INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA ICAP

INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA ICAP PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE LA SALUD Análisis comparativo de la producción de los laboratorios clínicos del Hospital San Vito, Hospital Tomas Casas, Hospital Upala y Hospital Los Chiles, C.C.S.S. con relación a los recursos humanos, tecnológicos y financieros. Tesis sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado en Gerencia de la Salud para optar al Título de Magister Scientiae en Gerencia de la Salud Hazel del Carmen Mairena Aburto San José, Costa Rica Febrero, 2008

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iii Agradecimientos De manera muy especial a los colegas, Dra. Liliana Rodríguez, Dr. Gonzalo Salvador Zúñiga, Dr. Miguel Angel Cabrera García Dra. Xinia Obando directores y subdirectores de laboratorio, que con su apoyo y la información brindada hicieron posible la realización de este estudio, convencidos de que en el futuro, traerá beneficios para lograr una mejor gestión de los laboratorios, y poder brindar un excelente servicio al usuario, un mejor aprovechamiento de los recursos y una mejor organización de la red de laboratorios de la Caja Costarricense de Seguro Social. De manera especial, a la Institución para la que laboro que me apoya a través de sus funcionarios, de la capacitación que recibo y por la oportunidad que me da para servirle al país y a los usuarios por medio de ella.

iv Dedicatoria A mi hija Delia Cristina quien es la mayor motivadora de mi vida

v Resumen Ejecutivo La Caja Costarricense de Seguro Social, dotó al Hospital Los Chiles, San Vito, Tomás Casas y Upala de las cuatro especialidades médicas básicas para proveerlos del nivel resolutivo como segundo nivel para responder a las Áreas de Salud adscritas a ellos. La presente investigación analiza cuáles son las variables que incidieron en la producción de los laboratorios de esos hospitales durante el periodo 2001-2006. La atención de la demanda de exámenes dependerá de los recursos humanos, materiales, tecnológicos, y financieros con que cuentan los laboratorios. Cuántas personas y con cuáles categorías de puestos conforman el recurso humano de los cuatro laboratorios? Qué servicios dentro o fuera del Hospital solicitan exámenes al Laboratorio? Cuál es el nivel de automatización de los laboratorios en estudio? Cuál es la oferta de exámenes que los laboratorios ofrecen a los usuarios? Son algunas de las interrogantes que esta investigación buscó responder. Los cuatro laboratorios clínicos de los Hospitales incluidos en el estudio, fueron evaluados técnicamente al menos una vez, dentro del periodo 2001 2006. Se tomó como base el informe técnico emitido por el Área de Laboratorios Clínicos, a nivel central. Se complementó con una visita a los laboratorios en mayo del 2007 para actualizar la información mediante una entrevista no estructurada, con guía y comprobar los recursos. Entre los principales resultados se encontró que los cuatro laboratorios tienen un número total de funcionarios y categorías diferentes tanto para profesionales como personal técnico y de apoyo. El promedio de microbiólogos por laboratorio es de cinco. El segundo turno, en todos los casos tiene dos funcionarios trabajando, uno de ellos siempre es un microbiólogo. En tres de los cuatro hospitales hay un tercer turno y el microbiólogo trabaja solo.

