Comparación de planes 1) Plan al que accederá el personal de la Universidad: Propuesta Alternativa Plan SMG 30 ODO 260 Plan 3 E 2) Reglamento del Plan, Condiciones, Coberturas, Carencias, Reintegros: Se analizan en cada uno de los sucesivos puntos. 3) Vademecum abierto/ Cerrado/ Cobertura de Medicamentos VADEMECUM CERRADO. Cobertura de Vademecum cerrado para afecciones crónicas. medicamentos SMMP 2013. Presenta un Medicamentos incluidos en MNL farmacéutico. 50 % vademecum consta el descuento del 40 % en y En farmacias operadas por reconoce el 50 farmacias adheridas. % mas el 5 %. Medicamentos en internación: 100% No hay información de % pagos en internación Según ley 70% patologías crónica y obesidad Plan Materno Infantil: s/p.m.o. Anticonceptivos: 100% Medicamentos Oncológicos: s/p.m.o. Medicamentos Inmunosupresores: s/p.m.o. Res. 310/04 para patologías crónicas el 70%. podrá determinar farmacias exclusivas para patologías crónicas prevalentes. Se completa un formulario de patologías crónicas firmado por médico de cabecera puede enviarse por fax, así ingresa al padrón de afiliados con patología crónicas. Medicamentos especiales de alto costo y baja incidencia, se proveen con autorización previa de auditoria médica a través de farmacias asignadas, Se solicitan con 15 días de anticipación. Programas especiales (Res 500/04) Oncológicos, HIV según PMO 100%. Homeopáticos y recetas magistrales por sistema de reintegro 100% por receta con un tope de $ 500 anual. Plan materno infantil según PMO hasta un mes post al parto para la madre y hasta el año de vida para el niño. leches medicamentosas 100% hasta el año de vida 4 kg x mes previa autorización 4) Cartilla Médica Actualizada Lista de Prestadores de Pcia de Sta. Cruz, Chubut y CABA https://www.swissmedical.com.ar/smgportal_new/i ndividuales/cartilla_ventas.asp Sistema Cerrado (prestadores de cartilla): SI Sistema Abierto (el profesional no es prestador de la Obra Social), con reintegros: Si http://www.osdipp.com.ar/cartilla
5) Detalle de Prácticas o Consultas a Profesionales que requieren autorización Autorizaciones de Tratamiento: solo con pedido medico (sistema cerrado).no se reconoceran reintegros en ttos de alergias Autorización gestionada por el Profesional. Practicas quirúrgicas ambulatorias programadas, LABORATORIO bioquímico, X, Ecografías, TAC, RSM, Internaciones programadas, fisiokinesiología, fonoaudiología, R. Testificación de alergia e inmunología. Cardiología: estudios hemodinámicos, angiocardiorradiologia. Consultas de Nutrición. Hemoterapia. Transfusiones, hemoderivados. Nefrolog, OCT,Yag Lanser, Laser argon; Aberrometria. Endoscopia y video en dos copias programadas en gral: Dx y terapeuticas. Radioterapia nomenclada y no nomenclada. Puvaterapia. Radioterapia tridimensional. Oncología: tto oncologicos. Quimioterapia endovenosa ambulatoria.(oncológica y no oncologica) Osdipp provee la medicacin en forma programada. Urología: litotricia extracorporea. Endoscopias y video endoscopia programadas. Transplantes: Estudios pre y post transplantes.tto esclerosante de varices. laser endoluminal Tto de obesidad Res 742/09 Ministerio de Salud 6) Prestaciones Adicionales distintas a las Obligatorias, Ofrecidas, Cobertura y Carencia de las mismas INFORMACION 2012: Seguro de vida Seguro de continuidad para el grupo familiar en caso de fallecimiento del titular un año sin cargo acompañante en la internación clínica o quirúrgica hasta 3 días sin cargo Cobertura internacional para todo el grupo familiar si cargo con tope sin limite Flebología 8 sesiones por año por unica vez gastos de sepelio. Prestaciones no incluidas en el PMO: Colecistectomia laparoscopica, cirugia refractiva par a miopia (excimer laser) y estudios prequirurgicos para ptes con miopia 0 o superior a 3 dioptrias o hipermetropia superior a +2 dioptrias. Tratamiento esclerosante de varices, (1 año). Otoamplifonos para mayores de 15 años, calzado ortopedico y plantillas por reintegro. optica para mayores de 15 años.(3 meses) ortopedia y ortodoncia.(1 año) protesis odontologicas (3 meses) Entre () Carencias
