MANEJO DE COLEDOCOLITIASIS SINDROME DE MIRIZZI Cristian Zárate Bertoglio Residente Cirugía 1er año Universidad Austral de Chile Valdivia, 21 de agosto de 2012
COLEDOCOLITIASIS INTRODUCCION
Coledocolitiasis (CLDL): Presencia de cálculos en la vía biliar común. Tránsito desde la vesícula biliar. CLDL primaria Prevalencia de 5-10% al momento de la colecistectomía y 18 33% en pacientes con pancreatitis Parra-Membrives et al. Appropriate management of common bile duct stones: A RAND Corporation/UCLA Appropriateness Method statistical analysis. Surg Endosc Sept 2009.
Cambio en el manejo en los últimos 20 años. Técnica abierta ha sido el Gold Standard por años. Manejo endoscópico y la exploración laparoscópica de la vía biliar han demostrado ser técnicas seguras y de menor morbilidad en distintos escenarios. Parra-Membrives et al. Appropriate management of common bile duct stones: A RAND Corporation/UCLA Appropriateness Method statistical analysis. Surg Endosc Sept 2009.
COLEDOCOLITIASIS PRESENTACION CLINICA
Asintomática: Estudio imagenológico Intraoperatorio Dolor y pruebas hepáticas alteradas: Complicaciones Colangitis Pancreatitis aguda Freeman et al, Approach to the patient with suspected choledocholithiasis. UpToDate 2012
Estudio: Ecografía Abdominal Ultrasonido endoscópico Colangiopancreatografía por resonancia magnética CPRE CIO US intraoperatorio TC Colangiografía transhepática percutánea Freeman et al, Approach to the patient with suspected choledocholithiasis. UpToDate 2012
COLEDOCOLITIASIS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Coledocotomía: Requiere: Colédoco accesible en el pedículo hepático y dilatado mínimo 7-8mm Atlas de cirugía. Zollinger 9 ed.
Exploración laparoscópica: Trancística Coledocotomía
El abordaje dependerá de: Vía biliar, cálculos, equipo quirúrgico y recursos. Braghetto I, Cardemil G. Exploración laparoscópica de la vía biliar: cuándo?, Cómo?, dónde?, quién?. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 No 3, Junio 2010; pág 293-300
Para cálculos < 4mm se irriga vía biliar con flujo de s. salina. Relajación de esfínter de oddi mediante uso de glucagón ev 1mg Repetir colangiografía Watson M et al, Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Technics in General Surgery, 2004: 23-38
Requerimientos para abordaje trancístico: Equipamiento completo con óptima visión Cístico ancho y permeable Coledocolitiasis distal Menos de 5 cálculos Catéter de Dormia Sondas para lavado coledociano Coledocoscopio flexible Manejo de la técnica quirúrgica laparoscópica Braghetto I, Cardemil G. Exploración laparoscópica de la vía biliar: cuándo?, Cómo?, dónde?, quién?. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 No 3, Junio 2010; pág 293-300
Con coledoscopio Permite remoción de cálculos bajo visión directa. Requiere: Coledoscopio + canal de trabajo de 1,2mm 2da cámara, monitor y fuente de luz Guía Catéter de angioplastía Braghetto I, Cardemil G. Exploración laparoscópica de la vía biliar: cuándo?, Cómo?, dónde?, quién?. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 No 3, Junio 2010; pág 293-300
Abordaje por coledocotomía Inserción distal del cístico en VB común Cístico pequeño > 5 cálculos Cálculos grandes Tamaño de conductos Watson M et al, Laparoscopic Common Bile Duct Exploration. Operative Technics in General Surgery, 2004: 23-38
Coledocolitiasis MANEJO
Escenarios Coledocolitiasis + Vesícula biliar In situ Tratamiento Preoperatorio Tratamiento Intraoperatorio Tratamiento Postoperatorio Coledocolitiasis en pacientes colecistectomizados Guideline: The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy Volume 74, No. 4 : 2011
Es demostrada el beneficio de la ERCP en pacientes colecistectomizados. Evidencia grado IV. Recomendación grado C En pacientes con vesícula biliar in situ, existen diferentes alternativas terapéuticas: Guideline: The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy Volume 74, No. 4 : 2011
CLDL con Vesícula In Situ Requieren todos exploración de la vía biliar? Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Treatment Group. Ann Surg 1994;220:32 9.
