DEFINICION La fuente más común de sintomatología y de limitación funcional en el adulto mayor es el sistema músculo-esquelético. El 40% de las personas mayores de 60 años, padecen de artralgias. Las enfermedades que causan el dolor articular son generalmente crónicas, incapacitantes y difíciles de tratar, lo cual genera frustración, tanto en el paciente, como en el médico. Hay que diferenciarlo, fundamentalmente, de otros dolores somáticos de causa peri-articular o extraarticular, ya que la referencia difusa y poco exacta de la descripción del paciente puede conducir a dudas al momento de la evaluación. CLASIFICACION Y ETIOLOGIA CLASIFICACION El dolor articular puede ser según su localización: Monoarticular (en una sola articulación): Infección o gota. Oligoarticular (en varias articulaciones). Menos de 5, artritis reactiva a proceso infeccioso. Poliarticular (en muchas articulaciones): artritis reumatoide, lupus, osteoartrosis. Migratoria: Fiebre reumática. Recurrente: Gota Compromiso de la columna vertebral: Espondilitis anquilosante Además puede presentarse asociado a otros síntomas: - Inflamatorio: como la artritis, presentará alguno de los siguientes síntomas: hinchazón, calor, enrojecimiento de la articulación, rigidez (de al menos 30 minutos) en la mañana o luego de periodos de descanso. - No inflamatorio: como el trauma, no se asocian generalmente con los síntomas mencionados Según el tiempo de duración de los síntomas, el dolor se puede clasificar como agudo (menos de 6 semanas) o crónico ( mas de 6 semanas) y así orientar a una causa posible del dolor articular. Agudo: Artritis séptica, ruptura de meniscos, fracturas, gota, pseudogota. Crônico: Aritris reumatóide, lúpus, osteoartrosis. ETIOLOGIA Las causas más frecuentes de dolor articular y sus características clínicas más importantes: TENDINITIS ESGUINCES BURSITIS FRACTURAS Página 1 de 11
CONDROMALACIA POLIMIALGIA REUMATICA Es la enfermedad reumatológica sistémica más frecuente de inicio en el adulto mayor. Dolor en cintura escapular y pélvica bilateral. Rigidez importante. Generalmente de inicio agudo. El dolor es peor en reposo que en movimiento. Velocidad de sedimentación elevada. GOTA Generalmente de inicio agudo. Mono u oligoartritis distal. Dolor intenso en la articulación afectada, la cual generalmente está eritematosa. La articulación más afectada es la primera metatarso-falángica. Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo. Puede tener síntomas sistémicos. PSEUDOGOTA Características parecidas a la gota, aunque la pseudogota es más frecuente que la gota en el adulto mayor. Generalmente asociada a estrés metabólico (como en el período postoperatorio). Puede tener afección sistémica. ARTRITIS REUMATOIDE Poco frecuente que tenga su inicio en el adulto mayor. Generalmente poli-artritis distal simétrica. Afecta de manera predominante las articulaciones pequeñas. Puede tener síntomas sistémicos. Generalmente no afecta a interfalángicas distales. *Para el diagnóstico se requieren 4 características de las siguientes: rigidez matutina de más de 30 minutos de duración, artritis en al menos tres áreas articulares, afectación en manos, simetría, nódulos reumatoides, factor reumatoide positivo, alteraciones radiográficas compatibles. Las 4 primeras deben estar presentes por lo menos 6 semanas Página 2 de 11
OSTEOARTROSIS Dolor más importante cuando la articulación se somete a carga. Aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo. Afecta fundamentalmente caderas, rodillas, columna lumbar, articulaciones interfalángicas distales y la primera articulación carpometacarpal. El dolor es habitualmente más importante en la mañana al comenzar a moverse y disminuye en el transcurso del día. ARTRITIS SEPTICA, PROCESOS INFECCIOSOS Infecciones virales como: Síndrome de Epstein-Barr, hepatitis, influenza, sarampión, paperas, fiebre reumática, rubéola, varicela. PLAN DIAGNOSTICO Se debe descartar que otras patologías, en particular, infecciones o cáncer, sean las causantes del dolor articular, la fiebre, la pérdida de peso y el inicio agudo. Estas son pistas para determinar la causa, sin embargo, también pueden estar presentes en las patologías articulares. El dolor que no mejora con el reposo o con el cambio de posición es otra pista para un origen extra-articular Si el problema es primariamente articular, se debe descartar que forme parte de una enfermedad reumatológica sistémica que requiera un tratamiento específico (caso de la artritis reumatoide o la polimialgia reumática). Estas se pueden asociar también con datos sistémicos (fiebre, pérdida de peso, fatiga). Los estudios de laboratorio pueden orientar el diagnóstico, pero deben ser tomados con precaución, ya que los resultados en las enfermedades reumatológicas y las infecciosas, pueden presentar similitudes ANAMNESIS: Hacer hincapié en la edad, sexo, hábitos, traumatismos, antecedentes, comienzo, factores predisponentes. Exploración física completa EXAMEN FISICO: La presencia de otros síntomas o signos asociados a dolor articular dirigirán al médico a diagnósticos particulares dentro de las enfermedades reumatológicas. Dentro de estos están: Ojos o boca seca (síndrome de Sjögren, artritis reumatoide) Pérdida de cabello (lupus). Úlceras nasales u orales (lupus). Brotes en la piel (artritis psoriásica, lupus, vasculitis) Página 3 de 11
