AYUDA FINANCIERA Nuestro plan estratégico presenta claramente la misión de University Healthcare: mejorar la salud de los residentes de Virginia Occidental y de todas las personas a las cuales atendemos a través de excelentes cuidados al paciente, investigación y educación. University Hospitals es un hospital de enseñanza sin fines de lucro que está comprometido a proporcionar servicios de atención a la salud médicamente necesarios de alta calidad, sin importar la capacidad de pago de nuestros pacientes. El hospital reconoce que hay pacientes que no poseen la capacidad de pagar por servicios de atención sanitaria médicamente necesarios. Esta Política de Ayuda Financiera describe la Política y los Procedimientos necesarios para obtener ayuda financiera relacionada con dichas facturas. La determinación de elegibilidad se hace en base al cumplimiento de los requerimientos presentados a continuación. En circunstancias excepcionales, University Hospitals se reserva el derecho de extender la Ayuda Financiera fuera de las directrices listadas a continuación. University Hospitals también se reserva el derecho de modificar o revertir las directrices en cualquier momento. La Política de Facturación y Cobros resume, por separado, los procesos que seguirán los hospitales de University Healthcare para recaudar facturas pendientes de pago. Puede obtener una copia de la Política de Facturación y Cobros en www.wvuhealthcare.com o por teléfono, llamando al 304-598-4032. POLÍTICA: A. Criterio de elegibilidad a. Umbral de Ingresos: Se proporcionará Ayuda Financiera Completa a aquellos pacientes cuyo ingreso familiar mensual bruto ajustado, como aparece en su declaración fiscal federal, sea igual o menor que 200% del parámetro federal de pobreza, de acuerdo a lo publicado anualmente en el Registro Federal por la Community Services Administration (Documento II) y mientras no existan bienes sustanciales. b. Casos de Bancarrota: Los pacientes que se encuentren en situación de bancarrota pueden ser considerados para la obtención de Ayuda Financiera después de haber recibido una notificación de insolvencia. Se debe presentar una prueba de reclamación, a no ser cuando la notificación de insolvencia indique que no existen bienes a partir de los cuales se podrían pagan dividendos. c. Enfermedad Catastrófica y con efectos de Largo Plazo: Se pueden tener en cuenta para la obtención de Ajustes de Cuidado Caritativo a los pacientes que, en su defecto, no cumplan los requisitos pero que presenten necesidad financiera debido a una enfermedad catastrófica con efectos de largo plazo. Enfermedades catastróficas con efectos de largo plazo son todas las enfermedades o lesiones que probablemente requerirán tratamientos continuos o frecuentes por más de un año, en el cual el paciente será responsable por los costos de los cuidados iniciales, por una cantidad que sume hasta el doble de su ingreso anual bruto ajustado. B. Requisitos del programa 1
a. Requisitos de Residencia: El programa de Ayuda Financiera está planificado para los residentes de Virginia Occidental. Se considerará el otorgue de Ayuda Financiera a residentes de otros estados que ingresen a nuestra sala de emergencias en ambulancias o ambulancias aéreas y para gastos propios cuando el paciente tenga un seguro de terceros a través de fuentes comerciales o gubernamentales. b. Requisito de Solicitud de Medicaid (Asistencia Médica): Se les negará la Ayuda Financiera a los pacientes que, al ser referidos por los Asesores Financieros u otro asesor externo, se recusen a tomar acciones razonablemente necesarias para obtener asistencia médica que se encuentre disponible a través de agencias de beneficios médicos y sociales. Esto puede incluir la colaboración con una agencia externa contratada por University Healthcare para ayudar a los pacientes con las diligencias de los programas gubernamentales. Se requiere la presentación de documentación en formato de cartas de denegación de West Virginia Medicaid o del programa de Medicaid del estado en que residan, o notas de expediente/denegación emitidas por la agencia externa contratada, que