SEMINARIO 14: EVALUACION ECOGRAFICA Y PRONOSTICO DE TRISOMA 21 Drs. Francisco Castro Lebrero, Lorena Quiroz, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Susana Aguilera Peña Juan Guillermo Rodríguez Arís Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
INTRODUCCION 0,1-0,2% del total RN anomalías cromosómicas (1) Prevalencia: 3.7/1000 RN vivos (3.5-3.9, 95% CI). La incidencia aumenta con la edad materna ( > 35 años). Causas: no disyunción meiótica del par 21 (95%) Translocaciones (4-5 %) mosaico (1%) Primera causa de retardo mental de grado variable. 60% tienen malformaciones asociadas: Cardíacas, craneofaciales, gastrointestinales. (5)
SCREENING TRISOMÍA 21 - PRIMER TRIMESTRE Marcadores Séricos Maternos PAPP-A pregnancy-associated plasma protein A (60% más bajo en embarazos con Sd. Down) Subunidad β-hcg libre (aumenta al doble) Juntos detectan 60-74% de los casos, FP 5%. (1-3) Evaluación Ecografica Translucencia retronucal (TRN) Osificación hueso nasal Otros: Flujo Reverso en Ductus Venoso, Regurgitación Tricuspídea,
SCREENING TRISOMÍA 21 SEGUNDO TRIMESTRE Marcadores Séricos Maternos Alfa fetoproteína ß-hCG Estriol no conjugado (E3) Inhibina-A Evaluación Ecografica Pliegue nucal o edema retrocraneal Braquicefalia Golf balls (imagen hiperecogénica en el ventrículo cardíaco) Intestino hiperecogénico Acortamiento de huesos largos (femur y húmero) Sandal gap (separación anormal del primer ortejo del siguiente dedo Clinodactilia (hipoplasia de la falange media del quinto dedo) Pielectasia
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL PRIMER TRIMESTRE TRANSLUCENCIA RETRONUCAL (TRN) Nicolaides y cols colección de fluido que normalmente está presente retronucal en el primer trimestre. Fisiopatológicamente múltiples etiologías Sensibilidad de 75% con 5% de FP Uso combinado de TRN y edad materna para screening de T21 es mejor que el uso aislado de edad materna como factor de riesgo o el análisis triple de marcadores séricos. Dezerega V. Sepulveda W., Sel. de temas en obs. y gin. 2005
CRITERIO ECOGRÁFICO TRN (MFMF) 1. Personal entrenado 2. Entre 11+0 y 13+6 sem EG (LCN 45--84mm) 3. Plano medio sagital 4. Cuello fetal en posición neutral 5. Magnificación suficiente 6. Feto alejado del amnios 7. Caliper + 8. Medición en bordes internos del bolsillo nucal. 9. Caliper perpendicular al eje largo fetal. 10. Medición en la porción mas ancha Todd Rosen,Mary E. D Alton,Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):367-75.
PRIMER TRIMESTRE - HUESO NASAL La ausencia de osificación del hueso nasal fetal es sugerente de T21. El perfil nasal se observa en un corte medio-sagital Edad materna, TRN y ausencia osificación hueso nasal Sensibilidad 93% FP 4% FASTER 9/11 fetos Sd Down con osificación nasal presente screening? Todd Rosen,Mary E. D Alton,Semin Perinatol. 2005Dec;29(6):367-75.