7) Coberturas familiares a cargo enfermedades crónicas/ Tto de continuidad Cobertura para enfermedades pre existente y los tratamientos de continuidad, desde el inicio de la prestación para titulares y fliares primarios afiliados. No deberá existir carencia para las coberturas. Plantean limitaciones de cobertura para patologías preexistentes: aquellas explicitadas en la declaración jurada, deberán ser expresamente aceptadas por SWISS Medical y en las condiciones establecidas a tal efecto. Para las secuelares por tto y/o cirugias realizadas con posterioridad al ingreso por profesionales que no pertenezcan a la cartilla. La obra social exige junta médica para determinar si el afiliado padecía una enfermedad y/o patología secular. se reserva el derecho de exigir reintegros, y/o resolución de contratos Serán admitidos como familiares PRIMARIOS conyugue,hijo soltero hasta 21 años, mayores de 21 hasta 25 si estudian, hijos sujetos a curatela, familiares a cargo (padres y suegros del titular que no tengan otra cobertura de OS) hasta los 65 años de edad inclusive, incluye hijos del conyugue que no tenga obra social Solicitan padrón de enfermedades crónicas prevalentes para aceptar adjudicación. Ante requerimiento de la Obra Social, desisten de este pedido. 8) Copagos. Coseguros. Prácticas: no tienen copagos en el sistema cerrado. Tienen un tope anual de reintegros en el sistema abierto: Reconoce un reintegro ANUAL, total de $3451 en pctas de Dx y Tto. En Rehabilitación $ 3111. Salud mental $ 2452; y reintegros para internación, cirugía, gastos sanatoriales de acuerdo al plan. Consultas Médicas: Cubre el 100% con prestadores de la cartilla en consultorio hasta 3 por mes con el mismo profesional, sino requiere historia clínica para evaluación. Consulta con medico nutricionista 1 al mes (no reconoce con lic en nutrición) no se reintegrara consultas por alergias, psiquiatría o psicología. en sistema abierto. Reconoce en el sistema abierto un reintegro anual total x 1668$ en consultas ambulatorias y domiciliarias Exceptuados plan materno infantil, programas preventivos. El resto de las prestaciones tienen los coseguros fijados por el PMO. Copago: Las practicas medicas No tienen copago, excepto TTO en salud mental por sistema cerrado Las consultas médicas en los consultorios e instituciones de la cartilla y la atención medica domiciliaria son sin cargo y sin tope. Cuando realice más de 2 mensuales presentara historia clínica que justifique. Las consultas médicas incluyen psiquiatría. Por reintegro $ 65 hasta 12 consultas anuales. Consultas con Nutricionista sin cargo hasta 2 consultas mensuales por reintegro $ 50 x consulta
Kinesiología Fisioterapia Fonoaudiología. Máximo por año por persona sin costo sin tope y sin limite SIStema cerrado y en el sistema abierto hasta $ 3111 de reintegro anual Post operatorios de traumatología Hasta 30 días Accidente Cerebrovascular Hasta 3 meses Grandes accidentados Hasta 6 mese Se excluye la cobertura de la evaluación y el tto isocinetico y la rpg 2013 SALUD MENTAL: Internación Psiquiátrica. Sólo Patologías Agudas: hasta 30 días. Consultas psicología: 30 anual Alcoholismo y Adicciones: según PMO TTO ESCLEROSANTE: Hasta 8 sesiones por año sin cargo Reconoce para reintegro con RESUMEN HC, con auditoria médica, valores del plan hasta un tope de 12 sesiones cada 36 meses, mx de 4 mensuales Prótesis e