PERIODONCIA Volumen 11 Número 1 Enero-Marzo 2001 Periodoncia para el higienista dental C. Curull Gasol Dentífricos, geles y colutorios. 1 M. Arias Fernández 2 Por qué y para qué?. 61 1 Odontólogo y Máster en Periodoncia por la Universidad de Barcelona. Profesora del Máster de Periodoncia de la Universidad de Barcelona. Práctica limitada a Periodoncia e Implantes en Tarragona y Barcelona. 2 Odontólogo por la Universidad de Barcelona. Correspondencia: Dra. Conchita Curull Gasol Ramón y Cajal 25, 2º 2ª 43001 Tarragona RESUMEN En este artículo hemos querido recoger la gran variedad de geles, dentífricos y colutorios que existen actualmente en nuestro mercado que podemos recomendar a nuestros pacientes. En 1997 ya hicimos una revisión de ello (1), y ahora volvemos a repasarlo todo añadiendo los productos que han salido al mercado estos últimos años, haciendo hincapié en su composición y cuándo podemos recomendar su uso. Se ha clasificado cada producto según su acción y su efectividad, siempre basándonos en numerosos estudios realizados sobre este tema y sin perseguir ningún interés comercial cuando se dan nombres de marcas. Muchos de nuestros pacientes nos agradecerán que les aconsejemos algún producto extra que les ayude a controlar su problema bucodental. PALABRAS CLAVE Cálculo; Caries; Clorhexidina; Colutorio; Dentífrico; Gel; Halitosis; Hipersensibilidad dentinaria; Odontología preventiva; Placa bacteriana. INTRODUCCIÓN La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta lo hacen porque presentan algún problema bucodental y quieren que se lo solucionemos. Pero tan importante es que les demos una solución como que les mentalicemos de que es básico el mantenimiento que ellos puedan seguir en sus casas, y más si son pacientes con enfermedad periodontal (2-4). Un buen control de placa es básico en este tipo de pacientes, así como en aquellos con tendencia a tener muchas caries (2, 5). Normalmente el paciente cree que con un buen cepillado es suficiente para mantener su boca sana, pero hay que insistir en cómo es ese cepillado y qué tipo de dentífrico usa. Hoy en día, y desde los años 25-30, todos los dentífricos llevan flúor para prevenir las caries. En las últimas décadas han aparecido en el mercado otros componentes con importantes efectos antiplaca, anticálculo, para la sensibilidad o para tratar el problema de la halitosis que pueden ser de gran ayuda para el paciente. La mayoría aparecen en forma de dentífricos y colutorios y algunos también en forma de gel.
C. Curull Gasol M. Arias Fernández 62 Figuras 1 y 2. El depósito de placa bacteriana ha provocado una pérdida de los tejidos periodontales. Después de tratamiento volveremos a tener un estado de salud pero ya no recuperaremos las papilas ni el hueso de soporte. El objetivo de este artículo es revisar y evaluar la eficacia de todos estos productos que tenemos en el mercado, señalando cuándo debemos recomendarlos a nuestros pacientes. EFECTO ANTI-PLACA Y ANTI-GINGIVITIS Sabemos que, a pesar de estar muy motivados, la mayoría de los pacientes que vemos diariamente son incapaces de tener un buen control de placa (2, 4). El depósito de placa bacteriana conllevará la aparición de gingivitis (inflamación gingival, sangrado...) y en algunos de estos pacientes puede evolucionar a periodontitis (pérdida de soporte periodontal irreversible) (5) (Figs. 1 y 2). Por lo tanto es bueno que facilitemos al paciente su higiene diaria aconsejándole el uso de productos anti-placa, ya sea en forma de dentífrico, gel o colutorio. La clorhexidina es quizás el agente anti-placa más conocido y el más eficaz. Sin embargo, tiene una serie de efectos secundarios que limitarán su uso: tinciones de dientes, composites y lengua, alteración del sentido