EXPLORACION FISICA U na valoración de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las preferencias de la enfermera, y las prioridades y procedimientos del proveedor de servicios. El orden mencionado de la cabeza a los pies esta basado del procedimiento usado, se debe tener en cuenta la energía y tiempo del cliente. Estos son algunos de los objetivos del examen físico de la salud: Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente. Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermería. Obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los diagnósticos enfermeros y planear el cuidado del cliente. Evaluar los resultados fisiológicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el proceso del problema de salud del cliente. METODOS DE EXPLORACION: Se utilizan 4 técnicas básicas en la exploración física: Inspección Palpación Percusión Auscultación Estas se comentan en referencia a su aplicación en cada sistema corporal. INSPECCION 1
La inspección es el examen visual, es decir, la valoración usando la vista. La enfermera inspecciona a simple vista y a través de un instrumento que da luz. Esta técnica sirve para valorar el color, las erupciones cutáneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que pueden reflejar emociones, y las estructuras corporales por ejemplo el fondo del ojo. La inspección es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemática, de manera que nada se pase por alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial. PALPACION La palpación es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto, se utilizan las yemas de los dedos que por la concentración de terminales nerviosas son altamente sensibles. La palpación se utiliza para determinar: Textura (pelo) Temperatura (la piel) Vibración ( de una articulación) Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas. Distensión (la vejiga urinaria) Presencia y frecuencia de pulsos periféricos. Sensibilidad o dolor. Existen dos tipos de palpación: Ligera Profunda TIPOS DE PALPACION LIGERA: Siempre debe preceder a la palpación profunda, ya que la presión fuerte sobre las puntas de los dedos puede entorpecer el sentido del tacto. PROFUNDA Se hace con ambas manos (palparon bi manual) o con una sola mano. En la palpación bimanual profunda, la enfermera extiende la mano dominante, igual que en la palpación superficial, y coloca las yemas de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalangicas distales de los tres dedos medios de la mano dominante. 2
PERCUSION La percusión es un método de exploración en la cual la superficie corporal se golpea para provocar sonidos audibles o vibraciones perceptibles. Existen dos tipos de percusión: Directa o inmediata. Indirecta o mediata. PERCUSION DIRECTA La enfermera golpea el área a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rápidos y moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca. PERCUSION INDIRECTA Consiste en golpetear un objeto que se aplica al area corporal que se examina. La percusión produce 5 tipos de sonido: Mate Submate Claro o resonante. Hiperresonante Timpanito TIPOS DE PERCUSION MATE Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo, un músculo o el hueso SUBMATE Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hígado o el corazón CLARO O RESONANTE El claro resonante esun sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire HIPERRESONANCIA No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede oírse en un pulmón enfisematoso TIMPANICO Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo, un estomago lleno de aire. AUSCULTACION 3
Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y puede ser directa e indirecta DIRECTA Cuando se aplica el oido directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiración ruidosa el ruido chirriante de articulación de movimiento. INDIRECTA Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los oídos de la enfermera. Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su: tono intensidad duracion timbre CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS TONO Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo). INTENSIDAD Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales oídos sobre la traquea son fuertes y los de la respiración son suaves. DURACION La duración de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta). TIMBRE Es una descripción subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido. EXAMEN GENERAL La enfermera valora muchos componentes del examen, obtiene como parte del examen general incluyen: El aspecto El estado mental Los signos vitales La talla El peso El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al principio del examen fisico. Pregunte al cliente su nombre, el día o la fecha, la situación presente y la razón de su hospitalización o su solicitud de asistencia. 4
