TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH ISABEL FLÓREZ PSIQUIATRA USMIJ POR QUÉ ES NECESARIO EL TRATAMIENTO DEL NIÑO CON TDAH? 1
ARGUMENTOS A FAVOR ARGUMENTOS CLÍNICOS ARGUMENTOS TERAPÉUTICOS ARGUMENTOS PRONÓSTICOS ARGUMENTOS CLÍNICOS TRASTORNOS ASOCIADOS AL TDAH CLINICA NUCLEAR DEL TDAH: HIPERACTIVIDAD DEFICIT ATENCIÓN IMPULSIVIDAD NIÑO FUNCIONAMIENO ESCOLAR RELAC.FAMILIARES RELAC. PERSONALES REPERCUSIÓN PERSONAL 2
COMORBILIDAD TDAH AISLADO 31% T.OPOSICIONISTA-DESAFIANTE 40% T.ANIMO 4% TICS 11% TRAST. CONDUCTA 34% TRASTORNO ANSIEDAD 34% ARGUMENTOS TERAPÉUTICOS. ESTUDIO MTA 70 60 50 40 30 20 579 NIÑOS 14 MESES 4 GRUPOS METILFENIDATO CONDUCTUAL COMBINADO COMUNITARIO 10 0 COMBINADO FARMAC. CONDUCT. COMUNITARIO 3
ARGUMENTOS TERAPÉUTICOS NO EFICAZ 30% EFICAZ 70% ARGUMENTOS PRONÓSTICOS PERSISTENCIA DE LOS SÍNTOMAS EN LA EDAD ADULTA. 50-80% 4
ARGUMENTOS PRONÓSTICOS TRASTORNOS ASOCIADOS AL TDAH CLINICA NUCLEAR DEL TDAH: HIPERACTIVIDAD DEFICIT ATENCIÓN IMPULSIVIDAD NIÑO REPERCUSIÓN ESCOLAR REPERCUSIÓN FAMILIAR REPERCUSIÓN PERSONAL DESADAPTACIÓN/DESARRAIGO/ MARGINALIDAD ANTECEDENTES HISTÓRICOS BENZEDRINA (combinado levo y dextroanfetamina)1937 BRADLEY 45 niños entre 5 y 14 años ingresados) 30 niños tienen mejoría espectacular 8 mejoría temporal 5 sólo mejoría emocional 2 no tienen ninguna modificación 5
CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN? ESTUDIO MTA (1999) ES EL PRIMER ESTUDIO DEL NIMH (NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH) REALIZADO EN NIÑOS ES UN ESTUDIO MULTICÉNTRICO (6 EQUIPOS) DE 14 MESES DE SEGUIMIENTO. MUESTRA DE 579 NIÑOS QUE PRESENTAN TDAH SUBTIPO COMBINADO, DE EDADES ENTRE 7 Y 9 AÑOS. LA POBLACIÓN PROCEDE DE ESCUELA, CONSULTAS PEDIÁTRICAS Y CENTROS DE SALUD MENTAL. 6
MTA: ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO TOTAL DE PACIENTES VALORADOS 4541 GRUPO DE PACIENTES INCLUIDOS: 579 TRATAMIENTO CONDUCTUAL 1 45 TT. FARMACOL OPTIMIZADO 145 TRATAMIENTO COMBINADO 145 TRATAMIENTO HABITUAL 144 TASA DE ÉXITO COMO % DE PACIENTES QUE ALCANZAN UNA RESPUESTA EXCELENTE AL FINAL DEL PERIODO DE TTO. 70 68 60 50 56 40 30 20 10 34 25 0 MPH+TC MPH T.C. COMUNIT. 7
EFECTO DE LOS PSICOESTIMULANTES BENEFICIO CLARO EN EL 70% DE LOS PACIENTES TRATADOS. SE HA DEMOSTRADO EN MÁS DE 150 ESTUDIOS CONTROLADOS EN NIÑOS DE EDAD ESCOLAR. EFECTO SOBRE LOS SÍNTOMAS NUCLEARES DEL TDAH. NO EJERCE MEJORA EN EL RENDIMIENTO ESCOLAR NI EN LAS RELACIONES SOCIALES POR SI SOLO MECANISMO DE ACCIÓN INCREMENTO DE LAS CATECOLAMINAS, EN ESPECIAL LA DOPAMINA EN EL ESPACIO SINÁPTICO ACTUA INHIBIENDO LA RECAPTACIÓN PRESINÁPTICA DE LAS CATECOLAMINAS AL BLOQUEAR LA ACCION DE SUS TRANSPORTADORES, ESPECIALMENTE EN LAS ZONAS PREFRONTAL, ESTRIATAL, VERMIS, CEREBELOSO Y TRONCO DEL ENCÉFALO 8
SEGÚN LA ABSORCIÓN SON: ACCIÓN INMEDIATA.METILFENIDATO Y DEXTROANFETAMINA. INICIO DE ACCIÓN A LOS 30-60 MIN. PUNTO MÁXIMO A LA 1-2 HORAS. DURACIÓN 3-5 HORAS. PEMOLINA. INICIO DE ACCIÓN A LAS 2 HORAS. DURA 6 HORAS. POBRE UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS ELIMINACIÓN RENAL 80% NO HAY DIFERENCIAS ENTRE LOS DISTINTOS ESTIMULANTES, AUNQUE EL METILFENIDATO ES EL MÁS ESTUDIADO METILFENIDATO DEXTROANFETAMINA PEMOLINA LA DOSIS ÒPTIMA ES AQUELLA CON LA QUE EL PACIENTE PRESENTA LOS MÁXIMOS EFECTOS CON MÍNIMOS EFECTOS SECUNDARIOS. 9
