidado de la salud del comportamiento de rutina en un plazo de 30 días calendario No puede exceder 30 minutos para áreas urbanas No puede exceder 60 minutos para áreas no urbanas y servicios de rehabilitación física y de salud del comportamiento Servicios dentales generales Citas regulares En un plazo de tres semanas de la solicitud Cuidado urgente En un plazo de 48 días de la solicitud Servicios generales de la vista, laboratorio y radiología Citas regulares En un plazo de 30 días de la solicitud Cuidado urgente En un plazo de 48 días de la solicitud Visitas para cuidado prenatal inicial* Embarazadas recientemente inscritas en el primer trimestre En un plazo de 14 días de la solicitud de una cita Miembros que se embarazan Embarazadas recientemente inscritas en el segundo trimestre Embarazadas recientemente inscritas en el tercer trimestre En un plazo de 42 días de la solicitud de una cita En un plazo de siete días de la fecha del sello de correo en su paquete de bienvenida de nuevo miembro En un plazo de tres días de la fecha del sello de correo en su paquete de bienvenida de nuevo miembro *También hay disponibles citas necesarias por motivos médicos del mismo día durante horas laborales normales. Cuando vaya al consultorio de su PCP o especialista para su cita, no debería tener que esperar más de 45 minutos para ser visto, a menos que su proveedor esté retrasado. Su PCP o especialista puede estar retrasado si necesita trabajar en un caso urgente. 13

Si esto sucede, usted será informado inmediatamente. Si su PCP o especialista anticipan que la espera sea de más de 90 minutos, le ofrecerán una nueva cita. Qué debe llevar cuando vaya a su cita Cuando vaya al consultorio de su PCP para la visita, asegúrese de llevar: Sus tarjetas de identificación de Medicaid y de miembro de Anthem Cualquier medicina que esté tomando ahora Cualquier pregunta que quiera hacerle a su PCP Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar: Sus tarjetas de identificación de Medicaid y de miembro de Anthem Registros de vacunas Cualquier medicina que su hijo tome actualmente Cómo cancelar una cita Si hace una cita con su PCP y luego no puede ir: Llame al consultorio del PCP o a Servicios al Miembro si desea que nosotros le cancelemos la cita. - Trate de llamar por lo menos 24 horas antes del tiempo en que debería estar allí. - Esto permitirá que otra persona pueda ver al PCP en ese momento. Dígales que cancelen la visita. Haga una nueva cita cuando llame. Si no llama para cancelar sus visitas al PCP una y otra vez, su PCP puede pedir que usted sea cambiado a un nuevo PCP. Cómo ir a una cita con el doctor o al hospital Si necesita coordinar transporte: Para servicios médicos cubiertos que no sean de emergencia, llame a la Oficina de Despacho de Transporte al 1-888-941-7433 (TTY 1-800-648-6056). Para servicios de ambulancia que no sean de emergencia con una camilla, llame a Servicios al Miembro por ayuda para coordinar este servicio. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia. Asegúrese de decirle al personal del hospital que usted es miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid. Llame a su PCP lo más pronto posible de modo que su PCP pueda: - Coordinar su tratamiento - Ayudarlo a recibir el cuidado hospitalario necesario 14

Acceso para discapacitados a los proveedores y hospitales de la red Los proveedores y hospitales de la red deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Si usted usa una silla de ruedas, caminadora u otra ayuda, puede necesitar ayuda para llegar al consultorio. Si necesita una rampa u otra ayuda: Asegúrese que el consultorio de su proveedor sepa esto antes que usted vaya. Esto los ayudará a estar listos para su visita. Llame a Servicios al Miembro si desea ayuda para hablar con su doctor sobre sus necesidades especiales. QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS? Su proveedor de cuidado primario (PCP) lo ayudará a recibir servicios necesarios por motivos médicos según se define a continuación. Servicios necesarios por motivos médicos cubiertos significan servicios de cuidado de la salud que son: Necesarios para encontrar, curar, aliviar o detener una enfermedad, dolencia, herida, discapacidad u otra condición de salud, al igual que el embarazo Relacionados con estándares de buenas prácticas médicas de aceptación general Dados por motivos distintos a la conveniencia del paciente, el cuidador del paciente, el proveedor de cuidado primario o por motivos cosméticos Dados en el entorno más apropiado, teniendo en cuenta estándares médicos profesionales de aceptación general, donde la ayuda pueda ser proporcionada con seguridad y efectividad Necesarios y reconocidos como servicio médico de emergencia, por parte de la persona promedio Dados junto con requisitos de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (early and periodic screening, diagnosis and treatment (EPSDT)) para pacientes menores de 21 años de edad. Los siguientes están excluidos de cobertura de Medicaid y se considera que no son necesarios por motivos médicos: Servicios experimentales Servicios investigativos Servicios cosméticos Servicios no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) 15