ASPECTO Y ESTADO MENTAL El aspecto y comportamiento general de un individuo debe valorarse teniendo en cuenta su cultura, el nivel educativo, el estatus socioeconómico y sus circunstancias actuales. SIGNOS VITALES Los signos vitales se toman Para establecer valores de referencia con los cuales comparar valores futuros Para detectar problemas de salud actuales y futuros. PESO Y TALLA En adultos, la relación entre el peso y la talla refleja el nivel general de salud. Si preguntamos al cliente y su talla y su peso antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagen de la persona. Una discrepancia excesiva entre la respuesta del cliente y las medidas puede proporcionar pistas sobre problemas de auto concepto actuales o potenciales. La enfermera mide la talla con un taquímetro unido a una báscula o a la pared. LA PIEL La valoración de la piel comprende la inspección y palpación. En algunos casos, la enfermera tambien puede necesitar el uso del olfato para detectar olores infrecuentes de la piel que generalmente son más evidentes en pliegues de la piel o en las axilas. El olor corporal acre se relaciona con una higiene corporal deficiente Hiperhidrosis: Transpiración excesiva. Bromhidrosis: Transpiración de olor muy desagradable. Palidez: Puede resultar difícil de detectar en clientes de piel morena. Se caracteriza habitualmente por la ausencia de tonos rosados por debajo de la piel y puede apreciarse de manera mas evidente en la mucosa bucal. CABELLO La valoración del cabello de un cliente incluye la inspección del cabello, teniendo en cuenta los cambios relativos al desarrollo, y la detección de las prácticas de cuidado del cabello individuales..el cabello normal es resistente y distribuido de modo uniforme. UÑAS Las uñas se examinan mediante la forma del cuerpo de la uña, normalmente la lamina aunque es incolora y forma una curva convexa, la textura de la uña es habitualmente lisa. 5
Las uñas excesivamente gruesas pueden aparecer en los ancianos o en los cuadros de mala circulación. Las uñas delgadas en exceso o la presencia de hendiduras o surcos pueden ser un reflejo de anemia ferriopenica crónica. LA CABEZA Durante el examen de la cabeza, la enfermera debe inspeccionar y palpar de manera simultanea, asi como auscultar. La enfermera examina el cráneo, la cara, los ojos, las orejas, la nariz, los senos, la boca y la faringe. CRANEO Y CARA El rango de formas del cráneo es amplio. Cuando el tamaño de la cabeza es normal la denominamos norma cefálica. Cuando el cráneo se encuentra afectado aparece agrandado y con venas superficiales prominentes, con frecuencia, la audición esta disminuida. 6
Muchas enfermedades causan un cambio en la forma o expresión facial, la afectación renal o cardiaca puede causar edema de los parpados. LOS OJOS Y LA VISION Mucha gente considera la visión como el sentido más importante ya que les permite interaccionar libremente con su ambiente y disfrutar de la belleza que los envuelve. La valoración ocular debe formar parte de la exploración física inicial del cliente y deben realizarse nuevas valoraciones periódicas. La valoración de la agudeza visual (El grado de detalle que el ojo puede discernir en una imagen, campos visuales, el área que un individuo puede ver cuando mira al frente. También cabe destacar los cambios reactivos al desarrollo y las practicas higiénicas.. Los errores de la visión son: Miopía: Vista corta Hipermetropia: Visión borrosa y correcta de lejos. Presbicia: Perdida de la elasticidad del cristalino que conlleva la perdida en la habilidad de ver objetos cercanos. Astigmatismo: Curvatura divergente de la cornea, no permite que los rayos horizontales y verticales se enfoquen en la retina. Existen 3 tipos de optoticos para valorar la agudeza visual. El niño logra una visión visual de 20/20 hacia los 6 años de edad. Los problemas inflamatorios oftálmicos más comunes son: Contivitis: inflamación de la conjuntiva vulvar y palpebral, que puede ser consecuencia de un cuerpo extraño, agentes químicos o alérgicos. Dacriocistitis: Inflamación del saco lacrimal. se manifiesta por lagrimeo y secreciones en el conducto naso lacrimal. Orzuelo: Inflamación y enrojecimiento. OIDOS Y AUDICION 7
