9Manejo Anestésico para Cirugía de Epilepsia

9Manejo Anestésico para Cirugía de Epilepsia DR. JOSÉ JARAMILLO Jefe de Anestesiología del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. DR. EDUARDO HERNÁNDEZ BERNAL Médico Adjunto del Departamento de Anestesiología. Las epilepsias son una de las principales enfermedades neurológicas crónicas. Una crisis epiléptica es el resultado de una descarga brusca anormal, por su intensidad e hipersincronía de un agregado neuronal. La definición de enfermedad epiléptica aceptada por la OMS exige la repetición crónica de crisis epilépticas; ninguna otra manifestación paroxística clínica permite su diagnóstico. Cuando el tratamiento médico falla, el paciente con epilepsia puede considerarse candidato al tratamiento quirúrgico. La falla en la terapia medicamentosa en personas con epilepsia es un fenómeno frecuente (hasta un 30 % de los pacientes afectados) y puede deberse a varios factores. Los pacientes que son evaluados para cirugía de epilepsia deben someterse a una serie de procedimientos. En la primera fase, se les evalúa con estudios no invasivos que incluyen historia clínica completa, evaluación neuropsicológica, imagenología estructural y funcional (resonancia magnética (RM), tomografía computada (TC), imagen por emisión de positrones (TEP), etc.), evaluación psicosocial y videomonitoreo con electrodos de superficie. Algunos pacientes ingresan a la segunda fase que incluye la colocación intracraneal de electrodos y en los que se realizan pruebas con drogas que poseen efectos proconvulsivantes, como la prueba de tiopental o la prueba de Wada intracarotidea. La tercera fase incluye la cirugía y la cuarta fase la evolución del paciente. Los procedimientos quirúrgicos que se utilizan para el tratamien-

to de la epilepsia tienen como finalidad resecar el foco epileptogénico o interrumpir las vías que estas conduzcan. Estos procedimientos incluyen ente otros la lobectomía temporal, amígdalo hipocampectomía, excisión extratemporal/extrafrontal, hemisferectomía, callosotomía ó excisión estereotáxica, etc. 116 Dr. José Jaramillo LINEAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA Los informes de dichas cirugías contienen resultados generalmente favorables con un rango de morbilidad y mortalidad menor del 5% para la resección del foco epileptogénico, 20% para callosotomía, y 50% para hemisferectomía funcional. El interés principal del anestesiólogo en el manejo del paciente con epilepsia tiene tres aspectos fundamentales: a) b) c) la habilidad de los anestésicos para modular o potenciar la actividad epiléptica; las interacciones de las drogas anestésicas con las drogas antiepilépticas y la presencia de problemas médicos concomitantes ocasionalmente asociados a la epilepsia. Muchos anestésicos producen patrones epilépticos en el EEG que se acompañan de manifestaciones clínicas tales como convulsiones e hipermetabolismo durante el transoperatorio. Así, para planear el manejo anestésico del paciente con epilepsia, se deben conocer las condiciones bajo las cuales algunos anestésicos pueden producir convulsiones, mientras que otros tienden a detenerlas. Paradójicamente, algunos anestésicos pueden exhibir propiedades pro y anticonvulsivas con diferentes dosis o bajo diferentes situaciones fisiológicas. En ciertos informes en humanos se ha comunicado de hallazgos de actividad epileptogénica a diferentes concentraciones de sevofluorano, tanto en pacientes sanos como en epilépticos, niños o adultos y durante la administración de la técnica anestésica conocida como VIMA (inducción y mantenimiento con anestésicos inhalatorios). Los analgésicos opioides pueden presentar un patrón proconvulsivante en pacientes con epilepsia. El fentanyl a dosis moderadas (18-36 µg/kg) produce de manera consistente una actividad epiléptica eléctrica en pacientes sometidos a lobectomia temporal. De igual manera se ha descrito este tipo de alteraciones con el uso de alfentanil y sufentanil. Con el uso de propofol se han descrito activación del foco convulsivo durante el despertar del paciente, es decir al disminuir las concentraciones plasmáticas o en el sitio efector. Por otro lado, los barbitúricos tienen un efecto predominantemente antiepiléptico. Sin embargo a dosis bajas, pueden producir actividad