del gusto y, en algunas ocasiones, descamación de la mucosa oral (6, 7). Si la clorhexidina es el agente anti-placa más conocido por los profesionales, la hexetidina (Oraldine ) es el más conocido por los pacientes, pero hay que explicarles muy bien que se trata de un producto del que no ha sido demostrada su eficacia como agente anti-placa ni anti-gingivitis, por lo que deben sustituirlo por otro mejor. Tampoco fueron eficaces en este sentido el uso de antibióticos en los dentífricos, ya que se retienen poco tiempo en boca y se consiguen concentraciones muy bajas en la cavidad oral. Además pueden aparecer resistencias. También se han usado los compuestos fenólicos en colutorios (Listerine ) como reductores de placa, pero no se ha podido demostrar que reduzca la gingivitis. Además, su principal inconveniente es que lleva un porcentaje de alcohol demasiado alto (26,9%). Clorhexidina La clorhexidina es el agente anti-placa y anti-gingivitis por excelencia, quedando ésto demostrado en innumerables estudios, ya sea en forma de dentífrico (Cariax gingival, Elgydium, Parogencyl...), colutorio (Perio Aid, Cariax gingival, Hibitane, Bexident encías, Eludril, Corsodyl, Perio Gard, Clorhexidina Lacer, Gingi Kin...), gel (Perio Aid, Bexident encías, Perio Kin, Elugel, Parodium, Clorhexidina Lacer...) o últimamente también en forma de spray (Perio Kin,
PERIODONCIA Volumen 11 Número 1 Enero-Marzo 2001 Tabla 1 Indicaciones 63 A. Clorhexidina 1. En dentífrico Pre-tratamiento de gingivitis y periodontitis. 2. En colutorio Pre-tratamiento de gingivitis y periodontitis. Después de exodoncias (prevención alveolitis). Durante las fases de colocación de prótesis fija. 3. En gel, spray y/o colutorio Gingivitis descamativa crónica. Cirugía periodontal (Resectiva/Mucogingival/ Regenerativa) Cirugía dentomaxilar. Aftas. Estomatitis subprotésica. Durante las fases de colocación de implantes. B. Triclosan Pre-tratamiento de gingivitis y periodontitis si hay problema de tinciones (fumadores). Post-tratamiento periodontal en pacientes con mal control de placa. C. Anti-cálculo Pacientes formadores de cálculo, durante el mantenimiento. D. Fluoruros Pacientes con alto riesgo de caries. Pacientes con retracciones gingivales. Pacientes con tunelización de un defecto de furca. Figura 3. Presentación de clorhexidina en spray. Clorhexidina Lacer ), quedando demostrado en estudios que es la forma que tiñe menos (8-13) (Fig. 3). La clorhexidina es capaz de inhibir la formación de placa y la gingivitis en estados de salud. Pero, además, es capaz de actuar sobre la placa ya formada, produciendo su dispersión y eliminación. Una de sus grandes ventajas es su alta sustantividad, es decir, queda retenida en las estructuras orales y en la placa en altas concentraciones (30%) y tiempo, lo que prolongará su efecto anti-placa y anti-gingivitis. El hecho de incluir clorhexidina en los dentífricos supone una gran ventaja respecto a geles y colutorios, ya que, debido a que contienen agentes abrasivos, se reduce el efecto de las tinciones en dientes y composites (11, 14). Sin embargo el efecto anti-placa de los dentífricos es menor que el de los geles, ya que se produce una inactivación de zonas de retención oral de la clorhexidina por componentes de la pasta dentífrica, como el detergente aniónico o los iones cálcicos (7,15,16). No creemos que esté justificado el uso de clorhexidina durante el tratamiento periodontal por dos motivos: el primero es que su efecto anti-placa y anti-gingivitis pueden enmascarar los resultados de nuestra terapia, y en segundo lugar, no sabremos realmente si el paciente es capaz de llevar un buen control de placa sólo con el cepillado diario (1). Hasta hace poco tiempo, las concentraciones de clorhexidina en los producto que teníamos en el mercado eran del 0,12% al 0,2%, produciéndose, como hemos comentado antes, tinciones y otros efectos inde-
