Protocolo de Medidas Para la Prevención de la Neumonía Nosocomial Asociada a la Ventilación Mecánica

Protocolo de Medidas Para la Prevención de la Neumonía Nosocomial Asociada a la Ventilación Mecánica Mª Angeles Garijo Ortega, Mª Angeles Denia Cortés, Encarna Zuñiga Naranjo Mª Jose Ruiz, Llanos Soriano Escobar, Juan David Fernández Sánchez Pedro Lloret Velando, Fernando García López INTRODUCCION La Neumonía Nosocomial (NN) ocupa habitualmente el segundo o tercer lugar dentro de todas las infecciones nosocomiales, pero cuando se analizan separadamente las UCI, pasa a convertirse en la infección nosocomial mas frecuente. Según los resultados del estudio EPINE en el año 1992 fue el principal problema infeccioso en estas áreas, llegando a significar el 42% de todas las infecciones nosocomiales allí desarrolladas (1). La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) hace referencia a aquellas NN que se desarrollan en pacientes sometidos a Ventilación Mecánica. La incidencia varia entre 10 al 70% según el tipo de las UCIs analizadas y las características de los pacientes incluidos (2). La tasa observada en un estudio multicéntrico realizado en 30 UCI de nuestro país fue del 3.2% (3).En el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-UCI) del año 1997 fue la primera causa de infecciones adquiridas en UCI representando el 52% de estas. Las tasas de Incidencia fueron las siguientes: -Nº Neumonías/ total pacientes: 6.85% -Nº Neumonías/Total enfermos en VM: 14.86% (4) Varios estudios estiman que la mortalidad atribuible a la NAVM es del 10% (5). En el ENVIN-UCI de 1997 esta fue del 15.73%. Dada la importancia del tema, pensamos que seria de suma importancia trabajar en el campo de la prevención de este problema, campo que compete a todo el personal de la unidad (médicos, ATS y Auxiliares de Enfermería). Por ello pretendemos poner en marcha un programa de prevención de la NAVM que incluiría los siguientes puntos: 1º-A partir de Enero del 2000 nos incorporaremos al ENVIN-UCI, con ello conoceremos las tasas de incidencia en nuestra unidad de las diferentes infecciones, patógenos implicados en ellas y sus patrones de resistencia. 2º-En función de los resultados de dicho estudio replantear la política antibiótica a seguir 3º-Elaborar una serie de estrategias que se han demostrado eficaces en la prevención de la NAVM

