DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DEL HÍGADO, SISTEMA BILIAR Y DERIVACIONES EN GATOS Francisco Llabrés Díaz Dick White Referrals, Departamento de Radiología, London Road, Six Mile Bottom, Cambridgeshire, Reino Unido RESUMEN Los principios generales de interpretación de estudios de imagen del hígado y estructuras asociadas son parecidos en el perro y en el gato. Los pacientes felinos, sin embargo, demuestran particularidades que deben conocerse cuando uno quiere profundizar en el estudio de esta especie. La presentación intentará profundizar en estas diferencias, apoyándose en casos clínicos. OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN Visión general del uso del DI para el hígado, sistema biliar y derivaciones Aspectos técnicos a tener en cuenta trucos prácticos Aspectos diagnósticos a tener en cuenta en la especie felina VISIÓN GENERAL La ecografía sigue siendo la técnica de DI de uso más extendido para el estudio de pacientes felinos con sintomatología y/o con alteraciones clínicas hepáticas y/o biliares. Es una técnica muy superior a la radiología en cuestión de una valoración exhaustiva del parénquima hepático y la vesícula / sistema biliar. Puede distinguir líquidos de tejidos blandos, los cuales demuestran la misma opacidad de tejido blando en radiografías y tanto confirmar la presencia como evaluar en detalle las lesiones intrahepáticas siempre y cuando conlleven a una alteración morfológica visible en ecografía. Así mismo, es muy dinámica y permite la toma de muestras ecoguiada, fundamental en muchos casos porque no todos los cuadros hepáticos / biliares conllevarán alteraciones ecográficas o estas no serán específicas. La angio-tc está cogiendo fuerza para el estudio de posibles derivaciones portosistémicas y otras alteraciones vasculares. Su mayor uso se basa principalmente en la obtención de imágenes que pueden no sólo confirmar la presencia de una derivación macroscópica sino también guiar la terapia elegida. El diagnóstico no depende tanto, al contrario de lo que ocurre con la ecografía, de la experiencia de la persona que obtiene las imágenes. Además, la presencia de gas en el sistema gastrointestinal no es tan inconveniente. El coste al propietario, el requerimiento de anestesia general y de un inyector a presión para la obtención de imágenes vasculares de alta calidad hacen que la técnica no sea todavía de uso generalizado. Sin embargo, su utilización para estos casos se encuentra al alza y en los centros donde se ha empezado a usar, es posible que haya ya suplantado a la ecografía o esté empezado a suplantar a la ecografía. La ventaja de la ecografía para el estudio de alteraciones vasculares se centra en, siempre que se tenga experiencia, la capacidad de llegar a un diagnóstico sin necesidad de anestesia general ni contraste intravenoso, siendo además una técnica más económica. En los centros donde se realiza una portografía intraoperatoria para asegurarse de que sólo existe una derivación macroscópica, así como valorar el grado de vascularización hepática existente, lo cual puede guiar la decisión terapéutica del grado de oclusión de la derivación a realizar, el coste menor de una ecografía es naturalmente muy importante. ASPECTOS TÉCNICOS A TENER EN CUENTA TRUCOS PRÁCTICOS Se incluirán aquí comentarios específicos para la ecografía, debido a su uso mucho más generalizado. Preparación Conviene, siempre que se pueda, insistir en una preparación correcta del paciente para evitar o disminuir la presencia de una cantidad excesiva de gas o ingesta a nivel gastrointestinal.
