UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA

UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA REPORTE DE TRES CASOS DE AMELOGÉNESIS IMPERFECTA Y EVALUACIÓN DE NEFROCALCINOSIS MEMORIA PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA DRA. CARLA SEPÚLVEDA ROMERO PROFESOR GUÍA: DRA. PATRICIA JIMÉNEZ DEL RÍO TALCA-CHILE 2008

A mis padres por su apoyo y amor incondicional. A mis hijas por ceder parte de su tiempo para mi desarrollo profesional. A Paula, mi compañera paciente y cariñosa, mi amiga siempre dispuesta.

AGRADECIMIENTOS A mis profesores amigos Patricia, Juan y Vidal, por compartir más que sus conocimientos. A la Dra. Marcia Teitelboim y Dra. María Cecilia Paredes, por su generosa colaboración en este reporte.

Autorización para la publicación de memorias de Pregrado y tesis de Postgrado Yo, Carla Loreto Sepúlveda Romero, cédula de Identidad N 11.536.680-7 autor de la memoria o tesis que se señala a continuación, autorizo a la Universidad de Talca para publicar en forma total o parcial, tanto en formato papel y/o electrónico, copias de mi trabajo. Esta autorización se otorga en el marco de la ley Nº 17.336 sobre Propiedad Intelectual, con carácter gratuito y no exclusivo para la Universidad. Título de la memoria o tesis: REPORTE DE TRES CASOS DE AMELOGÉNESIS IMPERFECTA Y EVALUACIÓN DE NEFROCALCINOSIS Unidad Académica: Carrera o Programa: PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOPEDIATRÍA Título y/o grado al que se opta: Nota de calificación ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA Firma de Alumno Rut:

ÍNDICE Pág. DEDICATORIA. i AGRADECIMIENTOS... ii LISTADO DE FIGURAS... v 1. INTRODUCCIÓN... 1 2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 4 2.1 DESARROLLO DE LA DENTICIÓN 4 2.2 DESARROLLO DEL PATRÓN CORONARIO...4 2.2.1 Germen dentario...6 2.2.2 Etapa de iniciación.. 6 2.2.3 Etapa de proliferación.. 7 2.2.4 Etapa de histodiferenciación y morfodiferenciación... 9 2.2.5 Etapa de aposición y calcificación... 10 2.3 AMELOGÉNESIS IMPERFECTA. 13 2.3.1 Epidemiología.. 14 2.3.2 Clasificación.14 2.3.3 Etiología 16 2.3.4 Descripción clínica... 17 2.3.5 Métodos diagnósticos.. 24 2.3.6 Diagnóstico diferencial.25 2.3.7 Tratamiento odontológico... 26 2.4 EVALUACIÓN DE NEFROCALCINOSIS... 26 3. REPORTE DE CASOS. 30 3.1 CASO Nº 1... 30 3.2 CASO Nº 2... 33 3.3 CASO Nº 3... 36 4. DISCUSIÓN... 39 5. CONCLUSIÓN.. 42 6. RESUMEN 43 7. BIBLIOGRAFÍA... 45 i

8. ANEXOS... 52 8.1 ANEXO Nº 1 Consentimiento informado... 52 8.2 ANEXO Nº 2 Clasificación Amelogénesis Imperfecta... 53 8.3 ANEXO Nº 3 Fotos tratamiento odontológico Caso N 1... 54 8.4 ANEXO N 4 Fotos tratamiento odontológico Caso N 2... 55 8.5 ANEXO N 5 Fotos tratamiento odontológico Caso N 3... 56 8.6 ANEXO Nº 6 Exámenes niveles plasmáticos Caso Nº 1... 57 8.7 ANEXO Nº 7 Exámenes niveles plasmáticos Caso Nº 2... 58 8.8 ANEXO Nº 8 Exámenes niveles plasmáticos Caso Nº 3... 59 ii

LISTADO DE FIGURAS Figura Nº 1: Genograma... 29 Figura N 2: Arco maxilar... 29 Figura N 3: Arcos mandibular... 29 Figura N 4: Vista de frente... 29 Figura N 5: Ortopantomgrafía... 29 Figura N 6: Riñón derecho... 32 Figura N 7: Riñón izquierdo... 32 Figura N 8: Genograma... 32 Figura N 9: Arco maxilar... 32 Figura N 10: Arco mandibular... 32 Figura N 11: Vista de frente... 34 Figura N 12: Ortopantomografía... 34 Figura N 13: Riñón derecho... 34 Figura N 14: Riñón izquierdo... 34 Figura N 15: Genograma... 35 Figura N 16: Arco maxilar... 35 Figura N 17: Arco mandibular... 35 Figura N 18: Vista de frente... 35 Figura N 19: Ortopantomografía... 35 Figura N 20: Riñón derecho... 36 Figura N 21: Riñón izquierdo... 36 iii

RESUMEN La Amelogénesis Imperfecta (AI) es un grupo de defectos de la formación del esmalte dental heredados y que muestran heterogeneidad clínica y genética. Puede afectar dentición temporal y/o permanente, donde las características del esmalte son variables. Se ha observado en individuos con AI tendencia a desarrollar Nefrocalcinosis, cuyo pronóstico puede ser bueno o progresar a insuficiencia renal. Dado lo anterior decidimos realizar una evaluación renal a través de ecografía y exámenes de sangre, a tres niños con AI atendidos en la Clínica de Postgrado, como complemento al tratamiento odontológico. En los tres casos reportados los resultados ecotomográficos fueron concluyentes en descartar la presencia de Nefrocalcinosis, sin embargo, se evidenció en uno de los casos un aumento del nivel de la parathormona, lo que podría indicar un hiperparatiroidismo o una compensación de una alteración de la función renal, decidiendo derivar al niño al nefrólogo y endocrinólogo para evaluación. Conclusión Por la importancia de la función renal, se hace necesario que el odontólogo u odontopediatría, tengan acceso a esta información y puedan derivar de manera oportuna a los pacientes con fenotipo de AI a un médico especialista para que éste pueda realizar un adecuado diagnóstico y manejo del paciente de ser necesario. Palabras claves: Amelogénesis Imperfecta Nefrocalcinosis.