DECLARACIÓN AFIRMATIVA Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid sigue estándares de calidad establecidos por el National Committee for Quality Assurance. Todas las decisiones sobre administración de utilización están basadas únicamente en las necesidades médicas de un miembro y en los beneficios ofrecidos. Las políticas de Anthem no apoyan la infrautilización de servicios a través de nuestro proceso de decisión de administración de utilización. Los profesionales y otras personas involucradas en las decisiones de administración de utilización no reciben ningún tipo de recompensa por denegación de cuidado o cobertura. SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD Servicios cubiertos por Anthem A continuación hay un resumen de los servicios de cuidado de la salud cubiertos por su plan de salud cuando los necesite. Su PCP ya sea: Le dará el cuidado que usted necesita Lo referirá a un proveedor que pueda darle el cuidado que usted necesita En algunos casos, su PCP puede necesitar obtener autorización previa de nosotros antes de que usted pueda recibir un servicio. Su PCP trabajará con nosotros para obtener aprobación para servicios cubiertos. Solo seremos responsables por aquellos servicios que han sido aprobados. Si tiene alguna pregunta o si no está seguro de si ofrecemos un servicio determinado o si hay límites de cobertura, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda. A continuación está una lista de los servicios cubiertos bajo su plan de salud de Anthem. SERVICIOS CUBIERTOS SERVICIOS DE CENTRO DE PARTO ALTERNATIVO LÍMITES DE COBERTURA Los servicios de maternidad cubiertos incluyen: Servicios de enfermera partera Servicios relacionados con el embarazo Servicios para otras condiciones que podrían complicar el embarazo Servicios postparto relacionados con el embarazo de 60 días 16

SERVICIOS CUBIERTOS SERVICIOS DE CENTRO QUIRÚRGICO AMBULATORIO Un centro quirúrgico ambulatorio es para servicios quirúrgicos ambulatorios. SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS SERVICIOS DE CENTRO COMUNITARIO DE SALUD MENTAL CUIDADO DENTAL LÍMITES DE COBERTURA Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a: Cirugía general Ginecología Oftalmología Ortopedia Otolaringología Cirugía plástica, si no es por motivos cosméticos Bloques de dolor Podiatría Urología Cubierto según la necesidad por motivos médicos. Los servicios incluyen: Servicios de evaluación y administración Tratamiento quiropráctico manipulativo Radiografías diagnósticas Aplicación de lo siguiente a una o más áreas: - Compresa caliente o fría - Tracción mecánica - Estimulación eléctrica - Ultrasonido Los servicios cubiertos a través de un centro comunitario de salud mental incluyen: Servicios en internación y ambulatorios Servicios de rehabilitación terapéutica Servicios de emergencia Servicios de cuidado personal en el hogar Los servicios cubiertos incluyen: Adultos Exámenes orales Visitas de emergencia Radiografías y extracciones Empastes 17

SERVICIOS CUBIERTOS LÍMITES DE COBERTURA Niños menores de 21 años de edad Exámenes orales Visitas de emergencia Radiografías y extracciones Empastes para todas las edades Endodoncia, coronas y selladores (para condiciones graves)* Prostodoncia Reparación de dentadura Cirugía oral Frenos (para condiciones graves)* *Se requiere aprobación previa. EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS (DME) Cubierto según la necesidad por motivos médicos. Los servicios incluyen: Sillas de ruedas Camas de hospital Aparatos de ortótica (abrazaderas para pie/pierna) Dispositivos de prótesis (miembros artificiales) Equipos médicos desechables DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO Y PERIÓDICO (EPSDT)/VISITAS DE NIÑO SANO El programa EPSDT cubre servicios de detección y diagnóstico para decidir necesidades de cuidado de la salud y otras medidas para corregir o mejorar: Defectos físicos o mentales Condiciones crónicas El programa EPSDT consta de dos partes: Exámenes de detección de EPSDT Servicios especiales de EPSDT Algunos artículos pueden requerir aprobación previa. Exámenes de detección de EPSDT Este programa brinda exámenes físicos de rutina y chequeos de niño sano para miembros de Medicaid menores de 21 años. Los niños son revisados tempranamente por si tienen problemas médicos. Los servicios incluyen: Chequeos preventivos Evaluaciones de crecimiento y desarrollo Exámenes de la vista Exámenes auditivos Inmunizaciones Análisis de laboratorio 18

