GUÍA DE RECOMENDACIONES DE LA TERAPIA SECUENCIAL ANTIBIÓTICA SEIMC 2006
Concepto La vía parenteral y especialmente la vía intravenosa (iv) se ha considerado de elección en el tratamiento de las infecciones graves y en general en aquellas que por sus características requieren la hospitalización del paciente
Concepto El interés de la terapia secuencial antibiótica (TSA) se explica por tres circunstancias: Conveniencia de reducir costes derivados de la hospitalización Problemas que derivan de la necesidad de un acceso venoso para la administración del tratamiento Introducción de antimicrobianos con buena biodisponibilidad vía oral especialmente fluorquinolonas
Concepto La conversión del tratamiento parenteral a tratamiento oral debe ser realizada lo antes posible, sin que se vea comprometida la respuesta terapéutica, para ello, debe haberse producido una mejoría clínica inicial del paciente tratado No existe sin embargo una regla universal que defina el momento idóneo para el cambio a tratamiento oral
Concepto La decisión debe ser individualizada y exige: Estabilidad hemodinámica Normalización o descenso de la temperatura Normalización o descenso de los marcadores de inflamación Tolerancia al tratamiento oral No compromiso de la absorción intestinal Tratamiento oral adecuado al tipo de infección tratada
Concepto El tratamiento secuencial no implica que deba realizarse con la formulación oral del antimicrobiano que se ha empleado por vía parenteral Si no existe formulación oral se emplea un antimicrobiano con un espectro equivalente Se puede aprovechar la conversión a tratamiento oral para realizar una simplificación del tratamiento de forma empírica o dirigida por cultivos
Concepto Los antimicrobianos con biodisponibilidad muy alta (clindamicina, cotrimoxazol, quinolonas, doxiciclina, fluconazol o linezolid) que permite obtener niveles terapéuticos similares con la administración oral que con la parenteral, podrían utilizarse no sólo como tratamiento secuencial, sino también como tratamiento de inicio en infecciones de gravedad intermedia
Ventajas de la terapia secuencial antibiótica Reducción de costes económicos del tratamiento antimicrobiano Reducción del tiempo empleado en la preparación de la medicación parenteral Reducción de efectos secundarios y complicaciones del tratamiento parenteral Disminución de la estancia hospitalaria
Inconvenientes de la terapia secuencial antibiótica La absorción oral puede verse comprometida por: Intolerancia digestiva Alteraciones de la motilidad gastrointestinal Enfermedad sistémica o local causante de malaabsorción Interacciones con antiácidos o sucralfato
Ventajas del tratamiento antibiótico endovenoso Asegurar una biodisponibilidad completa Conseguir de forma inmediata niveles séricos y tisulares en rango terapéutico
Inconvenientes del tratamiento antibiótico endovenoso Complicaciones del acceso vascular: flebitis, trombosis venosa, infecciones del catéter, bacteriemia Mayor riesgo de reacciones adversas medicamentosas al emplear dosis más elevadas del fármaco, incluyendo las reacciones de hipersensibilidad
Indicaciones de la terapia secuencial antibiótica Neumonía extrahospitalaria y nosocomial Infección intraabdominal Neutopenia febril Infección urinaria alta Bacteriemia Infección de piel y partes blandas Infección osteoarticular Enfermedad pélvica inflamatoria
Infecciones no candidatas a terapia secuencial Endocarditis estafilocócica izquierda Infecciones protésicas endovasculares Meningitis y absceso cerebral Abscesos no drenados Empiemas y mediastinitis Neumonía grave por Legionella Exacebaciones graves de la fibrosis quística Bacteriemias complicadas por S. aureus y P. aeruginosa
Indicaciones de la TSA Se calcula que el 40% de los pacientes que reciben tratamiento parenteral en un hospital son candidatos a la conversión precoz a un régimen oral Es discutible si el paciente debería permanecer ingresado durante los dos primeros días del tratamiento oral Una limitación adicional de la TSA es el posible incumplimiento del tratamiento oral por el paciente
Datos microbiológicos Cuando el patógeno responsable de la infección ha sido aislado y su susceptibilidad a los antibióticos determinada, la TSA puede administrarse sin problemas. Sin embargo cuando no existe diagnóstico microbiológico y el tratamiento se instaura de forma empírica, la TSA es más arriesgada
Características que deberían de reunir los antibióticos a utilizar en terapia secuencial 1. Espectro antimicrobiano similar 2. Buena biodisponibilidad 3. Farmacocinética que permita administración oral cada 12 o 24 horas 4. Buena tolerancia, especialmente gastrointestinal 5. Antibióticos con bajo potencial para seleccionar resistencias 6. Antibióticos relativamente baratos
Biodisponibilidad de los antibióticos > 85%: metronidazol, cotrimoxazol, ofloxacino, levoflofacino, clindamicina, doxiciclina, linezolid, cloranfenicol 60-85%: moxifloxacino, ciprofloxacino, amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, fenoximetilpenicilina 60%: claritromicina, cloxaciclina 50%: cefiroxima-acetilo 40% ampicilina, azitromicina 30-55% eritromicina 30% fosfomicina
Opciones terapéuticas en la TSA
TSA en la neumonía de la comunidad La incidencia de NAC en adultos es de 2-10 casos por 1000 habitantes/año y se eleva a 25-35 casos por 1000 habitantes/año en las personas mayores de 70 años En la actualidad alrededor de 30% de los pacientes con NAC son hospitalizados
TSA en la neumonia de la caomunidad En los pacientes hospitalizados con NAC es aconsejable que la duración del tratamiento antibiótico iv sea como mínimo de 2 a 3 días, cuando se ha producido la estabilidad clínica en la mayoría de los pacientes, con excepción de los de alto riesgo y debe considerarse la posibilidad de pasar el tratamiento antibiótico a vo.