vi Los cuatro laboratorios comparten los lugares de prescripción. Todos además del Hospital atienden total o parcialmente el Área de Salud. Los hospitales tienen diferentes tamaños de población adscrita. Los lugares de prescripción difieren en el número de médicos que atiende a la población en cada hospital. El total de personas que se atienden a diario fue diferente en los cuatro laboratorios. Los cuatros laboratorios realizan en forma manual las fases pre y postanalítica. La tecnología adquirida en algunas secciones del nivel analítico les permite realizar mayor cantidad de pruebas en menor tiempo. La fase postanalítica es la fase limitante de todo el proceso. Los laboratorios no tienen un sistema integral, aunque si tienen equipos robotizados. Además, los cuatro ofrecen la mayoría de pruebas de rutina, tanto al hospital como al Área de Salud. Se evidenció que no están preparados para dar respuesta a todas las solicitudes del primer y segundo nivel. El Hospital Upala es el único de los cuatro que inició ya la implementación de pruebas para la resolución como segundo nivel. Se demostró que no hay una respuesta de red en los niveles de referencia establecidos por la Caja Costarricense de Seguro Social. Se observó ausencia de planificación en la dotación de personal. Que hay rezago en la forma como se contabilizan los exámenes para transformarlos en procedimientos, unidad de medida estadística. Se recomienda dotar de recursos humanos a los laboratorios para fortalecerlos y que puedan mejorar la atención de las Áreas de Salud. Aplicar una forma actualizada de transformación de pruebas en procedimientos de modo que esté acorde con la tecnología actual. Medir la producción de los laboratorios no con base en la capacidad de los equipos de la fase analítica porque la falta de personal hace que el personal técnico no sea exclusivo de esta fase. Implementar las evaluaciones regionales y desde el nivel central dar seguimiento técnico.

vii Tabla de Contenido INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I... 3 MARCO CONTEXTUAL... 3 1.Marco Contextual... 4 1.1 Antecedentes... 4 1.1.1. Internacionales... 4 1.1.2 Nacionales... 23 1.1.3 Locales... 25 1.2 Justificación... 26 1.3 Problema... 29 1.4 Objetivos... 30 1.4.1 Objetivo General... 30 1.4.2. Objetivos específicos... 30 CAPÍTULO II... 31 MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL... 31 2. Marco Teórico Conceptual... 32 2.1 Marco Teórico... 32 2.1.1 Etapas según el Desarrollo Organizativo... 33 2.1.2 Normas de habilitación de Laboratorios Clínicos, Ministerio de Salud... 40 4. Documentación e informes... 41 2.1.3 Manual de normas de Técnicas y Procedimientos Técnicos Administrativos de los Laboratorios Clínicos de la Caja Costarricense de Seguro Social... 45 2.1.3 Gestión administrativa... 46 2.2 Marco Conceptual... 48 2.2.1 Situación del Área de Laboratorios en el Hospital... 50 2.2.2 Distribución de los servicios... 50 2.2.2.1 Funciones... 50

viii 2.2.2.2 Organización... 51 3. Marco Metodológico... 53 3.1 Tipo de Estudio... 53 3.2 Área de estudio... 54 3.3 Población y Muestra... 56 3.3.1 Población... 56 3.3.2 Muestra... 56 3.4 Fuentes de Información... 56 3.4.1 Fuentes Primarias:... 56 3.4.2 Fuentes Secundarias:... 56 3.5 Operacionalización de variables... 57 3.5.1. Enumerar el personal que forma parte de los laboratorios del Hospital Los Chiles, Hospital San Vito, el Hospital Tomás Casas y el Hospital Upala... 57 3.5.2. Determinar los lugares de prescripción que demandan procedimientos de laboratorio en cada uno de los Hospitales incluidos en el estudio.... 58 3.5.3. Describir el nivel de automatización de cada laboratorio de los hospitales en estudio... 59 3.5.4. Determinar la oferta de pruebas de laboratorio por diviisión, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio.... 60 3.5.5. Establecer la relación entre la producción de servicios y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio... 61 3.6 Técnicas e Instrumentos para la recolección de datos... 62 3.6.1 La entrevista no estructurada con guía... 62 3.6.2 La observación no participante estructurada... 62 3.6.3 Informe Técnico... 62 3.6.4 Recolección de datos de producción... 63 4. ANÁLISIS Y RESULTADOS... 66 4.1 Personal que forma parte de los Laboratorios incluidos en el estudio... 66 4.1.1 Funcionarios del Laboratorio Clínico que laboran en el primer turno... 67 4.1.2 Funcionarios del Laboratorio Clínico que laboran durante el segundo turno 69