indiquen la razón por la cual se le deniega Medicaid. Esta documentación debe ser fechada dentro de los últimos 90 días y debe ser enviada junto con la solicitud de Ayuda Financiera. c. Requisito de Paciente Actual: Las solicitudes solamente serán otorgadas a pacientes con un balance actual (en el transcurso de 240 días a partir de la primera factura), pacientes con una cita programada o que necesiten aprobación financiera antes de obtener una cita. C. Niveles de Ayuda a. University Healthcare ofrece cuidados gratis a los individuos que cumplan los requisitos para la obtención de Ayuda Financiera presentados anteriormente. b. Importe Generalmente Facturado (AGB, por las siglas en inglés de Amounts Generally Billed): Los individuos que, bajo los criterios y procesos presentados en esta política, no cumplan los requisitos para la obtención de Ayuda Financiera y que no tengan cobertura de terceros (gubernamental o comercial), cumplirán los requisitos para la obtención de descuento en sus cuidados. El descuento será la cantidad mayor entre el 50% de los cargos facturados o la estimación del Importe Generalmente Facturado (AGB) a pacientes comerciales o con Medicare. La cantidad del descuento y los detalles de cómo se calculó dicho descuento se puede encontrar en el Documento III de esta Política. Este descuento no se aplica cuando ya se hayan aplicado otros descuentos para tratamientos electivos o cosméticos. Este descuento puede ser extendido a pacientes sin seguro cuyos gastos propios excedan el descuento AGB. D. Distribución de la Política de Ayuda Financiera. Información sobre Ayuda Financiera está disponible: - a través de nuestro sitio web: www.wvuhealthcare.com, telefónicamente con nuestros Asesores Financieros en Berkeley Medical Center 304-596-6836, 304-596-6820, Jefferson Medical Center 304-724-3551, o con Servicios Financieros del Paciente 304-598-4032. - en publicaciones con lenguaje claro que son distribuidas en puntos de asistencia al paciente y al ser hospitalizado y/o dado de alta del establecimiento 2
- a través de publicaciones ubicadas en áreas públicas del establecimiento (incluyendo áreas de admisión, salas de espera y sala de emergencia) - en facturas de cobros y/o cartas con informaciones sobre citas - a través de conversaciones en persona o telefónicas al respecto de pagos de facturas - por otros medios que facilitan que la política esté disponible para nuestros pacientes y nuestra comunidad en general. PROCEDIMIENTO A. Pedido de Solicitud a. Los pacientes actuales que tengan un balance, una cita programada, o que necesiten aprobación financiera antes de obtener una cita, pueden encontrar Solicitudes de Ayuda Financiera usando las siguientes fuentes: i. Nuestro sitio web de University Healthcare: www.wvuhealthcare.com ii. Llamando por teléfono a los Asesores Financieros en Berkeley Medical Center al 304-596-6836, 304-596-6820 o Jefferson Medical Center al 304-724-3551 iii. Llamando por teléfono al Departamento de Servicios Financieros del Paciente al 304-598-4032 B. Solicitud para pacientes hospitalizados a. Se requiere que llenen un Formulario de Solicitud de Ayuda Financiera (Documento I) a los pacientes particulares y también a todos los pacientes que tengan un balance después de los pagos realizados por una cobertura de terceros y que manifiesten no tener capacidad de pago. Esto puede incluir la colaboración con un Asesor Financiero de University Healthcare o de una agencia externa contratada por University Healthcare para ayudar a los pacientes con las diligencias de los programas gubernamentales de ayuda. Si hay una cobertura de terceros disponible y el paciente no puede completar el Formulario de Solicitud de Ayuda Financiera o proporcionar los comprobantes requeridos antes de ser dado de alta, el paciente debe regresar la solicitud en el transcurso de 30 días. Sin embargo, el Formulario de Solicitud de Ayuda Financiera se puede aceptar en el plazo de 240 días a partir de la fecha de la primera factura enviada después del alta. b. Los Formularios de Solicitud de Ayuda Financiera se entregan al Servicio Financieros del