SERVICIOS CUBIERTOS SERVICIOS DE DIÁLISIS RENAL EN ETAPA TERMINAL SERVICIOS DE CLÍNICA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR SERVICIOS AUDITIVOS SERVICIOS DE SALUD EN EL HOGAR LÍMITES DE COBERTURA Servicios especiales de EPSDT Este programa: Cubre artículos o servicios necesitados por motivos médicos no cubiertos en otros programas de Medicaid Puede ser brindado solo a personas menores de 21 años Requiere aprobación previa para servicios Llame al PCP de su hijo para programar chequeos y exámenes de detección Los servicios cubiertos incluyen: Diálisis en internación Diálisis ambulatoria Autodiálisis Diálisis en casa Los servicios cubiertos incluyen: Exámenes físicos Suministros de laboratorio y para pruebas clínicas Materiales educativos Consejería y métodos recetados de control de la natalidad para adecuarse mejor a las necesidades de una persona Los servicios cubiertos para miembros menores de 21 años incluyen: Chequeos auditivos y de prótesis auditivas Prótesis auditivas Visitas de seguimiento y chequeos Ciertas reparaciones de prótesis auditivas Los servicios cubiertos incluyen: Servicios especializados de enfermería Terapias física, ocupacional y del habla Suministros médicos que no sean de rutina Servicios sociales médicos 19

SERVICIOS CUBIERTOS SERVICIOS DE HOSPICIO (NO INSTITUCIONAL) Cubrimos cuidado de hospicio para miembros que lo eligen y que tienen una enfermedad terminal con una expectativa de vida de seis meses o menos. El cuidado de hospicio debe ser razonable y necesario para manejar la enfermedad y afecciones del miembro. Para niños, cubrimos servicios de hospicio según se necesiten, incluso cuando el niño está siendo aún tratado con medicamentos u otros servicios médicos con la finalidad de curar una enfermedad terminal o que amenaza la vida SERVICIOS DE LABORATORIO INDEPENDIENTE SERVICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS LÍMITES DE COBERTURA Servicios de auxiliares de enfermería en el hogar Se requiere aprobación previa para garantizar que los servicios: Sean necesarios por motivos médicos Satisfagan las necesidades de la persona Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de enfermería Servicios de consejería para pacientes y sus familias, incluyendo alimenticio, espiritual y de duelo Terapia física, terapia ocupacional, patología del habla-lenguaje Servicios de auxiliar de enfermería y oficios domésticos a domicilio Suministros médicos Cuidado en internación de corto plazo Servicios sociales médicos Cuando se necesite, la cobertura especial de algunos servicios será ofrecida durante periodos de crisis o para cuidado de relevo. Los beneficios de hospicio constan de estos periodos de beneficios: Dos periodos de 90 días Un periodo de 60 días Cada periodo de beneficio debe ser recertificado Los servicios cubiertos incluyen servicios de laboratorio necesarios por motivos médicos. Aplican ciertos límites. No se requiere aprobación previa. Los servicios cubiertos incluyen servicios para pacientes hospitalizados que sean necesarios por motivos médicos. 20