ANGULO FRONTOMAXILAR FACIAL Obtener en corte medio sagital del perfil fetal, mostrando la punta de la nariz, translucencia nucal, cerebro medio, forma rectangular del hueso maxilar. Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007
ANGULO FRONTOMAXILAR FACIAL Es definido por una línea que pasa por el borde superior del hueso maxilar hasta extremo anterior de dicho hueso, constituyendo el vértice. El otro brazo se extiende desde el punto precedente hacia la cara externa del hueso frontal. Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007
ANGULO FRONTOMAXILAR FACIAL Un ángulo > 85º identifica al 69% de fetos con trisomia 21 con 5% de falsos positivos No está asociada a la LCN, traslucencia nucal por la tanto factor independiente que puede ser multiplicado con los otros parámetros. Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007
PRIMER TRIMESTRE - OTROS MARCADORES Flujo Reverso en Ductus Venoso: (Nicolaides, 6 estudios) Sensibilidad 82,4%, FP 5% Aún en investigación Regurgitación Tricuspídea (Huggon et al, 2003) Sensibilidad: 26,7%, especificidad: 83% Se requieren más estudios Todd Rosen,Mary E. D Alton,Semin Perinatol. 2005Dec;29(6):367-75.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL SEGUNDO TRIMESTRE Malformaciones mayores: Siempre se asocian con un aumento de la incidencia de anomalías cromosómicas. 25% fetos con Sd. Down malformaciones mayores detectables ecográficamente. Craniofacial (Engrosamiento pliegue nucal) Cardiovascular (Especialmente defectos endocárdicos y de tabique ventricular). SNC (Ej. Ventriculomegalia moderada) Gastrointestinal (Ej. Atresia Duodenal) Hidrops Fetal Defectos pared anterior y labial
SEGUNDO TRIMESTRE PLIEGUE NUCAL Prevalencia 0,5% fetos Puede no patológica Sensibilidad Sd. Down 40%, FP 0.1% Corte axial modificado (DBP angulado hacia posterior para incluir fosa posterior y hueso occipital) Caliper 5-6 mm Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94
SEGUNDO TRIMESTRE ATRESIA DUODENAL
SEGUNDO TRIMESTRE FÉMUR - HÚMERO Fémur: (15-23 sem EG) Sensibilidad descrita 40-50%, FP 2.2-6.5% Relación fémur y circunferencia craneana > 1.5 D.S. (Lockwood) Rol actual controversial como marcador aislado Pequeña diferencia 1mm Etnia Húmero: Sensibilidad 50% Húmero + Pliegue Nucal: sensibilidad 75% Sd Down Húmero + Fémur: < FP Húmero acortado: Riesgo aumenta 11 veces. Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL SEGUNDO TRIMESTRE Otros hallazgos ecográficos se consideran marcadores menores para Sd. de Down. Estos marcadores se encuentran con frecuencia en fetos normales, por lo que NO deben usarse aisladamente para la detección de fetos con Síndrome de Down en población de bajo riesgo.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL SEGUNDO TRIMESTRE Marcadores menores Pielectasia Foco intracardíaco ecogénico Intestino hiperecogénico Quistes del plexo coroídeo Hipoplasia de la falange media del meñique Separación del primer ortejo (sandal gap toe) Ángulo iliaco amplio
SEGUNDO TRIMESTRE OTROS MARCADORES Pielectasia: Marcador menor 17-25% Fetos Sd Down Alta incidencia en población normal (moderado) Pelvis renal A-P 4 mm 14-24 sem 6 mm 24-30 sem 7 mm > 30 sem Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94
SEGUNDO TRIMESTRE OTROS MARCADORES Intestino Hiperecogénico Foco ecogénico intracardíaco Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94
SEGUNDO TRIMESTRE OTROS MARCADORES Deformidad en espacio de sandalia También se puede observar en fetos normales Difícil su uso como método de screening. Brito J.Trisomy 21. www.thefetus.net
SEGUNDO TRIMESTRE OTROS MARCADORES Hipoplasia de falange media V dedo Clinodactilia : desviaciones de los dedos en el plano transverso 60% fetos con Sd Down tendrían hipoplasia falange media V dedo y/o clinodactilia. Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94
Marcadores US para Síndrome de Down A: Quiste Plexo Coroídeo B: Pliegue Nucal C: Foco Intracardíaco Hiperecogénico D: Pielectasia E: Intestino Hiperecogénico
TRISOMIA 21 Ante la sospecha ecográfica están indicados los siguientes procedimientos: ( 1% mortalidad asocida) Biopsia de vellosidades coriales (11-14 sem) Amniocentesis (desde 15 sem) Cordocentesis ( desde 20 sem)
SCREENING PRIMER TRIMESTRE
CARACTERÍSTICAS DEL RN Dra. Fanny Cortés Monsalve. Malformaciones Congenitas, Diagnostico Y Manejo Neonatal. Editorial Universitaria 2005
COMPLICACIONES Gastrointestinales Atresia duodenal, Hirschprung, estenosis anal, trastorno succión. Crecimiento Talla baja, sobrepeso Neurologicas Hipotonia, retraso del DSM, convulsiones, Alzheimer Endocrinologicas Hipotiroidismos, esterilidad masculina Oftalmologicas Cartaratas congénitas, refracción astigmatismo Auditivas Hipoacusia de conducción
