Seguridad del paciente. Gestión de riesgo Jueves 27 de junio 2013 Lic. Delia Aida Vargas González dvargas@garrahan.gov.ar
La gestión clínica o gobernabilidad clínica Es el proceso de toma de decisiones en la práctica clínica, orientada a obtener el máximo beneficio para el paciente. Su objeto es mejorar la calidad del Servicio Sanitario implicando a todos los profesionales que participan en la toma de decisión
La gestión clínica o gobernabilidad clínica identifica actividades claves para la búsqueda de una mejora continua de la calidad: La gestión del riesgo clínico La evaluación de la práctica clínica La confirmación de la calidad La eficacia clínica El desarrollo del personal y de la organización
Riesgo o exposición son utilizadas para distintos grados de probabilidad de que suceda un hecho, peligro es una elevada posibilidad grave y concreta de que ocurra un hecho. El termino riesgo está ligado a la asociación causal y la probabilidad de que ocurran hechos relacionados con la salud o su perdida, tales como fallecimiento o enfermedad, agravamiento, accidente, curación o mejoría.. El riesgo tiene un aspecto epidemiológico cuantificable mediante distintos indicadores
Frente al evento adverso: - Identificar error y causas - Elaborar estrategias tendientes a: Evitar que se repita o Prevenir el riesgo, Minimizar el riesgo, Mitigar sus consecuencias, Controlar el daño inevitable Aquí es donde empezamos a hablar de GESTION DEL RIESGO..
GESTION DEL RIESGO Proceso sistemático para identificar y analizar riesgos reales / potenciales, desarrollar estrategias e implementarlas para el manejo de los riesgos. OTRAS DEFINICIONES: Gestión de Riesgo en los Servicios Sanitarios: Es el conjunto de actividades destinadas a identificar, evaluar, reducir o eliminar el riesgo que se produzca un EA que pueda afectar a las: a) Personas: paciente / personal. b) Instalaciones, equipamiento. c) Aumentar los costos en salud. d) Satisfacción del paciente y su núcleo familiar. Carlos Aibar Remon y col. Enfermería y Seguridad del paciente.
OTRAS DEFINICIONES DE GESTION DE RIESGO Conjunto de acciones, que aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles. Con ello se procura prevenir aquellos riesgos que son prevenibles y para aquellos que no lo son, tomar las medidas necesarias. (Martinez L., Francisco y Ruiz Ortega, Jose Maria, Manuel de Gestión de Riesgo Sanitario)
En todas estas definiciones se pueden identificar las siguientes etapas: 1- Detección: con sistemas y herramientas de información que puedan detectar tempestivamente las señales aun cuando no sean evidentes; 2- Análisis y evaluación: para cuantificar problemas, definir prioridades y posibles soluciones conjuntamente con los distintos actores involucrados en esta temática. 3- Control y reducción: cuando se realicen estrategias e intervenciones concretas decididas en la fase anterior. 4- Evaluación
1- Detección Identificación de los factores que generan el riesgo en los centros sanitarios. Y saber que salió mal, que podría salir mal y si ya sucedió cuales son las consecuencias. La base primaria de información es la base de datos clínico / administrativa y la información epidemiológica que generan los hospitales como la mortalidad, infección intrahospitalaria, quejas, reclamos, juicios a la institución por negligencia.
Suceso centinela Un evento centinela es un suceso imprevisto que implica la muerte o la pérdida permanente y grave de una función no relacionada con el curso normal de la enfermedad o del problema subyacente del paciente. Puede ocurrir debido a una cirugía en un lugar incorrecto, un procedimiento incorrecto o del paciente equivocado. Se llaman centinela porque señalan la necesidad de una investigación y una respuesta inmediatas. Los términos eventos centinela y error médico no son sinónimos; no todos los eventos centinela ocurren debido a un error y no todos los errores tienen como resultado un acontecimiento centinela. JCI revisa las actividades de la organización en respuesta ante eventos centinela en su proceso de acreditación.