1. INTRODUCCIÓN La Amelogénesis Imperfecta (AI) es un grupo de defectos de la formación del esmalte dental que son heredados y muestran heterogeneidad tanto clínica como genética. Las características del esmalte en la AI son muy variables, van desde la formación deficiente de esmalte a defectos en el contenido mineral y de proteínas. La formación de esmalte requiere la expresión de múltiples genes que transcriben proteínas de matriz y proteinasas que controlan el complicado proceso de crecimiento y mineralización del cristal. Los fenotipos de AI dependen del gen específico involucrado, la localización y el tipo de mutación y el cambio correspondiente en el nivel de proteína. Diferentes patrones de herencia como ligado a X, tipos autosómico dominante y autosómico recesivo han sido reportados. Las mutaciones en genes amelogenina, enamelina y de calicreina-4 han sido demostradas en diferentes clases de AI y numerosos otros genes críticos para la formación del esmalte, han sido identificados y propuestos como candidatos para AI (Godoy dos Santos et al., 2005). Además del origen genético existen las de origen medioambiental, pues el ameloblasto es una célula muy sensible a los cambios de su entorno. Los dientes desde el punto de vista clínico se distinguen por tener un color amarillo más intenso y translúcidos, por lo general hipersensibilidad dentinaria, además pueden presentar alteraciones en la forma y tamaño. Debido a que el esmalte es de origen ectodérmico las alteraciones en su formación se pueden acompañar de cambios en otros tejidos de origen ectodérmico, como el pelo, las uñas o la piel. Se afirma en la literatura especializada la existencia de tres grandes variedades de Amelogénesis Imperfecta clasificadas de acuerdo al momento de formación del esmalte dentario según las distintas etapas de la amelogénesis afectada, donde clínicamente distinguimos: la de tipo hipoplásica, la hipocalcificada y la hipomaduración, además en algunos casos podemos encontrar la asociación entre el tipo hipomaduración/hipoplásica con taurodontismo (ver Anexo Nº 2). El fenotipo puede variar entre individuos de diferentes familias, dentro de una misma familia y entre dientes de un mismo individuo. Puede presentarse tanto en la dentición temporal, permanente o ambas (Urzúa et al., 2005).

De acuerdo al reporte de Normand et al., 2003 y Paula et al. 2004 la Nefrocalcinosis, que consiste en la evidencia radiográfica o ecográfica de depósito de sales de calcio en el parénquima renal (Puga et al., 1987; Normand et al., 2003), se ha relacionado con la Amelogénesis Imperfecta, similar a lo informado por Hunter et al., 2007, quienes describieron el caso de un paciente caucásico de sexo masculino, 13.9 años que al examen clínico presentaba Amelogénesis Imperfecta y retraso de la erupción. Se le practicó una ecotomografía renal para pesquisar Nefrocalcinosis u otra patología de tipo renal y el resultado del examen confirmó la presencia de Nefrocalcinosis. Esto sugirió que en aquellos pacientes con fenotipo de Amelogénesis Imperfecta se les realice una ecotomografía renal. La detección de Nefrocalcinosis se hace por medios radiográficos y ecográficos, dando imágenes inconfundibles que pueden ser focales o difusas y comprometen la corteza, la papila o ambas. La localización de las calcificaciones se relaciona con determinadas enfermedades y puede ser un signo de ayuda para el diagnóstico etiológico. Las manifestaciones clínicas de la Nefrocalcinosis dependen de su causa, pudiendo ser incluso asintomática y su hallazgo, radiográfico o ecográfico, accidental. Lo mismo ocurre con el pronóstico, que puede ser extremadamente bueno o, por el contrario progresar hacia la insuficiencia renal crónica terminal (Puga et al., 1987). Basados en esta información se decidió realizar una evaluación renal a los tres niños con diagnóstico de AI que acudieron a la clínica de Postgrado en Odontopediatría del Centro de Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca, lo anterior en forma complementaria a la restauración de los defectos estructurales del esmalte que afectaban la estética y función; puesto que la literatura especializada señala el hallazgo de Nefrocalcinosis a corta edad (13 años) en niños con esta condición hereditaria, lo que permitiría un diagnóstico precoz, control y/o tratamiento oportuno de la patología renal, mejorando el pronóstico de la enfermedad y la calidad de vida del niño.

2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 2.1 DESARROLLO DE LA DENTICIÓN En los primeros estadios de la génesis la mayoría de los órganos que se desarrollan a partir del epitelio superficial del embrión presentan un aspecto histológico muy parecido (Mjör y Fejerskov, 1989). El desarrollo de los dientes tiene un estricto control genético que determina la posición, número, talla y forma de los dientes (Pirinen et al., 2001). En el desarrollo de los órganos dentarios aparecen sucesivamente dos clases de dientes; los temporales o deciduos y los permanentes. Ambos se originan de la misma manera y presentan una estructura histológica similar (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). Los dientes se desarrollan a partir de brotes epiteliales que comienzan su formación en la zona anterior de los maxilares y luego avanzan en dirección posterior. Tienen una forma determinada y una ubicación precisa en los maxilares, todo realizado en forma gradual y paulatina. Es necesario un fenómeno inductor para el comienzo de la organogénesis, el que es ejercido por el ectomesénquima (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). 2.2. DESARROLLO DEL PATRÓN CORONARIO Al final de la sexta semana de vida intrauterina (VIU) (45 días aproximadamente) comienza la odontogénesis de la dentición temporal con la proliferación de la lámina dental a partir del epitelio oral (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Montenegro et al., 1997) (Lobos, 2003) (Pirinen et al., 2001), donde autores refieren que el embrión mide alrededor de 15 mm (Montenegro et al., 1997), comienza el ciclo vital de los órganos dentarios y que

