CAPITULO VII COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES TIPO 1 I. Cetosis/cetonuria. II. Hipoglucemia. III. Efecto Somogyi. IV. Fenómeno del alba. I. CETOSIS/CETONURIA: La cetosis/cetonuria en el paciente diabético se produce cuando la dosis de insulina es insuficiente o se padece una enfermedad añadida que incrementa las necesidades de insulina. En estas circunstancias existe un aumento de hormonas que se oponen a la acción de la insulina lo que lleva a que el control de la diabetes se altere, como consecuencia de todo ello la glucemia sube pudiéndose llegar a una hiperglucemia franca. Al no poder, en esta situación de déficit de acción de insulina, obtenerse la energía a partir de los hidratos de carbono se comienza a quemar las grasas. Cuando éstas se van utilizando aparecen los cuerpos cetónicos, uno de los cuales es la acetona, que se irán acumulando en la sangre (cetosis) y posteriormente serán eliminados por la orina (cetonuria). Tanto el exceso de glucosa como de cuerpos cetónicos son eliminados por la orina con grandes cantidades de agua e iones (sales). Es importante interpretar correctamente esta situación y tratarla de manera inmediata porque si progresa podrá desembocar en la cetoacidosis diabética grave. SÍNTOMAS En un principio y por la hiperglucemia, existirá la necesidad de orinar con frecuencia, en grandes cantidades y como consecuencia se tendrá mucha sed. Si el problema va avanzando, aparecerán los cuerpos cetónicos, que provocaran inapetencia, náuseas o vómitos, dolor abdominal y dificultad en la respiración, con decaimiento general. 93
En esta primera fase los cuerpos cetónicos en la orina serán positivos y el aliento tendrá un olor a manzanas dulces (cetósico). En caso de no corregirse esta situación, ira apareciendo tendencia al sueño y descenso en el nivel de consciencia. Ante los primeros síntomas, suele ser suficiente vigilar el tipo de alimentación, tratar de manera adecuada la enfermedad añadida, aumentar la dosis de insulina y aportar azúcares de absorción rápida. Si todo ello no es suficiente conviene ponerse en contacto con el médico para establecer una pauta a seguir. TRATAMIENTO Comprende varios aspectos que explicaremos a continuación: 1. Aporte suplementario de insulina 2. Aporte adecuado de líquidos con iones (sales) e hidratos de carbono si la glucemia lo permite (glucemia inferior a 250 mg./dl.). 3. Reposo 4. Controles de glucemia y cetonuria. 1. INSULINA: Además de poner la dosis correspondiente de insulina en su horario habitual, se debe suplementar con insulina de acción rápida cada 4 horas en caso de utilizar insulina regular y cada 2 horas en caso de la utilización de análogo de insulina de acción rápida. La dosis dependerá de la sensibilidad a la misma de cada paciente, de su edad y estadio de la diabetes. 94
En general 1 o 2 unidades de insulina por cada 30-50 mg./dl. de glucemia que se sobrepasen los 140 mg./dl. hasta que desaparezca la cetonuria. 2. APORTE ALIMENTICIO: Inicialmente si la glucemia es superior a 250 mg./dl. sólo se administrará líquidos con iones en forma de caldo desgrasados, zumo de limón con bicarbonato y sal o sueroral. Si la glucemia es inferior a 250 mg./dl. se comenzara a administrar hidratos de carbono de absorción rápida de manera paulatina, procurando dar alimentos que sean bajos en grasas y proteínas. Puede darse leche desnatada, yogurt descremado, zumos de frutas, galletas, puré de patata... todo ello junto al aporte abundante de líquidos y sales para compensar la pérdida excesiva de los mismos. 3. REPOSO: En caso de cetonuria el niño no debe hacer ejercicio ni ir al colegio hasta que desaparezca. 4. CONTROLES: Se realizarán controles de glucemia capilar y cetonuria cada 4 horas en caso de usar insulina regular y cada 2 horas si se usa análogo de insulina de acción rápida para ajustar la nueva dosis de insulina y la actitud a seguir en cuanto al aporte alimenticio. EN EL DIABÉTICO TAMBIEN PUEDE EXISTIR CETOSIS COMO EN LOS DEMAS NIÑOS, POR INSUFICIENTE INGESTA DE HIDRATOS DE CARBONO, EN CUYO CASO NO EXISTIRÁ HIPERGLUCEMIA Y LA ACTITUD TERAPÉUTICA SERÁ COMO LA QUE SE TIENE ANTE LA HIPOGLUCEMIA (es decir, aporte de hidratos de carbono de absorción rápida). II. HIPOGLUCEMIA Se considera hipoglucemia toda disminución del nivel de glucosa en sangre por debajo de 54 mg./dl. Este descenso se acompaña en general de síntomas. Estos ya pueden aparecer cuando la glucemia llega alrededor de 65 mg./dl. y constituyen una señal de aviso para iniciar el tratamiento. 95