ix 4.1.3 Funcionarios de Laboratorio Clínico que laboran durante el tercer turno... 69 4.1.4 Nomenclatura del Personal Técnico e Inopia de Personal... 70 4.2 Determinación de los lugares de prescripción que demandan exámenes de laboratorio en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio, durante el periodo 2001-2006.... 71 4.2.1 Número de médicos por Lugar de Prescripción... 76 4.2.2 Número total de pacientes atendidos por día... 82 4.3. Describir el nivel de automatización de cada laboratorio de los hospitales en estudio... 89 4.3.1. Fase Preanalítica... 89 4.3.2 Fase Analítica... 90 4.3.3. Fase Postanalítica... 94 4.4 Determinar la oferta de pruebas de laboratorio, por división, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio... 96 4.5. Establecer la relación entre la producción de servicios y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio... 106 5. Conclusiones y Recomendaciones... 120 5.1 Conclusiones... 120 5.1.1 Personal que forma parte de los laboratorios incluidos en el estudio... 120 5.1.1.1 Personal Profesional... 122 5.1.1.2 Personal Técnico y de Apoyo... 124 5.1.2 Determinación de los lugares de prescripción que demandan exámenes de laboratorio, en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio, durante el periodo 2001-2006... 125 5.1.3 Describir el nivel de automatización de cada laboratorio de los hospitales en estudio... 129 5.1.3.1.2 Fase Analítica... 130 5.1.4 Determinar la oferta de pruebas de Laboratorio por división, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio... 134

x 5.1.5 Establecer la relación entre los servicios prestados y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio... 135 5.2 Recomendaciones... 137 5.2.1 Personal que forma parte de los laboratorios incluidos en el estudio... 137 5.2.1.2. Recurso Técnico y de Apoyo... 139 5.2.2 Determinación de los lugares de prescripción que demandan exámenes de laboratorio en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio durante el periodo 2001-2006... 139 5.2.3 Describir el nivel de automatización de cada laboratorio de los hospitales en estudio... 140 5.2.4 Determinar la oferta de pruebas de Laboratorio, por división, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio... 141 5.2.5 Establecer la relación entre la producción de servicios y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio... 143

xi INDICE DE CUADROS Cuadro Nº 1 Procedimientos según lugar de prescripción realizados por el Laboratorio Clínico del Hospital Los Chiles, durante el periodo 2001 2006.. p. 71 Cuadro Nº 2 Procedimientos según lugar de prescripción realizados por el laboratorio clínico del Hospital San Vito, en el periodo 2001 2006... p. 73 Cuadro Nº 3 Procedimientos según lugar de prescripción realizados por el laboratorio del Hospital Tomas Casas durante el periodo 2001 2006...p. 74 Cuadro Nº 4 Procedimientos según lugar de prescripción realizados por el laboratorio clínico del Hospital de Upala, en el periodo 2001 2006....p. 74 Cuadro Nº 5 Equipos usados por las divisiones en la parte analítica, al momento de la evaluación técnica de los laboratorios de la C.C.S.S., incluidos en el estudio...p.89 Cuadro Nº 6 Equipos según las fases del proceso de realización de exámenes, que forman parte de la tecnología de los laboratorios clínicos, a mayo 2007....p. 92 Cuadro Nº 7 Exámenes que se ofrecen y se realizan a los usuarios en los laboratorios incluidos en el estudio, a mayo del 2007...p. 96 Cuadro Nº 8 Comparación de los distintos exámenes incorporados por los laboratorios incluidos en el estudio para mejorar el nivel de resolución a mayo del 2007.....p.97

