Rev. Méd. Hosp, Na!. Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 9(2): 125-130,1974 La organización de un programa de medicina comunitaria Dr. William Vargas González* INTRODUCCION El desarrollo de Costa Rica no se podrá lograr si no se cuenta con una población capaz de enfrentarse a todos los retos, con la superioridad de una vida plena de salud y con la certeza de que se ha superado la enfermedad, el problema de la vivienda insalubre, de -la ignorancia, de la amenaza que signitica la desnutrición y el hecho de que existan comunidades sin sentido de su fuerza vital. La estructura de los programas de penetración al medio rural debe servir para apoyar el desarrollo integral con la participación de todos los grupos humanos y para garantizar que todas las personas tendrán la misma oportunidad de recibir los beneficios de las acciones de salud. Los principios doctrinarios de que la salud es un derecho, de que-la atención debe ser integral, con énfasis en las medidas de carácter preventivo; de que para ser efectivos los servicios de salud deben ser permanentes; de que la comunidad debe participar en todos los actos encaminados a mejorar los niveles de salud y de vida de la población, son pnnciplos que deben mantenerse en sus más elevadas expresiones cuando se aborda el medio rural, puesto que las prestaciones de salud en este nivel requieren de una integración de esfuerzo que garantice unidad de comando dentro de un sistema regionalizado y sectorizado de atención. Los servicios escalonados de acuerdo con su complejidad, permitirán el acceso de la población a los niveles de mayor complejidad y capacidad científica. * Dírector del Departamento de Salud Rural, Ministerio de Salud. San José, Costa Rica. 125
126 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIOOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA Con base en estos elementos doctrinarios se ha estructurado en Costa Rica un sistema de salud que tiene como meta fundamental el logro de la cobertura total de la población hacia fines de la presente década. En las etapas iniciales -se ha puesto énfasis especial en el medio rural disperso, marginados del desarrollo nacional, pero con muchas posibilidades de recuperación en tiempo breve, gracias a un esfuerzo mulddisciplinario, emprendido ya con el apoyo entusiasta de los más altos niveles decisorios del país. En el sector salud se ha aceptado el reto de la extensión de servicios hacia las poblaciones marginales de los centros urbanos y de la región rural. El programa que se describe en los capítuló's siguientes está estructurado y en vigoroso desarrollo para servir a la población rural de Costa Rica. Las diversas etapas de trabajo demandarán esfuerzos importantes de coordinación y será necesario crear recursos adicionales para alcanzar un desenvolvimiento adecuado. Se cuenta con trabajadores con profundo sentido místico de la entrega diaria, con alto sentido de responsabilidad frente a la tarea a realizar, y animados del deseo de servir al país en los lugares más inhóspitos, con el propósito de que tenga absoluta vigencia el lema del Ministerio: "Salud y Bienestar igual para todos". IDENTIFICACION DEL PROBLEMA Costa Rica tiene una población de 1.942.710 habitantes (1974), con una densidad promedio de 37 habitantes por km 2 El 61,75% de la población vive en localidades de menos de 2.000 habitantes y posee las características de población rural; de esta población el 57,3 10 habita en localidades de menos de 500 habitantes, lo que equivale a un tercio aproximadamente de la población total del país. EI43 % de la población nacional es menor de 15 años y los mayores de 60 años representan el Salo. La tasa de natalid~d en 1973 fue de 30 por mil, acusando un marcado descenso en los últimos 10 años. La esperanza de vida estimada en 1973 fue de 68,15 años. La tasa bruta de mortalidad es de 5,8 por mil habitantes. La mortalidad materna es baja, de 0,93 por mil nacidos vivos, con tendencia al descenso. La atención institucional del parto alcanzó en 1972, el 74,25 quedando todavía anualmente unos catorce mil niños que son atendidos-por _parteras empíricas. La mortalidad infantil fue de 54,4 por mil nacidos en 1972, con tendencia al descenso. De las defunciones infantiles, -mas del 30 0 /0 fueron ocasionadas por enfermedades previsibles y otro alto porcentaje por causas reducibles. Alrededor del 45 0 10 de los niños mueren sin atención médica. La región central del país denominada Meseta Central, concentra cerca del 50% de la pobladón total, aunque sólo comprende el 6% de la extensión territorial. Es el área de mayor impor-