C. Curull Gasol M. Arias Fernández 64 Figura 5. Diferentes productos a base de triclosán con efecto antiplaca, anti-gingivitis y anti-cálculo. Triclosán Figura 4. Presentación de una concentración de clorhexidina al 0,06% que puede usarse durante largos periodos de tiempo (tratamientos de ortodoncia) sin presentar efectos adversos. seables si se emplea durante demasiado tiempo (más de 10-15 días, especialmente en fumadores). Últimamente han salido al mercado productos con concentraciones menores que evitan estos efectos secundarios, pudiéndose usar durante la fase de mantenimiento periodontal (Perio Aid Mantenimiento, al 0,05%) o durante tratamientos de ortodoncia (Orthokin, al 0,06%) (Fig. 4). También ha aparecido en el mercado la presentación de la clorhexidina en forma de chicle, combinada con el xilitol, quedando comprobado en estudios su utilidad en el control de la formación de la placa dental y en la disminución de la inflamación gingival (9). El triclosán es un agente no iónico cuyo espectro antimicrobiano y su alta sustantividad (se retiene un 25% de la sustancia tras su uso como colutorio) hace que se considere un buen agenten anti-placa y antigingivitis (17-20). Actúa induciendo un cambio en la composición de la placa supragingival (21, 22). En algunos estudios también se ha demostrado que posee un efecto anti-inflamatorio (23). En algunas presentaciones aparece combinado con otros agentes antimicrobianos, como el citrato de zinc (Gingilacer) o el lactato de zinc (Gingikin), potenciando así su actividad (18,20,24,25). También se puede combinar con agentes que potencien su sustantividad, y así permanecerá más tiempo en la cavidad oral (25), o con agentes anti-caries o anti-inflamatorios (Bexident encías) (Fig. 5). Derivados del amonio cuaternario A este grupo pertenecen el cloruro de benzalconio, el cloruro de cetilpiridino y el cloruro de benzetonio. Son agentes inhibidores de la formación de placa y aparecen normalmente en forma de colutorios (7). Se observan como efectos secundarios ulceraciones y molestias orales, y tinciones dentarias si se
PERIODONCIA Volumen 11 Número 1 Enero-Marzo 2001 acción anti-gingivitis, anti-caries y anti-placa (Fig. 5). El mecanismo de acción de estos compuestos se basa en: retención activa en saliva y placa, interferir en la fase de formación del cálculo y un efecto en la mineralización-eliminación de placa. Se ha comprobado en numerosos estudios que reducen la formación de cálculo supragingival, pero no ha sido demostrada todavía su relevancia clínica. A diferencia de la clorhexidina, estos compuestos no presentan efectos indeseables, ni inducen hipersensibilidad ni irritación de las mucosas orales. 65 Figura 6. Paciente gran formador de cálculo al que aconsejaremos algún producto anti-cálculo. usan en los dentífricos. El cloruro de cetilpiridino tiene un mayor efecto anti-placa que la clorhexidina, sin embargo es eliminado más rápidamente. En el mercado podemos encontrar una combinación muy efectiva: cloruro de cetilpiridino con clorhexidina (Perio Aid Mantenimiento). EFECTO ANTI-CÁLCULO El cálculo dental se forma cuando se mineraliza la placa bacteriana formada sobre la superficie de los dientes. Una vez se ha formado el cálculo, es muy difícil que el paciente pueda eliminarlo (Fig. 6). Por eso será muy importante que tenga un buen control de placa. Si no hay placa (se eliminará con el cepillado correcto), tampoco habrá cálculo. Los dentífricos con acción anti-cálculo tienen entre sus componentes pirofosfatasas solubles, sales de zinc (cloruro de zinc y citrato de zinc), difosfonatos