xii Cuadro Nº 9 Exámenes que no se realizan en los laboratorios incluidos en el estudio, que se envían a otros hospitales y demuestra las debilidades de la red de servicios, a mayo del 2007. p. 98 Cuadro Nº 10 Comparación del incremento en el número de exámenes por divisiones del Laboratorio del hospital Los chiles, datos obtenidos a partir de los informes estadísticos por procedimientos durante los años, 2001, 2004 y 2006...p.103

xiii INDICE DE GRÁFICOS Gráfico Nº 1 Comparación del número de funcionarios por categoría de puestos, que laboran en los laboratorios clínicos de los hospitales de la C.C.S.S. incluidos en el estudio a Noviembre 2007... p. 65 Gráfico Nº 2 Comparación del número de médicos por lugar de prescripción en cada Hospital Periférico incluido en el estudio, a mayo 2007..p. 75 Gráfico Nº 3 Comparación de los egresos totales producidos en los Hospitales Periféricos de la C.C.S.S., incluidos en el estudio, en el periodo 2002 2005....p.78 Gráfico Nº 4. Comparación de los procedimientos totales de laboratorio, realizados al servicio de encamados de los Hospitales de la C.C.S.S., incluidos en el estudio, del 2001 al 2006....p. 78 Gráfico Nº 5 Comparación del número de atenciones en el servicio de Emergencias en los Hospitales de la C.C.S.S, incluidos en el estudio, en el periodo 2002 2003..p. 79 Gráfico Nº 6 Comparación de los procedimientos de laboratorios realizados al servicio de Emergencias durante el periodo 2001 al 2006..p..80 Gráfico Nº 7. Comparación del número de usuarios externos, según lugar de prescripción, atendidos diariamente en los laboratorios clínicos de la C.C.S.S, incluidos en el estudio, a mayo del 2007.... p.81

xiv Gráfico Nº 8 Comparación porcentual por lugar de prescripción de los procedimientos realizados por el Laboratorio Clínico del Hospital Los Chiles, durante el 2006...p.83 Gráfico Nº 9 Comparación porcentual por lugar de prescripción, de los procedimientos realizados por el Laboratorio Clínico del Hospital San Vito, durante el 2006..p. 85 Gráfico Nº 10 Comparación porcentual por lugar de prescripción, de los procedimientos realizados por el Laboratorio Clínico del Hospital Tomás Casas, durante el 2006...p. 86 Gráfico Nº 11 Comparación porcentual por lugar de prescripción, de los procedimientos realizados por el Laboratorio Clínico del Hospital Upala, durante el 2006 p. 86 Gráfico Nº 12 Comparación de la distribución porcentual de los procedimientos de laboratorio por divisiones y por hospital obtenidos de acuerdo al número de horas que los funcionarios dedicaban al día, según evaluación técnica del Área de Laboratorios Clínicos....p. 100 Gráfico Nº 13 Comparación de los servicios que ofrecen los laboratorios Clínicos de los hospitales de la C.C.S.S incluidos en el estudio, durante el periodo 2001 2006. p. 111 Gráfico Nº 14 Comparación de los procedimientos de laboratorio realizados a los hospitales incluidos en el estudio durante los años 2001 a 2006... p. 115 Gráfico Nº 15 Comparación de los procedimientos de laboratorio que se les realizan a otros centros en los hospitales, incluyendo las Áreas de Salud adscritas, durante los años 2001 2006.....p. 116

xv ABREVIATURAS AST: Determinación de la enzima alanino amino transferasa. ALT: Determinación de la enzima aspartato amino transferasa BUN: Nitrógeno ureico sanguíneo C.C.S.S.: Caja Costarricense de Seguro Social EBAIS: Equipos Básicos de Atención Integral de Salud Hb: Hemoglobina HCG: Determinación de hormona gonadotrofina coriónica HDL: Fracción de colestrol endógeno de alta densidad LDH: Lactato deshidrogenasa láctica M.Q.C-1: Microbiólogo Químico Clínico 1 M.Q.C.-2: Microbiólogo Químico Clínico 2 M.Q.C.-3: Microbiólogo Químico Clínico 3 M.Q.C.-4: Microbiólogo Químico Clínico 4 M.S.: Ministerio de Salud OMS: Organización Mundial de la Salud PAO: Plan Anual Operativo TP: Tiempo de Protrombina TPT: Tiempo de Tromboplastina Parcial VES: Velocidad de eritrosedimentación.