Fenómeno de Raynaud (Cambios de color en la piel de los dedos de las manos cuando se exponen al frío (lupus, escleroderma). Anomalías en las uñas tales como cambios de color, manchas o caída entre otras (artritis psoriásica). Nódulos debajo de la piel (gota, artritis reumatoide, fiebre reumática. Sarcoidosis). HOMBRO INSPECCIÓN: Buscar cambios de coloración, alteraciones de la piel o anormalidades posturales. Idéntica aumentos de volumen, deformidad, atrofia muscular o fasciculaciones. Observar si existe: a. Posición antiálgica: artritis aguda, luxaciones. b. Tumefacción: derrame. c. Atrofias musculares. d. Equimosis: roturas músculo-tendinosas. PALPACION: a. Articulación acromio clavicular. b. Bolsa subacromial. c. corredera bicipital. d. articulación esternoclavicular. MOVILIDAD: a. Movilidad activa: si es normal podemos excluir afectación capsular o sinovial. Prueba del rascado de Apley: es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior del borde medial de la escápula. Grados de movilidad: - Abducción 180º Adducción 45º. - Flexión 160º Extensión 60º.R. externa 45º R. interna 55º. b. Movilidad pasiva: - Dolor y limitación (patología sinovial). - Dolor sin limitación (patología músculo-tendinosa). - Limitación y no dolor (capsulitas retráctil). c. Movilidad resistida: La movilidad del hombro contra resistencia permite detectar el tendón lesionado: - Rotación interna: Subescapular. (Prueba de Gerber): se explora el músculo subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia. - Rotación externa: Infraespinoso. (Maniobra de Patte): se explora al músculo infraespinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia. - Abducción: Supraespinoso. (Test de Jobe): con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia - Flexión: Porción larga del bíceps. Flexión resistida: sirve para explorar la porción larga del bíceps, con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia. Extensión: Redondo mayor y deltoides. Extensión resistida: Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior contra resistencia; explora el músculo redondo mayor y deltoides. CODO INSPECCIÓN: Diferenciar epicondilo, epitroclea, bursa olecraneana, interlinea articular. MOVILIDAD: Extensión, flexión, pronación, supinación (articulaciones radiocubitales). Página 4 de 11
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CODO DOLOROSO a. Dolor articular: movilidad pasiva limitada y en la activa dolorosa con todos los movimientos (artritis, artrosis y tumores). b. Dolor periarticular: movilidad pasiva normal y en la activa dolor con alguno de los movimientos. Palpación dolorosa. Movilidad contra resistencia dolorosa: Epicondilitis (codo de tenista). el dolor, que es muy intenso, se sitúa siempre justo por debajo del epicóndilo. El dolor se incrementa con la extensión de la muñeca y con la supinación del antebrazo. En el epicóndilo se inserta el músculo extensor común de los dedos y los músculos supinadores Epitrocleitis (codo de golfista). el dolor se localiza en el borde interno de la epitróclea. Se debe, principalmente, a la afectación del tendón del flexor común de los dedos en su inserción a este nivel. Se incrementa con la flexión de la muñeca y pronación del antebrazo. En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos flexores de la muñeca c. Dolor referido: cervical, hombros, muñeca y mano. MUÑECA Y MANO INSPECCIÓN: Deben observarse contornos de la palma, eminencia tenar e hipotecar, superficies palmar y dorsal, o cualquier deformidad ósea, así como pulsos dístales. La mano está compuesta por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos, músculos y piel. PALPACION: a. Tabaquera anatómica (más visible con la extensión lateral del pulgar): la sensibilidad sobre ésta sugiere fractura de escafoides o arrtosis trapeciometacarpiana. b. Apófisis estiloides: la sensibilidad en esta zona sugiere fractura de Colles. c. Nódulos dorso-laterales en las articulaciones interfalángicas distales o nódulos de