Evaluación de Lesiones Intermedias Prueba Funcional IVUS FFR. Dr. Alejandro Palacios

Evaluación de Lesiones Intermedias Prueba Funcional IVUS FFR Dr. Alejandro Palacios

Esto es lo que hacemos? Como estratificamos

Test provocadores de isquemia en la ACE Topol et al. Circulation 1993 Lima et al. JACC 2003 Inexactitud de las imágenes del SPECT en Multiples Vasos 143Tres vasos severos / imagenes Tc MIBI SPECT % 29 10 18 71 36 36 % Circulation 1993;87;1489-1497 Si Stress Test antes de ATC No Stress Test antes ATC J Am Coll Cardiol 2003;42:64 70 No Defecto 2 Vasos 1 Vaso 3 Vasos

Estudio de Correlación entre Anatomía Coronaria y Pruebas Funcionales Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography - Entre el 10/05 y 01/07 se evaluaron en forma prospectiva y consecutiva todos los pacientes ingresados para la realización de una coronariografía en 4 centros de hemodinamia. - Se incluyeron pacientes con una prueba funcional dentro de los últimos 3 meses. 563p. - Se excluyeron pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica, valvulopatías severas y miocardiopatías estructurales. 1113p SAC 2007 A total of 398,978 patients were included in the study Noninvasive testing was performed in 83.9% of the patients. At catheterization, 149,739 patients (37.6%) had obstructive coronary artery disease. N Engl J Med 2010;362:886-95.

Estudio de Correlación entre Anatomía Coronaria y Pruebas Funcionales Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography Población - Sexo Masculino 79.3% - Edad promedio 61,4 años - Hipert. Arterial 75,6% - Dislipemia 69% - Tabaquismo 43,5% - Diabetes 20,6% - ATC previa 18,1% - IAM previo 14,9% SAC 2007 N Engl J Med 2010;362:886-95

Estudio de Correlación entre Anatomía Coronaria y Pruebas Funcionales Método diagnóstico Concordancia Prueba Perfusión (spect) 283 / 432 (65,5%) Prueba Perfusión (planar) 16 / 29 (55.5%) Ecoestress 38 / 62 (61,3%) Prueba Ergométrica 31 / 39 (79.4%) SAC 2007 Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography Patients with a positive result on a noninvasive test had a slightly higher rate of obstructive coronary artery disease. (35.0%) N Engl J Med 2010;362:886-95

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AAS / Clopidogrel β blockers Ca channel blockers ACEI or ARBS Nitrates Statins 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BP < 130/85 mmhg LDL < 85 mg% HDL > 40 mg% TG < 140 mg% Hb A1C < 7% PATIENTS WITH STABLE CORONARY SYNDROMES WITH THE SAME INCLUSION & EXCLUSION CRITERIA OF COURAGE TRIAL (N=274) (58/274) COURAGE-LIKE PATIENTS WHO WERE ON OMT AND REACHED THE TREATMENT TARGETS DEFINED BY COURAGE TRIAL: (19/58) Real World Treatment of COURAGE-like Patients Kantor, Pablo; Lagioia, Alberto; Coria, Daniela; Arellano, Juan; Fernández, Juan; Monacci, Fabricio; Palacios Alejandro. Instituto Dupuytren, Sanatorio Trinidad Palermo, Sanatorio Trinidad San Isidro, Sanatorio de la Providencia. Buenos Aires, Argentina Author Disclosure Information: Kantor Pablo: Boston Scientific, Modest, Consultant/Advisory Board Lagioia A, Coria D, Arellano J, Fernandez J, Monacci F, Palacios A: None 1- INTRODUCTION: COURAGE trial showed that as an initial management strategy in selected patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death or myocardial infarction when added to optimal medical therapy (OMT). 2- HYPOTHESIS: We assessed the hypothesis that real-world treatment of COURAGE-like patients is far from the statements of that trial. 3- METHODS: From November 2009 to May 2010 we evaluated prospectively and consecutively all patients admitted to the catheterization lab in four hospitals in Buenos Aires with an indication of a coronary angiography because of stable coronary syndrome. After performing the angiography we selected the patients using the same inclusion and exclusion criteria of COURAGE trial. We assessed the medical treatment and contacted their cardiologist in order to let them decide to perform a PCI or continue medical treatment alone. 4- RESULTS: 274 patients with the same inclusion and exclusion criteria of COURAGE trial were included in our analysis. PATIENTS CHARACTERISTICS Average age 64 y/o Male 66% Hypertension 86% Diabetes 21% Dyslipidemia 90% CCS ANGINA CLASIFICATION Medical Treatment 97 88 68 63 26 30 Treatment Targets 74 55 47 18 20 CCS 0 38% CCS I 19% CCS II 38% CCS III 5% Positive Stress Test 90% Only 21% of patients received all the drugs 33% of patients on OMT reached the treatment suggested by the COURAGE trial defined as OMT targets defined by COURAGE trial Only 7% of patients were on OMT and reached the treatment targets as defined by COURAGE trial Indication of PCI by Patient s Cardiologist 96% PCI 4% Medical Treatment alone PATIENTS WHO RECEIVED ALL DRUGS SUGGESTED FOR COURAGE TRIAL (OMT): 21% 7% (19/274) PATIENTS ON OMT WHO REACHED THE TREATMENT TARGETS DEFINED BY COURAGE TRIAL: 33% 5- CONCLUSION: Despite the results of COURAGE trial, only a minority of COURAGE-like patients were on OMT and almost all of them were sent for their cardiologist to perform a PCI. Introducción: El trabajo Courage muestra una estrategia de manejo de un selecto grupo de ptes. Con síndrome coronario estable. Donde la ATC no reduce el riesgo de Muerte, IAM. Con tratamiento Medico Optimo (OMT) Hipótesis: En el mundo real, las premisas del Courage se cumplen? Metodo: Noviembre 2009 a Mayo 2010, evaluamos prospectivamente y consecutivamente, todos los ptes. admitidos en los laboratorios de cateterismo de cuatro centros de Bs.As. Con indicación de coronariografia por Síndrome Coronario Estable. Luego de realizar la coronariografia, seleccionamos los ptes. Con los mismos criterios de inclusión y exclusión COURAGE TRIAL. Controlamos el tratamiento y luego del diagnostico angiografico, nos contactamos telefónicamente con el Médico de Cabecera para que decida ATC o tratamiento médico ACC 2011 J Am Coll,2011.57:1048