1 INTRODUCCIÓN La Reforma del Sector Salud, le transfirió a la Caja Costarricense de Seguro Social la atención de las personas, en el campo de la promoción, prevención, curación y la rehabilitación. Eso dio lugar a la implementación del Modelo de Atención Integral en tres niveles, que involucró la clasificación y la inserción de las estructuras de atención a saber: Centros de Salud, Clínicas y Hospitales de la Institución dentro del modelo. Este Modelo Integral se tornó operativo con la apertura de las Áreas de Salud para la atención primaria de los usuarios. A pesar de toda esa clasificación, cuatro hospitales periféricos de la CCSS, ubicados en zonas rurales y de los más pequeños, en cuanto a número de camas estadísticas, no contaban con capacidad resolutiva de segundo nivel. Si bien funcionaban las 24 horas, REDES tenía horario de 7:00 a 10:00, así como los servicios de farmacia y laboratorio clínico, otros ni siquiera contaban con servicio de Rayos X. De modo que, aun con la Reforma, el papel de estos hospitales se limitaba a apoyar a esas Áreas de Salud desde el primer nivel. El área de encamados funcionaba esencialmente como Maternidad, y en los salones de Pediatría, Cirugía y Medicina se limitaban a la aplicación de medicamentos de uso hospitalario o estudios de laboratorios, mientras se decidía a qué nivel resolutivo referir al paciente. Entretanto, los servicios de Urgencias y Consulta Externa se dedicaban a la atención de Medicina General. La dotación de las cuatro especialidades básicas a esos hospitales ha tenido una repercusión en la realización de exámenes, ya que tanto las Áreas de Salud, como el hospital deben cumplir con criterios de calidad en los respectivos compromisos de gestión. En este estudio se efectuó un análisis comparativo de la

2 producción en esos cuatro hospitales, considerando las diferentes variables, entre las que van incluidas la demanda (población adscrita) y la oferta expresada en la capacidad instalada, la estructura física así como la dotación de recursos humanos, tecnológicos y financieros que afectan o favorecen el logro de las metas de producción.

3 CAPÍTULO I MARCO CONTEXTUAL

4 1.Marco Contextual En esta primera parte se establecen los antecedentes del tema a investigar, presentando las razones necesarias que justifican una comparación entre los cuatro laboratorios, se plantea el problema y se definen tanto el objetivo general como los objetivos específicos 1.1 Antecedentes 1.1.1. Internacionales Entre las investigaciones incluidas en esta revisión de antecedentes, se menciona el trabajo de Puffer y Chapman (1959), en él se hace una descripción de la distribución, la infraestructura, la proporción, el tipo de servicios que ofrecían y los requisitos que debían cumplirse, para ser director de un Laboratorio de Salud Pública. Este artículo relata la historia de los laboratorios de Salud Pública en California, en Estados Unidos de Norteamérica desde 1905 hasta 1959. Si bien existen definiciones y funciones diferentes entre un laboratorio de Salud Pública y un Laboratorio Clínico o de Medicina en Estados Unidos de Norteamérica, en este artículo se explica el papel que tenía el Laboratorio de Salud Pública para esos años. Se da a conocer el tipo de coordinación que existía entre los laboratorios locales y el Laboratorio de División Estatal, y la relación respectiva de este último con el Laboratorio de Servicios de Salud Pública de Estados Unidos (Puffer and Chapman, 1959). Se realizó un análisis de los factores que influyeron en la época para que se produjera una variedad en el número y tipo de exámenes correspondientes a cada laboratorio. Se reflejó que influyeron el número de personas que integraban el laboratorio, los equipos existentes, el espacio disponible, el tipo de relación entre departamento de salud con el médico local, el interés de la comunidad en la actividad de Salud pública, y la disponibilidad del laboratorio de hospital y/o clínico en la comunidad. (Puffer and Chapman, 1959).