SUCESOS CENTINELAS Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de un recién nacido a término Muerte materna Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada Reacción hemolítica post-transfusional Olvido de material tras una intervención Estudio radiológico a una paciente embarazada Dosis excesiva de radioterapia. Retraso en un tratamiento vital Caída de paciente con lesión Error grave de medicación EA relacionado con la anestesia Shock anafiláctico en un paciente ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo. Errores graves en documentación clínica. Informe anatomopatológico equivocado. Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations :"Sentinel Event Policy 1996 y definición revisada en Noviembre 1997
Indicador Datos, preferentemente cuantitativos, que proporcionan información sobre la estructura, el funcionamiento y los resultados de los servicios sanitarios, con el fin de facilitar la toma de decisiones en la gestión de los servicios sanitarios. - De estructura, recursos con los que se cuenta ejemplo: coeficiente enfermera-paciente - De proceso, evalúan la actividad desarrollada ejemplo:% de pacientes con adecuada preparación pre operatoria (baño prequerurgico) - De resultados, de las intervenciones por ejemplo: tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de mortalidad
Indicadores (de resultados) de seguridad del paciente (AHRQ) 1.Reacciones y complicaciones anestésicas 2.Mortalidad en GRDs de baja mortalidad 3.Ulceras de decúbito 4.Fallos de atención urgente 5.Olvidos de cuerpo extraño 6.Neumotórax iatrógeno 7.Infección asociada a cuidados médicos 8.Fracturas postoperatorias de cadera 9.Hemorragia y hematomas postoperatorios 10.Fracaso renal postoperatorio 1.Fallo respiratorio postoperatorio 2.Tromboembolismo postoperatorio 3.Sepsis postoperatoria 4.Dehiscencia de sutura en cirugía abdominopélvica 5.Cortes y pinchazos accidentales 6.Transfusión errónea 7.Trauma obstétrico neonatal 8.Trauma obstétrico en partos vaginales con instrumentación 9.Trauma obstétrico en partos vaginales sin instrumentación 10.Trauma obstétrico en cesáreas University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measures of patient safety based on hospital administrative data the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency forhealthcareresearch and Quality, 2002.
DEFINICIÓN DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Estrategia que permite la recolección de datos sobre eventos adversos producidos en el ámbito sanitario, a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los pacientes. Son una parte de la cultura de seguridad donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar.
Sistema de Notificación de eventos adversos ideal definido por Lucian Leape (Physician and Adjunct Professor of Health Policy at Harvard School of Public Health): Leape L. Reporting of adverse events. N Engl J Med, Vol 347 Nº 20: 1633-38. 2002 -No punitivo: La información registrada se utiliza en el marco de la mejora continua de la calidad de la atención de salud. No para sancionar. -Confidencial: la identificación del paciente, notificador y la institución nunca deben ser reveladas a terceras personas. -Independiente: el programa es independiente de cualquier autoridad que pueda tomar medidas. - Análisis por expertos: los informes son evaluados por expertos. -- Análisis a tiempo: los informes son analizados y las recomendaciones rápidamente difundidas. - Orientación sistémica: las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema más que hacia la persona.
2- Análisis de riesgo: tiene como objeto precisar la magnitud, trascendencia y evitabilidad de los riesgos en estudio. En función de lo analizado se establecerán las actividades prioritarias para reducir, mitigar o eliminar el riesgo. Se debe priorizar los riesgos, en relación a la magnitud y trascendencia de los mismos. La magnitud la determinan la frecuencia y distribución de los EA. En cambio la trascendencia se valora a través de la gravedad del riesgo clínico y el impacto en el paciente en cualquier otro aspecto. (Impacto y gravedad)
Esta el modelo centrado en la persona que atribuye los errores a ciertos procesos de los individuos: - Negligencia o imprudencia - Olvido, distracciones o lapsus. - Ejecución incorrecta de procedimientos. - Problemas de comunicación - Deficiente motivación - Cansancio, estrés
El modelo centrado en el Sistema: La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador. L Leape La visión moderna de la causa del error médico considera la atención a la salud como un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y factores, y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. La causa de la mayoría de EA son consecuencia del resultado de fallos en el sistema donde los profesionales trabajan, más que de una mala práctica individual El modelo centrado en el Sistema: No trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas. La idea central es que cuando ocurre un evento adverso las defensas (barreras) del sistema fallaron.
En la segunda etapa una vez identificado el riesgo hay herramientas para el análisis y evaluación A.Visión retrospectiva: La frecuencia y distribución del riesgo asistencial puede estimarse por estudios retrospectivos: revisión de historias clínicas, datos epidemiológicos, para los errores más comunes, pero para los errores poco frecuentes, es necesario utilizar Análisis Causa Raiz. Análisis de las causas raíz (RCA-Root cause analysis) o causa origen es aquella que si es eliminada se podría prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de un EA. Objetivos del ACR es saber: - Qué ocurrió? - Por qué pasó? - Puede evitarse que ocurra otra vez? Una debilidad del método es el hecho de que no siempre es posible conocer si la causa establecida por el análisis es la causa real del accidente, solo detectan los EA documentados, subestimando los prevenibles y pudiendo pasar inadvertidos errores graves si no han producido daño.
