CAMBIO CLIMATICO Y SALUD

CAMBIO CLIMATICO Y SALUD Conferencia regional Carlos A Hernández ndez A Noviembre 2007

Clima y salud Una relación n reconocida Mediada por múltiples m factores: Estructura y dinámica demográfica Modelo económico mico-productivo Entorno ecológico Escenario social Modelo político tico (estructura del poder y representación de diferentes grupos)

Incipiente estudio Correlación n de cambios en clima y salud Pero sabemos: Estrés s térmicot Expansión n y proliferación n de vectores Facilitación n de replicación n viral y reproducción bacterial Modificación n de patrones de lluvia Incremento en frecuencia e intensidad de huracanes, tormentas, inundaciones, sequías Modificación n de ritmos y tendencias migratorias

Reconocemos efectos del C.C Incremento de muertes y lesiones por desastres Incremento de muertes y crisis de personas de 3ª 3 edad o con enfermedades crónicas Alteración n en patrones de territorialidad y comportamiento epidemiológico de: Enfermedades hídricas Enfermedades vectoriales Enfermedades alérgicas Enfermedades respiratorias Inseguridad alimentaría

Pero en quienes????? No tienen protección n al estrés s térmico. t No cuentan con adecuado tratamiento sostenido de sus enfermedades crónicas No cuentan con agua segura Viven en lugares inseguros con viviendas precarias No cubren necesidades alimentarias Tienen barreras de accesibilidad a los servicios. Limitados recursos y destrezas para el desarrollo de estrategias de protección.

30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 DISTRIBUCION DE POBLACION 6.9 5.9 % de la poblacion Personas por hogar 5.2 4.4 3.6 26.7 22.5 20.1 16.9 13.7 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0

25.7 13.3 21.5 25.5 Vulnerabilidad por composicion 19.2 18.8 39.5 36.6 12.8 9.7 7.9 19.1 23.8 25.3 34.2 27.7 33.8 38.8 20.6 46.2 15.1 20.0 31.7 33.2 Con niños y 3ª edad Con 3ª edad sin niños Con niños sin 3ª edad Sin niños ni 3ª edad Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 ENMNV 2005

80.0 70.0 CONDICIONES DE VIVIENDA 72.0 Hacinamiento Piso de tierra 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 40.7 23.6 57.0 16.3 37.5 23.5 18.2 40.0 10.0 0.0 7.9 1.6 8.4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

100% 90% 80% 25.0 SERVICIO HIGIENICO 14.6 8.6 3.8 1.9 30.7 10.9 Sin Serv Hig 70% 60% 50% 40% 30% 71.7 72.7 67.7 55.2 67.4 59.9 Letrina 20% 10% 0% 41.0 23.7 12.7 3.3 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 29.2 Inodoro

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% FUENTE DE AGUA 33.9 21.8 12.9 7.1 2.8 6.3 15.9 12.1 17.7 23.4 19.2 23.9 38.2 35.5 39.4 DE AGUA 32.5 36.1 67.5 25.2 42.5 30.1 32.4 18.2 5.5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Fuente superficial Pozo/puesto publico Tubería fuera de la vivienda Tubería dentro de la vivienda

70.0 60.0 64.7 DISTANCIA A SERVICIOS (minutos) U DE SALUD ESCUELA 50.0 44.4 40.0 31.2 36.1 30.0 22.4 20.0 10.0 19.3 14.7 16.4 12.3 11.4 9.9 13.6 0.0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

100% 80% 60% 40% 20% 0% COTIZACION AL SS EN HOGARES 1.7 7.0 4.2 13.1 7.5 9.2 14.2 21.6 27.5 31.6 91.3 82.7 70.9 63.3 54.1 7.3 20.0 72.7 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Dos o mas personas cotizan Una persona cotiza Nadie cotiza 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% BENEFICIARIOS SS EN HOGARES 2.5 7.1 11.2 12.6 13.4 9.4 2.0 6.2 89.3 3.8 9.0 80.1 7.5 8.5 12.2 18.3 69.1 60.6 15.3 22.2 49.1 7.4 13.6 69.7 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total Tres o más beneficiarios Dos beneficiarios Un beneficiario Ningun beneficiario