continua a lo largo de la vida del diente (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). El diente se desarrolla del ectodermo oral y de la base de la cresta neural craneal y de los procesos faciales (Pirinen et al., 2001). El epitelio ectodérmico que recubre los maxilares comienza a engrosarse en dos zonas diferentes que adoptan la forma de herradura (Montenegro et al., 1997). Estos engrosamientos que se forman por proliferación de las células basales del epitelio plano pluriestratificado de la cavidad oral, se introducen en el mesénquima subyacente y representan el primer inicio en el desarrollo de la lámina dentaria vestibular (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Mjör y Fejesskov, 1989) (Pirinen et al., 2001). La lámina vestibular queda ubicada externamente a la lámina dentaria y es de evolución más tardía que esta última (Montenegro et al., 1997). Sus células proliferan dentro del ectomesénquima, se agrandan y degeneran formando una hendidura que constituye el surco vestibular (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). Por ruptura ulterior de las células epiteliales del estrato medio y superficial que la integran, dan origen al vestíbulo oral (Montenegro et al., 1997). La lámina dentaria de cada maxilar, da origen en diferentes etapas del desarrollo a los esbozos dentarios de la dentición temporal y permanente (Montenegro et al., 1997). En la octava semana de VIU se forman en lugares específicos diez crecimientos epiteliales dentro del ectomesénquima del maxilar y la mandíbula en los sitios determinados genéticamente. Esta lámina da origen a los treinta y dos gérmenes de la dentición permanente alrededor del quinto mes de gestación, gérmenes que se sitúan por lingual o palatino en relación a los elementos primarios (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). Los primeros esbozos dentarios que aparecen son en los segmentos anteriores de la mandíbula (incisivo inferior temporal) y el comienzo de toda la dentición temporal tiene lugar en el segundo mes de VIU (Mjör y Fejesskov, 1989). Los molares se desarrollan por extensión distal de la lámina dental (Mjör y Fejesskov, 1989) (Gómez de Ferrari y Campos, 2003), crece hacia atrás por debajo del epitelio oral que se denomina lámina dentaria accesoria (Mjör y Fejesskov, 1989) (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). Los dientes permanentes se desarrollan como resultado de un incremento del crecimiento del borde libre de la lámina dentaria, en posición lingual 2

con respecto a cada diente temporal, extensión que recibe el nombre de lámina de reemplazo y que aparece al quinto mes de VIU (incisivo central permanente) hasta los diez meses de edad (segundo premolar) (Möjr y Fejesskov, 1898). Los dientes se desarrollan a partir de dos esbozos que interactúan recíprocamente durante el transcurso de la odontogénesis, uno a partir de la lámina dentaria: esbozo epitelial de origen ectodérmico y otro a partir de tejido mesenquimático derivado de las crestas neurales (origen ectomesenquimático). El epitelio ectodérmico forma el órgano del esmalte, da origen al tejido externo que recubre la corona del diente, el esmalte. Del tejido mesenquimático deriva la papila y el saco dental que da origen al complejo pulpodentinario (dentina y pulpa) y a los elementos del periodonto de inserción respectivamente (cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar) (Montenegro et al., 1997) Los gérmenes dentarios siguen una serie de etapas en su evolución y es importante tener claro que el desarrollo es un proceso continuo que se divide en etapas para su comprensión (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). 2.2.1 GERMEN DENTARIO A medida que el epitelio prolifera e interactúa con el mesénquima subyacente, el órgano del esmalte va adoptando diferentes formas: botón, copa y campana; cada una de las cuales marcan una actividad importante en el desarrollo y determinación de la forma definitiva del futuro diente (Montenegro et al., 1997). 2.2.2 ETAPA DE INICIACIÓN (Estadio de brote o Yema) Corresponde a la primera etapa del ciclo dentario, en la octava semana de VIU (Abramavich et al., 1999), la puesta en marcha del desarrollo dentario que es debido a la actuación de factores químicos (Castro y Hernández, 1979) (Miletich y Sharpe, 2003). Cada diente se desarrolla a partir de un brote dentario (Mjör y Fejerskov, Gómez de Ferrari 3

y Campos, 2003) que se caracteriza por una notable actividad mitótica de la lámina dental que permite la formación de 20 botones o yemas de los dientes temporales (diez en el maxilar y diez en la mandíbula), en el seno del mesénquima subyacente (Montenegro et al., 1997) (Miletich y Sharpe, 2003). Son engrosamientos redondeados, resultado de la división mitótica de células de la capa basal (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Mjör y Fejerskov, 1989). Las células del ectomesénquima se encuentran condensadas por debajo del epitelio de revestimiento y alrededor del brote epitelial (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Mjör y Fejerskov, 1989) (Montenegro et al., 1997). 2.2.3 ETAPA DE PROLIFERACIÓN (Estadio de Copa o Casquete) La proliferación desigual del brote (alrededor de la novena semana de VIU) determina una concavidad central, adquiriendo el aspecto de un verdadero casquete (Gómez de Ferrari y Campos 2003) (Mjör y Fejerskov, 1989). Su concavidad central encierra una pequeña porción de ectomesénquima que será el origen de la papila dental (Montenegro et al., 1997) (Gómez de Ferrari y Campos 2003) (Pirinen et al., 2001) (Miletich y Sharpe, 2003) que dará origen al complejo pulpodentinario (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). Histológicamente podemos distinguir tres estructuras en el órgano del esmalte; el epitelio externo, epitelio interno (que se diferencia en preameloblastos, de ahí que se le denomina preameloblástica) y el retículo estrellado (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Mjör y Fejerskov, 1989) (Montenegro et al., 1997) (Lobos, 2003). El epitelio interno y externo no son más que la continuación de las células basales del epitelio oral que se ha invaginado, mientras que el retículo estrellado que queda ubicado entre ambos, corresponde a las células de los estratos más superficiales del mismo epitelio. Estas células comienzan a separarse por la presencia de abundante sustancia intercelular y adquieren una forma estrellada con largas prolongaciones que recuerdan la disposición en retículo de las células del tejido mesenquimático. Las células se encuentran unidas entre sí por uniones desmosómicas. La sustancia intercelular es rica en albúmina lo cual proporciona al retículo 4

estrellado una consistencia gelatinosa que protege a las células del epitelio interno (Montenegro et al., 1997). El mesénquima que hay en el interior de la concavidad, se condensa por división celular y aparición de la actividad de los capilares dando lugar a la papila dental (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). Las células de la papila dental, que se hayan parcialmente englobadas por la porción invaginada del epitelio interno del esmalte, sufre frecuentes divisiones (Mjör y Fejerskov, 1989). El tejido mesenquimático que se encuentra inmediatamente por fuera del casquete también se condensa volviéndose fibrilar y forma el saco dentario primitivo (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Montenegro et al., 1997) (Pirinen et al., 2001). El órgano del esmalte, la papila y el saco constituyen el germen dentario (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Montenegro et al., 1997). Si se producen alteraciones del desarrollo en esta etapa, pueden llegar a diferenciarse nuevas partes, cúspides o raíces supernumerarias; pudiendo originarse una duplicación o una supresión completa de ciertas estructuras. También se relata que un exceso de proliferación del germen podría generar quistes pericoronarios, odontomas y ameloblastomas (Castro y Hernández, 1979). A medida que el germen dentario continúa creciendo va modelando paulatinamente la forma de la futura corona dentaria (morfodiferenciación). Mientras tanto dos hechos fundamentales caracterizan esta etapa y permiten dividirla a su vez en dos fases. Una fase de campana temprana, donde se diferencian las células formadoras de esmalte y dentina (histodiferenciación) y una fase de campana avanzada, donde se secreta la matriz de estos tejidos (aposición) (Montenegro et al., 1997). 5