En pacientes estresados, puede ser muy útil separar la preparación del paciente, sobre todo referido a pelar el abdomen, de la ecografía, tanto a nivel de realizar ambas en salas distintas como con un periodo de tiempo entre ambas. Estudio sistemático Un modo práctico de estudiar el hígado y estructuras asociadas consiste en evaluar siempre tres zonas: el parénquima hepático, el sistema biliar y las estructuras vasculares asociadas. Al mismo tiempo, conviene ser sistemáticos al realizar la ecografía y el ponente recomienda el uso de dos ventanas acústicas genéricas: la subcostal, con la sonda justo caudal al esternón y la intercostal derecha. Estos dos sistemas se pueden combinar al ir realizando la ecografía. No de discutirá el estudio básico ecográfico del abdomen craneal en estas notas. Cualquier libro de texto de técnica ecográfica incluye detalles, imágenes y ejemplos al respecto. El ponente quiere concentrarse en las ventajas de cada una de las ventanas ya citadas: La ventana subcostal es de uso más generalizado y ofrece una muy buena visión general de las tres estructuras a evaluar ya mencionadas. Además, estamos todos más familiarizados con la valoración subjetiva de las dimensiones hepáticas usando esta ventana. Se puede también evaluar rápidamente la zona del hilio hepático (vasos, peritoneo, páncreas central y búsqueda de ganglios) con la sonda en esta zona. La ventana intercostal derecha es uno de los aspectos trucos prácticos más importantes de esta presentación, sobre todo para aquellos que están empezando a utilizar la ecografía y buscan avanzar / complementar su estudio ecográfico rutinario. El ponente usa una ventana intercostal derecha dorsal y otra ventral: o La dorsal ofrece una visión completa (dependiendo de la cantidad de gas en la zona pilórica y del colon ascendente) de la porción más dorsal y craneal del hígado en su zona derecha, pero también de los vasos intrahepáticos derechos y de la vena cava caudal, la porta y la aorta a nivel del hilio hepático (importante en casos donde se sospecha de una posible derivación portosistémica), así como del píloro, duodeno proximal, papila duodenal, páncreas derecho y central, riñón derecho y adrenal derecha. o La ventral ofrece una buena ventana acústica para la vesícula biliar y el aspecto más proximal del conducto biliar común. Las distintas ventanas se complementan mutuamente, el uso de una no excluye el uso de la siguiente. Aunque las ventanas intercostales no invitan al uso de sondas lineares, que normalmente tienen una zona de contacto con la piel de mayores dimensiones, vale la pena insistir e intentar familiarizarse con el uso de esta combinación de ventana y sonda por las enormes ventajas atribuibles a una mejor imagen y a una imagen de estos órganos y estructuras bastante constante independientemente de las dimensiones del paciente. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS A TENER EN CUENTA Parénquima hepático No se discutirán en detalle la valoración de lesiones focales, ya que este no es un aspecto particularmente distinto entre pacientes caninos y felinos. Solo recalcar que los gatos geriátricos pueden presentar cistadenomas biliares (lesiones focales normalmente multiquísticas con la imagen típica demostrando un acumulo de un número elevado de quistes pequeños) y que conviene saber reconocerlos. A no ser que alcancen grandes dimensiones, se suelen considerar hallazgos casuales. Las alteraciones difusas se beneficiarán de la toma de muestras ecoguiadas porque las alteraciones detectables en ecografía no suelen ser muy específicas. Como regla general, en centros donde ha trabajado el ponente se utiliza el aspirado de aguja fina para intentar confirmar una sospecha de quizás linfoma o de lipidosis hepática mientras que se prefiere la biopsia para casos donde se sospecha de una colangitis o hepatitis, por ejemplo, pudiendo complementarse con un aspirado de bilis dependiendo del cuadro clínico y sobre todo si se sospecha de que el sistema biliar esté involucrado en una colangitis neutrofílica. Normalmente se acepta que la ecografía de por sí no puede distinguir entre la forma neutrofílica y linfocítica de la colangitis, de ahí la necesidad de la toma de muestra, aunque hay determinadas alteraciones, sobre todo la presencia de una hepatomegalia más marcada y derrame peritoneal en el