implantes internas Según PMO prótesis externas y ortesis externas según PMO Prótesis quirúrgica según PMO se reserva el derecho de proveer las prótesis y ortesis en forma previa al acto quirúrgico. Prótesis y ortesis auditivas: diábolos infantiles o tubos de ventilación 100%. audífono renovación 1 cada tres años, al 50%. Prótesis y ortesis traumatológicas: prótesis internas permanentes al 100%. Prótesis externas y ortesis externas al 50% Otras prótesis y ortesis: calzado ortopédico 2 pares por año por persona hasta los 12 años 100%. Soporte plantales 2 pares por año y por persona 100% Prótesis neuriquirúrgicas 100% Prótesis cardiovasculares 100% Ortodoncia: 100 % por única vez en Centros Autorizados hasta los 15 años de edad. Sistema Abierto: Ver plan ODO62C Prótesis Odontológicas: Sistema cerrado: Tope en tiempo hasta 3 y 5 años.sistema Abierto Ver Plan Odontológico ODO62C. Fisio y kinesiología mas laser más magnetoterapia: SC hasta 40 sesiones x año. Fonoaudiología: SC hasta 40 x año Rehabilitación postural global : 10 sesiones por año, con copago. Reintegro $50 por sesión. SALUD MENTAL: por sde psiquiátrico agudo 60 dias de internación por año Bulimia y Anorexia: consulta y Tto según Ley 26396 con a autorización de auditoria medica. Droga dependencia: Consulta, Tto e internación en comunidades terapéuticas: Ttos trimestrales, renovables cada 6 meses, hasta 2 años. Con autorización auditoria medica Tto esclerosante de varices: 5 sesiones por año. Por reintegro $100 por sesión. Tiempo de espera 12 meses aclarar!!!!!! protesis/implantes internos y permanentes/ marcapasos: compra, cubre el 100% DEL MENOR VALOR DE PLAZA NACIONAL. Diferencia a cargo del afiliado. Ortesis/ protesis externas: (ferulas, corset, yeso plastico): por sistema de reintegro 50 % menor valor de plaza nacional. diferencia a cargo del afiliado. Otoamplifenos: para mayores de 15 años: por sistema de reintegro a 100 % según prescripción medica, menor valor de plaza nacional. 3200 $. el para cada 3 años ORTODONCIA: edad a partir de los 8 hasta los 17 se otorga un subsidio por única vez con sistema de reintegro. Aparatología removible o fija excluyente por sistema de reintegro hasta $ 2750: ORTOPEDIA Calzado ortopédico: por sistema de reintegro hasta 2 pares por año $ 330 cada par. Las plantillas por reintegro un par por año hasta 2180$ protesis odontológica: tiempo de espera hasta 3 meses. Con autorización previa por reintegro hasta 1750 $ anual
9) Internaciones, modalidad y cobertura Internaciones y cirugias: 100% prestadores de cartillas. Sistema Abierto con tope de reintegros Honorarios: Prestadores S/C, S/T, S/L Acompañante en caso de internación de un menor de 12 años sin tope y mayor de 12 hasta 3 días sin cargo Internaciones Psiquiátricas: Sólo patologías agudas 100% hasta 30 días Terapia intensiva: 100 % sin topes ni límites en el sistema cerrado. Sistema Abierto: con tope de reintegro Servicio de Ambulancia: 100 % sin topes ni limites h/50 km. Luego se considera derivación. Maternidad: Prestadores: 100% de cobertura sin tope, sin cargo y sin límite. SEGÚN PMO (parto normal o cesárea). Sistema Abierto: con reintegro para honorarios en intervenciones Acompañante: sin cargo, sin tope y sin límite hasta 3 días. INTERNACION: Pensión sanatorial en piso (incluye honorarios clínicos) SC/ST/SL hab individual según disponibilidad. UTI UCO NEO, con ARM/SIN ARM* : Sc/SL. * Honorarios y gastos sin medicamentos ni descartables ACLARAR!!!!!! HONORARIOS QX : SC/ST/SL. Medicamentos y descartables: IDEM. Pensión sanatorial del acompañante: en instituciones prestadoras hasta 17 años inclusive: SC/ST/SL SALUD MENTAL: por sde psiquiatrico agudo 60 días de internación por año Bulimia y Anorexia: consulta y Tto según Ley 26396 con a autorización de auditoria médica. Drogadependencia: Consulta, Tto e internación en comunidades terapéuticas: Ttos trimestrales, renovables cada 6 meses, hasta 2 años. Con autorización auditoria medica Internación en : IUTI UCO NEO, con ARM/SIN ARM* : Sc/SL. * Honorarios y gastos sin medicamentos ni descartables. CURSO PSICOPROFILACTICO 100 % or reintegro hasta 520 $. Partera;100% por reintegro hasta 565$. Parto normal 100%. Cesarea: 100%. Medicamentos para la madre: desde Dx hasta 30 dias post al parto según PMO: 100%. 