Heberden, frecuentes en la osteoartritis. d. Si dolor a la presión en articulaciones metacarpofalángicas pensar en sinovitis. e. Si engrosamiento del tendón flexor del dedo anular y/o pliegue palmar distal del meñique pensar en contractura de Dupuytren. f. Si aumento de volumen y/o sensibilidad sobre los tendones extensores y abductores del pulgar pensar en tenosinovitis de De Quervain. MOVILIDAD: Valorar margen de movimientos de muñecas y dedos (flexión, extensión, desviación cubital y radial, y en 1er dedo además la oposición). EXPLORACION: La exploración se realiza por patologías. - Tenosinovitis de Dequervain: Es la inflamación de la vaina común del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial. Cursa con dolor selectivo en la tabaquera anatómica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano. A la exploración destaca dolor con la desviación cubital pasiva de la muñeca o a la presión sobre la apófisis estiloides radial. También se desencadena dolor con la abducción y extensión resistida del pulgar. Página 5 de 11
- Síndrome del túnel carpiano: Es la neuropatía de compresión más frecuente. Se produce por la compresión del nervio mediano a su paso por el canal del carpo. Cursa con dolor y parestesias en el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano, es decir, en el primer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de la mano. El dolor puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es típico el dolor nocturno y de característica paroxísticas. Puede haber una pérdida total de la sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar. Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el túnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 60-70% de los casos. Test de Phalen: la hiperflexión de ambas muñecas durante 60 segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos. -Rizartrosis: Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y mayores de 50 años, y que con frecuencia se asocia a artrosis en otras articulaciones (interfalángicas distales). Cursa con dolor de características mecánicas en la zona de la articulación, de intensidad variable, desde formas asintomáticas a otras con derrame articular y marcada limitación funcional. Mejora con el reposo y empeora con la movilidad activa del pulgar. - Dedos en gatillo o en resorte: Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos de la mano (y del pie) pueden presentar inflamación dando lugar a la presencia de dedos en gatillo. A la exploración los pacientes suelen presentar una dificultad para la extensión de los dedos después de haber realizado la flexión de la mano. Necesitan la ayuda de la otra mano para desenganchar el dedo que queda bloqueado. CADERA INSPECCIÓN: Cara anterior de la cadera (cresta ilíaca, tubérculo iliaco, espina ilíaca antero superior, trocánter mayor y sínfisis del pubis), cara posterior (espina ilíaca postero-superior, trocánter mayor y tuberosidad isquiática). La articulación sacro-iliaca no es palpable. PALPACION: a. Superficie anterior: cresta ilíaca, tubérculo ilíaco y espina ilíaca antero-superior. b. Superficie posterior: espina ilíaca póstero-superior, trocánter mayor, tuberosidad isquiática y nervio ciático. c. Decúbito supino (talón del miembro a explorar sobre rodilla contra-lateral): ligamento inguinal (desde espina ilíaca ánterosuperior a tubérculo pectíneo). d. Decúbito lateral (cadera flexionada y en rotación interna): bolsa trocantérica. EXPLORACIÓN: Flexión, extensión, abducción, adducción, rotación interna y externa. Realizar siempre maniobras de exploración de articulaciones sacro-ilíacas. BURSITIS TROCANTEREA. Inflamación de la bursa que se encuentra entre el glúteo mayor y el trocánter mayor. Es la más frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene una mayor frecuencia en mujeres y es difícil de diferenciar de una tendinitis trocantérea. Página 6 de 11
Clínica: Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Aumenta con la de ambulación, subir escaleras y al acuclillarse. Cojera y dolor nocturno. Exploración: Dolor intenso a la palpación sobre el trocánter mayor. Aumenta con la abducción y con la rotación externa. RODILLA INSPECCIÓN: Se debe realizar con el paciente de pie y en decúbito supino. A tener en cuenta: a. Alteración en la alineación: genu valgum (rodillas juntas), genu varum (piernas arqueadas), subluxación o luxación rotuliana. b. Tumefacción: localizada (bursitis, quiste de Baker) o difusa (derrame). b. Deformidad: artrósica y Osgood-Schlatter (hipertrofia de la tuberosidad tibial anterior). d. Atrofia del cuádriceps: inmovilización prolongada. e. Gonartrosis: artritis crónica. PALPACION: Puntos