La exploración del oído comprende la inspección directa y la palpación del oído externo, la inspección del resto del oído mediante un otoscopio, y la determinación de la agudeza auditiva, habitualmente, el oído se examina durante una exploración física inicial y serán necesarias nuevas valoraciones periódicas en el cliente con estancias prolongadas o con problemas auditivos. El oído se divide en tres partes. Externo Medio Interno La transmisión del sonido conducido por los huesos tiene lugar cuando los huesos craneales transporan el sonido directamente al nervio auditivo. NARIZ Y SENOS Una enfermera puede examinar los conductos nasales de manera muy simple con una linterna. La valoración de la nariz incluye la inspección y la palpación de la nariz externa. BOCA Y FARINGE La boca y la faringe se componen de diversas estructuras, labios, mucosa interna y mucosa bucal. La lengua y el suelo de la boca, los dientes y las encías. Normalmente hay tres pares de glándulas salivales que desencopan en la cavidad oral. Los dos problemas que mas frecuentemente afectan los dientes son las caries y la enfermedad periodontal, la placa es una película fina invisible que se adhiere a la superficie del esmalte de los dientes, el sarro es visible, forma depósitos consistentes de placa y bacterias muertas en el reborde de las encías y la gingivitis son las encías enrojecidas. La exploraron fisica de la boca comprende la inspección y la palpación. EL CUELLO 8
La exploración del cuello incluye los músculos, los ganglios linfáticos, la traquea, la glándula tiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares las áreas del cuello se definen por los músculos esternocleidomastoideos, se dividen que dividen cada lado del cuello en dos triángulos el anterior y posterior. Los ganglios linfáticos del cuello recogen la linfa de las estructuras de la cabeza y el cuello. EL TORAX Y LOS PULMONES La valoración del tórax y los pulmones es con frecuencia critica para evaluar el estado de aireación del cliente. Es importante observar la postura del cliente la gente con problemas respiratorios tienden a doblar hacia delante o incluso apoyar sus brazos sobre un soporte para elevar sus clavículas. Esta postura constituye un intento de expandir el pecho al completo y de este modo respirar con menos esfuerzos. PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOS Antes de empezar la valoración, la enfermera debe familiarizarse con una serie de líneas imaginarias sobre la pared torácica y estar capacitada para localizar la posición de todas las costillas y de algunas apófisis espinosas pues es esencial en la identificación de los límites de los lóbulos culminares. Cuando palpamos para identificar las costillas la enfermera debe palpar por la línea medio clavicular más que por el borde esternal, ya que los cartílagos costales se sitúan muy cerca del esternon. SONIDOS RESPIRATORIOS Llamados tambien anormales o adventicios tienen lugar cuamdo el aire pasa a traves sobre lineas estrechas llenas de fluidos y mucosidades. Hay tres tipos de sonidos adventicios: Crepitantes Roncus Roce pleural La valoración de los pulmones y del tórax incluyen todos los métodos de exploración Para la explotación se requiere lo siguientes Estetoscopio Rotulador Regla graduada Para una mejor exploración la enfermera examina primero la parte posterior del tórax y luego la anterior. SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICO CORAZON La función cardiaca puede ser valorada en gran parte a partir de datos en la historia clinica, síntomas de tipo falta de aliento y aspecto general del cliente. Las enfermeras valoran la función cardiaca a través de observaciones (inspección), palpación y auscultación por este orden. La persona que realiza la valoración cardiaca se situa en el lado derecho del cliente para 9
facilitar la palpación del área cardiaca y permitir una exploración optima. Existen dos ruidos cardiacos: S1 es cuando se cierran las válvulas aurico ventrales que se cierran cuando los ventrículos se han llenado lo suficiente S2 posee un tono mas alto que s1 sucede cuando los ventrículos han vaciado su sangre en las arterias aorta pulmonar la sístole y la diástole se asocian a estos ruidos. SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los ventrículos DIASTOLO: es el periodo en el cual se relaga LAS MAMAS Y LAS AXILAS Es necesaria la inspección y palpación de los pechos de hombres y mujeres. Los hombres poseen tejido glandular por debajo de cada pezón, un lugar potencial de maquinización, las mujeres maduras tienen tejido glandular por todo el pecho. Durante la valoración la enfermera puede hallar cosas específicos usando la división de la mama en cuatro cuadrantes en coaxial. La autoexploración mamaria debe realizarse una vez al mes. EL ABDOMEN La enfermera localiza y describe los hallazgos abdominales en el vientre a partir de métodos comunes de abdomen: los cuadrantes y las cuatro regiones. