TÍTULO: DETECCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA EN MUJERES JÓVENES Y ADOLESCENTES SUPERVIVIENTES DE CÁNCERES PEDIÁTRICOS. Autoras : Albert Velert M. S., Fernández González S., Montero Gimeno L., Úbeda Ferrer I. Unidad de Oncología Pediátrica. Hospital Infantil La Fe. Valencia La Oncología Pediátrica ha experimentado un avance espectacular desde la década de 1970, permitiendo que en la actualidad casi el 80% de los niños y adolescentes diagnosticados de un cáncer se curen y vivan a largo plazo. Hasta hace pocos años los efectos secundarios a largo plazo eran poco conocidos y estudiados. En general los niños toleran mejor que los adultos la toxicidad aguda de los tratamientos oncológicos, sin embargo, su organismo en crecimiento es más vulnerable a la toxicidad farmacológica y por radiación, que se manifiesta pasados los años de haber recibido el tratamiento. Está demostrado (1) que el daño orgánico producido por el tratamiento oncológico puede no ser clínicamente evidente durante muchos años y ser irreversible en el momento que se detecte en la edad adulta. Para entender completamente los riesgos para la salud derivados de lo anterior es importante medir tres aspectos a largo plazo: estado de salud, mortalidad y morbilidad. Los dos primeros han sido descritos en amplios estudios americanos: Children s Cancer Survivor Study (CCSS) con 9535 adultos supervivientes de un cáncer infantil, demostró que el 44% tenían al menos una de estas áreas severamente afectada (salud física, salud mental, status funcional, limitaciones en la actividad, dolor relacionado con el cáncer y miedoansiedad relacionado con el cáncer). Otro estudio bien documentado de Mertens (2) encontró diferencias estadísticamente significativas con un exceso de tasa de mortalidad (SMR) por cánceres subsiguientes, problemas cardíacos y problemas pulmonares en supervivientes de cánceres pediátricos comparándolos con grupo-control. El problema de la morbilidad se ha estudiado recientemente (3) de forma retrospectiva en 10397 supervivientes, el 62% tenían al menos una condición crónica, en un 30% dicha condición era severa o amenazante para la vida. El riesgo relativo ajustado de padecer una enfermedad crónica comparado con sanos era 3,3 (IC 95%, de 3 a 3,5). Las condiciones crónicas severas que más frecuentemente han presentado estos supervivientes de cánceres pediátricos en comparación con personas sanas son: reemplazo articular, fallo cardíaco congestivo, segundas neoplasias, disfunción cognitiva severa, enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular, fallo renal, pérdida auditiva, ceguera y fallo ovárico Estos hallazgos descritos en la literatura subrayan la importancia de mantener el seguimiento clínico en supervivientes del cáncer infantil, con especial énfasis en la vigilancia para la detección precoz de segundas neoplasias, enfermedad coronaria, fibrosis pulmonar, endocrinopatías, déficits neurocognitivos y variables psicológicas relacionadas con el cáncer(4,5).
Existen subpoblaciones dentro de los cánceres pediátricos con mayor riesgo para una segunda neoplasia (6), por ej., los pacientes que reciben trasplantes de médula ósea en la infancia, tienen un riesgo mayor de padecer síndromes mielodisplásicos, linfoproliferativos, Enfermedad de Hodgkin y tumores sólidos. Asimismo las personas que superaron en la infancia un Linfoma de Hodgkin tienen un riesgo 18,5 veces mayor de desarrollar una segunda neoplasia en comparación con la población general y la incidencia acumulativa aumenta con los años(7). El cáncer de mama es el más frecuente en esta población seguido de cáncer tiroideo, tumores óseos y colorectales. Los dos primeros se relacionan claramente con la radioterapia administrada para el tratamiento de la enfermedad. Estas y otras investigaciones llevadas a cabo en los últimos años, nos ha proporcionado el conocimiento necesario para incluir cambios en nuestra consulta de seguimiento de los efectos tardíos. Los supervivientes tienen derecho a disponer de esta información y la enfermería especializada puede ofrecérsela, así como ayudarles a afrontar y adaptarse a esta nueva situación y asumir cierta responsabilidad sobre su cuidado además de dotarles de las herramientas necesarias para que se pueda detectar precozmente cualquier problema susceptible de derivar en patología. Los programas de detección precoz del cáncer de mama se hacen necesarios en el control y seguimiento de algún tipo de cáncer infantil. Por todo ello vimos necesario formar un equipo multidisciplinar que incluyera tanto nuestra unidad de Oncología Pediátrica como la unidad de Oncología Médica (Unidad de mama), para poner en marcha un programa con función de cribado para la detección precoz del cáncer de mama y educación para la salud en el que pudiéramos enseñar a nuestras pacientes la autoexploración mamaria OBJETIVOS 1- Identificar la población de riesgo de nuestra unidad de oncología pediátrica. 2- Desarrollar un programa de control. 3- Adiestrar en la autoexploración mamaria. 4- Evaluar la adquisición de hábito POBLACIÓN A ESTUDIO Incluimos en este grupo de estudio, a las mujeres adultas jóvenes y adolescentes controladas en nuestra Unidad, supervivientes de Linfoma Hodgkin, Tumores mediastínicos y Tumores en pared costal, y que recibieron para su tratamiento radiación en la zona torácica. Se localizaron 17 mujeres que cumplían los criterios del estudio. Los diagnósticos iniciales fueron: 10 Enfermedad de Hodgkin, 4 Linfomas mediastínicos, 3 Sarcomas de Ewing.