dolorosos, Derrame articular (peloteo rotuliano) MOVILIDAD: Amplitud de movimientos: Flexión: activa 0º-130º, pasiva 0º-145º. - Extensión: activa 0º, pasiva 10º. - Rotaciones: 10º EXPLORACIÓN Ligamentos: - Cajones: Anterior y posterior. Rodilla en flexión 90º y pie ipsilateral fijado; se investiga desplazamiento, anterior y posterior, anormal, al traccionar del tercio proximal de la pierna. Su presencia indica lesión de ligamentos cruzados. LCA: Se efectúa el cajón anterior (tracción de la tibia en sentido anterior). Maniobra de Lachman (consiste en un cajón anterior con una flexión de 15º). LCP: cajón posterior (desplazamiento posterior de tercio proximal de la tibia). Bostezos: Varo y valgo forzados con la rodilla a 0º y a 30º de flexión. Se fija el muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido contrario en la pierna con la otra mano valorando la abertura de la interlínea. La positividad de la prueba nos indica lesiones de ligamentos colaterales. Meniscos: Su expresión clínica es el bloqueo, que se acompaña de dolor en la interlinea articular (Signo de Steinman) y que en los casos agudos se puede acompañar de derrame. Maniobra de McMurray: Cadera y rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta la rodilla y la otra el talón, se efectúa una rotación externa o interna del muslo y posteriormente se extiende la rodilla 90º. La aparición de dolor al extender en rotación externa indica lesión de menisco interno; en rotación interna lesión del menisco externo. Prueba de tracción y presión de Apley: Decúbito prono y flexión rodilla 90º. Fijamos el muslo con nuestra rodilla, le rotamos la Página 7 de 11
rodilla del paciente traccionándola y presionando. Dolor con rotación y tracción: alteración de la cápsula y ligamentos. Dolor con presión y rotación: en rotación interna lesión de menisco externo y ligamentos laterales, en rotación externa lesión menisco interno y ligamentos mediales. ROTULA Sistemática de exploración igual que la rodilla, patología con exploración específica. Bursitis anserina: Localizada en la inserción distal de los músculos semitendinoso, semimembranoso y sartorio; Produce intenso dolor en la cara interna de la rodilla, ligeramente por debajo de la interlínea. Se asocia frecuentemente con la artrosis, alteraciones del eje fémorotibial y la obesidad. Se aprecia punto doloroso muy selectivo en la región descrita que generalmente está tumefacta, aumentando el dolor con la flexión y rotación interna resistida. TOBILLO INSPECCIÓN: Revisar superficies, deformidades, nódulos, aumento de volumen y comparación con el lado contra-lateral. EXPLORACIÓN: a. Cara anterior de cada articulación. b. Tendón de Aquiles. c. Articulación subastragalina: sujetar cuello de astrágalo y valorar movilidad del talón hacia dentro y hacia fuera (activa y pasiva). Palpar el seno del tarso (si dolor, lesión de ligamento astrágalo-calcáneo). d. Articulación transversa del tarso: estabilizando el tarso invertir y evertir el antepié. e. Talón (parte posterior e inferior de calcáneo y fascia plantar. f. Articulaciones metatarsofalángicas: flexión de los dedos. PIE La exploración se realiza por patologías. a. ESPOLÓN CALCÁNEO. El espolon es una exostosis ósea secundaria a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior. La lesión provoca dolor a nivel del talón, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparición insidiosa e ir incrementándose con el paso del tiempo. Exploración: Dolor a la palpación profunda sobre el calcáneo dependiendo del punto donde asiente la lesión (el más frecuente espolón antero-inferior). En ocasiones la presión en la región laterointerna puede desencadenar dolor en forma más difusa, apreciándose tensión plantar. b. FASCITIS PLANTAR. Es la causa más frecuente de talalgia. La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular subcutáneo, se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1ª falange. Exploración: A la inspección no se objetiva inflamación ni rubor a nivel del talón. En la palpación comparándola con el otro pie se aprecia una cierta tensión plantar, así como dolor en el borde interno y centro del talón (entre 1/3 medio y 1/3 posterior de la planta del pie) cuando Página 8 de 11