TSA en la neumonía de la comunidad La elección del tratamiento antibiótico vo debe basarse en 1) biodisponibilidad 2) tolerancia 3) coste económico 4) aislamientos realizados 5) respuesta al tratamiento empírico/etiológico previamente instaurado
TSA en la neumonía de la comunidad Los antibióticos orales que han sido utilizados con mayor frecuencia incluyen; amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas, macrólidos (claritromicina y azitromicina) y fluorquinolonas con actividad mejorada frente a neumococo (levofloxacino, moxifloxacino)
TSA en la neumonía de la comunidad Cuando no se logra identificar el microorganismo causal, hecho que sucede en alrededor de la mitad de los casos, es aconsejable utilizar el mismo tratamiento empleado inicialmente por vía iv o drogas equivalentes con respecto al espectro de actividad
TSA en la neumonía de la comunidad A igual sensibilidad es recomendable usar el antibiótico de espectro más reducido, con menor capacidad de generar resistencias, menos tóxico y más económico Se puede proceder al alta hospitalaria en las 24 horas siguientes de haber iniciado tratamiento antibiótico por vo siempre que el paciente se mantenga estable clinicamente
TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular En la bacteriemia relacionada con catéter intravascular, especialmente la producida por S. aureus se recomienda un tratamiento mínimo de 2 semanas con altas dosis de antibioticoterapia antiestafilocócica iv preferentemente cloxacilina, en los casos en los que se descarta complicación endovascular y se retira el dispositivo intravascular responsable
TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular Un estudio ha demostrado que fleroxacino (una quinolona de cuarta generación) combinada con rifampicina es igual que las pautas estandar de tratamiento iv en el tratamiento de la bacteriemia por S. aureus S a oxaciclina. Este resultado es extrapolable a otras quinolonas como moxifloxacino con menos toxicidad neurológica A randomized clinical trial to compare fleroxacin-rifampicin with flucloxacilin o vancomycin for the treatment of staphylococcal infection Clin Infect Dis 2004; 39(9):1285-1292
TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular Linezolid mostro eficacia incluso mayor que teicoplanina iv en un grupo de pacientes con bacteriemia por S. aureus resistente a oxacilina, reduciendo también los días de hospitalización al permitir TSA precoz Disponemos por lo tanto de antibióticos adecuados para el TSA en la bacteriemia estafilocócica
TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular La infección endovascular, especialmente la endocarditis infecciosa izquierda, se ha considerado un criterio de exclusión de los programas de TSA. La experiencia en endocarditis derecha en ADVP nos indica que en un subgrupo seleccionado de pacientes con formas menos graves y donde la cirugía no es necesaria se prodria elegir TSA para completar los tratamientos de forma ambulatoria
TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular Un estudio reciente recoge 53 pacientes con endocarditis sobre válvula nativa y 13 sobre válvula protésica tratados con clinafloxacino, una quinolona de cuarta generación con una curación de 87% en válvula nativa y 69% en válvula protésica. Con curación de 93% de EI izquierda por S. viridans y 96% por S. aureus
TSA en la bacteriemia nosocomial e infección intravascular La información que disponemos permite deducir que linezolid presenta una eficacia similar a los glucopéptidos en EI por SAMR y EI por enterococo resistente a vancomicina. La evidencia científica todavía no es suficiente para recomendar de forma generalizada implantar la TSA en endocarditis izquierda si bien en formas de EI de cavidades derechas esta opción parece eficaz y segura
TSA en infección intrabadominal Los pacientes con infección intraabdominal habitualmente reciben antibioticoterapia iv prolongada por la gravedad del cuadro clínico y porque frecuentemente no toleran la vo o presentan problemas de absorción gastrointestinal. Las nuevas quinolonas con actividad anerobicida con excelente penetración en tejido gastrointestinal, posiciona a estos antibióticos como excelentes candidatos en la TSA