B. Visión prospectiva: los estudios prospectivos son más costosos en tiempo y recursos, cuantifican mejor la incidencia de los EA evitables, describen mejor las causas y consecuencias y son útiles en los programas de reducción de riesgos y para desarrollar programas de contingencia. ANALISIS A MODO DE FALLOS y EFECTOS (AMFE) es una herramienta que permite, de una forma sistemática, asegurar que han sido tenidos en cuenta y analizados todos los fallos potencialmente concebibles. Permite establecer las acciones correctoras necesarias para la prevención del fallo, o la detección del mismo. - Qué puede fallar? (failuremodes) - Por qué puede ocurrir? (failure causes) - Qué consecuencias tiene el fallo? (failureeffects)
3- Elaboración de estrategias y planes de control de los riesgos: los planes de prevención exige la factibilidad: Factibilidad científica de acuerdo a la evidencia disponible y publicada. Factibilidad económica y el costo-oportunidad Estrategias adecuadas y pertinentes. Prever el riesgo residual. Riesgo 0 seria óptimo. De acuerdo a la factibilidad el riesgo se puede clasificar en evitable, reducible, inevitable.
En la tercera etapa se debe enfocar en la elaboración e implementación de estrategias para evitar los errores y mejorar los resultados: - Informar a profesionales y pacientes sobre áreas y factores de riesgos - Estandarización de procedimientos basados en el mejor conocimiento disponible, a fin de reducir la variabilidad de la práctica clínica. - Atención centrada en el paciente (Integrar a los pacientes y a sus en todos los aspectos de la atención. Evitar demoras en el diagnóstico y en el tratamiento de la enfermedad) - Comunicación transparente entre el equipo y con los pacientes y sus familias. - Cuidar los aspectos de confort y seguridad en el ambiente de trabajo
4-. Evaluación de la eficiencia y la efectividad de las estrategias y planes de control para determinar en que medida han tenido éxito lo implementado. De acuerdo a los resultados de la evaluación, recomenzar el proceso con los cambios necesarios
Uno de los primeros antecedentes de sistemas de notificación y registro de EA en el enfermo crítico ha sido el "Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care Units" (AIMS-ICU)1. Se basa en la notificación de aquellos incidentes que ponen en riesgo la seguridad del enfermo, desde una visión enfocada al equipo y al sistema. Anesthesia and IntensiveCare, 1996;(3)320-329 Con la misma filosofía y un diseño similar, la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos en colaboración con otras entidades como la Agencia para la Investigación y Calidad en la Atención de la Salud ha desarrollado el sistema "ICU Safety ReportingSistem" (ICUSRS). Utiliza una página web para la notificación voluntaria y anónima de EA en enfermos críticos, permitiendo la comparación de resultados entre los diferentes centros. El ICUSRS también se basa en los factores relacionados con el sistema Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ) Period 09/01/01-08/31/05 La Sociedad Europea de Intensivos, dentro de sus actividades encaminadas a la mejora de la calidad, ha llevado a cabo el Proyecto SEE ("SentinelEventsEvaluation")3. Este estudio multicéntrico realizó un corte incidental de un día en 224 SMI de 30 países, incluido España, con el objetivo de conocer la prevalencia de EA indeseables, analizando una población de 2.090 pacientes. Se detectaron 576 incidentes. Intensive Care Medicine Volume 32, Number 10, 1591-1598
Lic. Delia Aida Vargas González dvargas@garrahan.gov.ar
Para la implementación de un sistema de reporte de errores en la NEO: 1ro Se constituyó un grupo multidisciplinario enfermeras y médicos del sector, una becaria externa al área y una directora asociada, todos nosotros integrantes del Comité de Seguridad del Paciente del Hospital. 2do El documento de la prueba piloto la elaboramos en modo que debíamos responder preguntar en lugar de plantearnos objetivos El formulario de notificación tendrá como objetivo responder las siguientes preguntas: I. Qué pasó? II. Dónde pasó? III. Porque pasó? IV. Cuándo pasó? V. En qué etapa del proceso? VI. Se pudo haber evitado? VII. Podemos evitar que vuelva a suceder? VIII. Se conoce la causa del evento? IX. Tuvo un impacto en la actividad asistencial? X. Cómo se toma conocimiento del evento?