Paciente/Departamento de Servicios para el Paciente para que sean revisados y evaluados. C. Solicitud para pacientes ambulatorios a. El entrevistador de la clínica refiere a los clientes que manifiesten no tener capacidad de pago a un Asesor Financiero para que sean referidos a terceros. Si no hay una cobertura de terceros disponible, el paciente es referido a un Asesor Financiero o a una agencia externa contratada por University Healthcare para ayudar a los pacientes con las diligencias de los programas gubernamentales de ayuda. Si se le ha denegado la ayuda del gobierno, se le entrega un Formulario de Ayuda Financiera al paciente para que lo llene. La solicitud debe ser 3
presentada en el transcurso de 30 días. Sin embargo, el Formulario de Solicitud de Ayuda Financiera se puede aceptar en el plazo de 240 días a partir de la fecha de la primera factura enviada después del alta. b. Los Formularios de Solicitud de Ayuda Financiera se entregan al Servicio Financieros del Paciente/Departamento de Servicios para el Paciente para que sean revisados y evaluados. D. Procedimiento de la Solicitud Durante el Proceso de Facturación a. Si bien que, al ser hospitalizados o registrarse como pacientes ambulatorios, se hace todo lo posible para identificar a los pacientes que cumplen los requisitos para la obtención de Ajustes de Cuidados Caritativos, en definitiva, es responsabilidad del paciente establecer acuerdos para liquidar su factura. A los pacientes que llamen o escriban al Departamento de Servicios Financieros del Paciente indicando una incapacidad de pago se les envía un Formulario de Solicitud de Ayuda Financiera para que lo llenen y lo devuelvan a Servicios Financieros del Paciente/Departamento de Servicios para el Paciente en el transcurso de 30 días. Sin embargo, el Formulario de Solicitud de Ayuda Financiera se puede aceptar en el plazo de 240 días a partir de la fecha de la primera factura enviada después del alta. b. Antes de someter una cuenta en el ciclo principal de deudas incobrables, los pacientes serán evaluados electrónicamente para determinar si existe elegibilidad para Ayuda Financiera. Si, en base a los criterios determinados, la evaluación indica la probabilidad de presentar elegibilidad para ayuda financiera, puede ser que no se exijan los requerimientos de solicitud. Se debe entregar una solicitud completa para obtener aprobación financiera para citas futuras. E. Solicitudes Incompletas a. Si se recibe una solicitud incompleta, el paciente será notificado por escrito sobre la información faltante y/o sobre la información que se requiere, conjuntamente con informaciones sobre la política. También se notificará al paciente que las acciones relacionadas con cobro de deudores continuarán si la información no se recibe en el plazo de 30 días o al final del período de solicitud (240 días a partir de la fecha de la primera factura enviada después del alta), la fecha que sea más tarde. F. Procedimiento de Evaluación de Solicitudes a. Las peticiones de Ayuda Financiera deben presentar una Solicitud de Ayuda Financiera (Documento I) completa, la cual debe ser enviada al Servicios Financieros del Paciente/Departamento de Servicios para el Paciente para que sean evaluadas. Todos los comprobantes/documentos requeridos deben acompañar la Solicitud. Incumplimiento de los mismos puede resultar en la denegación de Ayuda Financiera. b. Las Solicitudes de Ayuda Financiera serán revisadas y evaluadas por el siguiente personal: Directores/Gerentes/Supervisores de Servicios Financieros del Paciente/Servicios para el Paciente; Asesores Financieros/Especialistas en reclamaciones de seguros. c. Para determinar si el solicitante cumple las directrices de ingresos/bienes (Documento II), se utilizará el Ingreso Familiar Bruto Ajustado, como aparece en su declaración fiscal federal. Estos criterios han sido modificados para 4