2.2.4 ETAPA DE HISTODIFERENCIACIÓN Y MORFODIFERENCIACIÓN (Estadio de Campana Temprana) Ocurre entre la catorce a dieciocho semanas de VIU. Se acentúa la invaginación del epitelio interno adquiriendo el aspecto típico de una campana (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). Las células formativas de los gérmenes dentarios desarrolladas durante la etapa proliferativa sufren cambios adquiriendo su destino funcional, abandona su capacidad de multiplicación cuando asumen su nueva función (Castro y Hernández, 1979). El órgano del esmalte presenta una nueva capa, el estrato intermedio (Montenegro et al., 1997) (Gómez de Ferrari y Campos, 2003), la presencia de éste permite realizar el diagnóstico histológico diferencial con la etapa anterior. Por lo tanto en esta etapa el órgano del esmalte está constituido por el epitelio externo, retículo estrellado, estrato intermedio y el epitelio interno (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). Las células de este estrato se encuentran unidas entre ellas, con las células del retículo estrellado y del epitelio interno del órgano del esmalte, a través de uniones desmosómicas (Montenegro et al., 1997). En el estrato intermedio aparecen varias capas de células planas, donde se encuentran una mayor cantidad de capas es el sitio que corresponderá a las futuras cúspides o bordes incisales. Además se le da gran importancia en la etapa de secreción y mineralización del esmalte ya que se vincula estrechamente con los vasos sanguíneos provenientes del saco dentario, asegurando la vitalidad de los ameloblastos y controlando el paso de calcio del medio extracelular al esmalte en formación (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Mjör y Fejerskov, 1989) (Montenegro et al., 1997). Las células del epitelio interno o preameloblastos se diferencian en ameloblastos jóvenes (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Mjör y Fejerskov, 1898) (Montenegro et al 1997). 6

En la profundidad de los gérmenes temporales en desarrollo, aparece una proliferación adicional de la lámina dental hacia palatino o hacia lingual, la que posteriormente dará origen al órgano del esmalte de los dientes permanentes de reemplazo (Montenegro et al., 1997). En este periodo se determina la morfología de la corona por acción o señales específicas del ectomesénquima adyacente o papila dental sobre el epitelio interno del órgano dental (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Miletich y Sharpe, 2003). Ellos conducen a que esta capa celular se pliegue, dando lugar a la forma, número y distribución de las cúspides, según el tipo de elemento dentario que dará origen, es decir, que el modelo o patrón coronario se establece antes de comenzar la aposición y mineralización de los tejidos dentales (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). Una interacción entre los componentes ectodérmicos y mesenquimatoso del germen dentario determina la morfología de la futura unión esmalte-dentina (Mjör y Fejerskov, 1998) (Castro y Hernández, 1979). Las alteraciones de la morfodiferenciación pueden afectar la forma y el tamaño del diente, sin perjudicar las funciones de los ameloblastos o de los odontoblastos cuyo esmalte o dentina pueden ser normales en su estructura (Castro y Hernández, 1979). 2.2.5 ETAPA DE APOSISCIÓN Y CALCIFICACIÓN (Estadio de Campana Tardía) Esta etapa comienza al quinto mes de VIU (Abramovich et al., 1999). En esta fase comienza la formación de dentina y esmalte, tejido mineralizado cuya génesis, al igual que la del tejido óseo involucra dos procesos; uno inicial, en que se secreta aposicionalmente la matriz (predentina, preesmalte) y otro secundario en que se calcifica la matriz recién formada (Montenegro et al., 2003). 7

Esta etapa comienza cuando se identifica, en la zona de futuras cúspides o bordes incisales la presencia de depósitos de la matriz de esmalte sobre las capas de dentina en desarrollo (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Mjör y Fejerskov, 1989) (Pirinen et al., 2001). El crecimiento aposicional del esmalte y dentina se realiza por el depósito de capas sucesivas de una matriz extracelular en forma regular y rítmica, alternando periodos de actividad y reposo a intervalos definidos (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Castro y Hernández, 1979). La elaboración de la matriz orgánica, a cargo de los odontoblastos para la dentina y de los ameloblastos para el esmalte, es inmediatamente seguida por las fases iniciales de su mineralización (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). La formación inicial de dentina viene precedida por el alejamiento de los odontoblastos, en fase de formación, de la membrana basal (Mjör y Fejesskov, 1989). El primer indicio de la formación de dentina es la aparición de una condensación de la sustancia fundamental alrededor de las fibrillas en la zona acelular (Mjör y Fejesskov, 1989). La corona se forma primero con el depósito de laminillas de dentina y luego se forma una de esmalte (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). El proceso se inicia en la cúspide o borde incisal y paulatinamente se extiende hacia cervical. En dientes multicuspideos se inicia en cada cúspide por separado y luego se unen entre sí (Gómez de Ferrari y Campos, 2003) (Pirinen et al., 2001) (Militech y Sharpe, 2003). El comienzo de la mineralización del esmalte se asocia con una notable reducción de la distancia existente entre los epitelios externo e interno de ese esmalte a nivel de la futura cúspide o área incisiva (Mjör y Fejerskov, 1989). La mineralización de los dientes primarios se inicia entre el quinto y sexto mes de VIU, por eso al nacer existen tejidos dentarios calcificados en todos los dientes primarios y en los primeros molares permanentes (Gómez de Ferrari y Campos, 2003). Cada etapa 8

morfológica del desarrollo dentario está vinculado a un proceso fisiológico, cuyas características particulares nos ayudan a comprender como y cuando se pueden generar anomalías de la odontogénesis (Montenegro et al., 1997). 9