Alternativas terapéuticas: Exploración Abierta ERCP pre operatorio ERCP intraoperatorio ERCP post operatorio Exploración Laparoscópica Rendevouz Fármacos disolventes de Cálculos
ERCP Preoperatorio: Intervalo no mayor a 2 semanas Riesgo de colecistitis, cólico biliar recurrente, pancreatitis y colecistectomía abierta. Riesgo de nueva migración de cálculos hacia la vía biliar en el intervalo. Reexploración en el intraoperatorio Guideline: The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy Volume 74, No. 4 : 2011
21 34% de los cálculos migran de forma espontánea (13-14) 25 36% presenta riesgo moderado de producir pancreatitis al momento de la migración Guideline: The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy Volume 74, No. 4 : 2011
CLDL con Vesícula In Situ Todos los pacientes tratados de cldl requieren colecistectomía? McAlister VC, Davenport E, Renouf E. Postergación de la colecistectomía en pacientes con esfinterotomía endoscópica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Publicado 2007 Revisión base de datos 1966 2007 Inclusión 5 ensayos aleatorios. 662 participantes McAlister VC, Davenport E, Renouf E. Postergación de la colecistectomía en pacientes con esfinterotomía endoscópica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Resultados: Los pacientes del grupo de "esperar y observar" tuvieron tasas mayores de dolor biliar recurrente (RR 14,56; IC del 95%: 4,95 a 42,78; p < 00001), ictericia o colangitis (RR 2,53; IC del 95%: 1,09 a 5,87; p = 0,03) Mayor repetición de la CPRE u otras modalidades de colangiografía (RR 2,36; IC del 95%: 1,29 a 4,32; p = 0,005). Con el tiempo, la colecistectomía se realizó en el 35% (115 pacientes) del grupo de "esperar y observar". McAlister VC, Davenport E, Renouf E. Postergación de la colecistectomía en pacientes con esfinterotomía endoscópica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Conclusión: La colecistectomía profiláctica debe ser ofrecida a los pacientes con la vesícula biliar in situ después de una esfinterotomía endoscópica y depuración del colédoco McAlister VC, Davenport E, Renouf E. Postergación de la colecistectomía en pacientes con esfinterotomía endoscópica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
ERCP Intraoperatorio: Resolución en 1 una etapa Coordinación dentro del equipo de cirugía Guideline: The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy Volume 74, No. 4 : 2011
ERCP post operatorio Procedimientos en blanco No existe un nuevo estudio previo Riesgo de complicaciones de CLDL Necesidad de nueva intervención en caso de fallar Guideline: The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy Volume 74, No. 4 : 2011
En los últimos años la ERCP ha sido utilizada en diferentes momentos: Previo Intraoperatorio Postoperatorio No existen estudios a largo plazo
Riesgo mayor a desarrollar neoplasias de la vía biliar Reflujo Contaminación Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al; British Society of Gastroenterology. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008;57:1004-21. Stromberg C, Luo J, Enochsson L, Arnelo U, Nilsson M (2008) Endoscopic sphincterotomy and risk of malignancy in the bile ducts, liver, and pancreas. Clin Gastroenterol Hepatol 6:1049 1053
Es comparable el manejo endoscópico v/s exploración laparoscópica en el manejo de cldc? Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Tratamiento quirúrgico versus endoscópico de los cálculos de conductos biliares (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
Publicado 2007 Base de datos hasta 2005 13 ensayos analizados con 1351 pacientes Objetivos Analizar sistemáticamente el tratamiento de los cálculos de CBC mediante cuatro abordajes: (1) CPRE versus liberación quirúrgica de conductos biliares a cielo abierto. (2) CPRE preoperatoria versus liberación laparoscópica de conductos biliares. (3) CPRE posoperatoria versus liberación laparoscópica de conductos biliares. (4) CPRE versus liberación laparoscópica de conductos biliares en pacientes con colecistectomía previa. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Tratamiento quirúrgico versus endoscópico de los cálculos de conductos biliares (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
Resultados: Se observó un aumento significativo del número total de procedimientos en CPRE La extracción laparoscópica de cálculos de CBC fue tan eficiente como la CPRE preoperatoria (OR de Peto 1,00; IC del 95%: 0,53 a 1,80) y CPRE posoperatoria (OR 2,27; IC del 95%: 0,37 a 13,9), sin diferencias significativas en la morbilidad y mortalidad. Los ensayos de laparoscopia informaron de forma generalizada estancias hospitalarias más cortas. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Tratamiento quirúrgico versus endoscópico de los cálculos de conductos biliares (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
Costi et al, Cholecystocholedocholithiasis: a case control study comparing the short- and long-term outcomes for a laparoscopy-first attitude with the outcome for sequential treatment (systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy). Surg Endosc (2010) 24:51 62
Publicado 2009 Estudio retrospectivo enero 2000 diciembre 2004 Ambos procedimientos protocolizados 2 grupos de 49 pacientes Costi et al, Cholecystocholedocholithiasis: a case control study comparing the short- and long-term outcomes for a laparoscopy-first attitude with the outcome for sequential treatment (systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy). Surg Endosc (2010) 24:51 62