La hipoglucemia es una de las complicaciones agudas que con más frecuencia se presenta en el paciente con diabetes tipo 1. Generalmente aparece cuando la dosis de insulina resulta excesiva, cuando la alimentación es insuficiente, o bien cuando se ha hecho más ejercicio del previsto sin haber tenido en cuenta las normas que hay que poner en práctica en caso de ejercicio extraordinario. En muchas ocasiones se unen varias de estas causas. En estas circunstancias los niveles de azúcar en la sangre irán bajando y se llegará a la situación de hipoglucemia. Ante ella, el organismo reaccionará rápidamente poniendo en marcha unos mecanismos de defensa para poder solucionar el problema, ya que sin azúcar el cerebro sufre y no puede funcionar correctamente. Se produce la liberación de varias hormonas (glucagón, catecolaminas, hormona de crecimiento...) que provocan la salida de glucosa de los lugares de reserva a la sangre. Algunos niños y adolescentes diabéticos sólo presentan síntomas al alcanzar niveles de glucemia más bajos, llegando a notarlas sólo cuando la glucemia es inferior a 40 mg./dl., en estos casos se habla de hipoglucemias inadvertidas o desapercibidas. Este tipo de situación es consecuencia de la existencia de hipoglucemias repetidas. Esta alteración no es definitiva y puede ser reversible si se evitan las hipoglucemias durante un período de tiempo prolongado y así la sensación de hipoglucemia reaparece. Las hipoglucemias inadvertidas son mas peligrosas pues estos pacientes a veces no tienen tiempo para tratarlas antes de que ocurra una alteración del comportamiento o pérdida del conocimiento. Otros tienen estos síntomas a niveles de glucemia más altos de lo habitual, alrededor de 80 a 90 mg./dl., ello puede ser debido a descensos muy bruscos de glucemia o a que el niño se mantenga de manera continuada en franca hiperglucemia. Si la hipoglucemia no se corrige de manera rápida puede llevar a convulsiones y/o coma hipoglucémico pérdida de conciencia. SÍNTOMAS Estos, como hemos apuntado, pueden aparecer con diferentes niveles de glucemia. Sobre todo va a depender de la frecuencia con que ésta se presente en un determinado paciente. 96
La existencia de una hipoglucemia incrementa el riesgo de hipoglucemias posteriores y de que los síntomas de hipoglucemia se sientan con valores glucémicos más bajos. Los síntomas son variables para cada niño, pero en general se manifiesta siempre con los mismos síntomas en cada persona. Es necesario conocer bien los síntomas de hipoglucemia tanto por parte de los niños como de los sujetos de su entorno (padres, amigos, profesores...). En las primeras fases de la hipoglucemia suele notarse una sensación de hambre, intranquilidad, hormigueo en los dedos y en los labios, sudoración fría, pesadillas, cansancio al levantarse, dolor abdominal, dolor de cabeza, llanto inexplicable en los mas pequeños y, es posible que aparezcan palpitaciones. Estos síntomas son signos de alarma del cuerpo para que se tomen alimentos azucarados. Si no se hace nada para solucionar el problema o si el paciente no siente estos síntomas comenzarán a aparecer dificultad en el habla, cambios en el comportamiento y se puede llegar hasta la aparición de convulsiones, pérdida de conciencia y coma. La rapidez de la evolución de los síntomas varía en cada paciente, siendo en unos mas rápida y en otros mas lenta. TRATAMIENTO Cualquiera que sea la causa de la hipoglucemia: falta de ingesta, exceso de aporte de insulina o exceso de ejercicio, para salir de ella deberemos actuar en dos momentos: 1ª Fase: Al notar los primeros síntomas se debe tomar alimentos que contengan hidratos de carbono de absorción rápida, que no lleven a su vez grasas ni proteínas. Por ejemplo: - Glucosa (comprimidos de glucosport) - Azúcar - Zumo de fruta - Refrescos azucarados (cola, naranja...) 97
Debe tomar entre 10 a 15 gramos de estos hidratos de carbono. Lo correcto es después de 10 a 15 minutos realizar una medición de la glucemia para ver si ésta se ha normalizado. En general ésta se normaliza antes de que desaparezcan totalmente los síntomas. Por ello algunos niños ingieren mayor cantidad de hidratos de carbono de la necesaria para normalizar la glucemia. Si no se ha normalizado se vuelve a aportar de 10 a 15 gr. de hidratos de carbono de absorción rápida. Una vez superada esta fase pasaremos a la siguiente. 2ª Fase: Posteriormente y teniendo en cuenta la causa de la hipoglucemia, se deberán tomar alimentos que contengan hidratos de carbono de absorción lenta, así se evitará que la hipoglucemia aparezca de nuevo. Por ejemplo: - Pan - Yoghourt - Galletas. O bien, habrá que adelantar la hora de las comidas si éstas están próximas. Para el tratamiento inmediato de una hipoglucemia no son adecuados el aporte de fruta entera, leche entera o chocolate. Algunas hipoglucemias, sobre todo las que ocurren durante la noche, son asintomáticas, lo que nos obliga a realizar frecuentes controles de la glucemia capilar durante la noche para poder tratarlas de manera adecuada. Cuando los controles se hacen de manera sistemática se encuentra que las hipoglucemias nocturnas son más frecuentes, tanto en el niño pequeño, como en el adolescente, de lo que cabría esperar. En los casos en los que la hipoglucemia lleve a una alteración de la conciencia está contraindicado la administración de hidratos de carbono por 98