duplicar más fielmente los requisitos utilizados en los programas disponibles a través de la Reforma del Sistema de Salud. Si el paciente no ha presentado una declaración fiscal federal, o la situación de sus ingresos ha cambiado, se usarán comprobantes de ingreso bruto en forma de talones de pago o cartas de ingreso concernientes al período más reciente de 30 días. d. Con el objetivo de revisar la Solicitud de Ayuda Financiera, se aplicará lo siguiente: i. Miembro del núcleo familiar: Incluirá a todas las personas actualmente incluidas en la Declaración Fiscal Federal. En el caso de que no se haya presentado una declaración fiscal, University Healthcare se reserva el derecho de verificar las declaraciones presentadas ante el IRS. ii. Ingreso Mensual: Ingreso mensual incluirá todos los sueldos, ganancias por trabajo autónomo, seguro social, pensión, dividendos, intereses, ingresos por rentas, ingresos por desempleo y/o indemnización laboral. iii. Gastos Médicos: El solicitante puede proporcionar detalles de los gastos médicos en hospitales fuera de University Healthcare y gastos de proveedores médicos y/o farmacias. Esta información puede ser utilizada para ayudar a contrarrestar el ingreso mensual. iv. Empleo de los Miembros del Núcleo Familiar: Incluirá todas las formas de empleo, incluyendo trabajo autónomo, de cada miembro del núcleo familiar. v. Bienes propios: Todos los bienes, incluyendo segunda residencia, casa móvil, vehículos, terrenos, casa rodante, barcos, motocicletas, acciones, bonos, CDs. vi. Seguro: Documentación de todas las coberturas de seguro médico o si se le ha ofrecido, pero lo ha rechazado, documentación del empleador justificando sus razones para el rechazo. Si el paciente ha solicitado cobertura a través del mercado de seguros de Healthcare.gov, pero ha decidido no contratar dicha cobertura, el paciente debe proporcionar un documento del sitio web impreso que indique el monto de la prima mensual. vii. Si la información de los bienes convertibles en efectivo es exactamente el doble o más que el monto de la fracción de la factura de University Healthcare que le corresponda al paciente, el solicitante no presentará elegibilidad para obtener ayuda. Si existen bienes tangibles sustanciales, los mismos serán considerados. viii. Los solicitantes de Ayuda Financiera serán notificados por escrito sobre su aprobación o denegación. Un solicitante puede apelar una denegación y requerir una re-evaluación, la cual será procesada de la forma que se describe en los procedimientos de apelación. Luego de haberse denegada la Ayuda Financiera, el paciente será responsable por establecer acuerdos para liquidar su factura, para prevenir acciones relacionadas con cobro de deudores, incluyendo, pero no limitándose a, procedimientos de cobranza internos, informe de morosidad en historial de crédito y acciones legales (en la Política de Facturas y Cobros del Hospital se encuentra detallada una lista completa de Acciones Extraordinarias de Cobro ). 5
ix. Si se descubre que un solicitante ha ocultado alguna información requerida en el Formulario de Solicitud de Ayuda Financiera o que ha dado información falsa, puede ser revertido o denegado un ajuste de Ayuda Financiera aprobado o pendiente. x. Si se revierte un Ajuste de Ayuda Financiera en la cuenta de un paciente, el balance se vencerá inmediatamente. xi. West Virginia University Hospitals, University Health Associates y University Healthcare pueden otorgar la aprobación o denegación de acuerdo a la decisión de cada compañía. G. Ajustes de Cuentas por Ayuda Financiera Solicitudes Aprobadas a. Si un paciente ha efectuado pagos de una cuenta y subsecuentemente es aprobado para recibir Ayuda Financiera, se le serán reembolsados todos los pagos efectuados en relación al balance que inició la solicitud. Los balances pagos por servicios previos no serán reembolsados. b. Si un paciente es aprobado para recibir Ayuda Financiera después de que University Healthcare inició Acciones Extraordinarias de Cobro (ECAs, por sus siglas en inglés), el hospital tomará las medidas que sean razonables para revertir dichas acciones (como por ejemplo retenciones salariales, juicios, embargos). c. Ajustes Retroactivos: i. Los Pacientes que no cumplían los requisitos para obtener Medicaid en el momento que se prestó el servicio, pero que obtienen elegibilidad en el correr