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Presencia de EDA en hogares Hogares sin niños Con niños sin EDA Con niños con EDA 23.2 16.7 15.2 9.8 5.6 26.3 31.1 37.8 41.7 19.3 14.1 31.2 75.1 63.9 45.5 53.7 54.6 35.1 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Morbilidad general Sin enfermos Un enfermo 2 a 4 enfermos 5 o mas enfermos 100% 80% 60% 40% 20% 0% 18.8 13.9 9.7 7.0 1.7 10.2 39.9 49.0 50.2 54.1 49.3 53.2 36.3 28.1 22.0 23.1 25.5 17.8 10.2 13.9 13.1 15.9 22.1 15.0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Enfermos cronicos en hogares Sin enfermos Un enfermo 2 o mas enfermos 100% 80% 3.6 3.6 5.2 7.6 4.7 5.0 15.9 17.7 17.9 16.9 23.2 18.3 60% 40% 80.6 78.6 76.9 75.5 72.1 76.7 20% 0% Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

VULNERABILIDAD DIFERENCIADA Dificultad que tienen las personas, grupos, familias o comunidades para incorporarse a partir de las propias capacidades en un proceso dinámico y sustentable de desarrollo. (Identificar, acceder y ejercer oportunidades) Fragilidad manifiesta en sus capacidades para resistir o controlar las amenazas del entorno, así como para asimilar los daños y recuperarse con prontitud para reasumir los procesos abruptamente interrumpidos. (Protección n y control de riesgos)

SEGURIDAD Que cada persona, familia, comunidad disponga de capacidades PROPIAS y mecanismos, redes o vínculos v que le permitan aprovechar y mantener las oportunidades sociales, manteniendo cursos de acción n estables, protegida de las amenazas sociales por la vía v a de la disposición n de mecanismos PROTECTORES y RECUPERADORES de los cursos de acción n súbitamente s interrumpidos.

Se esperarían.. an.. Políticas publicas y un sistema de salud orientados a: Desarrollar, mejorar Protección Recuperación GESTION DE RIESGO

Gestión n de riesgos Proceso para aumentar y complementar las capacidades de la gente para que puedan aprovechar sostenidamente las oportunidades y controlar los riesgos La población n expuesta y la sociedad está sistemáticamente: ticamente: Evitando las interrupciones de este proceso, Mitigando los daños Facilitando la pronta recuperación n de los cursos de acción REDUCIR VULNERABILIDAD

Protección n primaria: Reducir gases con efecto invernadero Reforestación n y explotación n racional de bosques Protección n de recursos hídricos. h Agua segura. Saneamiento Seguridad alimentaria Ordenamiento territorial, sistema de asentamientos humanos Mejoramiento de vivienda

MALAS CONDICIONES DE VIVIENDA PISO DE TIERRA 77 74 72 75 60 57 57 1998 2001 2005 50 38 38 32 48 46 40 24 19 12 8 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 País

SIN ACCESO A SERVICIOS Agua en tuberia adentro 1998 2001 2005 42.5 59.3 55.7 67.5 18.2 20.9 18.3 30.1 34.8 29.2 32.4 27.1 24.8 3.1 3.0 5.5 6.4 8.5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 País

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 98 0.6 0.6 100 Alimentación insuficiente Relacion gasto/canasta alimentaria 52 1.0 0.9 74 1.1 1.3 34 1.9 1.6 3.0 2.2 14 4 10 2 4 1.3 34 1.5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 País No cubren canasta 2001 No cubren canasta 2005 Cobertura canasta 2001 Cobertura canasta 2005 45 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

100% FUENTE Y TRATAMIENTO DE AGUA 80% 60% 70.9 59.8 50.4 43.3 23.2 9.0 49.8 Fuera sin Tto Fuera con Tto 40% 20% 0% 13.0 17.8 20.9 38.5 22.7 28.5 16.7 5.5 0.9 2.7 3.3 5.2 56.2 11.5 16.8 28.8 4.7 Adentro sin Tto Adentro con Tto Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