caso de la linfocítica, que podrían ayudar. El cuadro clínico completo puede ser de gran ayuda a la hora de diferenciar las dos formas, si no existen alteraciones simultáneas o cuadros ya muy complejos - multisistémicos. Los gatos con colangitis neutrofílica aguda suelen estar más enfermos que los que sufren de una linfocítica. Se recomienda el siguiente artículo 1 para los interesados. El los centros donde ha trabajado el ponente el uso de contraste ecográfico no ha sido generalizado. La bibliografía en el momento de preparar estas notas no recoge comentarios particulares sobre el uso de contraste en alteraciones hepáticas o biliares en gatos. Sistema biliar Una pared de la vesícula biliar de más de 1mm 1, 2 de grosor se considera un patrón ecográfico útil de alteración significativa en gatos. Distintas patologías pueden causar este mismo engrosamiento y se debe considerar su hallazgo valorando el caso de un modo global. Es posible también que el mismo estudio del 2001 realizado con aparatos más modernos que pueden medir la pared de un modo más exacto demostraran resultados distintos con grosores menores todavía útiles para llamar la atención sobre una alteración biliar. También se considera útil el detectar un conducto biliar común de diámetro superior a 5 mm 3, 4 como signo de obstrucción biliar extrahepática. No se debe utilizar el volumen de la vesícula para determinar si existe obstrucción biliar, porque su volumen depende mucho del tiempo en ayunas y puede variar mucho entre pacientes. Del mismo modo, un gato en ayunas puede demostrar un conducto biliar muy tortuoso. Si no está dilatado, este signo no es definitivo y puede llevar a interpretaciones erróneas de obstrucción. En casos donde se sospecha obstrucción biliar, la ecografía será útil para detectar, siempre que se cuente con una ventana acústica apropiada, la presencia de cálculos biliares o cualquier otra posible causa de la obstrucción al drenaje biliar. Los casos con cálculos representan el ejemplo típico donde la ecografía es fundamental en el proceso diagnóstico y terapéutico, pero un estudio puntual puede verse limitado a la hora de detectar un patrón definitivo de obstrucción biliar extrahepática o determinar la causa de la misma. Casos con lesiones parenquimatosas de pequeñas dimensiones que comprimen el conducto o casos con sedimento biliar deshidratado pero no muy ecogénico que obstruye el conducto serían ejemplos donde la ecografía puede no llegar a determinar la causa de la retención biliar. Es más útil utilizar la ecografía para confirmar una obstrucción biliar aguda cuando cuadra completamente con la presentación clínica o para detectar un ejemplo típico de colecistitis. Es importante tener en cuenta que, con el acceso a ecógrafos más modernos, y con mayor experiencia, es posible visualizar el conducto biliar común de un modo mucho más rutinario de lo que se hacía antaño. Detectarlo, por ello, no debe interpretarse automáticamente como un signo de obstrucción. Así mismo, se reconoce que una obstrucción biliar previa puede dejar tras de sí una cierta distensión del sistema biliar sin que eso implique una obstrucción de relevancia clínica. Los hallazgos ecográficos y clínicos deben cuadrar antes de llegar a una conclusión de obstrucción aguda y considerar, por ejemplo, una intervención quirúrgica. La monitorización ecográfica puede ser realmente útil en este particular y debería siempre realizarse ya que complementa perfectamente la monitorización clínica y bioquímica. Se recomienda también valorar exhaustivamente el páncreas, la papila duodenal, el duodeno y el resto del sistema gastrointestinal porque una obstrucción biliar extrahepática puede asociarse a alteraciones regionales del conducto biliar común (intraluminales, murales o externas al conducto) pero también a alteraciones más lejanas, particularmente una pancreatitis aguda. Triaditis se refiere a la presencia de alteraciones conjuntas del hígado-sistema biliar, páncreas e intestinos 5. Este artículo incluye una revisión exhaustiva de los conocimientos actuales sobre este particular. Quedan muchas preguntas pendientes por contestar, pero desde el punto de vista del diagnóstico por imagen, es interesante mencionar que el concepto de extensión casi directa de la inflamación entre estos tres órganos en gatos por la estrecha relación anatómica entre el conducto biliar común y el pancreático a nivel de la papila duodenal, distinta a lo que ocurre en perros, y que se mencionaba muy a menudo como factor en la triaditis, puede ser quizás menos importante o solo un factor más a tener en cuenta, con la hipótesis de una extensión más hematógena / asociada a translocación bacteriana o una alteración immunomediada como factores también a considerar.