boca por el riesgo de aspiración que puede poner en peligro la vida del niño. En estas circunstancias hay que administrar glucagón por vía intramuscular o subcutánea, ½ ampolla en los casos de niños menores de 7 años y una ampolla completa en los niños mayores. Todos los pacientes deben tener una ampolla de glucagón en su domicilio (vigilar que no esté caducado) o en el lugar de más riesgo de padecer hipoglucemia grave. El glucagón sólo debe ser utilizado en estas circunstancias pues puede, como efecto secundario, producir náuseas y vómitos. Una vez que se haya recuperado la consciencia en unos 10 a 15 minutos, hay que aplicar las fases del tratamiento de la hipoglucemia que se han explicado con anterioridad. En caso de no recuperación de la consciencia hay que acudir inmediatamente a un centro hospitalario para la administración de glucosa intravenosa. SI LAS HIPOGLUCEMIAS SE REPITEN CON CIERTA FRECUENCIA Y NO SE ENCUENTRA UNA CAUSA QUE LO JUSTIFIQUE, HAY QUE CONSULTAR CON EL EQUIPO DIABETOLÓGICO. No obstante, a pesar de saber lo que hay que hacer ante una hipoglucemia, es mejor prevenirla. Para ello, - hay que tomar las cantidades de hidratos de carbono que se han indicado, - seguir con regularidad los horarios de las comidas, - tomar un suplemento de hidratos de carbono antes del ejercicio, - comprobar que la dosis que se administra de insulina es la correcta, - llevar siempre glucosa o azúcar. 99
Los niños y adolescentes diabéticos con hipoglucemia pueden requerir ayuda para realizar la glucemia, comer o beber durante la misma y no debe dejárseles sin vigilancia hasta comprobar la eficacia del tratamiento. RECUERDA: CUANDO TU AZÚCAR ESTÁ DEMASIADO BAJO ES PORQUE TÚ 1. HAS OLVIDADO UNA COMIDA. 2. TE HAS PUESTO DEMASIADA INSULINA. 3. HAS HECHO EJERCICIO EXCESIVAMENTE FUERTE. AL PRINCIPIO SENTIRÁS 1. HAMBRE 2. AGITACIÓN 3. SUDORACIÓN 4. PALPITACIONES MÁS TARDE, TU FAMILIA NOTARÁ 1. CONFUSIÓN AL HABLAR 2. ACTUACIÓN EXTRAÑA 3. SOMNOLENCIA PROFUNDA DEBES TOMAR AZÚCAR, ALGO AZUCARADO, ZUMO DE NARANJA. SI SE REPITE LLAMA AL MÉDICO. QUE TE DEN AZÚCAR, O SI ESTÁS INCONSCIENTE QUE TE INYECTEN GLUCAGÓN, SI NO MEJORAS ENSEGUIDA AL HOSPITAL! 100
III. EFECTO SOMOGYI El aporte de una dosis excesiva de insulina lleva a hipoglucemia. Debido a los mecanismos que el organismo pone en marcha ante la hipoglucemia se libera glucosa de los lugares de depósito. En general la cantidad liberada es superior a la necesaria para normalizar la glucemia y puede llevar a una hiperglucemia posterior. A esto se conoce como efecto rebote o Somogyi. Si esto ocurre durante la noche generalmente pasa desapercibido porque se está durmiendo, por ello al levantarse a la mañana siguiente la glucemia está elevada. Hoy existen múltiples estudios que demuestran que la hiperglucemia secundaria a este efecto Somogyi no suele ser superior a 250 mg./dl. Las situaciones con glucemias más altas son más el reflejo de una falta de aporte de suficiente cantidad de insulina o a un aporte excesivo de hidratos de carbono dados para intentar corregir la hipoglucemia previa. Cuando existe un verdadero efecto Somogyi (para comprobarlo hay que determinar la glucemia nocturna entre las 2 y las 4 de la madrugada para detectar la hipoglucemia) hay que bajar la dosis de insulina que esté actuando en el momento de la hipoglucemia. IV. FENÓMENO DEL ALBA La hiperglucemia matutina, no secundaria a efecto Somogyi o a hiperglucemia mantenida a lo largo de toda la noche por déficit de insulina, puede ser debida a lo que conocemos como fenómeno del alba. Consiste en el aumento de la glucemia a partir en general de las 5 de la madrugada por el incremento en la secreción de hormona de crecimiento que existe a lo largo de la noche. 101
Este fenómeno del alba es muy marcado en los niños pequeños y en los adolescentes y para resolverlo se precisa el aporte de dosis suficiente de insulina en ese momento. Esto se consigue retrasando la administración de la insulina retardada nocturna para cubrir mejor las horas de la madrugada con niveles más adecuados de esta hormona. Para diferenciarlo del efecto Somogyi, hay que descartar la presencia de hipoglucemias nocturnas y demostrar el aumento de la glucemia a partir del alba. 102