4º Tras proporcionar la bibliografía mas reciente sobre el tema, en el ámbito de los cuidados de enfermería, ( 6, 7, 8, 9 ) discutir y planificar conjuntamente la aplicación de tales medidas todo el personal de la unidad (médicos, ATS y Auxiliares de Enfermería). PATOGENIA Para entender mejor las medidas que pretendemos aplicar para prevenir la NAVM, describiremos los principales mecanismos por los cuales esta se produce. Los principales patógenos responsables de la NAVM son bacilos gramnegativos y S. Aureus, representando el 50-70% de todos los casos (10). El mecanismo de colonización del árbol bronquial en los pacientes intubados se basa principalmente en microaspiraciones repetidas de secreciones procedentes de la orofaringe. Diferentes estudios han demostrado colonización progresiva por bacilos gramnegativos de la flora orofaringea en pacientes hospitalizados. Este fenómeno ocurre en el 2-18% de los individuos sanos, en el 45% de los ingresados en UCI, y en el 75-100% de los ingresados en UCI sometidos a Ventilación Mecánica (11).Otros mecanismos por los cuales se puede colonizar el árbol bronquial y desarrollar NAVM son: bacteriemias procedentes de otros focos infecciosos, inhalación de soluciones de aerosoles contaminados, inoculación transtorácica directa o por translocación bacteriana procedente del tracto gastrointestinal. En los últimos años se ha dado gran importancia a la cavidad gástrica como reservorio de microorganismos capaces de producir neumonías en pacientes ventilados. Normalmente el contenido gástrico esta estéril por la actividad bactericida del ácido clorhídrico. La colonización bacteriana del estomago estaría asociada con una serie de factores usualmente presentes en pacientes hospitalizados (edad, enfermedades gastrointestinales, malnutrición, uso de antiácidos y anti-h 2 ). La posición en decúbito supino de los pacientes y la utilización de sondas nasogástricas facilitaría la colonización retrograda de la orofaringe desde el estomago y la posterior aspiración de este contenido al árbol traqueobronquial (10). No obstante en un estudio publicado este año en el que se evalúan las diferentes rutas de colonización traqueal para el desarrollo de NAVM, de los 123 pacientes estudiados bajo ventilación mecánica, en el 89% de los casos se observó colonización traqueal en algún momento durante el tiempo en que recibían VM. De los diecinueve pacientes que desarrollaron NAVM, en ninguno de ellos el estomago era el sitio inicial de colonización. Otras conclusiones fueron: bacteria gram-positivas colonizan la traquea durante las primeras 24 horas de ventilación mecánica, por el contrario bacilos gramnegativos y levaduras la colonizan secundariamente. La intubación endotraqueal previa y fracaso renal agudo antes de la admisión en la UCI se asocia colonización por Pseudomona aerouginosa. El uso anterior de antibióticos se asociaba con colonización por Acinetobacter baumanni y levaduras. El trauma craneal se asocia a colonización por S. Aureus (12). El tubo endotraqueal va a producir una inhibición de los mecanismos de limpieza: movimiento ciliar y tos y facilita la microaspiración de contenido orofaringeo alrededor de los balones de neumotaponamiento. La intubación y el mantenimiento de los tubos endotraqueales causa lesión tisular que favorece la adherencia bacteriana. En los pacientes en VM, las aspiraciones traquéales repetidas producen edema e inflamación de la mucosa y pueden favorecer la colonización traqueal por vía directa a través del personal que lo realiza (11).

FACTORES DE RIESGO La identificación de factores de riesgo para el desarrollo de NAVM, puede ayudar a la puesta en marcha de estrategias dirigidas a la modificación de tales factores, en orden a reducir la incidencia de NAVM. Se han realizado múltiples estudios (13, 14, 15, 16, 17, 18) que analizan estos factores: Factores en relación con el huésped: Edad>65 años Sexo masculino Severidad enfermedad de base Coma Alteración de los reflejos de deglución Aspiración Traumatismo Cirugía Toracoabdominal Patología pulmonar crónica Tabaquismo, enolismo Factores relacionados con la terapéutica Intubación, reintubación Ventilación Mecánica durante mas 48 horas PEEP Cambios tubuladuras cada 24 horas Tratamiento con anti-h 2 SNG Monitorización PIC Inmunosupresores, Corticoides Antibioterapia previa Estancia hospitalaria prolongada

Un estudio mas reciente que evalúan tales factores de riesgo encuentran los siguientes resultados: Quemados Traumatismos Trastornos de SNC Trastornos respiratorios Trastornos cardiacos Relajantes musculares La antibioterapia previa se asociaba con una menor incidencia, aunque este efecto se atenúa con el paso del tiempo (19). En otro estudio que evalúa los factores de riesgo de desarrollar NAVM en las primeras 48 horas de intubación, encuentra los siguientes resultados: Grandes volúmenes de secreciones aspirados Intubación causada por PCR o disminución del nivel de conciencia. Resucitación Cardiopulmonar. Glasgow ingreso <9. Sedación continua El empleo previo de antibióticos tenia un efecto protector (20). ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NAVM 1- LAVADO DE MANOS La colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo en la patogénesis de la infección nosocomial. El lavado de manos antes y después del contacto con el pacientes un medio efectivo para eliminar el transito de bacterias entre pacientes. Los niveles de contaminación que se pueden alcanzar tras la realización de algún tipo de maniobra llegan hasta 105 y 1010 ufc/cm 2 de superficie de la mano. En general todos los trabajos muestran una mayor eficacia con el lavado con jabones antisépticos, sin embargo el lavado cuidadoso con jabones convencionales puede ser suficiente cuando no se vayan a realizar maniobras invasivas (5,10,21, 22 y 23).