10) Cobertura recién nacido Cobertura Total según PMO Plan Materno Infantil Cobertura Total según PMO Plan Materno Infantil Las prestaciones médicas, los medicamentos y métodos de diagnósticos para el recién nacido hasta cumplir el primer año de edad. Cobertura al 100%. Medicamentos para niño Hasta el año de vida según PMO 100%.. Vacunas Según PMO. 100%. Leche medicamentosa: Hasta 4 kg. de leche en polvo por mes, hasta 6 meses de edad: 100 % sólo por reintegro Lecha medicamentosa con autorización auditoria medica 100% hasta el año de vida hasta 4 kg por mes
Vacunas OBLIGATORIAS AL 100 %. Especiales el 40% vacunas del calendario oficial en farmacias 50% mas 50% por reintegro. En vacunatorios el 100%. Vacunas fuera del calendariooficial según módulo de medicamentos 11) Derivaciones a Centros en localidades distintas a la de residencia del enfermo. Operatividad. Autorización. Cobertura para Acompañantes Derivaciones médicas programadas por falta de especialista por falta de especialista en la localidad o en la zona de influencia de la sucursal Se derivará al lugar con la complejidad necesaria para cada caso, según Auditoría Médica. La derivación se hará al prestador que designe la auditoría médica, y no por elección del socio ni por el médico que origina el pedido. Si el afiliado no acepta, los gastos de traslados y estadías no serán reconocidos. Servicio de ambulancia: solo con indicación medica cubre el 100 % en caso de urgencia hasta y entre centros asistenciales, si el pte no puede movilizarse. Solo por ausencia de prestador local, y/o por falta de alternativa terapéutica a la práctica solicitada. Traslados y alojamiento para un acompañante: aéreo más de 1.500 km de la zona de residencia. Terrestre menos de 1.500 km. La reserva y la compra del pasaje aéreo estará a cargo de SM. El terrestre corre por cuenta del socio, y se le reintegrará la totalidad contra la presentación de factura correspondiente. Acompañante: cubrirá un acompañante, en los siguientes casos: pacientes menores de 21 años pacientes discapacitados pacientes psiquiátricos con informe del médico psiquiatra derivados para procedimientos quirúrgicos mayores pacientes oncológicos derivados para quimio o radioterapia pacientes de alto riesgo o derivados para procedimientos altamente invasivos paciente con movilidad reducida con informe médico tratante Avión propio equipado con tecnología de punta y tripulado por prof especializados en emergentologia En transporte terrestre, se cubrirá traslado entre ciudades cdo supere los 100 km. El transporte aéreo se contemplara por patología con autorización de auditoria médica. Cobertura de alojamiento cdo la prestación comprenda más de un día de estadía. Los turnos lo solicitara. No se brinda manutención comidas ni transporte urbano. Cobertura de acompañante solo para menores de 17 años de edad. Comprende la pensión por habilitación de una cama en la misma habitación de la inst de salud. En hotel comprende una habitación doble. Traslado aéreo 1sanitario: previa autorización de auditoria: 100%. 12) Detalle de la Cobertura. Modalidad, sistemas de las siguientes patologías Prestaciones y medicamentos oncológicos Según P.M.O. Según P.M.O.