5 Se destacó en el artículo el tipo de relación existente entre el Laboratorio de División Estatal y los laboratorios locales de Salud Pública.. Entre las utilidades que tenía servía para intercambiar consultas e información. Se hizo una revisión de servicios técnicos y administrativos que ofrecían la oportunidad de refrescar conocimientos, incluso hasta se podían hacer recomendaciones para el formato de reporte de laboratorio. Se establecieron las actividades de rutina de trabajo que podía hacer el personal que no fuera microbiólogo y que liberaban al director del laboratorio, para poder dedicarse a otras tareas de más interés. (Puffer and Chapman, 1959). En Inglaterra, Buttolph en 1977, publicó un estudio acerca de cómo se redujeron los laboratorios del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra en el periodo de 1966 a 1974. En dicho trabajo se describe cómo la medición de la productividad, en cuanto a carga de trabajo de los laboratorios, desencadenó las acciones que consiguieron la disminución del número de laboratorios pequeños y un aumento de la demanda de trabajo en los laboratorios grandes; esto se dio como una respuesta a las situaciones económicas de la época. La unidad de medida del trabajo del laboratorio fue definida como la petición o solicitud. La petición se definió como la necesidad de demanda que un paciente requiere de un trabajo de patología en una división del laboratorio. Así una demanda de investigación en hematología y otra de química patológica, se cuenta como una solicitud para cada una de las categorías. Por lo tanto, en este caso la solicitud tiene un valor de dos. (Ibíd. p. 1103) Como una manera de contar y normalizar los datos de carga de trabajo, el factor de peso se aplicó al número de solicitudes en cada disciplina. Esos factores reflejaron las diferencias en la cantidad de tiempo necesario para tratar las solicitudes en las diferentes disciplinas. En otras palabras, para evaluar los servicios de laboratorio se toman en cuenta los servicios analíticos provistos por

6 los laboratorios y no la cantidad de trabajo dedicada a otras actividades como la docencia, la investigación o las consultorías. (Ibíd. pp. 1103-1104) Para 1966, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra tenía 641 laboratorios y en 1974, finalizó con solamente 500, es decir, se produjo una reducción del 22%. Aproximadamente, un 8% de los hospitales optó por cerrar, pero la mayoría de ellos, no incluía un laboratorio, y la mayor parte de los que desertaron no lo hicieron por su propia voluntad. Por lo general, los hospitales que cerraron el laboratorio continuaban sus funciones, y las peticiones de análisis se enviaban a un laboratorio en otro centro nosocomial. (Ibíd. p. 1104). El porcentaje de reducción en el número de laboratorios que llevaban a cabo bacteriología, química clínica y hematología fue muy similar, entre un 27% y un 28%. También disminuyó el número de centros que brindaba servicio en diagnóstico serológico de enfermedades venéreas y de histología y citología, la disminución fue en menor proporción, cerca de un 9% a un 18%. Al disminuir los laboratorios pequeños, se aumentó la cantidad de laboratorios grandes. (Ibíd. p. 1104) Ya para 1970, las autoridades hospitalarias intentaban crear áreas de laboratorios que sirvieran a una población de 200.000 personas o más. Inglaterra para esa fecha tuvo que dividirse en 90 Áreas de Salud, cada una con un gran laboratorio. Se consideraron laboratorios pequeños a los que atendían una población de 27.500 personas o menos. Algunos grandes empezaron a recibir peticiones de exámenes, por lo que cerca de un 50% de la carga total del trabajo provenía de otros hospitales. Durante este periodo se observó un aumento de productividad de un 15% a un 16%. (Ibíd. p. 1104-1105). Según Buttolph, 1977, en algunos laboratorios químicos clínicos el número de peticiones aumentó más de un 100% y se cambió el concepto de peticiones por el concepto de pruebas, lo que le dio un gran valor a la productividad. A inicios de los