2- USO DE GUANTES Y MASCARILLAS Dado que el nivel de cumplimiento de la medida anterior es bajo entre el personal sanitario (en algunos trabajos fundamentalmente en el personal medico), se han buscado otras medidas de barrera sencillas como el empleo de guantes. Se han obtenido buenos resultados con el empleo de guantes, fundamentalmente en contactos con los enfermos siempre que medien secreciones corporales potencialmente contaminantes, aunque también se han producido brotes relacionados con la ausencia de cambio entre los pacientes. No obstante no es una medida que sustituya a la anterior, sino complementaria. Así se emplearan guantes deshechables tras realizar un adecuado lavado de manos en el contacto con los pacientes cuando medien secreciones corporales (manejo de tubo orotraqueal, lavado de boca, etc.) teniendo la precaución de cambiarlos entre pacientes. El empleo de guantes estériles se reservará para la aspiración de secreciones como veremos posteriormente. En algunos trabajos se destaca la importancia de la infección viral del tracto respiratorio superior en la transmisión por el aire del S. Aureus. La dispersión de S. Aureus sin el uso de mascarillas aumenta 40 veces la transmisión (24). Así tendremos la precaución de usar mascarilla en el contacto con los enfermos todo el personal sanitario con cuadros infecciosos de vías respiratorias altas. 3- POSICION SEMIINCORPORADA DEL PACIENTE La aspiración del contenido gástrico u orofaringeo hemos visto que era uno de los mecanismos que intervenían en la génesis de la NAVM. Al colocar a los paciente en posición semiincorporada (30-45º) se disminuye de manera significativa el reflujo gastroesofágico y posterior aspiración. Por tanto siempre que no existan contraindicaciones, en cuyo caso se apuntará por parte del personal medico, todos los pacientes se colocaran en esta posición (entre 30-45 º ). (5,10,21,22,23,24) 4- TERAPIA DE ROTACION LATERAL CONTINUA El objetivo de esta terapia es producir el cambio de posición del paciente para ayudar al aclaramiento de las secreciones procedentes del pulmón, mediante el empleo de camas con sistemas que permiten la oscilación lateral de los enfermos, fundamentalmente politraumatizados. En cinco estudios que evalúan esta medida, solo en uno de ellos se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la NAVM, por lo que no es una medida que se recomiende para la prevención de la NAVM, ni que sustituya a los cambios posturales programados. No obstante si se dispone de camas con estos sistemas si se llevará a cabo, ya que de la misma manera carece de efectos adversos. (5,10,21,22,23,24,25) 5- SOPORTE NUTRICIONAL Un adecuado estado nutricional de los pacientes es imprescindible para disminuir cualquier tipo de infección. En el aspecto que nos ocupa la Nutrición Enteral disminuye el riesgo de Neumonía Nosocomial en relación a la Parenteral, por lo que se utilizará, salvo contraindicación la vía enteral lo mas precózmente posible. No obstante el empleo de nutrición por vía enteral conlleva una serie de aspectos que pueden contribuir al desarrollo de Neumonía Nosocomial. Así el empleo de SNG favorece el reflujo