3- Se diseñó el reporte de eventos adversos en papel, se hizo una prueba piloto de 3 meses.(agosto a septiembre de 2012) 4- Se realizaron varias reuniones en el servicio para dar a conocer el instrumento, con participación de las distintas profesiones. 5- Se encuentra una carpeta con los formularios de notificación. Se colocaron buzones en lugares estratégicos del área. Con enfermería en particular se trabajó de una manera más intensa para explicar los objetivos del proyecto y aumentar la adhesión al reporte, de este importante sector. 6- A principios de este año se organizó un grupo de expertos médicos, enfermeras, la ECI, la farmacéutica clínica del área, con el fin de analizar los EA identificados. 7- Elaboración de estrategias: capacitación, mejora en la comunicación del equipo de salud, mayor control del personal en formación y de nuevo ingreso PENDIENTE: Evaluación de las acciones implementadas y comunicación al equipo e salud de los resultados
Reporte de Eventos Adversos Area: UCIN Hospital Juan P. Garrahan Período: 01/08/12 al 27/03/13 Eventos Reportados: 180
Errores de Medicación (88) 50% : 47% Errores de Prescripción 21% Errores al momento de la Administración 32% Retraso en la administración (pérdida de dosis) Infecciones (48) 28% : 56% Bacteriemias asociadas a catéter 27% Infecciones de partes blandas 10% ITU 7% Neumonía asociada a Respirador Ulcera por presión (8) 4%
Errores asociados a Estudios Diagnósticos (10) 6%: 10% ROP 10% FEI 20% Laboratorio 30% Imágenes 30% Microbiología Extubaciones (8) 4% Identificación (8) 4% Catéteres (4) 2% Otros (4) 2%:75%(3) Falta de consentimiento informado, 25% (1) Pte posqx con sutura con aguja
Diagrama causa-efecto o en espina de pescado
Causas hipotéticas principales, de errores de prescripción relacionadas con: 1- Personal: En relación al Personal como causa hipotética se detectaron que el recambio médico frecuente, y la falta de adecuada supervisión estarían involucrados en la aparición de los mismos. Se planteó también la existencia de variabilidad en prescripción, falta de consensos y/o protocolos por lo que surgió como estrategia la elaboración de protocolos para unificar criterios. 2- Sistema informático: Con respecta al Sistema Informático se discutió la falta de alertas adecuados, surgiendo como plan la realización de un Pase semanal con Infectología y Farmacia para evitar los errores relacionados con ésta causa. 3- Comunicación: En cuanto a la detección de comunicación Inefectiva se plateó como estrategias que cada vez que se realice un cambio de indicación o prescripción nueva, debe ser corroborado con firma, horario, e informar a la enfermera a cargo. Surgió también durante la reunión, que la falta de comunicación efectiva estaría involucrada con errores de Administración al reclamar los medicamentos a farmacia. Por esto se consensuó que cada prescripción nueva será reclamada a farmacia por medico responsable; y cada medicación que haya sido indicada previamente debe ser reclamada por enfermera a cargo.
Error de Prescripción Medicación no usual Personal Desconocimiento del paciente Falta de Supervisión del personal en formación Peligro Error de Prescripción Comunicación con persona inadecuada Falta de alertas Comunicación inefectiva en el equipo Sistema Informático
Dentro de las causas hipotéticas principales de la Extubación, surgieron las siguientes: 1- Personal: En cuanto a las causas que involucran al Personal surgieron la falta de control adecuado del tubo, su ubicación y fijación. A partir de esta observación se reforzó la importancia de Revisar y constatar ubicación y fijación adecuada del tubo, posicionamiento del paciente y la marcación del tubo medido a altura de comisura labial en forma visualizable. Estas prácticas serán remarcadas en cada pase de enfermería. 2- Paciente: Se desprendió de ésta reunión la importancia de Concientizar al Personal en formación de la gravedad de éstos episodios a través de los Pases y Clases. Se estableció también la posibilidad de realizar un registro de los episodios. 3- Insumos: Otros temas que se están evaluando junto a Serv de Kinesiología son la utilización de manoplas adecuadas. 4- Medicación: Se verificará la calidad de los tubos y se realizarán reclamos de ser necesarios.