y, en algunos casos, una combinación de una agente antimicrobiano como es el triclosán con un polímero (Lacer oros) o con citrato de zinc (Gingilacer) (26) (Fig. 5). Últimamente ha salido al mercado un agente anticálculo (Colgate Total) compuesto por fluoruro sódico, triclosán y un copolímero que presenta también EFECTO ANTI-CARIES La caries es una de las enfermedades más prevalentes la población infantil y adulta. Tiene una etiología multifactorial y por ello las estrategias anti-caries se basan en varios mecanismos: aumentar la resistencia del huésped (fluorterapia, selladores de fisuras, etc.), limitar el número de microorganismos sobre la superficie del esmalte (control de la placa bacteriana), modificar el sustrato reduciendo el consumo de azúcares y reducir del tiempo que el sustrato potencialmente cariogénico permanece en la boca constituye asimismo un factor de prevención de caries (28). De entre todas las sustancias ensayadas para aumentar la resistencia del esmalte, se ha demostrado que los fluoruros son los elementos más eficaces (29). No sólo actúa evitando la aparición de las lesiones de caries, sino también retardando la evolución de las lesiones ya instauradas (30). Los métodos de aplicación tópica de fluoruros pueden ser por parte de un profesional (en la consulta) o de autoaplicación (dentífricos y colutorios) (Fig. 7). Los colutorios más recomendados son los de fluoruro sódico al 0,05% para uso diario y al 0,2% para uso semanal. Para uso individual en casa se aconseja más el colutorio de fluoruro sódico al 0,05% ya que entra así a formar parte de la rutina de higiene oral diaria (31). El uso de colutorios es especialmente recomendable en niños, ya que éstos presentan un mayor riesgo
C. Curull Gasol M. Arias Fernández 66 Tabla 2 Tratamiento de las hiperesteslas dentinarias Uso continuado de dentífricos y colutorios con nitrato potásico. Gel de nitrato potásico con fluorinol directamente sobre las superficies radiculares después de cirugía periodontal resectiva. Figura 7. Productos de aplicación tópica de flúor. de caries y un esmalte más poroso y capaz de captar el flúor, pero es también beneficioso en adultos, sobre todo en aquellos de alto riesgo de caries (ancianos, disminución del flujo salivar, tratamientos de radioterapia o quimioterapia o en aquellos pacientes con exposiciones radiculares debido a retracción gingival o después de un tratamiento periodontal, ya que es más fácil que se produzcan caries en la superficie radicular que en el esmalte) (32-34). No es aconsejable para niños de menos de seis años y en disminuídos que puedan tener dificultades para controlar el reflejo de la deglución. La técnica de uso de los colutorios consiste en enjuagarse vigorosamente durante un minuto, escupir el colutorio y pasar aproximadamente 30 minutos sin comer, beber ni enjuagarse posteriormente. No se ha demostrado que la captación de flúor sea mayor si se realiza un cepillado previo de los dientes (31). La efectividad de las pastas fluoradas va a depender de varios factores. Los principales son la composición de la pasta, las propiedades químicas del fluoruro, la técnica de higiene oral y la retención del fluoruro en boca. Con los dentífricos que actualmente están en el mercado es posible prevenir la caries y reducir su progresión. El uso de dentífricos fluorados se puede considerar como una de las causas más destacadas de la disminución actual de caries en los países occidentales. La concentración estándar de 0,1% (1000 ppm) tiene una base empírica, y parece haber sido escogida por los fabricantes en razón de que la cantidad de flúor contenida en un solo tubo no fuera tóxica si fuese ingerida accidentalmente por un niño. Por otra parte, también se han ensayado