MATERIAL Y MÉTODOS: Localización de pacientes que cumplan los criterios de estudio o Base de datos UOP consulta a largo plazo. Contacto telefónico desde la consulta de enfermería oncológica pediátrica (supervivientes) para informarles del subprograma de Prevención de cáncer de mama y solicitar la aceptación o rechazo para ser incluidas en el programa a estudio. o Actualización de datos personales. o Concertar cita en la consulta. Envío al domicilio de una carta con la cita para la consulta y toda la información transmitida por teléfono. - 1ª Visita en la consulta de enfermería: o Informar sobre el estudio a realizar y hablar sobre la situación de riesgo o Entregar la documentación del consentimiento informado. o Aclarar dudas o Realizar extracción sanguínea para obtener suero y DNA para estudios genéticos relacionados con la aparición de segundas neoplasias. o Adiestrar en la técnica de autoexploración mamaria. Método modelado: Soporte visual de la realización de la técnica (vídeo). Entrega de monográfico sobre autoexploración. Demostración con la paciente. o Solicitar cita desde la consulta pruebas de imagen a las mayores de 25 años. - 2ª Visita en la consulta de enfermería un año después: o Valorar las dificultades encontradas. o Evaluación de la adquisición del hábito mediante la demostración de la autoexploración mamaria por parte de la paciente. RESULTADOS De la muestra localizada de 17 pacientes, 4 rechazaron participar en el estudio : 2 por motivos psicológicos, 1 por encontrarse embarazada en el momento de ofrecerle el estudio y la última por haber sido diagnosticada de un cáncer de mama en otro centro en las mismas fechas. La mediana de edad de la población del estudio fue 27 años y la mediana de tiempo de seguimiento desde el cáncer pediátrico fue de 14,5 años. Todas las exploraciones físicas realizadas fueron normales. 5 mujeres no alcanzaban los 25 años, por lo que no se realizó ninguna prueba de imagen.
8 mujeres superaban los 25 años y tenían menos de 35, por lo que se practicaron 8 RMN de las cuales 4 fueron normales y 4 anormales. Las anormalidades encontradas fueron 2 fibroadenomas 1 lesión benigna quística 1 lesión de aspecto RMN maligno, que requirió una biopsia guiada por RMN, cuyo resultado anatomopatológico fue de ausencia de malignidad, pero esta paciente seguirá controlada por la Unidad de mama por tener una imagen radiológica que cumple criterios para ser vigilada Por otra parte, la satisfacción de las mujeres fue muy elevada.la respuesta inmediata al finalizar la primera consulta de enfermería fue favorable y positiva, no se detectaron dificultades para el desarrollo y adquisición del hábito de autoexploración mamaria. En casi todos los casos, las madres de las jóvenes quisieron aprender también la autoexploración Estamos en 2ª fase del estudio donde estamos evaluando la adquisición del hábito. DISCUSIÓN: La información proporcionada al paciente de cáncer infantil y a su familia tiene que incluir, no sólo los efectos secundarios inmediatos o a corto plazo, sino también los efectos tardíos producidos por el tratamiento. La muestra se podía haber ampliado a pacientes con otros factores predisponentes además de la radiación torácica, como las mujeres que en la infancia recibieron irradiación corporal total, o alquilantes a dosis altas y por supuesto se podrían incluir los síndromes de cáncer hereditario, pero el objeto principal de nuestra actuación era poner a rodar la máquina, desarrollar el programa del que podrían beneficiarse más tarde todas las jóvenes susceptibles. El papel de los estudios de imagen está por determinar. Son necesarios más estudios y más tiempo para que los expertos puedan aclarar el papel de la RMN. En nuestro caso, el 50% de las RMN practicadas, puso de manifiesto lesiones morfológicas no malignas, frecuentes en la mujer, pero que pueden generar ansiedad en este tipo de población CONCLUSIONES: - El desarrollo de programas de cribado en población de riesgo es prioritario y requiere la colaboración multidisciplinar de oncólogos y enfermeras especializadas - La enseñanza del autoexamen debería estar incorporada de forma habitual en las consultas de seguimiento a largo plazo para supervivientes jóvenes de cánceres pediátricos o del adolescente. - Los programas de cribado de este tipo, sobre todo la concienciación y educación en el autoexamen mamario debería difundirse a otras mujeres que pudieran sufrir cánceres de mama secundarios. - Necesidad de plantear a nivel asistencial un correcto seguimiento de estas enfermas.
BIBLIOGRAFÍA 1/ Hudson MM, Mertens AC, Yasui Y, Hobbie W, Chen H, Gurney JG et al. Health status of adult long-term survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study Childhood Cancer Survivor Study Investigators. JAMA. 2003 ;290(12):1583-92. 2/ Mertens AC, Yasui Y, Neglia JP, Potter JD, Nesbit ME Jr, Ruccione, K et al. Late mortality experience in five-year survivors of childhood and adolescent cancer: the Childhood Cancer Survivor Study J Clin Oncol. 2001; 19(13):3163-72 3/ Oeffinger K, Mertens A, Sklar A. Chronic Health Conditions in adult survivors of childhood cancer N Engl J Med 2006; 355:1572-82. 4/ O'Rourke M.F. Wave travel and reflection in the arterial system Journal of Hypertension. 17 Supl:S45-47. 5/ Bernabeu J, Cañete A, Fournier C. Evaluación y rehabilitación neuropsicológica en oncología pediátrica. PSICOONCOLOGÍA. 2003; 0 (1): 117-134. 6/ Scott Baker K, Deffor T, Burns L New malignancies after blood or stem cell transplantation in children and adults: incidence and risk factors. J Clin Oncol 2003; 21: 1352-1358 7/ Bhatia S, Yasui Y, Robinson L High risk of subsequent neoplasms continues with extended follow-up of Childhood Hodgkin s Disease: Report from the Late Effects Study Group J Clin Oncol 2003; 23(1):4386-4394.