La solicitud de afiliación debe indicar toda dolencia o enfermedad que haya padecido o padece cualquiera de las personas que se indican en el seguro, la misma que será considerada como parte del contrato. Todas las preguntas deben ser completadas y contestadas. SI ALGUNA PREGUNTA NO ES CONTESTADA, LA SOLICITUD NO PODRÁ SER PROCESADA Y SERÁ DEVUELVA COMO INCOMPLETA. Inicio de Vigencia del(los) Afiliado(s) / / Razón social corredor de seguro: Código corredor de seguro: Tipo de movimiento realizado: Póliza Nueva Inclusión de Dependiente 1. ELECCIÓN DE PLAN Titular, cónyuges e hijos hasta 18 años Plan Base Plan Adicional 1 Plan Adicional 2 Hijos entre 18 y 25 años: Plan Base Plan Adicional 1 Plan Adicional 2 2. DATOS RELACIONADOS AL CONTRATANTE (responsable del pago de primas) Apellidos/mbres o Razón Social: Dirección: Distrito: Departamento: Provincia: DNI o RUC: Cod. Ciudad: Teléfono Fijo: Celular: Estado Civil: S C V D UC Sexo: M F Edad: 3. DATOS RELACIONADOS AL TITULAR Apellido paterno: Apellido materno: Ocupación: Domicilio: Distrito: Provincia: Departamento: Cod. Ciudad: Teléfono Fijo: Celular: UC Edad: Estatura: Peso: 4. DATOS RELACIONADOS A LOS DEPENDIENTES DEL SOLICITANTE (favor de señalarlos en orden de edad) (1) Apellido paterno: Apellido materno: Pegar aquí la foto del Titular (2) Apellido paterno: Apellido materno:
(3) Apellido paterno: Apellido materno: (4) Apellido paterno: Apellido materno: (5) Apellido paterno: Apellido materno: 5. Forma de Pago Elija una de las opciones para el pago: 1. Contado 2. Cargo en Cuenta* 3. Cargo en Tarjeta de Crédito* (*) De elegir estas opciones deberá completar la información del formulario "Pago Fácil", el mismo que lo podrá encontrar al final de la Declaración Personal Jurada de Salud. 6. Declaración personal de salud Esta solicitud de seguro forma parte del contrato: Los solicitantes declaran que las respuestas dadas en esta solicitud SON VERÍDICAS Y COMPLETAS Y QUE ES DE SU CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER OMISIÓN O FALSEDAD, ANULA EL CONTRATO. En consecuencia, toda obligación de la COMPAÑÍA queda sujeta a lo dispuesto en el artículo 376 del Código de Comercio. Los solicitantes declaran tener conocimiento que la COMPAÑÍA se reserva el derecho de calificar la presente solicitud y de proponer las condiciones de aseguramiento. Asimismo, la COMPAÑÍA entregará constancia de aseguramiento al CONTRATANTE y/o ASEGURADO dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber solicitado el seguro. DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD Indicar si alguno de los solicitantes (Titular o dependientes) ha padecido o padece, ha sido diagnósticado, ha tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dolencias descritas a continuación. Titular solicitante, responda sí o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente. Has padecido o padeces y/o tus dependientes algunas de las enfermedades descritas a continuación? Titular Cónyuge Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 1. Afecciones al cerebro o del sistema nervioso, tales como: aneurisma, epilepsia, parálisis, apoplejía, malformaciones arteriovenosas, derrame cerebral, parkinson, alzheimer, migraña o dolor de cabeza a repetición u otras enfermedades del sistema nervioso o en el cerebro? 2. Enfermedades mentales psiquiátricas o trastornos psicológicos tales como: neurosis, demencia de cualquier tipo, psicosis, depresión, tratamientos por cura de reposo o desintoxicación o padeces de alguna otra enfermedad o trastorno psiquiátrico o psicológico o enfermedad mental?