dentífricos llamados de alta potencia, es decir, con concentraciones de flúor mayores de 1000 ppm los cuales proporcionan una inhibición superior de caries que los convencionales. La cantidad de dentífrico recomendada para cada cepillado es de 1 mg (aproximadamente el tamaño de un guisante), y en menores de seis años incluso menos (35). TRATAMIENTO DE HIPERESTESIAS DENTINARIAS La hiperestesia dentinaria puede ser definida como un dolor transitorio derivado de la exposición de la dentina que aparece en relación con un estímulo químico, osmótico, térmico o táctil y que no puede ser asociado a ningún tipo de patología dental. Aumenta con la edad hasta los 40 años, siendo más frecuente en el grupo de población de 20 a 30 años de edad. A partir de los 40 años, hay una disminución en la incidencia de la hiperestesia dentinal. Es más frecuente en zonas vestibulares, caninos y premolares, y en la hemiarcada izquierda en pacientes diestros (36). Abrasión, erosión, restauraciones defectuosas, caries, raspados y alisados radiculares, y terapéutica periodontal en general, pueden provocar la exposición de túbulos dentinarios, provocando hipersensibilidad. Los
PERIODONCIA Volumen 11 Número 1 Enero-Marzo 2001 67 Figura 8. Diferentes productos para tratar las hiperestesias dentinarias. pacientes sometidos a tratamiento periodontal son particularmente susceptibles a hipersensibilidad dentinaria, que se agravará después de una intervención quirúrgica (37). La recesión que sigue a un tratamiento periodontal, hace que se pierda la protección que ofrecía el tejido gingival, mientras que con el raspado y alisado radicular nos llevamos entre 20 y 50 micras de cemento, quedando los túbulos dentinarios expuestos a los estímulos externos. Los métodos más usados para el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria, consisten en obliterar los túbulos dentinarios abiertos, aunque los productos empleados para ello (cloruro de estroncio, fluoruro sódico, citrato sódico, oxalato cálcico, oxalato férrico, etc.), no han conseguido un éxito completo. El producto más utilizado actualmente para la sensibilidad dentinaria es el nitrato potásico (38). Es muy difícil evaluar la eficacia de estos tratamientos, ya que las respuestas son muy subjetivas. La edad, carácter emocional y el estado general del paciente podrán afectar el grado de sensibilidad. En el mercado la combinación más empleada es la de nitrato potásico y fluoruro sódico a diferentes concentraciones en forma de dentífricos, colutorios y geles (Fig. 8). El tratamiento completo llevaría el uso continuado de dentífricos y colutorios y la aplicación tópica de los geles en aquellas superficies concretas Figuras 9 y 10. Raspadores linguales y modo de empleo en pacientes con halitosis. de más sensibilidad (después de una cirugía periodontal).
C. Curull Gasol M. Arias Fernández 68 Nitrato potásico Fluoruro sódico Desensin 5% 0,5% Cariax des. 5% 0,2% Dentsiblen 5% 1,8% AMM-I-Dent 5% 0,9% Sensilacer dent. 5% 1,8% Sensilacer gel 10% 1,8% Sensigel 5% Fluorinol Cada vez van apareciendo más productos que combinan el efecto anti-placa y anti-gingivitis con el tratamiento de la hipersensibilidad, mezclando los agentes antes mencionados con triclosán (Lacer Oros ) o con clorhexidina (Elgyve Fluor ). También podemos realizar el tratamiento de las hiperestesias en la clínica, aplicando oxalato férrico sobre las zonas expuestas de dentina, consiguiendo así por precipitación la obturación de los túbulos dentinarios (Amm-i-dent Sealant). TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS Tabla 3 Tratamiento de la halitosis Mañana: Raspador lingual y enjuague bucal (combinación de varios agentes) Noche: Enjuague bucal La halitosis o mal aliento es un olor anormal