orofaringeo y posterior aspiración. De la misma manera la NE puede favorecer la sobredistensión gástrica, lo que puede llevar de la misma manera va a favorecer dicho reflujo. En este aspecto para proveer un adecuado soporte nutricional, elección de la SNG y evitar la sobredistensión gástrica, seguiremos el protocolo de Nutrición Enteral que disponemos en la Unidad. 6 -INTUBACION La intubación nasal aumenta el riesgo de sinusitis nosocomial y consecuentemente de NAVM. Diversos estudios han mostrado esta relación, ya que la aspiración de secreciones infectadas procedentes de los senos nasales hacia el tracto respiratorio inferior puede llevar a originar NAVM. Por tal motivo salvo contraindicaciones la vía de intubación será la orotraqueal. (5,10,21,22,23,24) También se ha demostrado que las reintubaciones son un importante factor de riesgo para el desarrollo de NAVM. (26) Por tal motivo se prestará especial atención al momento de decidir la extubación con el fin de evitar posteriores reintubaciones. De la misma manera se llevaran a cabo las medidas oportunas para evitar extubaciones accidentales. 7- MANTENIMIENTO DE LOS CIRCUITOS DEL RESPIRADOR Múltiples estudios han demostrado la ausencia de beneficio en la prevención de la NAVM con el cambio rutinario de los circuitos. En tales estudios se ha estudiado también el intervalo de cambio, habiendo estudios que aconsejan cambios semanales, otros cada diez días, otros cada 30 días e incluso alguno en el que se mantienes durante el tiempo que el paciente permanece en ventilación mecánica. Dado esta variación en los intervalos creemos razonable el cambio cada 15 días. No obstante se revisaran durante este intervalo regularmente cambiándose en presencia de suciedad (vómitos, sangre, etc.) o por mal funcionamiento. (5,10.23,27,28,29,30,31) 8- HUMIDIFICACION Los intercambiadores de calor y humedad (conocidos como "nariz"),junto a su mas bajo coste, y su funcionamiento pasivo, han demostrado en diferentes estudios ser igualmente efectivos en cuanto a proveer una adecuada humidificación a pacientes bajo ventilación mecánica. Además en un estudio ha demostrado ser mas eficaz que los humidificadores por burbujeo en términos de disminuir la incidencia de NAVM, ya que minimizan el desarrollo de condensación en los circuitos del respirador y su posterior colonización. (5,10,22,32,33,34). De la misma manera estudios recientes sugieren que estos humidificadores pueden mantenerse durante una semana de forma segura, sin ningún efecto adverso para los pacientes (33,35). El colocar filtros antibacterianos no ha demostrado ser eficaz en términos de disminuir la incidencia de NAVM (36). Así pues seguiremos utilizando como sistema de humidificación humidificadores por intercambio de calor y humedad, sin filtro antibacteriano y se cambiara cada 48 horas

salvo que se objetive suciedad en su interior (secreciones) o un mal funcionamiento del mismo. 9- ASPIRACION DE SECRECIONES En la actualidad existen dos sistemas de aspiración de secreciones: el sistema cerrado, y sistema abierto (es el que utilizamos actualmente), utilizando guantes estériles y sondas de aspiración de un solo uso. El sistema cerrado parece haber demostrado ventajas en cuanto a que es menos caro y produce menos desaturaciones para el paciente, sin embargo no han demostrado diferencias en cuanto a disminuir la incidencia de NAVM (5,10,21,22). Así pues seguiremos utilizando el sistema abierto llevándolo a cabo en las mayores condiciones de asepsia posibles, recordando el lavado previo de manos y el uso de mascarilla en casos de que la persona que lo lleve a cabo presente algún tipo de infección del tracto respiratorio superior. 10- INFLADO BALON DEL NEUMOTAPONAMIENTO Si no se mantiene una presión adecuada en el balón del neumotaponamiento se va a producir la aspiración de las secreciones a su alrededor. En un estudio publicado se ha observado la tendencia de un mayor riesgo de NAVM cuando la presión del balón era menor de 20 cm H 2 O, concluyendo que mantener la presión del balón entre 20-25 cm H 2 O es un método sencillo y de bajo coste que resulta eficaz en la prevención de la NAVM (37). Seria pues efectivo comprobar una vez al día con un manómetro que la presión del neumotaponamiento se encuentra entre esos limites 20-25 cm H 2 O). 11- ASPIRACION DE SECRECIONES SUBGLOTICAS Las secreciones acumuladas entre el neumotaponamiento y las cuerdas bucales, pueden emigrar hacia la traquea, aumentando la colonización traqueal y conduciendo al desarrollo de NAVM. La aspiración intermitente o continua de estas secreciones disminuye la colonización y el riesgo de NAVM. En un estudio la incidencia de NAVM descendía de 39.6 episodios por cada 1000 días de ventilación mecánica en el grupo en que no se llevaba a cabo esta técnica a 19.9 episodios en el que se realizaba aspiración de secreciones subglóticas (38). En otro estudio la incidencia de NAVM en el grupo en que no se llevaba acabo aspiración de secreciones subglóticas rea del 29.1%, por el 13% en aquel grupo en que si se llevaba a cabo (39). En el ultimo estudio publicado el año pasado en pacientes sometidos a cirugía cardiaca también se demostró la disminución de la incidencia de NAVM en el grupo en que se realizaba esta técnica (40). En general la eficacia fue mas pronunciada en la disminución de la incidencia de NAVM de inicio precoz. Estos datos no se habían publicado cuando fueron escritas las guías de la CDC/HICPAC y esta técnica se dio como no recomendada. Sin embargo a la vista de los resultados de estos estudios creemos que esta técnica debe ser introducida debido a su excelente proporción de riesgo y coste-beneficio. Para ello son necesarios tubos endotraqueales diseñados para la realización de esta técnica con el fin de intubar con ellos a aquellos pacientes en los que la intubación se lleve a cabo en la Unidad, ya que en aquellos pacientes que lleguen intubados no creemos recomendable la sustitución del