LA DOSIS EFECTIVA DEL ESTIMULANTE NO PUEDE PREDECIRSE POR LA EDAD, EL PESO NI LA SEVERIDAD DEL PACIENTE. INCREMENTAR CADA 3-5 DÍAS HASTA OBTENER EL BENEFICIO DESEADO. LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA NO GUARDA RELACIÓN CON LA DOSIS ORAL. FÁRMACO PICO DE MAXIMA CONCENTRACIÓN DURACIÓN EFECTO METILFENIDATO 1.5-2.5 H 2-4 H METILFENIDATO ORUS 12 10
FARMACO DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA DOSIS DIARIA MÁXIMA Nº DOSIS AL DÍA METILFE NIDATO 5mg 20 mg 60 mg 2-3 METILF. ORUS 18 mg 54mg 54 mg 1 SISTEMA DE LIBERACIÓN POR TECNOLOGÍA OSMÓTICA UNA DOSIS AL DÍA NO INTERFERENCIA CON ALIMENTOS NO ABRIR LA CÁPSULA PUEDE APARECER EN LAS HECES 11
PSICOESTIMULANTES UNICAMENTE DAR TRAS VALORAR: NATURALEZA Y DURACIÓN DEL TRASTORNO INTENSIDAD DE LA CLÍNICA BENEFICIO A CORTO PLAZO BENEFICIO EVIDENTE EN EL SEGUIMIENTO CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS ESQUIZOFRENIA HIPERTIROIDISMO ARRITMIAS CARDIACAS ANGINAS DE PECHO GLAUCOMA 12
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DEPRESIÓN HIPERTENSIÓN EPILEPSIA TRASTORNO GENERALIZADO DESARROLLO RETRASO MENTAL SEVERO TICS INDIVIDUAL O FAMILIAR ABUSO ALCOHOL O DROGAS RETRASO DEL CRECIMIENTO CONTROLES DEL TRATAMIENTO FRECUENCIA: QUINCENAL...PRIMER MES MENSUAL...PRIMER TRIMESTRE BIMENSUAL...HASTA EL AÑO TRIMESTRAL...A PARTIR DEL AÑO CUANTIFICACIÓN PERIÓDICA DEL CAMBIO CON CUESTIONARIOS A PADRES Y PROFESORES CONTROL DEL PESO Y ESTATURA+ CONTROL DE LAS CONSTANTES CUANTIFICACIÓN EFECTO SECUNDARIO 13
EFECTOS SECUNDARIOS PÉRDIDA DE PESO PROBLEMAS DE SUEÑO TICS TRANSITORIOS EFECTO SOBRE CRECIMIENTO Y PESO, EN RELACIÓN A DOSIS ELEVACIÓN TA, PULSO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA MITOS SOBRE LA MEDICACIÓN SSON FÁRMACOS QUE PIERDEN SU EFICACIA CUANDO EL NIÑO ES ADOLESCENTE LA MEDICACIÓN ACTÚA POR IGUAL EN TODAS LAS MANIFESTACIONES DEL MISMO LA MEDICACIÓN SOLO SE DA EN HORARIO ESCOLAR LA ADMINISTRACIÓN DE PSICOESTIMULANTES ES UNA FORMA DE CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE TDAH 14
QUE PUEDE HACER LA MEDICACIÓN DISMINUIR EL NIVEL DE ACTIVIDAD PERMANECE MÁS SENTADO MOVERSE MENOS INCREMENTAR LA CAPACIDAD ATENCIONAL SON MÁS CUIDADOS EN LOS TRABAJOS MEJORA LA ATENCIÓN ESCUCHA MÁS RATO REDUCE LA IMPULSIVIDAD PUEDEN PENSAR ANTES DE ACTUAR. REDUCE LA REACTIVIDAD EMOCIONAL QUE PUEDE NO HACER LA MEDICACIÓN ENSEÑAR BUEN COMPORTAMIENTO ELIMINAR HÁBITOS APRENDER A PENSAR REFLEXIVAMENTE ENSEÑAR HABILIDADES COMO: ESTRATEGIAS DE ESTUDIO HABILIDADES SOCIALES ENSEÑAR A MANEJAR LOS SENTIMIENTOS: CONTROL DE LA RABIA CONVIVIR CON LA FRUSTRACIÓN MOTIVAR AL NIÑO 15
CUÁNTAS HORAS AL DÍA DEBERÍAMOS MANTENER AL PACIENTE SIN SÍNTOMAS Y CUÁNTOS DÍAS AL AÑO? CUANTAS HORAS EL IMPEDIMENTO CAUSADO POR LOS SÍNTOMAS DEL TDAH O PROBLEMAS ASOCIADOS ESTÉN PRESENTES TODOS LOS DÍAS QUE LO NECESITE. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE SEGUNDA ELECCIÓN ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: CLICOS: *IMIPRAMINA (TOFRANIL) DE PRIMERA ELECCIÓN SI: TDAH CON ANSIEDAD O DEPRESIÓN CONTRAINDICACIÓN PARA ESTIMULANTES 16
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TERCERA ELECCIÓN CLONIDINA SE PUEDE UTILIZAR EN 1ª O 2ª ELECCIÓN SI HAY TICS GRAVES O AGRESIVIDAD. VALORAR EL EFECTO TRAS 4-6 SEMANAS DE DOSIS TOTAL. NO SUSPENDER BRUSCAMENTE POR RIESGO DE HTA O TICS. ATOMOXETINA INHIBIDOR RECAPTACIÓN NORADRENALINA MEJORÍA EN 60% EFECTOS SECUNDARIOS: ADELGAZAMIENTO CONVULSIONES PROLONGACIÓN QT TICS 17