7 años 1960, se introdujeron analizadores automáticos de química clínica lo cual hizo posible un aumento sustancial en la productividad. (Ibíd. p. 1107) Para la época era muy relevante porque los indicadores establecidos llevaron a dos cambios importantes, uno un aumento de la carga de trabajo y otro un cambio en la estructura de los servicios de laboratorios. El aumento en la oferta de pruebas fue un elemento esencial para el crecimiento; las pruebas de química clínica, hematología y microbiología elevaron un 89% de la carga de trabajo (Ibíd. p. 1107). El cambio en la estructura de los servicios de laboratorios, reflejó un intento de racionalización, lo que dio lugar a un servicio bien organizado con unidades trabajando en tamaños óptimos. (Ibíd. p.1108). La clausura de los laboratorios pequeños, debido a su ineficacia, contribuyó en forma importante al desarrollo de un servicio más eficiente, el cierre de estos permitió que los que quedaron, asumieran hasta un 50% más de trabajo proveniente de otros hospitales. Como conclusión del artículo, la decisión de abrir o cerrar laboratorios debe justificarse, no solo por el aumento en la demanda de exámenes, sino porque debe evaluarse la carga de trabajo y su relación con la productividad (Buttolph, 1977, p. 1108). Broughton P y Woodford, 1983, expusieron en este trabajo los principios del método de Broughton and Hogan para conocer los costos del laboratorio clínico. Los autores mediante definiciones aclaran lo que significa para una división de química clínica los costos directos, costos indirectos y costos totales. Estos autores, al igual que Buttolph (1977), establecieron que la unidad básica de trabajo en el laboratorio es la petición, definida como la solicitud de una o más pruebas o grupos de pruebas que el clínico ha indicado al paciente.

8 Si bien la petición es la unidad básica, a partir de ella se establecieron dos conceptos importantes que fueron el costo por petición y el costo por prueba y los autores explicaron por qué deben ser evaluados cada uno por separado. Broughton and Woodford, (Op. cit. p. 1028). Los costos directos de cualquier grupo de pruebas varían aun dentro de un mismo laboratorio, dependiendo del número total de pruebas realizadas, de la frecuencia con que individualmente o en grupo se realizan dichas pruebas y si se hacen en horas normales de trabajo o en tiempos extra horarios. No obstante, el costo directo promedio de cada tipo de pruebas debe ser similar en todos los laboratorios, y si hay alguna discrepancia debe buscarse la razón para realizar ya sea un cambio en el método analítico o en la fuente de los reactivos. (Ibíd. p. 1029) El costo indirecto por solicitud se espera que difiera entre los laboratorios, dado que los costos indirectos se obtienen a partir de los salarios del personal del laboratorio. El costo indirecto por petición será más alto en aquellos laboratorios que ofrecen mayor número de pruebas y que tienen más entrenamientos, investigación o funciones de consultoría (Ibíd. p. 1029) En el artículo, los autores destacaron los usos que se les pueden dar a los datos de costos en el manejo de laboratorio. Desde el punto de vista financiero lanzaron el reto de saber qué consecuencias tendría para el laboratorio, si se hiciera un cambio en el método analítico, en los reactivos o los equipos; en la carga de trabajo; o en la organización y la práctica del laboratorio. (Ibíd. p. 1030) Si un laboratorio decide cambiar el reactivo, las consecuencias financieras se notarían de una forma clara y simple, no es tan fácil cuando se efectúan variaciones en los métodos o en el equipo analítico. Sin embargo, Broughton & Woodford señalaron que lo que influye en la administración de un laboratorio para