Costi et al, Cholecystocholedocholithiasis: a case control study comparing the short- and long-term outcomes for a laparoscopy-first attitude with the outcome for sequential treatment (systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy). Surg Endosc (2010) 24:51 62
Costi et al, Cholecystocholedocholithiasis: a case control study comparing the short- and long-term outcomes for a laparoscopy-first attitude with the outcome for sequential treatment (systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy). Surg Endosc (2010) 24:51 62
Costi et al, Cholecystocholedocholithiasis: a case control study comparing the short- and long-term outcomes for a laparoscopy-first attitude with the outcome for sequential treatment (systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy). Surg Endosc (2010) 24:51 62
Costi et al, Cholecystocholedocholithiasis: a case control study comparing the short- and long-term outcomes for a laparoscopy-first attitude with the outcome for sequential treatment (systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy). Surg Endosc (2010) 24:51 62
Conclusión de autores: La exploración laparoscópica a pesar de ser un procedimiento comparable con CPRE, incluso mayor ventajas disminuyendo la tasa de CPRE en blanco, pero a costa de un procedimiento laborioso e incluso riesgoso. Costi et al, Cholecystocholedocholithiasis: a case control study comparing the short- and long-term outcomes for a laparoscopy-first attitude with the outcome for sequential treatment (systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy). Surg Endosc (2010) 24:51 62
Al realizar exploración laparoscópica de la VB a través de coledocotomía Requieren todos sonda T? Gurusamy KS, Samraj K. Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración del conducto biliar común a cielo abierto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Publicado 2006 Base de datos hasta el 2006 Se incluyo 1 ensayo de 55 pacientes aleatorio Gurusamy KS, Samraj K. Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración del conducto biliar común a cielo abierto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Resultados: No hubo muertes en ningún grupo. Hubo diferencia significativa solo en la estancia hospitalaria (DMP -2,8 días; IC del 95%: -1,93 a -3,67), que fue inferior en el grupo de cierre primario. Gurusamy KS, Samraj K. Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración del conducto biliar común a cielo abierto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Conclusiones: Las pruebas son insuficientes para recomendar el drenaje con tubo en T en lugar del cierre primario después de la exploración laparoscópica de cálculos en el colédoco, o viceversa. Gurusamy KS, Samraj K. Cierre primario versus drenaje con tubo en T después de la exploración del conducto biliar común a cielo abierto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Wei-Jie Zhang et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-Tube Drainage: A randomized clinical trial. Journal of Surgical Research 157, e1-e5 (2009)
Publicado en 2008 Mayo 2000 Enero 2008 216 exploraciones laparoscópicas, 93 por coledocotomía 47 cierre primario y 46 tubo T randomizados Wei-Jie Zhang et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-Tube Drainage: A randomized clinical trial. Journal of Surgical Research 157, e1-e5 (2009)
Wei-Jie Zhang et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-Tube Drainage: A randomized clinical trial. Journal of Surgical Research 157, e1-e5 (2009)
Wei-Jie Zhang et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-Tube Drainage: A randomized clinical trial. Journal of Surgical Research 157, e1-e5 (2009)
Conclusión de autores: Este estudio randomizado demuestra que el cierre primario de coledocotomía laparoscópica es una técnica sencilla y segura tanto como el uso de sonda T Wei-Jie Zhang et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-Tube Drainage: A randomized clinical trial. Journal of Surgical Research 157, e1-e5 (2009)
Existe algún procedimiento que presente las ventajas CPRE, de menor morbilidad y permita la resolución en 1 tiempo?
Rendez-Veus: Laparoendoscopia. Utilizada por Deslandres en 1993. Técnica: Consiste en CPRE posterior a inserción de guía a través del cístico que sale por la papila La Greca et al, Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc sept 2009
Objetivo: Disminuir los riesgos asociados a CPRE: La inyección retrógrada de contraste La inserción retrógrada del alambre de guía La manipulación prolongada de la papila La Greca et al, Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc sept 2009
Presenta tasas de morbilidad menor a la CPRE y exploración laparoscópica de la VB. Con resolución en 1 tiempo y menor estadía hospitalaria La Greca et al, Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc sept 2009
Fármacos disolventes de cálculos: Metil tert-butil eter y EDTA vía sondaje Diarrea, arritmia y duodenitis Beneficio < 50% Ácido Ursodeoxicólico Aprobado para el tratamiento de litiasis biliar Nunca como monoterapia Reduce el tamaño del cálculo facilitando su extracción de forma invasiva Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al; British Society of Gastroenterology. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008;57:1004-21.
Preoperatorio Parra-Membrives et al. Appropriate management of common bile duct stones: A RAND Corporation/UCLA Appropriateness Method statistical analysis. Surg Endosc Sept 2009.
Intraoperatorio Parra-Membrives et al. Appropriate management of common bile duct stones: A RAND Corporation/UCLA Appropriateness Method statistical analysis. Surg Endosc Sept 2009.