61 63 Distancia a Unidad de Salud 65 (En Minutos) 41 40 44 1998 2001 2005 34 29 30 31 22 24 22 19 17 16 35 36 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 País

ATENCION NIÑOS CON EDA 23.4 17.9 13.7 20.2 1.9 9.4 10.1 9.4 22.4 21.9 10.8 22.8 16.0 16.7 17.8 44.1 10.3 Sin Acceso Por si mismos Servicios Comunitarios 58.0 52.5 56.1 44.4 35.6 53.4 Sevicios privados Servicios publicos ENMNV. Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Todos Elab C.Hdez

34.4 OPCION DE ATENCION DE ENFERMOS 20.6 14.5 28.9 9.0 6.9 17.7 34.3 37.8 34.5 35.2 35.2 10.6 14.2 3.0 4.0 27.6 9.7 0.8 2.1 6.4 9.1 5.3 11.6 33.8 37.1 34.0 29.8 32.1 19.7 Excluidos En casa Privados INSS S publicos Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

INDICE DE MARGINALIDAD Analfabetismo Sin primaria completa 2.0 1.5 Sin agua Piso de tierra Sin electricidad Sin drenaje Hacinamiento Población n que vive en localidades rurales 1.0 0.5 0.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5 Managua Carazo Masaya Granada Rivas León Esteli Chinandega Chontales N.Segovia Matagalpa Madriz Boaco 1995 2005 RAAS Río S.Juan RAAN Jinotega

80 70 76.1 POBREZA NICARAGUA (L.P) 68.5 67.8 70.3 60 50 50.3 47.8 45.8 48.3 40 30 20 10 0 31.9 36.3 30.5 30.1 30.9 28.9 27.4 30.5 19.4 17.3 15.1 17.2 7.3 7.6 6.2 6.7 1993 1998 2001 2005 Pobreza Rural Pobreza Nacional Pobreza Urbano Pob Extrema Rural Pob extrema Nacional Pob extrema Urbano

Nacional Urbano POBREZA NICARAGUA Rural Managua Pacífico Urbano Pacífico Rural Central Urbano Central Rural Atlántico Urbano Atlántico Rural INIDE-MECOVI 2007 Método US$ percápita x día 13.4 22.3 27.3 30.7 28.2 39.4 75.8 63.0 60.7 54.6 49.6 71.1 67.1 67.9 71.1 67.7 91.9 89.2 Indigencia < 1 US$ día Pobreza < 2 US$ día 93.8 95.0

D10 D9 D8 D7 D6 D5 D4 D3 D2 D1 10.7 10.4 10.7 11.5 8.3 8.1 8.1 8.8 6.7 6.2 6.3 6.7 5.5 5.1 5.0 5.3 4.5 4.0 3.8 4.0 3.6 3.2 2.9 3.0 2.7 2.3 2.0 1.9 1.70 1.0 0.8 0.4 DISTRIBUCION DEL INGRESO NICARAGUA 15.0 14.7 15.8 16.0 Σ D1,D4 12.5% Σ D1,D8 43.7% 41.3 45.0 44.7 42.4 2005 2001 1998 1993 0 10 20 30 40 50 Fuente: EMNV 93/98/01/05

OCUPADOS CON SALARIO PRECARIO (%) 2005 67.7 67.7 67.7 55.0 50.3 47.2 24.2 24.5 23.8 < Canasta básica < Canasta alimenticia. < Mínimo legal. País Urbano Rural MITRAB

Se esperaria.. Sistema de salud reduce vulnerabilidad Incorporación y aplicación de Gestión de riesgo en sistema de salud

AVANCES RECIENTES Incorporación n de los desastres en los escenarios previsibles. En un contexto y cultura de respuesta a la demanda... Preparación n para emergencias Incorporación n de vulnerabilidad física f en diseño o de unidades. Incorporación n de control epidemiológico en la respuesta a desastres.