del aire espirado. Muchos pacientes acuden a nuestras consultas por referir problemas de mal aliento y requieren un tratamiento adecuado ya que afecta seriamente a su vida personal, social y profesional. La halitosis oral es la más frecuente en el individuo sano, aunque pueden existir halitosis de origen nasal, amigdalar, por diabetes no controlada, por infecciones del tracto respiratorio y muy raramente de origen estomacal. Cuando la halitosis está claramente asociada a enfermedades orales o a otros factores coadyuvantes intrabucales, como gingivitis, periodontitis, caries, restauraciones desbordantes, etc., la actuación terapeútica debe incluir siempre el tratamiento de esos problemas. El tratamiento de un problema de halitosis oral debe siempre incluir estos dos objetivos: a. Reducción de la disponibilidad de nutrientes: tratamiento de la enfermedad periodontal eliminación de los factores retentivos reducción del contenido proteico de la dieta evitar alimentos olorosos disminución del consumo de tabaco y alcohol aumento del consumo de agua reducción intervalos entre comidas. b. Reducción de la presencia de bacterias: tratamiento de las enfermedades bucales higiene oral higiene lingual compuestos de acción antibacteriana (pastas o colutorios) Las formulaciones que han demostrado más éxito clínico en el tratamiento de la halitosis son aquellas que combinan varios agentes a la vez: triclosán con cloruro de zinc, y clorhexidina a dosis bajas con lactato de zinc y con cloruro de cetilpiridino (Halita) (39). Juntamente con estos compuestos químicos también se debe aconsejar al paciente el uso de un raspador lingual todas las mañanas (Figs. 9 y 10). TOOTHPASTE, GEL AND MOUTHRINSES. WHY AND FOR WHAT? ABSTRACT In this article we want to resume the dentifrices, gels and mouthrinses that we can recomend to our patients. We made a review in 1997 and now we have added all the new products, explaining their composition and when we can recomend their use. KEY WORDS Calculus; Caries; Clorhexidine; Mouthrinses; Dentifrices; Gel; Halitosis; Dentinal hipersensivity; Preventive dentistry; Plaque.
PERIODONCIA Volumen 11 Número 1 Enero-Marzo 2001 DENTIFRICES, GELS ET BAINS DE BOUCHE. POURQUOI ET DANS QUEL BUT? 69 RÉSUMÉ Dans cet article, nous avons voulu répertorier la grande variété de gels, dentifrices et bains de bouche qui existe actuellement sur notre marché et que nous pouvons recommander à nos patients. En 1997, nous avions déjà passé en revue ces produits (1) et aujourd hui nous actualisons la liste en y ajoutant les produits sortis ces dernières années, en nous attachant particulièrement à leur composition et à leur indication. Les produits sont classés selon leur action et leur efficacité, en nous basant sur les nombreuses études réalisées sur ce thème et sans poursuivre un quelconque intérêt commercial parmi toutes ces marques. De nombreux patients nous remercient quand nous les conseillons sur un produit qui les aidera à contrôler leur problème bucco-dentaire. MOTS CLÉS Tartre; Caries; Chlorhexidine; Bain de bouche; Dentifrice; Gel; Halitose; Hypersensibilité dentinaire; Odontologie préventive; Plaque bactérienne. DENTRIFICI, GELS E COLLUTORI. PERCHE E PER CHE COSA? RIASSUNTO In questo articolo abbiamo voluto raccogliere la grande varieta di gels, dentifrici e collutori che esistono attualmente nel nostro mercato raccomandabili ai nostri pazienti. Gia nel 1997 abbiamo effettuato una revisione dell argomento ed ora torniamo ad analizzarlo aggiungendo i prodotti che sono usciti negli ultimi anni, sottolineandone la composizione e l uso. Ogni prodotto e stato classificato secondo la sua azione e la sua efficacia, sempre basandoci su numerosi studi realizzati su questo tema e senza