epiléptica clínica. A dosis bajas el metoexital (25 mg), produce una activación de ondas espiga y se utiliza junto con el amital para la realización de la prueba de Wada en pacientes programados para cirugía de epilepsia. Incluso se utiliza el tiopental en una prueba clínica diagnóstica para la localización electroencefalográfica del foco epileptogénico. Otros agentes como el etomidato y el propofol se les han adjudicado efectos antiepilépticos y de supresión de la actividad electroencefalográfica e incluso usados para el tratamiento del status epilepticus. Aunque también se les ha asociado a efectos epilépticos clínicos y electroencefalográficos. Este efecto puede ser de utilidad como activadores del foco epileptogénico. Una dosis anestésica de etomidato (20 mg), o una dosis de alta de fentanyl (18-30 µg/kg) o una dosis hipnótica de propofol (1.5 mg/kg), pueden provocar una activación onda-espiga durante el registro electrocorticográfico. 117 Manejo Anestésico El manejo anestésico del paciente para cirugía de epilepsia puede realizarse tanto con anestesia general o con sedación -analgesia consciente. Estos pacientes deben ser extensivamente estudiados y haber pasado por 2 fases de evaluación dentro de un programa de cirugía para epilepsia. Con el objeto de proporcionar una adecuada técnica anestésica de acuerdo al tipo de procedimiento a realizar, la información de los estudios neurológicos y psicológicos debe ser del conocimiento del neuroanestesiólogo. La medicación anticonvulsivante no se descontinúa normalmente, pero las dosis deberán reducirse al 50% o más según el criterio del epileptólogo o del equipo quirúrgico. Si no es necesaria la estimulación del foco epiletogénico, se puede utilizar una benzodiacepina para la medicación preanestésica. Si la cirugía planeada es con el paciente despierto o con estimulación del foco epiléptico bajo anestesia general, entonces la premedicación sólo debe limitarse a un antiácido y un antiemético. En estas instancias, la visita preanestésica se torna extremadamente importante. El neuroanestesiólogo debe crear una buena empatía con el paciente, aliviando temores mediante la explicación anticipada de los eventos por transcurrir. El monitoreo del paciente para cirugía de epilepsia no difiere en el aspecto anestésico de otros procedimientos neuroquirúrgicos. Es mandatorio el uso de capnografía, saturación de oxigeno, y presión arterial en la cirugía con el paciente despierto ya que en estos, por razones de comodidad del mismo puede obviarse la colocación de sonda foley y la línea arterial inicialmente, pero pueden ser colocados cuando la sedación analgesia se inicie. Anestesia General