Vargas, W.: PROGRAMA MEDICINA COMUNITARIA 127 tancia en el desarrollo económico social, con buenas vías de comunicación y donde se concentran la mayor parte de los recursos de salud. En el resto del país existen algunos núcleos de población importantes, pero predomina un gran número de pequeñas poblaciones cuyas viviendas están ubicadas a lo largo de los caminos o de los dos, es la denominada población rural dispersa, donde los caminos en la época de lluvias se tornan intransitables lo cual contribuye al aislamiento en que vive esta población. Es el grupo de pohlación donde la mayor parte tiene muy bajos ingresos económicos, dedicada casi exclusivamente a las actividades agrícolas, con alto índice de subocupación y métodos tradicionales de cultivo. Se observan movimientos migratorios importantes hacia las ciudades o en relación a los ciclos de siemhrarecolección de los productos agrícolas, lo que provoca problemas de salud de diversa índole, al improvisar las viviendas sin los elementos mínimos de saneamiento ambiental. Según el c~enso del año 1973, el 16 % de la vivienda rural se califica como mala y el 37,9% como regular. Una encuesta dirigida por el Prograxna de Salud Rural en 18.200 grupos fami!iares con cerca de 90.000 ha bitantes reveló que el 42 % de las familias no tienen casa propia, 56 % con piso de tierra, 70 % se abastecen de agua de río, quebrada o pozo no sanitarios, 5S / de las casas sin letrinas y de las que tienen el 68 % están en malas condiciones, 74 % tienen alumbrado eléctrico. En cuanto a las personas, el 46,8 /0 de los mayores de 10 años o nunca han ido a la escuela o salieron antes del 3er. año de primaria; secundaria completa la tiene el 0,4 % Y superior el 0,3 % ; 52,8 % son menores de 15 años y el 18 % de las mujeres se encuentran en edad fértil. En la población rural existen patrones culturales tradicionales que ocasionalmente interfieren las medidas sanitarias ofrecidas a la población. La familia es la unidad básica en lo económico, social y educativo, desde temprana edad los miembros se inician en el trabajo para contribuir a mejorar el ingreso familiar. Se ha encontrado una gran receptividad para el personal de salud y las actividades que desarrollan. Constituyen obstáculos para el desarrollo rural, la dispersión de la población, el monocultivo en algunas áreas, la insuficiencia de los créditos, los baios rendimientos en la producción, una deficiente tecnología para el uso de abonos y semillas seleccionadas, deficientes vías de comunicación, deficiente mercadeo, escasa asesoría técnica al campesino, bajos salarios y mala distribución de la tierra predominando en muchos lugares el latifundio subutilizado o el minifundio. Los servicios de salud para población rural dispersa, han sido esporádicos y no permanentes a través de las Unidades Móviles que funcionan en el país desde hace unos trece años, algunos Dispensa-
128 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE Nlf\IOS DR.,cARLOS SAENZ HERRERA ríos del Seguro Social y los grupos voluntarios de salud, tales como: estudiantes, Caravanas de Buena Voluntad y algunos otros que ocasionalmente visitan algunas comunidades rurales. Por otra parte, los servicios de salud establecidos están ubicados en las cabeceras de provincia o de cantón, donde hay comunicación generalmente por medio de vehículo motorizado. Estos servicios de salud del nivel periférico (Dispensarios, Unidades Sanitarias, Hospitales Periféricos) básicamente atienden una demanda de los pacientes enfermos de acuerdo al sistema tradicional de atención médica. Muchas personas no alcanzan a llegar a estos servicios, o no pueden hacerlo por dificultades económicas.0 de transporte. La mayor parte de estas personas acuden a los servicios de salud cuando están muy enfermas. Las acciones preventivas como inmunizaciones, control de un C,j Garazo, espaciamiento de los hijos a través de la planificación familiar y la promoción (educación sanitaria) quedan en un plano muy limitado. Ante esta incongruencia