tubo endotraqueal, salvo en aquellos casos en que la intubación sea por vía nasotraqueal y no presenten contraindicaciones para la intubación por vía orotraqueal, en cuyo caso cuando sea posible llevarlo a cabo se realizará la intubación orotraqueal utilizando tubos con aspiración subglótica. 12- LAVADOS ORALES CON CLORHEXIDINA Las bacteria que se acumulan en la placa dental han sido implicados como patógenos en el desarrollo de NAVM. La Clorhexidina ha demostrado ser eficaz en el control de la colonización de los circuitos del respirador y de la neumonía causada por bacterias resistentes a antibióticos. En un estudio reciente en pacientes operados de by-pass aortocoronario en el grupo tratado con Clorhexidina se encontró una menor tasa de infección nosocomial, menor numero de infecciones del tracto respiratorio y un significativo menor uso de antibióticos (41). Sin embargo su sobre uso puede resultar en colonización e infección por patógenos resistente a este antiséptico. Así pues se llevará acabo una vez al día un lavado de la cavidad oral con Clorhexidina al 0.12%. 13- PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA DE ESTRÉS Los pacientes que reciben ventilación mecánica son un grupo de alto riesgo para el desarrollo de ulceras de estrés, por lo que van a requerir medicación profiláctica. Sin embargo la administración de drogas que aumentan el Ph gástrico aumenta la colonización bacteriana del estomago fundamentalmente Gram negativas, estas bacterias pueden contribuir al desarrollo de neumonía nosocomial. La administración de sulcralfato ha demostrado prevenir la ulcera de estrés sin aumentar el PH gástrico. Varios estudios han demostrado la mas baja incidencia de NAVM con el uso de sulcralfato cuando se compara con anti-h 2. En un meta-analisis de la los estudios sobre el tema se comprueba esta tendencia hacia el aumento de NAVM en pacientes tratados con anti-h 2 (42).Otros estudios han no han encontrado tales diferencia en disminuir la incidencia en el grupo de pacientes tratados con Sulcralfato vs anti-h 2 (5,10,23). En el ultimo estudio realizado comparando Sulcralfato con Ranitidina llevado a cabo en 1200 pacientes en ventilación mecánica concluye que no hay diferencia en cuanto a la incidencia de NAVM y por el contrario hay una mayor tendencia al sangrado en el grupo que recibía Sulcralfato (43). Así pues todos los pacientes en ventilación mecánica recibirán profilaxis para sangrado por ulceras de estrés. De manera habitual utilizaremos Sulcralfato salvo en aquellos pacientes de mayor riesgo de sangrado (pacientes con antecedentes de HDA, antecedentes de ulcus gastroduodenal, pacientes en tratamiento corticoideo o anticoagulados y en pacientes con mayor tendencia al desarrollo de ulceras de estrés como son los pacientes quemados o con traumatismo craneal). 14- DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO La Descontaminación Digestiva Selectiva (DDS) consiste en la aplicación de una mezcla de antibióticos aplicada tópicamente en faringe y estomago, junto con la