perseguire nessun interesse commerciale quando si nominano le marche. Molti dei nostri pazienti ci saranno grati dei nostri consigli su qualche prodotto extra che li aiuti a controllare il loro problema buccodentale. PAROLE CHIAVE Tartaro; carie; clorexidina; collutorio; dentifricio; gel; alitosi; ipersensibilita dentinale; odontoiatria preventiva; placca batterica. DENTÍFRICOS, GÉIS E COLUTÓRIOS. PORQUÊ E PARA QUÊ? RESUMO Neste artigo quisemos recolher a grande variedade de géis, dentífricos e colutórios que existem actualmente no nosso mercado e que podemos recomendar aos nossos pacientes. Em 1997 já realizámos uma revisão do mesmo tema e agora voltamos a revisá-lo, acrescentando os productos que saíram ao mercado nestes últimos anos, colocando ênfase na sua composição e quando podemos recomendar a sua utilização. Classificou-se cada producto segundo a sua acção e efectividade, baseando-nos sempre em numerosos estudos realizados sobre este tema e sem ter em vista nenhum interesse comercial quando se apresentam nomes de marcas. Muitos dos nossos pacientes nos agradecerão o conselhos sobre algum producto extra que lhes ajude a controlar o seu problema bucodental. PALAVRAS-CHAVE Cálculo; Cáries; Clorhexidina; Colutório; Dentífrico; Gel; Halitose; Hipersensibilidade dentinária; Medicina Dentária Preventiva; Placa Bacteriana. 1. Curull Gasol C. Dentífricos, geles y colutorios. Por qué y para qué?. Periodoncia 1997;7(2):77-86. 2. Axelsson P, Linde J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Result after 6 years. J Clin Periodontol 1981;8:239-248. 3. Ainamo J, Gjermo P. Consensus report of session III. In: Lang BIBLIOGRAFÍA NP, Karring R (eds). Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. Quintessence Publishing Co., London, 1994;289-291. 4. Sheiham A. Public health aspects of periodontal diseases in Europe. J Clin Periodontol 1990;18:362-369. 5. Attström R, van der Velden U. Consensus report of session I. In
C. Curull Gasol M. Arias Fernández 70 Lang NP, Karring R (Eds). Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. Quintessence Publishing Co., London 1994; 120-126. 6. Fardal O, Tumbull RS. A reviewwof the literatura on use of chlorhexidine in dentistry. JADA 1986;112:863-869. 7. Gjermo P. Chlorhexidine and related substances. J of Dent Research 1989;68:1602-1608. 8. Hansen F, Gjermo P, Eriksen HM. The effect of a chlorhexidine-containing gel on oral cleanliness and gingival health in young adults. J Clin Periodontol 1975;2:153-159. 9. Simons D, Beighton D, Kidd EAH, Colher FI. The effect of xylitol and chlorhexidine acetate-xylitol chewing gums on plaque acumulation and gingival inflamation. J Clin Periodontol 1999;26: 388-391. 10. Gründemann LJMN, Timmwrman MF, Igserman Y, Van der Velden U, Van der Weijen GA. Stain, plaque and ginivitis reduction by combining chlorhexidine and peroxyborate. J Clin Periodontol 2000;27:279-15. 11. Francetti L, del Fabra M, Testoni T, Weinstein RL. Chlorhexidine spray versus chlorhexidine mouthwah in the control of dental plaque after periodontal surgery. J Clin Periodontol 2000; 27:425-430. 12. Lang NP, Brecx MC. Chlorhexidine digluconate. An agent for chemical plaque control and prevention of gingival inflammation. J Periodontol Research 1986;21(Suppl.16):74-89. 13. Lie T, Enersen M. Effects of chlorhexidine gel in a group of mantenance-care patients with poor oral hygiene. J Periodontol 1986;57:364-369. 14. Sanz M, Vallcorba N, Fabregues S,Müller I,Herkstrvter F, The effect of a dentifrice containing chlorhexidine and zinc on plaque, gingivitis, calculus and tooth staining. J Clin Periodontol 1994;21:431-437. 15. Barkvoll P, Rölla G, Svendsen AK. Interaction between chlorhexidine and sodium lauryl sulphate in vivo. J Clin Periodontol 1989a;16:593-595. 