La paradoja Gestión n de salud es la ciencia de la gestión del riesgo La fundamentación n conceptual y metodológica de la salud publica en los últimos 30 años a es el enfoque de riesgo Gestión n de riesgo centrada en respuesta Amenazas vistas como procesos externos a la salud. Enfoque de grandes eventos

UNA PEQUEÑA A REVISION Aumento de vulnerabilidad e inequidad Sistema de salud segmentado y fragmentado Sistema vertical y normativo Restringida capacidad del Estado Predominio de intereses privados Programa de ajuste NeoL... Reducción n de rol del estado Reducción n de gasto publico... Transferencia de responsabilidades

DOS HIPOTESIS Direccionalidad del sistema en ambigüedad conceptual: Enfoque al daño Centrado en la amenaza Derecho a la salud o a la atención La lógica l del sistema requiere de la persistencia de la vulnerabilidad Predominio del mercado Debilidad de la política publica

DOS OPCIONES REALES SALUD APUNTALA EL DESARROLLO SALUD REDUCE VULNERABILIDAD SALUD MEJORA EQUIDAD SALUD APUNTALA EL MERCADO SALUD BENEFICIA A EMP PRIVADAS SALUD AUMENTA POBREZA

TRANCISIONES NECESARIAS Del evento (amenaza) al proceso (riesgo) De los grandes eventos visualizados como externos... A los eventos cotidianos que son desastres invisibilizados De la lógica del mercado a la de la vulnerabilidad/protección social De la respuesta a la Gestión de riesgo

mecanismos protectores y reparadores A partir de sus propias capacidades A partir de su complementación con sus pares (familiares, vecinos, colegas, afines en sexo, edad, etc) A partir de su complementación con agentes externos: Gobiernos locales Sociedad civil Estado

SIN GESTION DE RIESGO... La negación n del derecho a la salud

FINANCIAMIENTO Transferencia progresiva de lo publico a lo privado... Transferencia de responsabilidades Vulnerabilidad social asunto privado Gasto de bolsillo predomina como fuente Lógica de mercado Beneficio concentrado en empresas medicas y de insumos Impuestos indirectos predominan en el escaso financiamiento publico Financian los pobres

REGULACION Marco regulatorio avanzando pero incompleto. Función de regulación limitada a los servicios públicos, deficiente. Regulación de EMP depende de INSS, en profundización de aplicación Mercado privado de servicios e insumos escasamente regulada.

UNA APROXIMACION A LA SITUACION

2001 1998 1993 2001 1998 1993 2001 1998 1993 HOSPITAL 7.8 12.7 12.2 Utilización de servicios públicos 21.9 31.5 41.2 CENTRO DE SALUD 16.7 32.4 17.6 39.5 15.5 84.5 PUESTO DE SALUD 23.3 42.2 32.5 41.6 14.0 54.9 70.3 55.8 46.6 Fuente: ENMNV-MECOVI 1993-98-2001. Elab C.Hdez 50.9 42.9 34.5 25.9 31.2 Pobres extremos Pobres No Pobres

Equidad de recursos por SILAIS 25.0 US$ Pc 1999 US$ Pc 2004 Médicos/Hab Severidad pobreza 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 Managua Masaya Carazo Granada Rivas León Chinandega Estelí Chontales RAAS Boaco Matagalpa Río San Juan Jinotega Nueva Segovia Madriz RAAN Fuente: MINSA. Elab C.Hdez 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0

70.0 GASTO EN SALUD US$ Percápita 66.0 60.0 50.0 40.0 50.3 49.2 49.0 54.2 33.3 52.3 34.3 60.3 36.4 55.3 32.9 57.8 Total Privado Publico 61.8 35.1 35.4 40.2 30.0 28.7 26.2 29.5 20.0 17.1 19.5 15.2 18.0 15.0 19.8 20.3 19.0 22.5 22.0 10.0 0.0 CNS-MINSA 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