118 Dr. José Jaramillo LINEAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA En la inducción es preferible utilizar un barbitúrico de acción ultrarápida como el tiopental acompañado de un opiáceo como el fentanyl. También se han utilizado otros agentes inductores como el etomidato y el propofol. Sin embargo, el uso de etomidato se asocia con náusea y vómito postoperatorio. En la eventualidad de que un paciente inducido con etomidato deba ser despertado para un procedimiento de cirugía de epilepsia, es posible que la náusea y el vómito incremente la morbilidad del procedimiento, y en consecuencia no debería ser usado, si se pretende que el paciente se encuentre despierto durante la estimulación o el registro electrocorticográfico. Deben tomarse en cuenta la interacción de las drogas antiepilépticas con los relajantes musculares y los opiáceos para ajustar sus dosis y tiempo de administración. Si no está planeada una electrocorticografía en el transoperatorio, entonces un régimen con un halogenado como el isofluorano, sevofluorano o desfluorano puede utilizarse junto con una dosis moderada de opioides (fentanyl). La eliminación rápida del agente, puede ser de importante ayuda en el caso de que el equipo quirúrgico, incluyendo el neurólogo que evalúa el registro electroencefalográfico, deseen que el paciente recupere la conciencia durante la estimulación cortical cerebral. La hiperventilación debe utilizarse solo cuando la exposición quirúrgica lo requiera, no debe utilizarse rutinariamente, ya que esta puede producir o potenciar una crisis epiléptica. Sedación - Analgesia Esta técnica requiere de una preparación psicológica cuidadosa del paciente. Ya en el área de quirófano se deberá de colocar al paciente en la mejor posición para mantenerlo lo más cómodo posible. Debe tenerse un acceso apropiado para el paciente, los campos quirúrgicos tienen que colocarse de tal manera que se pueda visualizar la cara del paciente. Todo el personal en la sala de operaciones deberá estar consciente de que el paciente va a ser operado despierto por lo que se tendrá que omitir cualquier comentario verbal y el ruido deberá mantenerse al mínimo. El ambiente del paciente se puede enriquecer con oxígeno por medio de puntas nasales o mascarilla. El CO2 al final de la espiración se puede monitorizar por medio de puntas nasales conectadas al capnografo. Las constantes hemodinámicas se vigilan mediante electrocardiograma (ECG) y presión arterial no invasiva (PANI). Antes de la vestir el campo quirúrgico, puede iniciarse con fentanyl de 0.5 a 0.75 µg / kg en bolo. La aplicación de anestésico local (lidocaína) la efectúa el cirujano en la piel del sitio de la incisión. La mayoría de los pacientes no requieren de mayor sedación durante estos procedimientos. De cualquier modo existen circunstancias en donde se puede anticipar un estímulo doloroso (como la estimulación y la apertura de la duramade), en este caso puede ser necesaria suplementar la analgesia con

bolos de fentanyl de 25 a 100 µg para mantener el estado analgésico sin ocasionar depresión respiratoria. La mayoría de los pacientes toleran bien el procedimiento, especialmente cuando se ha establecido una buena comunicación entre el neuroanestesiólogo y el paciente. Existen otras técnicas para sedación las cuales utilizan infusiones de propofol (75-150 µg/kg/min) y fentanyl (0.25 0.75 µg/kg/min) una vez que ya se ha establecido el monitoreo y se ha proporcionado ambiente rico en oxigeno. Debe tenerse en cuenta que la excesiva sedación puede llevar a un estado hipoxico transitorio e incrementar la posibilidad de una crisis transoperatoria, además de que algunos pacientes se vuelven de manera progresiva poco cooperadores y agitados, objetando la continuación del procedimiento. Con esta falta de control de la ventilación puede presentarse edema cerebral por vasodilatación que puede requerir la administración de anestesia general para el control ventilatorio. 119 Existe la posibilidad de emplear lo que se llamaría técnica mixta, la cual consiste en iniciar una anestesia general y posteriormente despertar al paciente durante los registros electro córtico encefalográficos. Esto se lleva a cabo con éxito y consiste en lo siguiente: después de la preparación psicológica del paciente y obtener una buena comunicación con él, el neuroanestesiólogo le explicará con detalles el procedimiento. Se inicia una dosis de carga de fentanyl de 2 3 µg/kg seguida de la inducción con tiopental a dosis de 2-3 mg kg en bolo (o propofol 1. 5-2. 0 mg/kg) y se relaja al paciente (vecuronio 100 µg /kg en bolo para la colocación de una mascarilla laringea). La anestesia se mantiene con un anestésico inhalado de rápida eliminación (sevofluorano ó desfluorano), la analgesia se continúa con bolos de fentanyl de 25 a 50 µg según requerimientos. Al momento de la preparación de la dura para su apertura se suspende la administración del halogenado. El paciente puede o no estar relajado por lo que se debe de iniciar la estimulación (auditiva) de manera gentil y pausada. La mayoría de los pacientes que se manejan con esta técnica la han tolerado bastante bien y no se ha observado tenido ninguna complicación. Una alternativa novedosa, lo constituye el uso de infusión controlada a objetivo (ICO), con propofol y fentanyl en infusión manual. Con esta técnica, puede obtenerse la conciencia a concentraciones plasmáticas de propofol de 1.5-2.0 µg/ml, las cuales pueden ser programadas en la computadora. Con el advenimiento de nuevas técnicas de monitorización electroencefalográfica como el índice biespectral (BIS), puede obtenerse razonablemente un adecuado nivel de conciencia para permitir la comunicación con el paciente. El único inconveniente para algunos cirujanos en ambos casos, sería la limitante para no poder valorar el habla del paciente, ya que este se encuentra intuba-