de unos ser0cios de salud estáticos, receptores de pacientes enfermos por padecimientos previsibles o. evitables y por otra parte una población con escasos conocimientos para evitar la enfermedad y con dificultades de diversa índole para acercarse a los servicios de salud, es que se requiere un enfoque, un método de atención médica diferente al tradicional, que asegure un servicio mínimo a cada familia en ese medio rural disperso. Se hace necesario llegar a cada hogar periódicamente porgue es allí, en el propio terreno, donde podrían modificarse algunos de los factores que están ocasionando la enfermedad, ya que es posible observar la situación higiénica del hogar y del medio gue lo rodea, saber si hay o no una letrina y el uso que se le da a ésta, la situación en cuanto a abastecimiento de agua y el manejo de la basura o pr~senci;) de animales el nmésticos dentro del hogar. Es posible detectar un embarazo u ucro j)roblema de salud y observar el cumplimiento de acciones para modificar favorablemente los factores negativos del ambiente familiar. En el proceso de unamedicína familiar y comunitaria se considera de gran importancia trabajar activamente con la comunidad, hacer que ésta participe en forma organizada en una serie de actividades que directa o indirectamente van a mejorar la salud. En 'la organización de la comunidad participa el promotor de la Dirección Nacional de Desarrollo de la Comunidad (DINADECO) quien junto al personal de salud, se encargan de la promoción de un Comité o Asociación de Desarrollo Integral en cada área de Salud Rural. A través de estas organizacion~s la labor del personal de salud se multiplica,' especialmente en el saneamiento del ambiente y en la consecución de otras obras de bienestar comunal.
Vargas} W.: PROGRAMA MEDICINA COMUNITARIA 129 ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PROGRAMA En la programación nacional se ha determinado que el subprograma de Atención Médica Básica es aquel conjunto de actividades y tareas de salud, de carácter integral, que debe realizarse para satisfacer las necesidades de la población de menos de 2.000 habitantes, identificada como población rural, dándose especial énfasis a la.población rural dispersa, que reside en localidades de menos de 500 habitantes. Para este nivel de atención los diversos Departamentos del Ministerio de Salud, han precisado una serie de actividades y tareas que pueden ser ejecutadas por personal auxiliar adiestrado para este fin. Es conveniente advertir, que la población de dependencia de las áreas de trabajo de Salud Rural, permitirá facilitctr un apoyo médico, de enfermería y en otros campos desde las Unidades Sanitarias y Unidades Móviles, que actuarán como elementos de s'uper~ visión y facilitarán la realización de las actividades; así como centros para la referencía de pacientes, asegurando el tránsito de éstos hada los niveles de mayor complejidad técnica, si fuere necesario. Se considera posible cumplir el programa de actividades en el nivel mínimo de atención, con base en la coordinación de funciones a todos los niveles técnicos y administrativos, así como mediante la coordinación con otros organismos extrasectoriales y la particípación activa de la comunidad. Un principio fundamental es el eslabonamiento técníco de los Puestos de Salud a las Unidades Sanitarias~ ya que no se pueden concebir Puestos aislados, sin apoyo, sin participación multidisciplinaria~ sin supervisión. Los componentes del Programa de Salud para Comunidades Rurales son los siguientes: 1. Servicio a las personas: a) Controlo erradicación de enfermedades transmisibles: -Control de enfermedades previsibles por vacunación. - Vigilancia epidemiológica de la malaria. -Control de la tuberculosis. -Control de la parasitosis intestinales. b) Salud maternoinfantil y bienestar familiar. e) Primeros auxilios y referencia de pacientes. 2. Saneamiento ambiental: a) ~ Abastecimiento de agua.
130 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIr\lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA b) Disposición sanitaria de excreta. e) Disposición sanitaria de desechos sólidos. d) Control sanitario de alimentos. e) Higiene de la vivienda. 3. Servicios complementarios: a) Educación para la salud. b) Organización y desarrollo comunal. e) Información estadística.