70.0 Gasto Percapita en Salud. US$ Total Hogares 60.0 50.0 Privado Publico Fiscal 50.3 49.2 49.0 54.2 52.3 60.3 55.3 57.8 61.8 40.0 30.0 26.6 30.6 30.9 33.1 28.6 30.1 28.9 20.0 10.0 23.4 13.5 22.0 15.4 14.3 15.9 13.4 18.9 14.5 14.8 15.5 0.0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 IMPORTACION DE MEDICAMENTOS US$ x hab 34.9 31.7 US$ x kilo 29.4 26.3 Kilos x Hab 24.1 21.7 21.7 19.6 16.1 15.8 16.6 20.2 22.1 22.3 21.2 14.6 11.5 16.7 15.3 18.0 17.2 11.4 12.0 12.6 13.3 11.7 0.8 1.0 1.4 1.3 1.2 1.3 1.3 1.2 1.2 1.5 1.3 1.5 1.6 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 US$ millones 74 66 GASTO EN MEDICAMENTOS 152 137 131 0 123 1 107 103 1 93 2 89 115 97 91 Otros privados 76 Hogares INSS 12 15 F publicos 14 18 Total Medicamentos 14 14 21 22 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

40 35 30 25 20 15 10 5 0 GASTO EN MEDICAMENTO HOGARES 2005 34 19 0.2 20 19 0.5 12 14 0.4 9 10 8 0.4 0.5 % enfermos US$ x enfermo % del gasto Banco Mundial, Ing. Laguna J.R 03/07- ENMNV 2005 9 8 8 8 0.8 0.5 1.3 1.2 2.4 6 5 3 2 0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 5 2 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

FUENTE DE RECURSOS DE HOGARES Gasto de bolsillo en salud Ahorro Deuda Venta activos Q5 36.2 33.9 29.9 Q4 49.3 33.1 17.6 Q3 52.0 37.8 10.2 Q2 60.9 37.3 1.8 Q1 75.7 21.9 2.4 Todos 59.5 30.9 9.6 ENDESA 2001

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% IMPACTO DEL GASTO EN SALUD 7.4 10.2 11 54.5 38.1 60.5 29.3 44.6 44.4 94 97 2000 nuevos pobres extremos Mayor severidad por gastos en salud sin gastos en salud

Para la muestra... Un boton Control de vectores Modelo vertical que genera dependencia y no es sostenible: Fumigación y abatización Inspectores entran y salen Dependencia de acciones y recursos MINSA Modelo de gestión de riesgo Educación con base a evidencia Desarrollo de capacidades en hogares y comunidades. Cepillado barriles, eliminan chereques Se aimila a cultura de prevencion.

Acostumbran buscar clavitos cada 8 díasd Comparativo 2004-2007 2007 Seguimiento 2007 0.38 0.47 OR 95lc 1.4 (1.3-1.7) Seguimiento 2006 0.39 0.52 OR 95lc 1.7 (1.5 1.5) Seguimiento 2005 0.22 0.32 OR 95lc 1.7 (1.5-2.1) Linea base 2004 0.18 0.16 OR 95lc 1.2 (1.0-1.4) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Sólo medición SePA

Autonomía a frente al abate y la fumigación Comparativo 2004-2007 2007 Seguimiento 2007 21% 35% OR 95lc 2.0 (1.7-2.4) Seguimiento 2006 14% 26% OR 95lc 2.2 (1.9-2.6) Seguimiento 2005 23% 33% OR 95lc 1.7 (1.4-2.0) Linea base 2004 13% 12% OR 95lc 1.1 (0.9-1.4) 0% 20% 40% 60% Sólo medición SePA

Larvas y pupas en los hogares 1.4 (1.2-1.6) 1.6) 0.8 (0.7-1.0) 0.9 (0.8-1.1) 0.7 (0.6-0.9) 0.9) 32% 26% 26% 21% 23% 20% 23% 17% 2004 2005 2006 2007

Pupas en los hogares 1.3 (1.0-1.6) 1.6) 0.7 (0.6-0.9) 0.9) 0.8 (0.6-0.9) 0.9) 0.6 (0.5-0.8) 0.8) % 21 14 7 0 19% 12% 15% 10% 10% 8% 13 8 2004 2005 2006 2007

DESAFIO CENTRAR EN EL RIESGO Gracias