2.3. AMELOGENESIS IMPERFECTA La Amelogénesis Imperfecta es un término para referirse a un grupo de condiciones clínica y genéticamente heterogéneas, que afecta el esmalte dental, ocasionalmente en conjunto con otros tejidos dentales, orales y extraorales (Crawford, 2007). Es una patología hereditaria que corresponde a un grupo de condiciones en las que hay formación de esmalte anormal en cantidad, estructura, composición o ambas y que puede estar asociado con cambios morfológicos o bioquímicos en otro lugar del cuerpo (Crawford, 2007). Los principales genes candidatos para mutaciones causales de AI son aquellos que codifican proteínas involucradas en la síntesis de esmalte. Generalmente afecta tanto dentición temporal como permanente (Paula et al., 2004), aunque en algunos casos, puede afectar sólo la dentición temporal (Thompson, 1997). La alteración puede involucrar todos o algunos dientes en los arcos dentarios. Su mayor importancia radica en la alta sensibilidad y susceptibilidad a los cambios térmicos que presentan los dientes (Calero y Soto, 2005). Otros hallazgos clínicos en la AI incluyen impacto dentario, quiste folicular, mordida abierta esqueletal, significativa atrición y contactos interproximales abiertos (Thompson, 1997). Los pacientes con AI presentan aspecto poco estético teniendo un fuerte impacto sobre la salud psicosocial de las personas afectadas, comparables con el impacto de las afecciones de salud sistémicas, especialmente en las personas más jóvenes (Coffield et al., 2005). 10

2.3.1 EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de AI es variada y va desde 1 caso por cada 700 individuos en Suecia a 1 en 14.000 en Estados Unidos (Witkop, 1976; Chosack et al., 1979; Sundell, 1986; Backman and Holm, 1986; Dong et al., 2000; Alfred, Savarirayan y Crawford, 2003). En la población chilena, no hay estudios que detallen los subtipos de este desorden y su prevalencia (Urzúa et al., 2005). 2.3.2 CLASIFICACIÓN Muchas clasificaciones de la AI se han desarrollado desde la división original en hipoplásica e hipocalcificada descrita en 1945 (Witkop et al., 1976) (Aldred et al., 2003) (Weinmann et al., 1945) (Iwasaki et al., 2005). Algunas han sido exclusivamente basadas en el fenotipo (apariencia), otros han utilizado el fenotipo como la principal discriminación y el modo de herencia como un factor secundario en el diagnóstico. La multiplicidad de sistemas de clasificaciones basados principal o exclusivamente en el fenotipo puede ser confuso y no es siempre posible decidir entre los diversos subtipos utilizados o saber qué sistema de clasificación ha sido aplicado en un determinado caso. En última instancia lo de mayor utilidad sería clasificar las condiciones por genoma y por bioquímica. Más recientemente, ha sido propuesto que el modo de herencia debe ser el principal modo de clasificación, con el fenotipo como discriminación secundario. Aunque hay problemas que surgen del pronunciado genético (herencia) y la heterogeneidad de fenotipo que puede caracterizar la AI, los pacientes y profesionales pueden buscar el modo probable de herencia, la que puede ser útil en ausencia completa de genoma e información bioquímica. Las claves diagnósticas usadas en sistemas como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) son extremadadmente limitadas en su aplicación a la AI. La Nomenclatura Sistematizada en Medicina (SNOMED) registra la AI bajo una sola categoría 11

numérica morfológica, sin tener en cuenta el modo de herencia y/o la categorización de fenotipo adicional (Crawford, 2007). AI tipo hipoplásica (AI-Hpp) o Tipo I; se caracteriza en general por una cantidad inadecuada o reducida de esmalte, pero el poco esmalte que existe está bien calcificado. En el tipo punteado existen múltiples depresiones en las caras vestibular de los dientes, tanto temporales como permanentes afectando todos los dientes, ordenadas como en filas y columnas muchas veces teñidas. En el tipo de AI-Hpp localizada se observa también dientes con depresiones punteadas o lineales ubicadas en el tercio medio de la cara vestibular, en el tipo autosómica dominante (AD), puede estar solamente un grupo de dientes afectados, pero en la variedad autosómica recesiva (AR) todos los dientes, tanto en la dentición temporal como definitiva están afectados. La variedad de AI-Hpp lisa, el esmalte de todos los dientes presenta una superficie delgada, dura y brillante, con dientes de forma cónica y sin puntos de contacto. En este tipo generalmente el paciente tiene mordida abierta y los dientes que no erupcionan pueden presentar reabsorción. El patrón AI-Hpp-L- XD liso es un ejemplo típico del efecto de Lyon, en el cual un grupo de células somáticas tienen X activo de la madre y otras X activo del padre, lo cual es determinado alrededor del día 16 del desarrollo embrionario, esto se traduce en el esmalte que la mujer va a tener, casi por igual, zonas alternadas de esmalte sano y afectado. En cambio los hombres, tienen un solo X, presentan esmalte completamente afectado en ambas denticiones, sin puntos de contacto, con dientes amarillos oscuros o café y similar a muñones. En el tipo de AI-Hpp rugoso la superficie del esmalte presenta un aspecto irregular, delgado y también faltan los puntos de contacto. La agenesia del esmalte, AI-Hpp AR, es una falta total del esmalte y los dientes tienen la forma y el color de la dentina, aspecto amarillo intenso, opaco, con falta de puntos de contacto y también con mordida abierta. AI-hipocalcificada (AI-Hpc) o Tipo II; se forma la cantidad normal de esmalte pero no se produce una adecuada mineralización, una vez que erupcionan los dientes pierden el esmalte. Generalmente al erupcionar el diente presenta un color amarillo intenso pero se tiñen rápidamente de color café oscuro a negruzco y es común que presenten 12

depósitos duros (sarro). Al pasar los años el único esmalte que persiste es el ubicado cerca al cuello del diente. En el tipo autosómico recesivo (AR) es más severo el daño en el esmalte y no es raro que estos pacientes presenten mordida abierta y queden dientes incluidos con reabsorción de la corona. Probablemente los casos de AI-Hpc son los más comunes o por lo menos los más severos, se debe ser cuidadosos con el uso de resinas y de sustancias desmineralizantes por la facilidad de llegar a pulpa y ocasionar necrosis pulpar. AI tipo hipomaduración (AI-Hpm) o Tipo III; la matriz de esmalte se deposita en forma normal pero falla la maduración de la estructura de los cristales del esmalte y en general los dientes tienen formas normales pero un color amarillo-café, de consistencia más blanda que lo normal por lo cual puede desprenderse. En la AI-Hpm, AR, los dientes están pigmentados, color café o lechoso, ambas denticiones afectadas, en la radiografía falta el contraste entre esmalte y dentina. En la variedad cubierta de nieve (snow capped), el defecto está limitado al borde incisal en dientes anteriores y cara oclusal en posteriores, en las cuales se observan áreas opacas como vidrio esmerilado, en algunos casos solo afectando los incisivos. La variedad de AI hipomaduración/hipoplásica, probablemente es la más raras y el esmalte se observa comprometido en las dos denticiones, se observa de color amarillo a café y además con puntos o depresiones propias de la variedad hipoplásica. Puede observarse en la radiografía falta de contraste entre esmalte y dentina y grandes cámaras pulpares, especialmente en los molares (taurodontismo) (ver Anexo Nº 2) 2.3.3 ETIOLOGÍA Esmalte dental es un producto celular altamente mineralizado con más del 95% de su volumen ocupado por cristales de hidroxiapatita. La formación de esta estructura altamente organizada es rigurosamente controlada en los ameloblastos, a través de la interacción de varias moléculas de la matriz orgánica que incluyen enamelina (ENAM; 4q21, OMIM * 606585), amelogenina (AMELX; Xp22.3 - p22.1, OMIM *300391), 13