Últimamente, y sobre todo con aparatos modernos, el hallazgo de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y del conducto biliar común, junto con la presencia de engrandecimiento del páncreas y un incremento del grosor de la capa muscular del intestino delgado nos deben hacer pensar en una triaditis. Estructuras vasculares En comparación con los perros, las fístulas arterioportales y los trombos portales se diagnostican con mucha menor frecuencia en pacientes felinos. Sobre todo en el caso de las fístulas arterioportales, donde se espera una hipertensión portal más severa y continuada, la ecografía será de gran ayuda, siendo posible detectar el vaso anómalo, con señal doppler pulsátil, así como derivaciones adquiridas si alcanzan un número y diámetro considerable. De un modo similar a los perros, se recomienda evaluar la zona retroperitoneal cercana al riñón izquierdo buscando derivaciones adquiridas, ya sea como un vaso anómalo simple que termina en la vena renal o gonadal o un cúmulo de vasos. Aunque estudios recientes no pudieron confirmar la causa exacta de la formación de vasos anómalos en la zona perirenal 6, la similitud de algunos de estos vasos con pacientes caninos con derivaciones adquiridas, el hecho de que la morfología vascular en este estudio es muy distinta a la de las derivaciones congénitas más típicas y, sobre todo, la edad avanzada de los pacientes del estudio, sugieren que su hallazgo en ecografía debe llevar a una búsqueda de posibles causas del hipertensión portal. En casos poco claros, conviene repetir el estudio, porque las derivaciones adquiridas se pueden detectar más fácilmente en estadios crónicos. Lo que no se sabe es, como sugiere el artículo, cuanto pueden tardar estas derivaciones en desaparecer o disminuir considerablemente si la causa primaria a la hipertensión portal desaparece. A partir de aquí, las notas se concentrarán en el diagnóstico ecográfico de las derivaciones portosistémicas congénitas en pacientes felinos. El inicio de las notas ya resume la razón por la cual la angio-tc está de moda en este cuadro clínico particular. Se han descrito tanto derivaciones intrahepáticas como extrahepáticas en gatos, con los tipos más frecuentes citados incluyendo derivaciones de la vena gástrica izquierda a la vena cava como extra y conducto venoso persistente como intrahepáticas, respectivamente 7. El acceso más generalizado a la angio-tc con aparatos multicorte de última generación está ofreciendo imágenes anatómicas de alta calidad, por lo que la nomenclatura del vaso anómalo es más certera de lo que solía ser en el pasado y normalmente distinta, citándose la derivación vena gástrica izquierda a frénica izquierda como un tipo frecuente 8. La frecuencia de distintos tipos de comunicaciones publicadas en artículos antiguos puede ser distinta a la actual, por lo que es mejor embarcar en una búsqueda general pero sistemática de un posible vaso anómalo, independientemente de la nomenclatura. El concepto clave a recordar es la importancia de evaluar la posible entrada de la derivación en el sistema venoso sistémico justo detrás del diafragma, a nivel de la vena frénica izquierda en esta especie, para lo cual puede ser necesario no sólo el uso de una ventana acústica intercostal sino también el elevar el tercio anterior del paciente para intentar crear una ventana acústica sin la presencia de aire pulmonar que oscurezca la zona abdominal craneal. El ponente prefiere utilizar la ecografía convencional (en vez de doppler color o doppler pulsado) para intentar no solo identificar la presencia de un vaso anómalo, sino para determinar su curso y así poder guiar la intervención quirúrgica, si esta es la terapia elegida. El doppler, de un tipo o del otro, puede detectar alteraciones en el flujo sanguíneo, pero al ponente le resulta más fiable, partiendo siempre de un conocimiento exhaustivo de la apariencia ecográfica de la vasculatura normal, detectar la derivación en sí. Bibliografía 1. Harvey A. Feline inflammatory liver disease: diagnosis and management. In Practice. 2009;31(9):414-422. 2. Hittmair KM, Vielgrader HD, Loupal G. Ultrasonographic evaluation of gallbladder wall thickness in cats. Vet Radiol Ultrasound. 2001;42(2):149-155.
3. Leveille R, Biller DS, Shiroma JT. Sonographic evaluation of the common bile duct in cats. J Vet Intern Med. 1996;10(5):296-299. 4. Gaillot HA, Penninck DG, Webster CRL, Crawford S. Ultrasonographic features of extrahepatic biliary obstruction in 30 cats. Vet Radiol Ultrasound. 2007;48(5):439-447. 5. Simpson KW. Pancreatitis and triaditis in cats: causes and treatment. J Small Animal Practice. 2015;56(1):40-49. 6. Palerme JS, Brown JC, Marks SL, Birkenheuer AJ. Splenosystemic Shunts in Cats: A Retrospective of 33 Cases (2004-2011). J Vet Intern Med. 2013;27(6):1347-1353. 7. Tivers M, Lipscomb V. Congenital Portosystemic Shunts in Cats: Investigation, diagnosis and stabilisation. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2011;13(3):173-184. 8. White RN, Parry AT. Morphology of congenital portosystemic shunts emanating from the left gastric vein in dogsand cats. J Small Animal Practice. 2013;54(9):459-467.