Titular solicitante, responda sí o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente. Has padecido o padeces y/o tus dependientes algunas de las enfermedades descritas a continuación? 3. Enfermedades en el aparato respiratorio, tales como: asma, bronquitis crónica, ronquera crónica, enfisema, neumonía, fibrosis quística pulmonar, tuberculosis, sinusitis, desviación del tabique o septum nasal, hipertrofia de adenoides u otra afección del aparato respiratorio? Titular Cónyuge Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 4. Enfermedades en el aparato cardiovascular, tales como: infarto, angina, arritmia, enfermedades de válvula cardiaca, presión arterial elevada, dolor precordial o de pecho, flebitis, várices, trombosis u otra dolencia cardiovascular? 5. Enfermedades en el aparato digestivo, tales como: gastritis (más de 2 episodios), úlceras, esofagitis, hemorroides, divertículos, poliposis colónica, enfermedades en el páncreas, hígado o vesícula, hernias u otras dolencias del aparato digestivo? 6. Enfermedades endocrinológicas, tales como: hipo e hipertiroidismo, diabetes, síndrome de Cushing, adenoma de hipófisis u otra enfermedad endocrinóloga u hormonal? 7. Enfermedades en el aparato urinario o de los órganos genitales, tales como: insuficiencia renal, quiste, cálculo, tumores, infecciones urinarias a repetición, glomerulonefritis, agenesia renal, enfermedades en la uretra, vejiga, próstata u otras enfermedades del aparato urinario? 8. Enfermeades ginecológicas (útero, vagina u ovarios) o de la mama, tales como: miomas, fibromas,quiste, adenomas o lipomas, endometriosis, infertilidad, aborto de repetición, displasia cervical, papilomavirus u otras enfermedades ginecológicas o en la mama? 9. Enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo: lupus, artritis reumatoide, esclerosis múltiple, espondilitis anquilosante, síndrome de Crohn u otras enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo? 10. Enfermedades o dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral, tales como: artritis, artrosis, reumatismo, gota, lumbago, hernias, discopatías, escoliosis, osteoporosis u ostopenia, amputaciones, enfermedades musculares, dolencias en rodillas, codos u otras dolencias en los huesos, articulaciones o columna vertebral? 11. Enfermedades hematológicas o de la sangre, tales como: anemias, leucemias, trastornos de coagulación u otras enfermedades hematológicas o de la sangre? 12. Enfermedades crónicas y/o severas en los ojos, tales como: cataratas, pterigión, glaucoma, ceguera, enfermedades de la retina, estrabismo, uveítis u otras enfermedades de los ojos? 13. Enfermedades de los oídos, tales como: sordera, enfermedades del tímpano u otras enfermedades del oído? 14. Enfermedades de la piel, tales como: psoriasis, vitiligo, acné, melasma u otras enfermedades de la piel? 15. Enfermedades oncológicas, cáncer o tumor benigno o maligno en cualquier órgano o tejido del cuerpo? 16. Trasplante de cualquier órgano? 17. Cirugía plástica y/o reconstructiva, presencia de prótesis de cualquier tipo? 18. Has recibido prescripción médica para dolencias cardiológicas, circulatorias, presión arterial, anticoagulantes, insulina, corticoides, hormonas, o recibes o has recibido medicamentos permanentes por alguna otra afección (por más de 3 meses)? 19. Has recibido alguna transfución de sangre? Detallar motivo... 20. Enfermedad o defecto de origen congénito o genético?
Titular solicitante, responda sí o no marcando con "x" en cada casilla correspondiente. Has padecido o padeces y/o tus dependientes algunas de las enfermedades descritas a continuación? 21. Enfermedades, tales como: brucelosis, hepatitis B o C, VIH/SIDA, malaria, HTLV, cisticercosis? Titular Cónyuge Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 22. Tienes algo adicional que declarar sobre el estado de salud o estado físico de alguno de los solicitantes que no esté incluido en alguna pregunta de esta solicitud? 23. Estás embarazada actualmente? Tiempo de gestación...... 24. Tienes que ser hospitalizado o recibir tratamiento médico próximamente? Detallar motivo... Si alguna respuesta fue positiva indicar: 1) mbre completo de la persona tratada: 2) mbre completo de la persona tratada: 3) mbre completo de la persona tratada: 4) mbre completo de la persona tratada: 5) mbre completo de la persona tratada: El Titular deberá autorizar a RIMAC EPS para que pueda solicitar la información necesaria a su anterior EPS, respecto a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del Plan de Salud que tenía contratado, así como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por el Titular y sus derechohabientes durante su vigencia. Con la autorización brindada, RIMAC EPS solicitará a la anterior EPS, para que en un plazo no mayor a 90 días calendarios, esta última le brinde la información señalada. Asimismo, las clínicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, facilitarán el acceso a los documentos a médicos relacionados.