ameloblastina (AMBN; 4q21, OMIM *601259), tuftelina (TUFT1; 1q21, OMIM *600087), amelotina (AMELOTIN4q13), sialofosfoproteina de dentina (DSPP; 4q21.3, OMIM *125485), y una variedad de enzimas como calicreina 4 (KLK4; 19q13.3 - q13.4, OMIM *603767) y matriz de metaloproteinasa 20 (MMP20; 11q22.3 - q23, OMIM*604629). La AI puede ser heredada de manera ligada a cromosoma X o como un rasgo autosómico dominante o recesivo. Sin embargo, hay ocasiones en que el diagnóstico de AI es dudoso, en los casos de eventuales defectos del esmalte. En última instancia, se prevé que las herramientas de genética molecular permitirán diagnósticos más precisos. Los diferentes patrones de herencia se corresponden con diferentes sitios del genoma. Xp22.3 - p22.1 (AMELX, AIH1) se asocia a la forma ligada a X. Otro gen en el brazo largo del cromosoma X en el locus de AIH3 también está involucrado en la formación de esmalte (Aldred et al., 1992). 4q11 - q21 (AIH2, ENAM 4q21) está asociado con patrones de herencia autosómica dominante y recesiva y 4q13.3 ha sido identificado estar asociado con una herencia autosómica recesiva. Wang et al., 2004 mostraba una relación entre la regulación de la diferenciación de ameloblastos y componentes morfogenéticos de la vía de la proteína de hueso (BMP). Esto sugiere que existe al menos la posibilidad de que las mutaciones en esta vía puedan explicar algunos casos de Amelogénesis Imperfecta. Hasta ahora ninguna mutación en el gen de la amelotina se ha relacionado con AI (Santos et al., 2007). 2.3.4 DESCRIPCION CLINICA AI afecta la totalidad del esmalte de los dientes de un individuo, en mayor o menor grado, sin referencia cronológica, ocasionalmente asociado con otras condiciones generales. El esmalte puede estar hipoplásico, hipocalcificado o ambos, los dientes afectados pueden estar decolorados, sensibles o propensos a la desintegración post erupción (fracturas pos erupción) o pre erupción (reabsorción idiopática). 14

La AI es una alteración genética que existe aislada o asociada a otros síntomas en síndromes (Crawford, 2007). Tipos de Amelogénesis Imperfecta ligada a X (XAI) Muestra el típico patrón de herencia ligado a cromosoma X. Mujeres heterocigotos pueden traspasar un gen mutado a sus hijos de cualquier sexo con un 50% de probabilidad. La condición afecta a hombres y mujeres de diferentes maneras, los hombres muestran el rasgo completamente, ellos pueden tener dientes con una delgada capa de esmalte de color y traslucencia normal o el esmalte puede estar de grosor normal pero pobremente mineralizado con menor traslucencia y/o decoloración amarillo-café. En algunas familias, el fenotipo aparece tanto con hipoplasia y mineralización anormal. Cuando la hipoplasia es el fenotipo exclusivo o predominante, puede tener marcada sensibilidad de los dientes con estímulos térmicos y osmóticos. En contraste, las mujeres que heredan el gen mutado tienen manchas verticales del esmalte como consecuencia de la inactivación del cromosoma X. Por lo tanto, las mujeres heterocigotos pueden tener dientes con surcos y rodetes verticales como resultado de esmalte hipoplásico o tener bandas verticales de esmalte normal y decolorado alternadamente (Crawford et al., 1992). La base molecular de XAI ha sido establecida en algunas familias. La posición de la clonación se ha demostrado en relación a la región de Xp22 del brazo pequeño del cromosoma X en algunas familias y ha sido mostrado posteriormente que en éstos y otras familias el desorden es el resultado de las mutaciones en el gen AMELX de la amelogenina (Wright et al., 2003). Otro punto sobre el brazo largo del cromosoma X también ha sido implicado en una familia con XAI (AIH3) pero este gen no ha sido clonado aún. El gen de la Amelogenina El gen amelogenina AMELX codifica Xp22.3 - p22.1 para la proteína de amelogenina. Las mutaciones reportadas incluyen deleciones de partes del gen, mutaciones 15

de base y detención prematura de codones. Ciertas partes del gen podrían ser críticas en el control del grosor de esmalte, mientras otras partes pueden tener un papel importante en la mineralización del esmalte (Wright et al., 2003). El análisis molecular del gen de amelogenina puede ser provechoso en la confirmación del diagnóstico de XAI en casos especiales, permitiendo así el asesoramiento genético apropiado. No hay pruebas de ninguna mutación del gen amelogenina AMELY (Yp11) en el cromosoma Y (Alvesalo et al., 1980). Tipos de Amelogénesis Imperfecta Autosómica La clonación de posición ha mostrado que la alteración en algunas familias con AI autosómica dominante la codifica un gen de 4q11 - q21. Los genes de la albúmina ALB, ameloblastina AMBN y enamelina ENAM todos codifican en la misma región y son, por lo tanto, genes candidatos para AI autosómica. La tuftelina es otra proteína de esmalte, que codifica un gen de 1q21 de manera diferente y podría estar involucrado en otros casos de AI autosómica. Las mutaciones en genes que codifican proteasas de esmalte, que están involucradas en la degradación de proteínas de esmalte, también podrían causar AI (Crawford et al., 2007). Amelogénesis Imperfecta autosómica dominante Amelogénesis imperfecta autosómica dominante (ADAI) afecta típicamente a uno o más individuos en cada generación de una familia. Esto tiene consistencia en las manifestaciones clínicas en cada individuo afectado o podría ser de expresión variable, resultando en las diferencias concretas o sutiles entre las diferentes personas afectadas en la misma familia. El fenotipo en ADAI puede ser predominante o exclusivamente tipo hipoplásica, manifestado por esmalte fino y mayor espacio entre los dientes, o en algunos pedigree esmalte desigual e irregular u hoyuelos al azar en el esmalte. Si el principal defecto está en 16