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento según P.M.O cobertura al 100% en instituciones contratadas.. Con asesoría medíca Sistema abierto: con tpe de Reintegro Diabetes Diabetes tipo I y II y diabetes gestacional 100% de la insulina y los elementos necesarios para su tratamiento Los demás elementos para su tratamiento 70 % Antidiabéticos Orales: 100 % diabetes gestacional Tiras Reactivas: s/pmo Previa autorización se reconoce según pmo. Por excepción se autorizara la compra para el tto de hasta 3 meses. Insulina y material descartable 100 %. Antidiabéticos orales 70 % más el 5% en farmacias de Digito punzores 1 cada 2 años. Tiras reactivas el 70 % mas el 5 % en farmacias de Enfermedades crónicas VER PTO 6 ARRIBA. Si el paciente tiene certificado de discapacidad, la cobertura es lo que dice la ley 22.431/81 ( Sistema de Protección al Discapacitado) y modificatorias Brinda cobertura exclusivamente por sistema cerrado. Con prestadores de cartilla y con evaluación de auditoria médica. Certificados de discapacidad. Deben presentarse en el CAP CERCANO A SU DOMICILIO, O ENVIARLO POR MAIL A programas especiales@osdipp.com.ar Fertilidad Se realizará estudios básicos para diagnósticos de infertilidad con prestadores de la cartilla. Según ley. Medicación para estimulación ovárica y otra medicación necesaria para el tratamiento de fertilización asistida al 100 % (conforme a la Ley 14.208 2 tratamientos de baja complejidad (inseminación intrauterina) en total durante toda la asociación con un período mínimo de un mes de diferencia. 2 tratamientos de alta complejidad a razón de un intento por año, fertilización in vitro o inyección intracitoplasmática de espermatozoides. INFORMACION 2012 Ley 26.862 y normas del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION
Esta cobertura será brindada por sistema cerrado o de cartilla. Óptica Un par de anteojos o lentes de contacto por año por afiliado. 2013. Ópticas de cartilla con autorización, hasta valores contratados. En caso de diferencia a cargo de afiliado: un par de anteojos comunes/ contacto/ o multifocales mas de 3 dioptrías por reintegro solo lentes de contacto blandas o descartables hasta 450 $ el par o el par de ópticas hasta $ 950 Lentes de contacto: un par cada 3 años, blandos o flexibles, para 6 dioptrías o más: 100% a cargo de SM Tope $ 759. Lentes intraoculares y set de colocación: 100 % a cargo de SM. Cirugías Refractivas Cirugía refractiva mayores de 25 años a partir de las tres dioptrías Cirugía de cataratas incluye lente y sustancia viscoelastica. 100% con autorización previa. Cirugía refractiva con laser 100 % tiempo de espera 12 meses. Incluye prequirurgicos al 100 %. Modalidad: mayor o 0 = 3 dioptrias para miopías. Y mayor o = a 2 dioptrías para hipermetropía Cobertura por fallecimiento del titular Seguro de continuidad: 1 año sin cargo para el grupo familiar. DIU NO ESPECIFICA EN INFORMACION 2013. Incluye un dispositivo y colocación 1 cada 3 años sc. Por reintegro hasta 700 $ sc. Reacomodación del diu por reintegro $ 200 x única vez Trasplante