120 Dr. José Jaramillo LINEAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA do. Para evitar esta limitación, el paciente puede ser inducido y mantenido con ventilación mecánica a través de una mascarilla laríngea y retirarla una vez que el paciente esté conciente. Esto permitirá tener un paciente colaborador y evaluar el lenguaje, entre otras cosas, además de que evita situaciones en donde se puede presentar tos, arqueo o bucking a la extubación. Una vez que se ha completado el registro electrocorticográfico, la estimulación cortical o profunda y evaluado el lenguaje, el paciente puede ser reinducido y nuevamente ventilarse a través de una mascarilla laringea. Aunque el procedimiento es relativamente sencillo, puede complicarse en caso de que el procedimiento quirúrgico se realice con un aro de estereotáxia, que complique el acceso a la vía aérea, de ser este el caso, se recomienda que el anestesiólogo esté entrenado en manejo de la vía aérea difícil, ya que una complicación en el acceso a la vía aérea en este momento, puede requerir el retirar el anillo de estereotáxia de manera urgente. En resumen se podría decir que a pesar de la complejidad en la evaluación de un paciente para cirugía de epilepsia, esta ofrece un beneficio potencial a aquellos pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento médico. Existen ciertas controversias en cuanto al manejo anestésico del paciente para cirugía de epilepsia. Pero quizá el punto más importante es la comunicación entre los integrantes del equipo terapéutico y la importancia del neuroanestesiólogo dentro de este. Los neuroanestesiólogos tienen un papel importante en el manejo de estos pacientes y deben contribuir en la determinación de protocolos clínicos óptimos. Con este objetivo, los siguientes puntos deberían aplicarse al neuroanestesiólogo encargado de participar en el manejo de los pacientes bajo cirugía de epilepsia: Perfil del Neuroanestesiólogo aplicado a la cirugía de Epilepsia Será capaz de laborar en cualquier centro Hospitalario que cuente con un servicio de cirugía general, cuidados intensivos y Neurocirugía y podrá participar activamente en la elaboración de programas para el manejo integral de los pacientes a su cargo. En estas circunstancias, participará en la difusión de los conocimientos que adquirió durante su entrenamiento en Neuroanestesiología para proporcionar un aspecto normativo integral para la aplicación a corto plazo de los conocimientos adquiridos con el consecuente avance evolutivo de la especialidad. Además: 1) 2) 3) Será capaz de detectar y manejar adecuadamente un enfermo neuroquirúrgico en las diferentes fases de su estancia hospitalaria (Medicina Perioperatoria). Seleccionar y aplicar métodos anestésicos adecuados al manejo integral de su paciente. Funcionar como médico de referencia en procedimientos fuera