16. Barkvoll P, Rölla G, Svendsen AK. Chlorhexidine interactions with sodium lauryl sulphate in vivo. J of Dent Research 1989b;68: 1722-1723. 17. Ouderaa FJ. Anti-plaque agents. Rationale and prospects for prevention of gingivitiss and periodontal disease. J Clin Periodontol 1991;18:447-454. 18. Cummins D. Zinc citrate-triclosan: a new anti-plaque system for the control of plaque and the prevention of gingivitis: short-term clinical and mode of action studies. J Clin Periodontol 1991;18: 455-461. 19. Marsh PD. Dentifrices containing new agents for the control of plaque and gingivitis;microbiological aspects. J Clin Periodontol 1991;18:462-467. 20. Jenkins S, Addy M, Newcombe R. Studies on the effects of toothpaste rinses on plaque regrowth, 2. Triclosan with and without zinc citrate formulations. J Clin Periodontol 1987;14:144-148. 21. Lindhe J, Rosling B, Socransky SS, Volpe AR. The effect of triclosan-containing dentifrice on established plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 1993;20:327-334. 22. Triratana T, Tuongratanaphan S, Rustogi KN, Petrone M, Volpe AR, Petrone D. Plaque-gingivitis efficacy of triclosan dentifrices. J of Dent Research 1993;22:423-426. 23. Kjaerheim V, Barkvoll P, Waaler SM, Rölla G. Triclosan inhibits histamine-induces inflammation in human skin. J Clin Periodontol 1995;22:423-426. 24. Saxton CA, Lane RM, van der Ouderaa F. The effects of a dentifrice containing a zinc salt and a non-cationic antimicrobial agent on plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 1987;14:144-148. 25. Gjermo P, Saxton CA. Antibacterial dentifrices. Clinical data and relevance with emphasis on zinc-triclosan. J Clin Periodontol 1991;18:468-473. 26. Fairbrother KJ, Kowolic MJ. Anticalculus effects of triclosan dentifrices containing pyrophosphate, gantrez or zinc citrate. J of Dent Research 1992;71:711. 27. Yiu CK, Wei SH. Clinical efficacy of dentifrices in the control of calculus, plaque and gingivitis. Quintessence International 1993;24: 181-188. 28. Cuenca E, Alvarez MT. Evolución de la salud bucodental en España en los últimos 20 años. Arch de Odontoestomatol Prev y Comunit 1991;3:33-40. 29. Wearherell JA, Robinson C, Hallsworth AS. The concept of enamel resistance. A critical review. En: Guggenhein B. Cariology today. Basel, Kager 1984. 30. Larsen MJ, Bruum C. Esmalte-saliva: reacciones químicas inorgánicas. En: ThilstrupA, Fegerskov O. Caries. Doyma, Barcelona, 1986. 31. Asociacion Dental Americana. Guía para el uso del flúor en la prevención de la caries dental. Arch Odontoestomatol 1986;2: 330-390. 32. Ripa LW. An evaluation of the use of professional (operatorapplied) topical fluorides. J Dent Research 1990;69(Special Issue);786-796. 33. Köning KG. Role of fluoride toothpastes in a caries preventive strategy. Caries Research 1993;27(suppl.1):23-28. 34. Arends J, Christoffersen J. Nature and role of loosely bound fluoride in dental caries. Jof Dent Research 1990;69(Special issue):601-605. 35. Revisión de estudios clínicos sobre dentífricos a base de flúor de alta potencia. Arch de Odontoestomatol Prev y Comunit 1989; 2:87-94. 36. Hiperestesias dentinales. Ponencias del I Symposium Dentaid sobre hiperestesias dentinales. Barcelona, Ed. Dilograf. Págs. 3-4. 37. Uchida A, Yicochi W, Oasamu F. Controlled clinical evaluation of 10% strontium chloride dentifrice in treatment of dentin hypersensitivity following periodontal surgery. J Periodontol 1980;51:578-581. 38. Hiperestesias dentinales. Ponencias del I Symposium Dentaid sobre hiperestesias dentinales. Barcelona, Ed. Dilograf. Pág. 73. 39. La Halitosis, un problema a solucionar en la consulta dental. Ponencias del II Symposium Dentaid. Barcelona, Ed. Dilograf.