COMPLICACIONES SD. DOWN Carduiovascular 50% CIV perimembranos, Ductus arterioso persistente, CIV, canal AV, tetralogía Fallot. Músculo-esqueléticas Inestabilidad atlanto-axial Inmunológicas Trastornos que determinan myaor morbi-mortalidad por enfermedades infecciosas Neoplasias Leucemia, reacción leucemoide Sueño, dental, dermatológicos
GUIS DE CONTREOL PARA LA SALUD Dra. Fanny Cortés Monsalve. Malformaciones Congenitas, Diagnostico Y Manejo Neonatal. Editorial Universitaria 2005
PRONÓSTICO SD. DOWN Expectativa de vida a aumentado debido a : Tratamiento quirúrgico de cardiopatías congénitas Adecuado tratamiento de infecciones respiratorias En países desarrollados sobrepasa los 60 años Si bien, Retraso Mental Son absolutamente educables Factible integración a programas laborales
FIN
Bibliografía 1. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al: First and second trimester antenatal screening for Down s syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess 7:1-77, 2003. 2. Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al: First and Second Trimester Evaluation of Risk for Fetal Aneuploidy (FASTER): Principal results of the NICHD Multicenter Down Syndrome Screening Study. N Engl J Med 353:2001-2011, 2005. 3. Matias A, Montenegro N, Areias JC, et al: Anomalous fetal venous return associated with major chromosomopathies in the late first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 11:209-213, 1998 4. Krantz DA, Larsen JW, Buchanan PD, Macri JN. First-trimester Down syndrome screening: free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:612-616. 5. Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, et al. Screening of maternal serum for fetal Down s syndrome in the firsttrimester. N Engl J Med. 1998;338:955-961. 6. Orlandi D, Hallahan TW, Krantz DA, Macri JN. First-trimester screening for fetal aneuploidy: biochemistry and nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10:301-386. 7. Reversed end-diastolic flow in first-trimester umbilical artery: An ominous new sign for fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul; 185(1):204-7 8. Benacerraf BR. The Role of the Second Trimester Genetic Sonogram in Screening for Fetal Down Syndrome. Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94 9. K. H. Nicolaides et al. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and Estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 221 226
Bibliografía Abscence of fetal nasal bone in fetuses with T21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001; 358:1665 Second-trimester Ultrasound to Detect Fetuses With Down Syndrome: A Meta-analysis. JAMA; 2001 Vol285(8):1044-1055 Second-trimester Ultrasound to Detect Fetuses With Down Syndrome: A Meta-analysis. JAMA; 2001 Vol285(8):1044-1055
Evaluación Ecográfica del Segundo Trimestre Braquicefalia: Forma craneal en la que predominan los diámetros transversales respecto a los frontooccipitales. Las estructuras encefálicas se hallan dentro de los límites de la normalidad.
Alteraciones clínicas Alteraciones Cardiovasculares: Presentan una incidencia del 46 al 62% Entre las más frecuentes están: Defecto Septal atrioventricular (59%) Defecto Septal ventricular (19%) Defecto Septal atrial (9%) Tetralogía de fallot (6%) Persistencia de Conducto arterioso (4%) Otras (3%)
Alteraciones clínicas Anomalias del tubodigestivo Presentan una incidencia del 5% Entre las anormalidades más frecuentes están: Atresia Duodenal/Estenosis (50%) Ano imperforado (20%) Enfermedad de Hirschsprung (Mega colon aganglionar) (10%) Fistula traqueoesofágica (9%) Estenosis pilórica (6%) Malrotación (4%) Otras (páncreas anular) (1%)
Alteraciones clínicas Alteraciones endocrinológicas Se presentan con una frecuencia del 14 al 20%. Hipotiroidismo Congénito Hipotiroidismo (El cual puede presentarse conforme la edad avanza). Incremento en la incidencia de Diabetes Mellitus (como desorden auto inmune).
Alteraciones clínicas Otras alteraciones: Alteraciones nutricionales Alteraciones musculoesqueléticas Alteraciones oftalmológicas Alteraciones auditivas Alteraciones de la piel Alteraciones dentales Alteraciones hematológicas Alteraciones neurológicas
Alteraciones clínicas Anomalias del tubodigestivo Presentan una incidencia del 5% Entre las anormalidades más frecuentes están: Atresia Duodenal/Estenosis (50%) Ano imperforado (20%) Enfermedad de Hirschsprung (Mega colon aganglionar) (10%) Fistula traqueoesofágica (9%) Estenosis pilórica (6%) Malrotación (4%) Otras (páncreas anular) (1%)