TSA en pielonefritis La buena biodisponibilidad de muchos antibióticos por vo en orina ha condicionado que la TSA se haya utilizado de forma generalizada en el tratamiento de la ITU
TSA en infecciones de piel y partes blandas Aunque la mayoría de las infecciones de piel y partes blandas son leves y pueden tratarse ambulatoriamente con antibióticos orales, las infecciones moderadas o graves requieren ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico inicial por vía iv y con relativa frecuencia tratamiento quirúrgico En la mayoría de los pacientes se puede pasar el tratamiento a vo después de 3-4 días
TSA en infecciones de piel y partes blandas Los criterios para pasar el tratamiento a vo son: Temperatura <37,8ºC Mejoría de los signos inflamatorios con disminución del área de eritema e induración Normalización o mejoría de leucocitos Estabilidad hemodinámica Comorbilidades estables Ausencia de complicaciones Capacidad para la ingesta oral
TSA en infecciones de piel y partes blandas Los antibióticos utilizados deben tener buena actividad frente a estreptococos betahemolíticos, prinipalmente S. pyogenes y S. aureus como amoxicilinaclavulánico, cefalosporinas de primera generación y clindamicina
TSA en la neutropenia febril Clásicamente se ha utilizado antibioticoterapia de amplio espectro y por vía parenteral Las especiales circunstancias de stos pacientes, si los consideramos de forma global (riesgo de sepsis grave, mucositis, probabilidad de infecciones mixtas, riesgo mantenido en el tiempo de reinfecciones) han condicionado que inicialmente no se hayan considerado candidatos de TSA
TSA en la neutropenia febril Un subgrupo de pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo podría utilizar TSA con las siguientes ventajas. Disminución de los efectos secundarios, en especial flebitis y sepsis por catéter Disminución de los días de hospitalización y de los costes asociados Incremento de la calidad de vida de los pacientes
TSA en la neutropenia febril
TSA en la neutropenia febril Pautas antibióticas recomendadas Ciprofloxacino 750 mg/8-12h + Amoxicilina clavulánico 500-875 mg/8h Ciprofloxacino + Clindamicina 600 mg/8h Pautas alternativas Cefixima a altas dosis en niños Ciprofloxacino + Amoxicilina/ penicilina V a dosis altas Ofloxacino Levofloxacino
TSA en la neutropenia febril No está indicada la TSA en pacientes con neutropenia febril y neumonía, infección del catéter endovascular o infección grave de partes blandas
Recomendaciones específicas En pacientes hospitalizados con NAC es adecuado pasar el tratamiento antibiótico a vo una vez alcanzados los criterios de estabilización clínica, tras un mínimo de 48 horas de antibioticoterapia iv. Los antibióticos más recomendables son amoxicilina, cefuroxima, cefditoren, claritromicina, azitromicina, levofloxacino y moxifloxacino, en consonancia con el antibiótico utilizado inicialmente y el agente causal
Recomendaciones específicas En pacientes con bacteriemia por SAMS, sobre todo si el origen es un catéter iv ya retirado, es adecuado completar 2 semanas de tratamiento con una quinolona de 4ª generación y rifampicina En caso de bacteriemia por SAMR, linezolid podría ser un tratamiento oral de eficacia similar a los glucopéptidos parenterales
Recomendaciones específicas En endocarditis derecha por SAMS es adecuada la antibioticoterapia oral con la combinación de una quinolona de 4ª generación y rifampicina En endocarditis izquierda por S. viridans sesible a penicilina es adecuado el TSA con amoxicilina a altas dosis e incluso quinolonas de 4ª generación
Recomendaciones específicas En infecciones intraabdominales la combinación de ciprofloxacino y metronidazol parece adecuado para la TSA En neutropenia febril el TSA se considera adecuado siempre que no presenten inestabilidad hemodinámica, fallo multiorgánico, neumonía o infección grave de partes blandas