Error de extubaciones Paciente Personal No tan graves Inquietos por etapa Falta concientización de la gravedad del episodio Falta control tubo y verificación de ubicación y fijación adecuada Contención inadecuada EXTUBACIONES Manopla Reacciones Adversas Sedación Mala calidad del tubo Insumos Medicación
Surgieron 4 causas hipotéticas principales de escaras por decúbito: Paciente: Con respecto a las causas hipotéticas relacionadas con el Paciente se determinó que aquellos con diagnósticos de criticidad tienen factor de riesgo para úlcera. Dentro de ésta población se jerarquizaron los pacientes con ECMO, Y CPAP. Estructura técnica: En relación a la Estructura Técnica se detecto la falta de disponibilidad de Normas, su Cumplimiento Irregular, Falta de Supervisión adecuada. Se determinó que las estrategias a realizar serían las siguientes: Informar la existencia de guías. Reuniones con cada Turno. Reuniones de consensos Supervisión de los pacientes críticos por jefes de enfermería de cada sector y cada turno. Establecer Score de Riesgo ( Será realizado por Claudia /Sonia Rodas) Búsqueda Bibliográfica sobre Grados de Ulceración (Claudia) Pase Semanal de Enfermería junto al equipo de salud. Insumos: En cuanto a los Insumos se detectó la falta de uso de colchones adecuados y aro cefálico. Entre las causas se evidenció la no solicitud de material adecuado y disponible, y la Falta de Supervisión del correcto cuidado de la piel del paciente. Personal: Las causas hipotéticas relacionadas con el Personal se asociaban a la falta de comunicación adecuada de enfermeros entre sí, y con los médicos de cada sector.
Error de ulceras por presión Paciente Personal Paciente crítico ECMO y CPAP Comunicación Ulceras por presión Colchón, aro y materiales no adecuados Normas no disponibles Cumplimiento irregular No lo piden Utilización no adecuada Supervisión inadecuada Insumos Estructura técnica
'Evitar errores es un ideal mezquino: si no osamos afrontar problemas que sean tan difíciles que hagan el error casi inevitable, no habrá desarrollo del conocimiento. En efecto, son nuestras teorías más atrevidas, incluso las que son erróneas, las que más nos enseñan. Nadie puede evitar cometer errores; lo grande es aprender de ellos' Karl Popper
To error is human (EEUU 1999): Instituto de medicina (IOM) Informe sobre seguridad de los pacientes) RESULTADOS Muertes anuales por errores asistenciales entre 44.000 y 98.000. Muertes anuales por errores en la medicación 7.000. El 4% de los pacientes sufre algún daño en el Hospital, el 70% de estos produce una incapacidad, y el 14% son mortales.
Estudio Nacional efectos adversos, España, 2005 2006 realizado sobre 1063 pacientes en 24 hospitales, resultado 655 eventos adversos, lo que supone una incidencia de 1,4 EA por 100 días de estanciapacientes, considerándose 42,8% evitables. Dirección General, de la Agencia de Calidad, del Sistema Nacional de Salud, España. Jesús M. ª Aranaz Andrés y Col. 2005
Relevamiento de errores de prescripción Prospectivo, descriptivo longitudinal. Marzo 2004-Marzo 2005. Definición de error: Safe Medication Practices. Revisión de 6208 indicaciones medicas en horario de planta por 5 farmacéuticas. Días no consecutivos, salas CIM elegidas al azar. Detección, registro en Excel en planilla adaptada del Journal of Health System Pharmac Comité de Riesgo / Coordinación de Calidad de Atención Médica Autora: Farmacéutica Graciela Calle Lic. Delia Aida Vargas González
Reporte de eventos Adversos Área de Neonatología Se realizó una prueba piloto desde el 01/08/12 al 04/10/12, obteniéndose 64 reportes de eventos adversos, uno de ellos centinela, y los resultados son los siguientes COMUNICADORES: Médicos 23 (36%) Enfermeros 14 (22%) Farmacéuticos 22 (34%) Lic. Delia Aida Vargas González
TURNOS DE ENFERMERIA QUE MAS EA REPORTARON: Turno mañana 24 (38%) Turno Tarde 12 (19%) AREAS DE NEONATOLOGIA DONDE SE REPORTARON MAS EA: Terapia Intensiva 28 (44%) Lic. Delia Aida Vargas González
Lic. Delia Aida Vargas González
RESULTADOS Los principales eventos adversos pueden agruparse en: Eventos relacionados con Medicación (54%) 1. Errores de prescripción (54%) Dosis Falta de indicación Falta de medicación 2. Retraso en administración (27%). Lic. Delia Aida Vargas González
RESULTADOS REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS NEONATOLOGÍA desde 01/08/12 al 24/01/13 Total de Reportes 121 Total de Eventos 126 Errores de Medicación 64 52 % Prescripción 34 52 % Dosis 65 % Administración 15 24 % Retraso en 15 24 % administración Lic. Delia Aida Vargas González