administración en los primeros días de un antibiótico por vía sistémica. La DDS se basa en el hecho de que la mayoría de agentes responsables de neumonía nosocomial colonizan previamente el tracto gastrointestinal y orofaringe de forma que su objetivo va a ser eliminarlos de estos puntos antes de que alcancen el árbol traqueobronquial. Mediante el empleo de mezclas de antibióticos se pretende por un lado disminuir el riesgo de aparición de resistencias, y por otro asegurar un espectro que cubra la flora potencialmente implicada. Varios estudios y meta-analisis han demostrado que la DDS reduce la incidencia de NAVM en UCIS, sin embargo no ha demostrado beficios en términos de disminuir la mortalidad, disminuir la estancia o los costes, y además, se han descrito infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos (fundamentalmente Gram positivos). Así pues con los datos existentes en la actualidad esta técnica no se recomienda de manera sistemática para la prevención de NAVM (5,10,21,22,23). En estudios mas recientes si parece que solamente la aplicación de antibióticos tópicos a nivel de orofaringe puede ser útil en subgrupos de pacientes (pacientes inmunodeprimidos, transplante hepático, esofagectomia, pacientes en coma, cirugía cardiaca y quemados) (44,45). En general la mayoría de trabajos y revisiones concluyen que se necesitan mas estudios para recomendar la aplicación sistemática de esta técnica. Si que queda claro que la administración de antibióticos en forma de aerosoles para prevenir la NAVM carece de eficacia (5,10). 15- ADMINISTRACION DE NEBULIZADORES La nebulización de medicamentos tiene importancia ya que se inserta en el circuito del ventilador. Estos aparatos pueden generar aerosoles con partículas de pequeño tamaño (inferior a 5 micras) lo que les permite penetrar en el árbol respiratorio. La contaminación de los mismos puede llevar a la formación de aerosoles bacterianos con alto riesgo de generar neumonía nosocomial. Así pues estos nebulizadores se utilizaran para un solo paciente y se desinfectaran entra cada dosificación de un mismo paciente (21,22). 16- TERAPIA ANTIBIOTICA La administración previa de antibióticos incrementa el riesgo de desarrollo de NAVM principalmente por bacterias resistentes a antibióticos. Así la reducción del uso innecesario de antibióticos es una de las principales medidas para prevenir las infecciones por gérmenes multiresistentes. De igual manera la rotación de diferentes clase de antibióticos para el tratamiento empírico de infecciones bacterianas sospechadas ha demostrado ser una medida eficaz en reducir las resistencia antibióticas. El régimen de antibióticos será cuidadosamente seleccionada en función de los patógenos mas frecuentes en la Unidad y del patrón de resistencias (5,10,23).

MEDIDAS PREVENTIVAS Y GRADO DE EVIDENCIA* 1- Creación de un grupo de trabajo en la Unidad compuesto por personal medico, enfermería y auxiliares encargado de : - Puesta en marcha y actualización del protocolo para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación Mecánica - Revisar periódicamente la incidencia de NAVM, organismos causantes y patrones de resistencia de tales microorganismos. - Transmitir y explicar al personal que se incorpore a la Unidad de las medidas encaminadas a la prevención de la NAVM. GRADO DE EVIDENCIA: 1 A* Uso clínico recomendado. Grado C** 2- Medidas dirigidas a la prevención de la infección cruzada: Se procederá al lavado de manos con solución jabonosa, cada vez que pasemos de un paciente a otro, siempre que el paciente no tenga un aislamiento de contacto, en este caso se lavarán las manos con antiséptico (solución yodada) según protocolo de aislamiento. Dentro del mismo paciente se procederá al lavado de manos y guantes, cuando se cambien el humidificador, swevel, tubuladuras y en el montaje del respirador. Utilizaremos la mascarilla en el cambio de tubuladuras, humidificador, swevel, montaje del respirador y aspiración de secreciones siempre que el manipulador tenga un proceso infeccioso de vías respiratorias superiores. El uso de guantes es una medida complementaria y no sustitutoria del lavado de manos y deberá tomarse cada vez que se pueda estar en contacto con secreciones GRADO DE EVIDENCIA: 1 A* Uso clínico recomendado. Grado B** 3- Posición semiincorporada del paciente: - Todos los pacientes en ventilación mecánica, salvo contraindicación por parte del personal medico, permanecerán en decúbito supino y en posición semiincorporada (entre 30 y 45 0 ).