Extracción dificultosa: Tamaño Número Técnicas Litotripsia mecánica. Litotripsia Extracorpórea Laser Litotripsia electrohidraúlica intracorpórea Drenaje percutáneo Drenaje abierto El uso de sonda en vía biliar nunca debe usarse como técnica definitiva. Guideline: The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy Volume 74, No. 4 : 2011
Coledocolitiasis CONCLUSIONES
El uso de CPRE está ampliamente validado en el manejo de pacientes colecistectomizados con CLDL. No existe consenso claro en el manejo de CLDL en pacientes con vesícula in situ. El uso de CPRE pre, intra y post operatorio es comparable en términos de morbilidad y efectividad con la exploración laparoscópica.
En los casos de imposibilidad de realizar exploración laparóscopica, el uso de CPRE post operatoria durante la hospitalización es una opción aceptable.
El cierre primario de coledocotomía impresiona tan seguro como el uso de sonda T en casos necesarios La técnica de Rendez-Veus se presume como una técnica segura y de menor morbilidad para el manejo de CLDL.
En los casos de difícil manejo de vía biliar, el uso de prótesis debe ser transitorio. Para su resolución, se deben utilizar todas las alternativas disponibles, incluso técnica abierta en casos extremos.
Introducción SINDROME DE MIRIZZI
Obstrucción del hepático común de forma extrínseca por un cálculo impactado en la bolsa de Hartmann Prevalencia en colecistectomía de 0,06 2,7% Erben et al. Diagnosis and Treatment of Mirizzi Syndrome: 23-Year Mayo Clinic Experience. J.jamcollsurg Vol. 213, No. 1, July 2011
Síndrome Mirizzi CLASIFICACIÓN
Con el uso de CPRE, se distinguen dos tipos: I: Compresión externa II: Fístula colecistocoledociana Erben et al. Diagnosis and Treatment of Mirizzi Syndrome: 23-Year Mayo Clinic Experience. J.jamcollsurg Vol. 213, No. 1, July 2011
Erben et al. Diagnosis and Treatment of Mirizzi Syndrome: 23-Year Mayo Clinic Experience. J.jamcollsurg Vol. 213, No. 1, July 2011
Clasificación de Csendes. I: Compresión externa II: Fístula involucra < 1/3 de la circunferencia del conducto biliar común. III: Involucra entre 1/3 2/3 IV: Destrucción de toda la pared del conducto biliar común Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Br J Surg. 1989;76(11):1139
Síndrome de Mirizzi PRESENTACION CLINICA Y ESTUDIO
Clínica: Dolor Ictericia Laboratorio: Pruebas hepaticas alteradas. Hiperbilirrubinemia FA Umashanker et al. Mirizzi syndrome. UpTo Date 2012
Imagenología: US TC Colangiografía Colangio RM ERCP Umashanker et al. Mirizzi syndrome. UpTo Date 2012
Hallazgos a la US: Dilatación de sistema biliar bacinete. Cálculo impactado en el bacinete. Diámetro normal debajo de la obstrucción. Sospecha diagnóstica < 50% Becker CD, Hassler H, Terrier F. Preoperative diagnosis of the Mirizzi syndrome: limitations of sonography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol. 1984;143(3):591
Su importancia radica en la dificultad de su diagnóstico en el preoperatorio. Aumenta el riesgo de lesión de vía biliar en la colecistectomía. Mithani et al: The Mirizzi Syndrome: Multidisciplinary Management Promotes Optimal Outcomes. J Gastrointest Surg (2008) 12:1022 1028
Síndrome de Mirizzi TRATAMIENTO
Tipo I Colecistectomía Tipo II Colecistectomía Cierre fístula + sonda T Coledocoplastia Mithani et al: The Mirizzi Syndrome: Multidisciplinary Management Promotes Optimal Outcomes. J Gastrointest Surg (2008) 12:1022 1028
Tipo III Coledocoplastia Anastomosis bilioentérica Tipo IV Coledocoduodenostomia Colecistoduodenostomía Coledocoyeyunostomia Anastomosis bilioentérica Mithani et al: The Mirizzi Syndrome: Multidisciplinary Management Promotes Optimal Outcomes. J Gastrointest Surg (2008) 12:1022 1028
Erben et al. Diagnosis and Treatment of Mirizzi Syndrome: 23-Year Mayo Clinic Experience. J.jamcollsurg Vol. 213, No. 1, July 2011
Síndrome de Mirizzi CONCLUSIONES
El síndrome de Mirizzi es una patología baja frecuencia, su complejidad radica en su bajo diagnóstico preoperatorio. Lo que conlleva a la dificultad de reparar una lesión de la vía biliar durante el tratamiento de colelitiasis
Actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar su manejo por vía laparoscópica.