SERVICIOS CUBIERTOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN HOSPITALIZACIÓN DESINTOXICACIÓN MÉDICA SERVICIOS MÉDICOS SERVICIOS DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS OTROS SERVICIOS DE LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS LÍMITES DE COBERTURA Aplican ciertos límites. Pueden aplicar copagos por ciertos servicios. Aplican ciertos límites. Se requiere aprobación previa. Los servicios cubiertos incluyen: Programas de desintoxicación que ofrecen abstinencia no médica supervisada de un intoxicación inducida por alcohol u otra droga y una evaluación de la necesidad de un miembro de cuidado adicional, incluyendo referidos a recursos apropiados y El manejo de síntomas durante la fase de abstinencia aguda de una sustancia a la cual el miembro ha sido adicto Los servicios cubiertos incluyen servicios proporcionados por: Médicos Enfermeras avanzadas prácticas certificadas Asistentes médicos Centros de salud calificados federalmente (FQHC) Centros de cuidado primario Clínicas de salud rural (RHC) Los servicios cubiertos incluyen trasplantes de órganos necesarios por motivos médicos realizados en un centro de cuidado agudo establecido para realizar trasplantes. Aplican ciertos límites. Los procedimientos de trasplante que se piensa sean experimentales no están cubiertos. Los servicios cubiertos incluyen: Radiografías Ultrasonidos 21

SERVICIOS CUBIERTOS SERVICIOS AMBULATORIOS DE HOSPITAL SERVICIOS AMBULATORIOS DE SALUD MENTAL Los servicios ambulatorios de salud mental son: Proporcionados de acuerdo con un plan de cuidado Ofrecidos de manera programada regularmente, con visitas no programadas coordinadas durante periodos de aumento de estrés o crisis El primer punto para detectar y evaluar problemas psiquiátricos y La fuente de referidos a otros servicios y agencias LÍMITES DE COBERTURA Tomografía asistida por computadora (CAT) Imágenes de resonancia magnética (MRI) Aplican ciertos límites. Se requiere aprobación previa. Ciertos servicios ambulatorios en hospital y de sala de emergencias están cubiertos, incluyendo: Cirugía ambulatoria (realizada en un entorno ambulatorio de hospital) Cateterización cardiaca Imágenes de tomografía computarizada (CT) Imágenes de resonancia magnética (MRI) Ultrasonido, después de segundo ultrasonido obstétrico Se requiere aprobación previa. Los servicios cubiertos incluyen: Terapia individual Terapia grupal Terapia familiar (si está establecido en el plan de cuidado) Servicios intensivos en el hogar (para niños menores de 21 años que están en riesgo de ser colocados fuera del hogar en un hospital psiquiátrico o unidad hospitalaria, centro residencial de tratamiento o cuidado tutelar) Visitas al hogar (si son necesarias para evaluar casos difíciles, proporcionar ayuda inmediatamente con una crisis familiar u ofrecer alcance en casos de alto riesgo) Servicios móviles para crisis Servicios de cuidado personal en el hogar Servicios de rehabilitación terapéutica (para adultos y niños) Servicios de hospitalización parcial Aplican ciertos límites. 22

SERVICIOS CUBIERTOS FARMACIA La farmacia y medicamentos de venta libre limitados, incluyendo medicamentos para salud mental/del comportamiento están cubiertos. Para ver una lista completa de farmacias de la red de Anthem: Vaya a www.anthem.com/kymedicaid para ver el directorio de proveedores en línea o Llame a Servicios al Miembro para solicitar un directorio de proveedores Si usted no sabe si una farmacia está en nuestra red, pregunte al farmaceuta. También puede llamar a Servicios al Miembro. SERVICIOS DE PODIATRÍA LÍMITES DE COBERTURA Tenemos una lista de medicamentos comúnmente recetados. Su doctor puede elegir de esta lista de medicamentos para ayudarlo a mejorarse. Esta lista es llamada lista de medicamentos preferidos (PDL). Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen medicamentos recetados y algunos de venta libre. Usted, su doctor o el de su hijo y su farmacia tienen acceso a esta lista de medicamentos; usted puede ver la PDL en línea en www.anthem.com/kymedicaid. Su doctor o especialista o el de su hijo deben usar esta lista al hacer una receta. Los medicamentos no preferidos y ciertos medicamentos en la PDL necesitan aprobación previa Esta es una lista de cosas a recordar: Lleve la receta de su proveedor a la farmacia; o su proveedor puede llamar a la farmacia para que le abastezcan la receta; ciertos medicamentos requieren una receta escrita. Muestre su tarjeta de identificación de miembro de Anthem a la farmacia. Si utiliza una nueva farmacia, informe al farmaceuta sobre todos los medicamentos que está tomando, incluidos también los medicamentos de venta libre. Los servicios cubiertos incluyen una gran variedad de servicios de podiatría: El cuidado de los pies de rutina está cubierto para ciertas condiciones médicas. Estas condiciones deben necesitar cuidado especializado. 23