Tienes o has tenido algun otro seguro de salud en EPS? Si alguna de las respuestas es afirmativa, sírvase completar el siguiente cuadro: mbre de la Entidad Prestadora de Salud: Fecha de Cese de tu último vínculo laboral: INFORMACIÓN ADICIONAL Certifico que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son verídicas, completas y se ajustan a la realidad, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad, simulación u omisión voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de toda responsabilidad y compromiso a RIMAC EPS. Asimismo, declaro tener conocimiento que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes médicos, datos del archivo médico, exámenes de laboratorio, copia de la historia clínica o cualquier documento médico, con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el otrogamiento de cobertura complementaria, asi como la(s) preexistencia(as) de cobertura complementaria que ser excluida(s) de la cobertura. En caso de declaración falsa o inexacta, acepto reintegrar a RIMAC EPS el monto de los gastos en los que ésta hubiera podido incurrir por la atención de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) o por la atención de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declaradas de cualquiera de mis derechohabientes legales. Quien suscribe el presente documento, autoriza expresamente a RIMAC S.A Entidad Prestadora de Salud a solicitar a la EPS inmediatamente anterior las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenía contratado con ésta última, así como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por mis derechohabientes y por mi. Asimismo, autorizo expresamente a las clínicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes a facilitar el acceso a los documentos médicos relacionados con las prestaciones de salud recibidas. Ley 29733 Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento: 1. Ley N 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, de conformidad con lo establecido en la Ley N 29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado y da su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e internacional de sus datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud, que estará ubicado en sus oficinas a nivel nacional que, conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relación jurídica y aquellos obtenidos en fuentes accesibles al público, se tratarán con las finalidades de analizar las circunstancias al celebrar contratos con RIMAC S.A Entidad Prestadora de Salud, gestionar la contratación y evaluar la calidad del servicio. Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde ellos se almacenan cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso se decida no proporcionarlos, no será posible la prestación de servicios por parte RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud. Conforme a Ley, el titular de la información está facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o cancelación y oposición que se detallan en la Ley N 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicación dirigida RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud. 2. Otorgo mi consentimiento para que RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud pueda ofertarme servicios que pudieran ser de mi interés. 3. Otorgo mi consentimiento para que RIMAC S.A. Entidad Prestadora de Salud comparta mi información de contacto (teléfono, correo electrónico) con sus empresas vinculadas, quienes a su vez podrán ofrecerme igualmente productos y/o servicios. NOTA : Es obligación del Titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas de la presente solicitud, caso contrario, esta no podrá ser procesada y será devuelta como incompleta. Lima de de Firma del Solicitante
Pago Fácil Código de afiliación: Fecha: Información para el Banco Datos del Titular de la Cuenta Apellido paterno: Apellido materno: Domicilio: Teléfono de domicilio: RUC DNI CE N Autorización Bancos BBVA Banco Continental Tipo de Cuenta Crédito Teléfono celular: Ahorros Cuenta Corriente Soles Dólares N : Tarjeta de Crédito Visa Mastercard N : Vencimiento de la tarjeta de crédito: Mes Año Rastrillar tarjeta aquí. Información para RIMAC N de Contrato Tipo de Operación: Afiliación Nueva Cambio de vía de cobro Datos del Contratante de la póliza Apellido Paterno o Razón Social: Apellido Materno: Corredor / Agencia: Ejecutivo / Asesor: Firma del Titular de la cuenta (Firma como en su DNI)
Pago Fácil Observaciones - Adjuntar copia legible del DNI o Carné de Extranjería vigente. - Esta autorización será válida para el contrato vigente y para futuras renovaciones. - Esta operación está sujeta a la verificación de la firma del afiliado, la cual deberá realizar el Banco o el operador de la tarjeta según sea el caso. - El cargo para el pago del contrato procederá si es que la cuenta asignada presenta fondos suficientes para cubrir el importe correspondiente. - En caso que la cuenta en la cual se realizará el cargo para el pago del contrato sea de moneda distinta al tipo de moneda en la que deba efectuar el pago, el Banco o el operador de la tarjeta de crédito queda autorizado a cargar el importe al tipo de cambio definido por la SBS correspondiente al día de la operación. - La responsabilidad del importe a pagar corresponde a RIMAC EPS. - En caso de cambio de número de tarjeta, el cliente autoriza la afiliación de cargo automático de los servicios arriba indicados a la nueva tarjeta que se emita en sustitución de la anterior. - En caso que el banco modifique el N de cuenta, el N de tarjeta, o que se realicen modificaciones referentes al afiliado/cliente en su respectiva base de datos, la responsabilidad de informar a Rimac EPS, sobre dichas modificaciones recaerá sobre el afiliado. - En caso que la cobranza no se haya podido concretar debido a un rechazo de la operación, el afiliado/cliente será notificado a través del correo electrónico porporcionado en el presente formulario. - Mediante la suscripción del presente formulario el afiliado/cliente se obliga a permanecer bajo ésta modalidad de pago por un periodo de tiempo que no podrá ser menor a 1 (uno) año, contados desde su afiliación.