de 2 años a partir de la fecha en que se prestó el servicio, obtendrán elegibilidad para que se les ajuste el balance de acuerdo a la Ayuda Financiera. ii. Una vez que se aprueba la caridad, los balances previos morosos serán considerados para Ayuda Financiera, para los balances morosos dentro de los dos últimos años a partir de la fecha de aprobación. A los pacientes que estén participando activamente de un plan de pagos y que soliciten y cumplan los requisitos de caridad, se les ajustará el balance restante del plan de pagos de acuerdo con Ayuda Financiera. d. Subrogación: Se requerirá que los pacientes paguen o asignen al Hospital todos los pagos de seguros o acuerdos de seguros de responsabilidad que hayan recibido para gastos médicos. Los pagos recibidos en una cuenta que tenga Ajustes de Ayuda Financiera serán aplicados a la cuenta y el ajuste será revertido hasta la cantidad del ajuste de Ayuda Financiera. e. Historiales de Crédito o informes de impuestos a la propiedad privada pueden ser utilizados para confirmar la información proporcionada en la solicitud y pueden formar parte de la base de nuestra decisión. H. Paciente Internacional a. Se requerirá a todos los pacientes internacionales que soliciten Ayuda Financiera que proporcionen una prueba de residencia permanente (green card) y de que el paciente cumple los criterios de pagos por cuenta propia. b. Un paciente internacional se define como no siendo ciudadano de E.E.U.U. y que no presenta elegibilidad para Medicaid o Medicare. 6
c. Las cuentas de los pacientes internacionales son consideradas de pago por cuenta propia y se procesan de acuerdo a los procesos de pago por cuenta propia. d. Para poder determinar si un paciente internacional es un candidato para recibir tratamiento de acuerdo a estas directrices, el Asesor Financiero reenviará al Gerente de Servicios Financieros del Paciente/Servicios para el Paciente toda la información relevante y requerida que haya sido proporcionada para determinar su elegibilidad. e. No habrá Ayuda Financiera disponible para estudiantes extranjeros o miembros familiares que los acompañen debido al hecho de que se requiere que los mismos obtengan cobertura médica mientras estén inscriptos en la institución escolar. f. Cuando se determine que el paciente internacional cumple los requisitos para recibir Ayuda Financiera, el Asesor Financiero colaborará con el paciente y/o su acompañante para asegurarse de que obtengan un conocimiento integral de su responsabilidad financiera por el servicio requerido. Si se solicita, se le otorgará asesoramiento financiero lo antes posible antes de que se le brinde el servicio, para poder ayudarlo a identificar fuentes alternativas de financiamiento. I. Procedimiento de Apelación a. Si una solicitud de Ayuda Financiera es denegada, el solicitante puede apelar la denegación y requerir una reevaluación. La apelación deber ser enviada por escrito en el transcurso de 30 días de la fecha de denegación. b. Después de haber recibido la apelación de denegación de Ayuda Financiera por escrito, la Solicitud de Ayuda Financiera del solicitante será re-evaluada por un empleado autorizado a revisar y aprobar/denegar Declaraciones Financieras pero que no haya estado involucrado en la evaluación inicial. Se editará una respuesta de aprobación o denegación en el transcurso de 20 días a partir del recibo de la apelación. c. Si se le deniega la apelación a un solicitante de Ayuda Financiera y el solicitante aún disputa la decisión, el solicitante debe enviar una segunda apelación en el transcurso de 30 días de la fecha de la segunda denegación. Ésta será la apelación final que se aceptará del mismo solicitante. d. La apelación final será evaluada por dos (2) empleados designados, autorizados a aprobar/denegar Solicitudes de Ayuda Financiera. Su evaluación será completada en el transcurso de 20 días del recibo de la apelación y se enviará al paciente una respuesta escrita detallada que describa la razón/es por la cual se decide la aprobación/denegación. Albert Wright Presidente & Director Ejecutivo Autor: Director, Servicios para el Paciente 7