El Mundo Real, Tratamiento de los pacientes Courage Like 277 ptes Alcance de Objetivos Tratamiento Médico 97 68 26 63 30 88 55 18 47 74 20 Solo 58/274(21% )de los ptes recibieron todas las Drogas sugeridas para OMT del COURAGE 19/58 (33% )de los ptes OMT cumplieron los objetivos ACC 2011 J Am Coll,2011.57:1048

El Mundo Real, Tratamiento de los pacientes Courage Like Tratamiento Médico ATC indicada por Médico de Cabecera % 6,9% 19 274 96 4 Ptes Totales OMT con objetivos cumplidos Trat. Médico ATC Solo 58 p tomaban todas las drogas sugeridas y de ellos 19 p cumplieron los objetivos de tratamiento. ACC 2011 J Am Coll,2011.57:1048

Ergo 21p 17 / 4 neg 81% / 19% Cámara Gamma 12 / 9 neg 58% / 42% Eco Stress 10 / 9 neg 53% / 47% 21/24 ptes con FFR 0,75 87% Conclusión: El FFR parece ser util en evaluación de lesiones intermedias y necesidad de revascularizacion. N Engl L Med 1996;334-1703-8

22 Ptes. 23 arterias DA 11 (48%); Cx 4 (17%); CD 8 (35%) Lesiones intermedias, estimación visual por dos observadores G rupo A (14) no Isquémicos Grupo B (9) Isquémicos % Est 52,4±3,8% 49,8±5,5% NS DLM 1,45±0,3 1,37±0,8 NS Long 8,04±5,5 7,97±2,9 NS PVP 14,4±2,7 14,4±4,9 NS Rev Argent Cardiol 1998;66 (2):139-149 FRC 2,7±0,4 1,6±0,3 0.009 Lesión A/B 86% 100% NS

Conclusiones: En ptes con enf de múltiples vasos a los que se le realiza ATC con DES, la medición rutinaria de FFR. Comparado a La ATC guiada con angio solamente. Resulta en una significativa reducción de la Mortalidad, Infarto de miocardio a 2 años. Pudiendo diferenciar lesiones isquémicas revascularizadas Y tratamiento medico a las no isquémicas.

Revascularización de Urgencia Conclusión: 1-En pacientes con Angina Crónica Estable con al menos una lesión coronaria con FFR 0,80 El TMO tiene mayor tasa de Revascularización de Urgencia 2- pacientes con Angina Crónica Estable sin evidencia de Isquemia por FFR esta asociado a una muy buena evolución Alguna Revascularización

Estudio multicéntrico 7.085 pacientes consecutivos Görge G y col. J Am Coll Cardiol 1996;27:155A Espasmo coronario.3% IVUS interpretación de la imagen Complicaciones mayores..0,14% disección coronaria (0,1%) trombosis (0,01%) espasmo refractario (0,01%) FV (0,01%) intima media adventicia pared del vaso luz del vaso catéter de IVUS Circulation 2001;103:604-616

Utilidad del IVUS Procedimientos diagnósticos Evaluación de severidad en lesiones intermedias % 35 30 Muerte + IAM + revascularización a 12 meses 31 25 20 22 15 10 5 7 4 0 2,0-2,9 3,0-3,9 4,0-4,9 > 5,0 Area luminal (mm 2 ) Abizaid AS y col. Circulation 1999;100:256-61

Utilidad del IVUS Procedimientos diagnósticos Evaluación de severidad en lesiones intermedias IVUS area luminal mínima 4,0 mm 2 IVUS area luminal mínima < 4,0 mm 2 CFR < 2,0 2 r=0,83 27 CFR 2,0 39 p<0,00014 Talio 201 SPECT + 4 42 sensibilidad 80% Talio 201 SPECT - 20especificidad 190% Abizaid A y col. Am J Cardiol 1998;82:423-8 Nishioka T y col. J Am Coll Cardiol 1999;33:1870-8

Utilidad del IVUS Procedimientos diagnósticos Aterosclerosis no detectada por CCG 1 2 1 2 3 3 Seymour Glagov, 1925-2008 Presentado en N Engl J Med 1987

IVUS: análisis cualitativo Disección Intimal DIsección IVUS: análisis cualitativo Placa Calcificada Ca Profundo Ca Superficial

IVUS: análisis cualitativo Hiperplasia Intrastent lumen stent Placa Ulcerada placa hiperplasia miointimal Intra-stent luz úlcera

IVUS: análisis cualitativo TROMBO luz trombo pared

Optical Coherence Tomography OCT

Evaluación funcional en la sala de hemodinamia 71% de los pacientes llegan a la sala de hemodinamia sin estudio funcional. De los que lo traen. Un 40% no concuerdan con el hallazgo de la anatomía. Cuando enfrentamos un paciente con enfermedad de múltiples vasos, que cumple con uno de las dos premisas precedentes, se presenta la disyuntiva de tratar todas las lesiones con múltiples stent. O guiar el procedimiento con FFR, IVUS y tratar solamente las lesiones significativas e isquémicas.