GRADO DE EVIDENCIA: 1 B* Uso clínico recomendado. Grado B** 4- No se llevará acabo terapia de rotación lateral continua. GRADO DE EVIDENCIA: NR* Uso clínico no recomendado** No obstante y siempre que no se exista contraindicación y así se especifique por el personal medico de llevaran a cabo cambios posturales. GRADO DE EVIDENCIA: No recomendado* Uso clínico recomendado. Grado B** 5- Soporte Nutricional: Aplicar el Protocolo de Nutrición Enteral de la Unidad. Se prestará especial atención a: - Verificar siempre la correcta colocación de la SNG GRADO DE EVIDENCIA: 1 B* - Asegurar un adecuado soporte nutricional. GRADO DE EVIDENCIA: No directrices especificas* Uso clínico recomendado. Grado C** - Evitar la sobredistensión gástrica GRADO DE EVIDENCIA: 1B* Uso clínico recomendado. Grado B** 6- Intubación: Salvo contraindicación se intubará a todos los pacientes por vía orotraqueal Debemos evitar extubaciones accidentales del paciente atendiendo, a la correcta fijación del tubo endotraqueal, inflado de balón y contención física del enfermo si fuese necesario. En el turno de mañana se llevara a cabo diariamente el cambio de la fijación del tubo orortraqueal GRADO DE EVIDENCIA: No recomendado*

Uso clínico recomendado. Grado D** 7- Mantenimiento de los circuitos del respirador Se cambiarán los circuitos del respirador (no es necesario que sean estériles, basta que sean clínicamente limpios) cada 15 días, anotando en la pieza en Y del circuito la fecha del cambio, así como en la hoja de registro. En el caso de acumulo de agua por condensación del cambio se procederá al vaciado (ordeñado) sobre un paño o compresa estéril de las tubuladuras y humidificador, ya que el agua remansada es un caldo de cultivo para los gérmenes. Cuando existan secreciones o suciedad se cambiarán tantas veces como sea necesario. El cambio se efectuará por Auxiliares de Enfermería en el turno de la tarde. GRADO DE EVIDENCIA: No recomendado cambio rutinario* Uso clínico recomendado. Grado A 8- Humidificadores Se usarán humidificadores por intercambio de calor y humedad. Se cambiaran cada 48 horas (días impares) o siempre que exista abundante liquido condensado o secreciones en su interior. Se llevará a cabo por Auxiliares de Enfermería en el turno de tarde. GRADO DE EVIDENCIA: Recomendado* Uso clínico recomendado. Grado A** - Filtros antibacterianos No se usaran filtros antibacterianos GRADO DE EVIDENCIA: No hay directrices especificas* No se recomienda su uso clínico** 10- Aspiración de secreciones: Se llevará a cabo por el personal de Enfermería previo lavado de manos, con guantes estériles y sondas de un solo uso, que después no deberán ser introducidas en la cavidad bucal (esto, deberá hacerse con otra sonda y sin precisar técnica estéril), tantas veces como sea preciso por turno. Se evitará romper el circuito cerrado del respirador, para lo cual se introducirá la sonda de aspiración por el tapón del swevel diseñado para tal fin.