la cantidad de matriz de esmalte producida, el esmalte será duro, normalmente translúcido y no sujeto a desgaste significativo. En contraste, en algunos individuos y familias el fenotipo puede ser predominante o exclusivamente hipomaduración. Algunas clasificaciones anteriores han subdividido estos últimos defectos dentro de los defectos de hipocalcificación, implicando una anomalía de mineralización más grave y defectos de hipomaduración, implicando un menor grado de hipomineralización. En rigor, esta subdivisión es probablemente válida, pero en la mayoría los casos es difícil estar seguro cual sería la mejor descripción, por lo tanto el uso del término desmineralización es en reconocimiento del probable espectro de defectos de mineralización del esmalte en la AI. Dada la complejidad de la formación del esmalte, se tendrá una opinión objetiva en el momento en que la vía molecular de la formación de proteína de esmalte sea aclarada. Las formas más graves de desmineralización resultan en esmalte que tiene una consistencia de "queso" y es fácilmente perdido, resultando en dientes del tamaño reducido y con gran sensibilidad. Algunos casos mostrarán tanto hipoplasia de esmalte como desmineralización. Por lo tanto, en varios individuos, los dientes serán reducidos en tamaño con esmalte más fino, coronas pequeñas y espaciadas entre dientes, también mostrarán un color café-amarillo como evidencias de un defecto en la mineralización. ENAM 4q21 El gen de la enamelina (ENAM) ha sido ubicado en el cromosoma 4q, en la misma región que AIH2 (Amelogénesis imperfecta hipoplásica local, AIH2, OMIM # 104500). Rajhpar ha descrito una extensa familia en la que el gen causante se ubicaba en 4q11 - q21 (Rajpar et al., 2001). 17

Cromosoma 8q24.3 Otro locus para Amelogénesis imperfecta autosómica dominante ha sido encontrada recientemente en el cromosoma 8q24.3 (Mendoza et al., 2007). Amelogénesis imperfecta autosómica recesiva Amelogénesis Imperfecta autosómica recesiva (ARAI) debe ser considerada si se sabe de consanguinidad en una familia con un individuo afectado. Esto podría ser frecuentemente encontrado en ciertos grupos étnicos y culturales donde el matrimonio dentro de la familia podría ser más común. ARAI será también más habitual donde hay una alta frecuencia del gen mutante en una población, como en algunas comunidades de la Polinesia (Crooks M., 1990) (Smillie et al., 1986). ENAM 4q21 Amelogénesis Imperfecta hipoplásica con mordida abierta como mal oclusión, OMIM # 608563; Hipoplasia de esmalte punteado, localizado, incluyó # 608563. Hart et al. (2003) describieron tres tipos de AI aparentemente autosómica recesiva, encontrando que los individuos homocigotos para la mutación de g.13185_13186insag de ENAM en el cromosoma 4, mostraban esmalte punteado con mordida abierta anterior, mientras que los heterocigotos presentaban solo esmalte punteado, describiendo esto como "dosis dependencia". Fenotipos de esmalte de las mutaciones de ENAM podrían ser dosis dependientes, con AI hipoplásica generalizada como un rasgo recesivo y esmalte punteado localizado como un rasgo dominante (Ozdemir et al., 2005). Otros autores asociados con el mismo centro presentaron un extenso estudio en lo clínico, familiar, radiográfico, microscópico y en el análisis del nivel de proteína en nueve familias de Jordania con ARAI. Encontraron una amplia diversidad de fenotipos, apoyando 18

la clasificación por patrón de herencia y sugirieron la existencia de cuatro claros subtipos de ARAI (Nusier et al., 2004). Calicreina 4 La primera mutación en la familia del gen de la calicreina, el gen KLK4 (que codifica en el cromosoma 19q13.4), ha sido recientemente identificado estar relacionado con Amelogénesis Imperfecta autosómica recesiva tipo hipomaduración (Hart et al., 2004). MMP-20 Una mutación en el gen de la matriz de metaloproteinasa 20 (MMP-20) en la región 11q22.3 - q23 ha sido descrita estar relacionada con Amelogénesis Imperfecta autosómica recesiva pigmentada tipo hipomaduración (Kim et al., 2005) (Ozdemir et al., 2005). Amelogénesis imperfecta de casos esporádicos Aparentemente los casos esporádicos de AI pueden tener variadas causas. Pueden representar ejemplos de ARAI, pueden ser atribuibles a nuevas mutaciones o pueden ser representativos de la expresión variable completa o incompleta de un gen dominante. El examen cuidadoso de otros miembros de la familia es fundamental en estos casos y es importante evitar la clasificación inadecuada de individuos como AI si, a decir verdad, su anormalidad de dientes es atribuible a causas no genéticas (como fluorosis o manchas por tetraciclina). No se sabe aún si las nuevas mutaciones se transmiten como un rasgo autosómico dominante, aunque pruebas de otros trastornos genéticos sugieren que se trata de una manera probable. En años recientes, una condición denominada como Hipomineralización Molar Incisivo (MIH) se ha destacado. La etiología de esta condición, que afecta a uno o más de los primeros molares permanentes, en un orden cronológico pero sin un patrón de relación, 19