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO El sistema músculo esquelético abarca los músculos, los huesos y las articulaciones la enfermera valora generalmente la fuerza muscular. En los huesos se valora su forma normal, en las articulaciones se valora el dolor, la inflamación, engrosamiento, crepitación de movimiento. SISTEMA NEUROLOGICO Integran todos los sistemas corporales pero también depende en correcto funcionamiento de los órganos periféricos a partir de los cuales reciben los estímulos ambientales internos y externos. Existen tres consideraciones importantes para determinar la extensión de una exploración neurológica: Las principales quejas del cliente La condición física del cliente El deseo del cliente de participar y cooperar ESTADO MENTAL La valoración del estado mental revela la función cerebral del cliente si hay problemas con el uso del lenguaje, orientación, la concentración, los procesos de pensamiento o el grado de atención se detecta durante la historia de enfermería y se requiere un examen más extenso durante la exploración neurológica. Las principales áreas de evaluación de estado mental son: 10
Lenguaje: cualquier defecto o la pérdida de la capacidad de expresarse a través del habla. Orientación: la enfermera determina cual es el grado de orientación del cliente en relación al tiempo, lugar y persona. Con preguntas de mucho tacto. Memoria: la enfermera atiende la presencia de laxos en la memoria preguntando al cliente acerca de las dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata, recientes, largo plazo. La enfermera valora la habilidad del cliente para concentrarse, pidiéndole que repita el alfabeto o que cuente en orden decreciente empezando por el 100. NIVEL DE CONCIENCIA Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma, evalúa tres grandes áreas. La respuesta ocular La respuesta motora La respuesta verbal REFLEJOS Es una respuesta automática del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera voluntaria o consciente. Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos. Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploración física: Reflejo bicipital Reflejo Tricipital Reflejo de los extensores Reflejo Rotuliano Reflejo de Aquiles Reflejo cutáneo plantar. FUNCION SENSORIAL La funcion sensorial incluye el tacto, el dolor, la temperatura, la posición, y la discriminación dactil. Las tres primeras se valoran de forma rutinaria en algunas locaciones, generalmente, el tacto y el dolor se valoran en la cara. Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anómalas a los estímulos incluyen perdida de sensación (anestesia) mas sensación de la normal (hiperestecia), menos sensación de lo normal, hipoestecia, o sensación anormal del tipo escozor, dolor o una corriente eléctrica,(parestia). Para valorar la funcion sensorial la enfermera necesita el siguiente equipo: Torundas de algodón Imperdibles estériles Tubos de ensayo con agua caliente y fría. La exploración de los genitales y el aparato reproductor de las mujeres adultas incluye la valoración de los cambios linfáticos inguinales y la inspección y palpación de los genitales externos. 11
La exploración de los genitales en general crea incertidumbre y aprensión en las mujeres, la posición de litotomía que se requiere para la misma puede causar turbación (cubrir a la mujer de forma adecuada es esencial para prevenir una exposición indebida, y una buena iluminación es básica para asegurar precisión en la inspección. Las técnicas de inspección y palpación se usan para examinar los genitales masculinos. Tambien se valoran las caracteristicas del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en relacion con la edad del cliente. A todos los clientes se les debe valorar la presencia de hernias inguinales y femorales. RECTO Y ANO El examen rectal, parte esencial de la exploración física completa, comprende la inspección y la valoración del recto y del ano, depende de los problemas rectales manifestados por el cliente en la historia de enfermería. 28 AREAS DE EXPLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES Piel Pelo Uñas Cabeza Cara Oidos Ojos Nariz Senos Boca Garganta Cuello Pechos y axilas Torax espalda Corazon y circulacion periferica Extremidades superiores Abdomen Ano y recto Genitales Extremidades inferiores. 12