11- Presión de balón del neumotaponamiento: En el turno de mañana tras proceder a la correcta fijación del tubo orotraqueal y previo al lavado de la cavidad oral con Clorhexidina se procederá a comprobar la presión del neumotaponamiento comprobando que esta se encuentra entre 20 y 25 cm H 2 O y se anotará en la gráfica del paciente. GRADO DE EVIDENCIA: 1B* Uso clínico recomendado. Grado C 12- Lavados orales con Clorhexidina En el turno de mañana y tras asegurar la adecuada fijación de tubo orotraqueal y comprobar la correcta presión del neumotaponamiento se procederá a realizar un lavado de la cavidad oral con Clorhexidina al 0.2% GRADO DE EVIDENCIA: No directrices especificas* Uso clínico recomendado: Grado B** 13- Aspiración de secreciones subglóticas En todos aquellos pacientes que ingresen en la Unidad y que lleguen a ella intubados, se les mantendrá el tubo con el que llegue, salvo que la intubación se hubiera realizado por vía nasal. A los pacientes que se les intube por primera vez en la unidad o aquellos que se reintuben por cualquier motivo, la intubación se realizará con tubos endotraqueales diseñados para poder realizar aspiración de las secreciones subglóticas. La aspiración de tales secreciones se hará de forma intermitente (cada hora) por la enfermera responsable del paciente. GRADO DE EVIDENCIA: Sin directrices especificas* Uso clínico recomendado: Grado A** 14- Descontaminación Selectiva del tracto Digestivo. Dadas las características de los enfermos que ingresan en nuestra Unidad, no se realizará descontaminación selectiva del tracto digestivo. GRADO DE EVIDENCIA: Sin directrices especificas* Uso clínico no recomendado. Grado A** 15- Profilaxis de la hemorragia por estrés De manera sistemática en todos los paciente en Ventilación Mecánica, se realizará profilaxis de la hemorragia por estrés con Sulcralfato a dosis de 1 gramo cada 6 horas.

En paciente quemados, con traumatismo Craneoencefálico, con antecedentes de hemorragia digestiva alta o ulcus gastroduodenal, bajo tratamiento corticoideo ò anticoagulados, esta profilaxis se realizará con anti-h 2 (Famotidina 20 mgrs/12h iv). En pacientes con hemorragia digestiva activa se hará con Omeprazol a dosis de 40mgrs/12h iv GRADO DE EVIDENCIA: II* Uso clínico recomendado. Grado A** 16- Administración de nebulizadores Para evitar la contaminación de los inhaladores los mantendremos sellados con sus cámaras, por lo que es necesario no tirarlas una vez abiertos. GRADO DE EVIDENCIA: Uso clínico recomendado** 17- Terapia antibiótica: - No se realizara de forma sistemática profilaxis para la NAVM GRADO DE EVIDENCIA: IA* Uso clínico no recomendado. Grado C** - Rotación de los antibióticos mas comúnmente empleados en el tratamiento de la NAVM. GRADO DE EVIDENCIA: No directrices especificas* Uso clínico recomendado. Grado C** - No se emplearan antibióticos en aerosoles ni para `profilaxis ni como tratamiento de la NAVM. GRADO DE EVIDENCIA: No recomendado* Uso clínico no recomendado. Grado B * Tablan OC, Anderson LJ, ArdenNH, breiman RF, butler JC, Mcneil MM. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia: the Hospital Infection control Practices advisory Committee, Centers for Disease Control and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:587-627. 1 A: Altamente recomendado por todos los hospitales y solidamente avalada por estudios experimentales o epidemiológicos bien diseñados.

1 B: Altamente recomendada por todos los hospitales y vista como efectiva por expertos en el tema y un consenso de HICPAC basado en una evidencia racional y subjetiva, sin haber sido realizados estudios científicos definitivos. II: Sugerida para la utilización en muchos hospitales. Las recomendaciones se pueden avalar mediante estudios clínicos o epidemiológicos, una teoría racional o estudios aplicables a algunos pero no todos los hospitales No recomendaciones: tema no resuelto definido como practica para la que es insuficiente la evidencia o la existencia de un consenso en relación a la eficacia. **Mareen H. K. Current Concepts: The Prevention of ventilator-associated Pneumonia.N Engl J Med. 1999; 340:627-634. A. Avalado por al menos dos estudios controlados y randomizados. B. Avalado por al menos un estudio controlado y randomizado. C. Avalado por estudios no randomizados, estudios de cohortes, investigaciones históricas o series de casos. D. Avalado por estudios controlados y randomizados sobre otras infecciones nosocomiales. U. No determinado o no estudiado en ensayos clínicos