junto con una cantidad aleatoria de dientes anteriores permanentes, es desconocida. Actualmente MIH no es clasificado como Amelogénesis Imperfecta (Weerheijm K., 2003) (Weerheijm et al., 2003). Amelogénesis imperfecta incluida en Síndromes Las definiciones estrictas más tempranas de AI han especificado un esmalte defectuoso sin involucrar otras estructuras. Sin embargo, hay un problema en asumir una definición demasiado estricta y tal restricción es probablemente contraproducente. La AI es una enfermedad genética que puede existir aislada, asociada a otras o con características de síndromes. Esto se relaciona con el defecto de un solo gen o surge desde una microdeleción o defecto cromosómico (Jalili et al., 1988) (Downey et al., 2002). Amelogénesis imperfecta, un síndrome Clínicamente, una mordida abierta anterior esqueletal se ve en aproximadamente el 50% de los pacientes con AI de herencia ligada a X o autosómica. Tal asociación podría ser considerada como un síndrome pero esto no aparece en ninguna clasificación. La importancia de esta asociación aún no ha sido aclarada. Clasificaciones predominantemente según el fenotipo de las AI han incluido una variante con taurodontismo, como característica intrínseca - AI con taurodontismo (AIT) (OMIM # 104510). Esto también va más allá de la definición estricta de la AI, sin embargo, es razonable incluir la condición en la clasificación de AI dado que el taurodontismo se considera un rasgo de ectodérmico. La vaina de Hertwig, define la forma de las raíces de dientes y también es responsable de la diferenciación de las células de epitelio interno del órgano de esmalte en ameloblastos que producen proteínas de esmalte. El sutil cambio de la dentina reportado por Winter et al. (1969) se añade a nuestras dificultades en comprender las complejidades involucradas en algunos casos (Winter et al., 1969). 20

Amelogénesis imperfecta en Síndromes Menos evidente, hay fuertes similitudes entre AIT y el síndrome de tricho-dentoosseus (TDO) (OMIM # 190320), el cual tiene las características adicionales de "pelo rizado" y cambios esqueletales incluyendo la esclerosis ósea. Si bien los cambios en el pelo podrían representar un defecto ectodérmico común en TDO, los cambios óseos son más difíciles de explicar a través de una vía común, ya que éste asume un defecto mesodérmico TDO es causado por una mutación en el gen DLX3 (Price et al., 1998). Un estudio molecular ha reportado que AIT y TDO son genéticamente distintos (Price et al., 1999), mientras que un estudio posterior sugiere que TDO y Amelogénesis imperfecta hipoplásicahipomaturación con taurodontismo (AIHHT) son alélicas para DLX3 (Dong et al., 2005). La literatura registra ejemplos de aparentes cambios en AI relacionados con otras alteraciones del cuerpo, hasta ahora excluidos de un diagnóstico de AI. Si aceptamos que la AI puede ocurrir como un rasgo aislado, pero también en asociación con otras anormalías, entonces muchos diferentes síndromes deben ser considerados en el diagnóstico diferencial de pacientes con defectos de esmalte. Para información adicional respecto a la gama completa de los síntomas asociados con la AI, el lector es remitido a la línea de herencia Mendeliana en el hombre (por ejemplo, ver Síndrome de Kohlschutter, OMIM % 226750; Platyspondyly con AI, OMIM 601216; AI y Nefrocalcinosis, OMIM 204690). La asociación publicada de AI hipoplásica con Nefrocalcinosis puede plantear aumentar la necesidad de un examen renal cuando es dado un diagnóstico de AI (Hunter et al., 2007). 2.3.5 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Clínica La historia familiar, el pedigree, una meticulosa observación clínica y un registro óseo, como en cualquier condición potencialmente heredada. Radiografías extraorales 21

pueden revelar la presencia de dientes no erupcionados y algunas reabsorciones de dientes espontáneas. Radiografías extraorales pueden revelar la presencia de dientes no erupcionados y a veces reabsorción radicular espontánea, radiografías intraorales revelarán el contraste relativo entre esmalte y dentina en casos donde la mineralización puede haber sido afectada. Las mismas películas en conjunto con la observación clínica proveerán la información sobre el grado de cualquier hipoplasia de esmalte (Crawford, 2007). Diagnóstico genético investigación. Diagnósticos en laboratorio genético es actualmente sólo una herramienta de 2.3.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos extrínsecos, trastornos cronológicos y alteraciones locales de la formación de los dientes deben ser considerados en el diagnóstico diferencial. Muchos disturbios metabólicos ahora resueltos, así como las condiciones genéticas, se verán reflejados en la apariencia de los dientes. Cuatro sencillas preguntas son valiosas de realizar en la anamnesis las que constituyen los fundamentos para el diagnóstico diferencial: Dentro de su grupo familiar, Hay otra persona que tenga los dientes con una apariencia similar?; Los dientes presentes en boca, se encuentran todos afectados de la misma manera?; Hay una distribución cronológica de la apariencia encontrada?; Existen antecedentes médicos de alguna patología sistémica de relevancia? El diagnóstico diferencial más común es fluorosis dental, donde la variabilidad de esta condición, de color blanco suave "moteado" del esmalte a blanco profundamente denso con áreas distribuidas al azar. La fluorosis puede presentar zonas horizontales de color blanco, las que corresponden a periodos de mayor ingesta de fluor, situación que puede ser confirmada a través de una completa anamnesis. 22

Otros diagnósticos diferenciales son con la enfermedad celíaca (un diagnóstico que no puede ser confirmado inmediatamente), la terapia antileucemia; estas causas pueden ser identificadas de la historia y de la distribución cronológica de las manchas vistas en los dientes. La Hipomineralización Molar - Incisivo (MIH), que se ve con características totalmente diferentes a las mencionadas ha sido considerado anteriormente en este reporte. 2.3.7 TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO El apoyo que necesitan las personas con AI en la atención clínica es importante tanto en términos odontológicos como emocionales. Los adolescentes en particular, es sabido que tienden a aislarse e incluso a estar en riesgo de depresión a causa de sus dientes desfigurados. Muchos jóvenes con AI incluso solicitan la extracción de sus dientes y la instalación de prótesis dentales, en la búsqueda de una solución a su necesidad de tener sus propios dientes de una forma y color más normal (Alfred et al., 2003). El tratamiento odontológico para los pacientes con AI depende de varios factores clínicos que se deben considerar, como son la edad del individuo, tipo y grado de severidad de la afección, estado de salud periodontal y necesidad estética entre otros (Calero y Soto, 2005), siempre sobre la base de los principios de prevención antes de la intervención. Sin embargo, en estos pacientes, la intervención será probablemente más pronta y más radical que para otros. La progresión del tratamiento durante la infancia se ha descrito como una fase intermedia (Bouvier et al. 1996). Se comienza con un programa de prevención que incluye motivación e instrucción de higiene bucal con cepillo y seda dental, asesoramiento en dieta, higienización profesional y aplicación tópica de flúor, por lo general cada seis meses con la intención de fortalecer el esmalte, además se sugiere evaluación clínica odontológica periódica. (De Oliveira A. et al 2004) (Calero y Soto, 2005). En la infancia, la dentición 23