Cobertura Total en Estudios Previos de Paciente y Donante. Internación y Cirugía. Requiere Asesoría Médica. 100 % en medicamentos y mat. descartable. 100 % en Honorarios del Equipo Profesional. 100 % medicamentos post trasplantes. Es indispensable la inscripción del pte en el INCUCAI dentro de los 30 días de iniciado el tto con notificación expresa a la obra social: En prestadores designados por según PMO. Medicamentos descartables 100 %. Medicamentos post trasplante 100 % Cobertura Médica en el Exterior Para todo el grupo familiar. Asistencia al viajero: regional países limítrofes hasta 6000 dólares por 60 dias de viaje. La cobertura internacional 12.000 dólares por 60 días. Para viajes en ámbito nacional 300 $ durante 30 días Hemodiálisis Tratamiento Dialítico según P.M.O. Requisito para la cobertura la inscripción del paciente en el INCUCAI dentro de los 30 días de haberse iniciado el tratamiento dialítico. según PMO Alergias Consultas excluidos tratamientos desensibilizante, sc, st, sl. Testificación (exclusivo para la administración de medicamentos o sustancias de contrastes: sc, Con Tope, sl Testificación total sin cargo una por año. Por reintegro hasta 350$ anual. Tto desesibilizante/alergenos (vacunas). Sc hasta 375 $ anual Drogadicción y Alcoholismo / HIV CUBRE SEGÚN pmo CUBRE SEGÚN pmo Hemoterapia y Transfusiones Cobertura: La provisión o reposición de sangre a cargo del socio. Incluye recuperación intra operatoria de sangre y autotransfusión. No cubre reposición de sangre y plasma y fact hematológicos, transfusiones a domicilio
Estudios Genéticos No cubre estudios genéticos con relación al embarazo Tratamientos en Curso INFORMACION 2012. En el caso que el prestador no trabaje con Swiss Medical, se dará por continuidad por un Tiempo Máximo de 1 año a partir del ingreso a SM, quedando a criterio de Medicina corporativa la duración del tratamiento. Se define tratamiento de continuidad a: Embarazos con más de 5 meses. Embarazos de alto riesgo. Cirugías programadas En casos de cirugías realizadas 30 días antes, debe enviar al departamento de medicina corporativa: informe médico, donde consten cantidad de consultas, hasta el alta quirúrgica para evaluar el otorgamiento del Reintegro. En el caso de tener pendientes cirugías programadas, debe enviar a MC informe médico, donde conste tipo de cirugía, fecha, presupuesto de honorarios del equipo para evaluar el Reintegro. La intervención debe realizarse únicamente en Instituciones de Cartillas. Quedan excluidas Cirugía refractivas y/o estéticas. Controles Posteriores a una enfermedad oncológica: Se reconoce hasta 2 consultas al 100 % por reintegro, con el profesional actuante. Luego debe seleccionar un profesional de cartilla, o bien optar por modalidad de reintegro según plan. Si se encuentra sin signos de enfermedad activa, tiene que elegir un profesional de cartilla u optar por el reintegro según plan. Si se encuentra en Tratamiento Activo, con quimioterapia o radioterapia, o realizado una cirugía producto de su patología, continúa con su oncólogo por un año con reintegro del 100 % previa presentación de historia clínica a MC. Pasado ese tiempo, previo informe actualizado del médico, evaluarán la continuidad. Trastornos alimentarios, Anorexia y Bulimia. Tratamientos de Ortodoncia. Cualquier otro tratamiento iniciado, se evaluará en forma conjunta en cada caso. Programa de Prevención Individual: Cesación tabáquica: Tratamiento medicamentoso: según plan. Duración del tratamiento: 20 semanas y material sin costo adicional
Cesación Tabáquica Programa de Prevención Individual: con una intervención médica individual, talleres para cesación tabaquica. Tratamiento Medicamentoso según Plan con costo. Dura 20 semanas, y el material adicional es sin costo.