del área operatoria y proporcionará servicio interconsultante cuando así se le solicite. 4) Funcionar como Médico interconsultante en las Unidades de Cuidados intensivos y será capaz de proporcionar atención médica específica en las Unidades de Cuidados Intensivos Neuroquirúrgicos. 5) Capacitarse en la detección y manejo de problemas neurológicos en intervenciones quirúrgicas no neuroquirúrgicas. Integrarse a un equipo multidisciplinario de Neurocirujanos, Neurólogos, Neurorradiólogos, Neurofisiólogos y Psiquiatras para el adecuado tratamiento de los pacientes a su cargo. 6) Seleccionar y analizar la literatura médica de su especialidad. 7) Fomentar la enseñanza y procurar su educación permanente en las diferentes áreas que cubre la neuroanestesiología. 8) Capacitar al profesional en la valoración adecuada del paciente neurológico quirúrgico o neuroquirúrgico dentro del marco integral de su patología, tanto en el área física como psicológica, mediante la adquisición de conocimientos por medio de una metodología científica dedicada a la evaluación y selección correcta de los diferentes agentes y técnicas anestésicas adecuadas para el manejo integral de su paciente. 9) Participar en la mejoría de la calidad de atención médica quirúrgica en las unidades de cuidados intensivos neuroquirúrgicos. 121 1) 2) 3) 4) 5) Específicos: Tener habilidades en el manejo de pacientes de todas las edades. Tener habilidades en el manejo de la vía aérea en situaciones especiales y aplicar sus conocimientos para la ventilación mecánica en situaciones donde la permanencia física del anestesiólogo no es posible. Conocer los principios físicos de la resonancia magnética, la tomografía computada, angiografía por sustracción digital, electroencefalografía, potenciales evocados, los diversos equipos de radiocirugía y de los sistemas de estereotáxia más comunes aplicados a este tipo de procedimientos. Conocer los principios básicos de Cirugía de la epilepsia, etiología, opciones de tratamiento, morbimortalidad de los procedimientos neuroquirúrgicos encaminados al manejo y tratamiento de la Epilepsia. Conocer la farmacología e interacciones medicamentosas de los antiepilépticos y su interacción con los agentes anestésicos, analgésicos o adyuvantes de la anestesia más utilizados y mantenerse actualizado en cuanto a los sistemas farmacológicos de activación/supresión de los fenómenos epilépticos transoperatorios en el paciente anestesiado o bajo cirugía de epilepsia con el paciente despierto.

122 Dr. José Jaramillo LINEAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA 6) 7) 8) 9) 10) 11) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Conocer/determinar la seguridad del paciente sometido a procedimientos electroencefalográficos transoperatorios y el adecuado manejo de la vía aérea. Conocer y aplicar los procedimientos ante situaciones de urgencia quirúrgica y/o urgencia médica en situaciones de crisis convulsivas transoperatorias o en la unidad de cuidados postanestésicos. Conocer y aplicar la fisiopatología asociada a los traslados de pacientes bajo anestesia general a los diferentes sitios durante la aplicación de cualquier tratamiento radioquirúrgico y/o estereotáxico. Demostrar y mantener el nivel de entrenamiento requerido para su ejercicio su entrenamiento en cualquiera de estas áreas. Las que demanden de las necesidades nuevas necesarias para el adecuado desempeño profesional en áreas ocupasionalmente expuestas. Mantener un código de conducta dentro de la ética, profesional, institucional, personal y favorecer la filosofía del trabajo en grupo. Acciones: Sustentar la práctica profesional con base en las normas internacionales publicadas al respecto de cirugía de Epilepsia Adaptar estas normas internacionales al entorno mexicano y de acuerdo a la disponibilidad farmacológica nacional. Desarrollar normas y/o procedimientos no contemplados en la literatura internacional y exponer los resultados ante un foro de expertos antes de contemplar su utilización clínica rutinaria. Revisar y discutir los procedimientos a realizar con el paciente despierto bajo Sedación Vigilancia anestésica monitorizada Sedación-Anestesia general Anestesia general-sedación-despertar-sedación-anestesia general Apegarse a los protocolos de manejo en el sentido de favorecer el foco (s) epiléptico(s) a resecar por el Neurocirujano. Conocer los diferentes efectos electroencefalográficos de los anestésicos y reconocer las diferencias entre estos, la activación electroencefalográfica y la presencia de actividad proconvulsiva o convulsiva. Estar familiarizado con todo lo relativo a los problemas que emanen de la atención del paciente epiléptico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Annegers JF, Hauser WA, Elveback LR. Remission of seizures and relapse in patients with epilepsy. Epilepsia 1979;20:727-737.

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