9 que tome la decisión de cambiar un método o equipo analítico alternativo es el gasto anual total en el tipo de pruebas que usa. (Ibíd. p.1030). El efecto de carga de trabajo en los costos hicieron notar a Broughton & Woodford que los costos directos por prueba en consumibles y labores indirectas relacionadas disminuyen, conforme aumenta la carga de trabajo en una manera que depende del tipo de prueba. Para calcular la carga diaria promedio debe tomarse la medición en un tiempo representativo; lo que sí aclararon es que si un laboratorio mantiene una prueba en su lista de oferta debe comprar los reactivos y mantener al personal que está capacitado para hacerla. (Ibíd. p. 1031) En el artículo también se señaló que los costos varían por efecto del tipo de organización que tenga el laboratorio. Un laboratorio puede realizar sus pruebas en grupos, de modo que reduce el costo por unidad. El costo por unidad es más pequeño cuando se analizan grupos grandes de muestras, que cuando se hace un simple análisis. (Ibid. p. 1032) Por esa razón, algunos laboratorios tienden a acumular las muestras para pruebas no urgentes y realizarlas en un solo grupo, un día a la semana. En otros casos, decide enviarlas a un centro de referencia. En las dos situaciones, el laboratorio debe considerar si este dinero, que se quiso ahorrar al tomar dicha decisión, provoca retrasos en la decisión clínica sobre un paciente que esté internado solamente esperando el resultado, ya que esto provocaría un aumento en los costos por día (Ibíd. p. 1032). Otro aspecto que resaltaron los autores, fue acerca de los costos de un perfil bioquímico en equipos multicanales automatizados, y las consecuencias de realizar pruebas incluidas en el perfil que no fueron solicitadas por el clínico. En primer lugar, con respecto al uso de analizadores multicanales, los autores señalaron que están de acuerdo en que reduce el costo aparente de cada prueba, pero que realizar estas pruebas no requeridas, solo por estar incluidas en un perfil,

10 ocasiona un gasto adicional que con frecuencia no trae ningún beneficio clínico si se hacen; pero si no se hacen, provocan un retardo y aumentan los costos indirectos (Ibid p.1033). También con respecto al uso de los analizadores multicanales, en segundo lugar, estos equipos estimulan la demanda de gran cantidad de pruebas cuyo costo por prueba es barato por el volumen de muestras que se pueden hacer; pero hacer pruebas no solicitadas reflejará un gasto anual grande y este gasto total aumenta hasta consumir la mayor parte del presupuesto del laboratorio. (Ibíd. p. 1033) Este es un tema vigente que debe considerarse siempre y se aplica a esta investigación, por cuanto se realizará un análisis comparativo de la producción con respecto a los recursos de los que se dispone, de las peticiones que se realizan y de cómo se transforman en procedimientos, unidades de medición con las que se expresa la producción en el informe estadístico y cómo la implementación de nuevas tecnologías favorece que aumente la producción de los laboratorios. En algunos países, para la clasificación de los laboratorios, se toman en cuenta los servicios y las pruebas que ofrecen. Antunes, Chiari y Lucena (1985) realizaron un estudio de todos los laboratorios de Análisis y Patología Clínica de Bello Horizonte, Minas Gerais, Brasil, en 1978. Ellos obtuvieron una lista de 125 laboratorios de todo Minas Gerais y los invitaron a participar en el estudio, por medio de una carta dirigida a los directores de laboratorio, en la que se les explicaba el objetivo general y la metodología a utilizar. Entre las variables que se consideraron están: la información general sobre el laboratorio, si era particular, institucional u hospitalario; número de salas que tenían, principalmente los de tipo institucional o particular; la composición del personal del laboratorio, si era profesional, técnico, con estudios de nivel superior o personal auxiliar y cuántos metros cuadrados medía el área para el laboratorio (Ibíd. p. 80).