ejercemos presión profunda. c. METATARSALGIA. NEURINOMA DE MORTON La neuralgia de Morton es una neuropatía por atrapamiento del nervio que discurre por el tercerespacio intermetatarsiano (menos frecuente del 2º) ocasionando una fibrosis perineural. Dicho nervio suele quedar atrapado por el ligamento metatarsiano transverso, que produce fibrosis perineural. La clínica se caracteriza por dolor lancinante entre el 2º y 4º dedo en relación con la marcha, acompañándose de parestesias, disestesias e incluso anestesia de los dedos contiguos, y que obliga al paciente a detenerse, descalzarse y tras un ligero masaje en el pie reemprender la marcha aunque con cierta dificultad. Exploración: en la inspección no se observa ningún signo de afectación articular ni lesión cutánea aparente. La palpación de cada espacio intermetatarsiano permite apreciar en ocasiones una tumoraciónblanda (neurinoma) entre las cabezas de los metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas metatarsianas entre sí, o bien con la compresión dorsoplantar del espacio interdigital correspondiente, reproduce la clínica referida por la paciente (dolor lancinante característico). También se provoca dolor a nivel del neurinoma cuando se comprime el pie transversalmente (abarcando con una mano el pie entre las cabezas del 1º y 5º metatarsiano). BURSITIS TROCANTEREA. Inflamación de la bursa que se encuentra entre el glúteo mayor y el trocánter mayor. Es la más frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene una mayor frecuencia en mujeres y es difícil de diferenciar de una tendinitis trocantérea. Clínica: Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Aumenta con la de ambulación, subir escaleras y al acuclillarse. Cojera y dolor nocturno. Exploración: Dolor intenso a la palpación sobre el trocánter mayor. Aumenta con la abducción y con la rotación externa. AYUDAS DIAGNOSTICAS - Hemograma, que determinara anemia y la presencia de alteraciones en los leucocitos y plaquetas. - VSG Y PCR que determinara procesos inflamatorios. - Uroanalisis - Pruebas hepáticas. - Pruebas de función renal. - Pruebas hormonales. - Glicemia. - En hemartros no traumático también pruebas de coagulación. - Rx. de la articulación afecta y la contra lateral (orientativo de diagnóstico en la pseudogota y para valorar evolución en la infecciosa). En la mayoría de los casos sólo se observa un aumento de las partes blandas. - Hemocultivo: si sospecha de infecciosa (3 en las 1ª 48h). - Estudio de líquido sinovial: mediante artrocentesis. Página 9 de 11
PLAN TERAPEUTICO MEDIDAS GENERALES - Reposo de la articulación afecta. - Analgésicos o antinflamatorios. - No iniciar antibiótico salvo que tengamos una tinción Gram positiva (por tanto será una artritis séptica) o que el estado general del paciente sea crítico aun con una tinción negativa MEDIDAS PREVENTIVAS: La actividad física revierte muchas consecuencias fisiológicas de envejecimiento; específicamente, el ejercicio mantiene la masa muscular y ósea, disminuye el aumento en la proporción grasa - músculo asociada con el envejecimiento y preserva la función física. Tan recientemente como mediados de los años ochenta, la instrucción en el tratamiento de la artritis reumatoide era que el ejercicio se debía de evitar y el reposo en cama total era un tratamiento de base cuando había episodios graves en la enfermedad. Cada vez más las pruebas han refutado estas creencias antiguas y han mostrado el valor del ejercicio para las personas con artritis. El ejercicio preserva la función, reduce los síntomas y el número de días enfermos en los trastornos reumatológicos inflamatorios y osteoartrosis. El ejercicio prescrito debe considerarse una parte esencial del tratamiento de todos los trastornos reumatológicos. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: - Acetaminofén tabletas 500 mg. Una tableta cada 6 horas por cinco días. - Ibuprofeno tabletas 400 mg. Una tableta cada 8 a 12 horas por cinco días - Diclofenaco tabletas de 50 mg. Una tableta cada 8 a 12 horas por cinco días - Pirozicam capsulas de 20 mg. Una cápsula cada 24 horas por cinco días - Meloxicam tabletas de 7.5 mg. Una tableta de 7.5 mg cada 12 horas por cinco días - Naproxeno tabletas de 250 mg. Una tableta de 250 mg cada 12 horas por cinco días - Colchicina. 0.6 mg por vía oral cada 12 horas. En casos de gota - Predinosolona y Metotrexato en casos de Artritis reumatoide y polimialgias. Página 10 de 11
OBSERVACIONES N/A BIBLIOGRAFIA 1. Exploración osteomuscular y articular. Guía Rápida. La Coruña (España) 2. Guía de referencia de atención en medicina general- Dolor Articular. Universidad de Zaragoza (2012) 3. Guía de Buena Practica. Organización Médica Colegial de España. Dolor y su tratamiento. Artrosis 4. Enfoque al paciente con dolor articular. Antonia Jose Oviedo. Hospital Federico Lleras Acosta (Ibagué) Elaboró: Álvaro Corral Revisó: Ángela Valencia Aprobó: Karen Casañas Cargo: Coordinador Consulta Cargo: Responsable de Calidad Cargo: Subgerente Científica y Externa Asistencial Fecha: Mayo 30 de 2014 Fecha: Mayo 30 de 2014 Fecha: Mayo 30 de 2014 Página 11 de 11