Atención Primaria Área 5 GUÍA PARA LA REALIZACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN OMI- AP GUÍA PARA LA REALIZACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN OMI- AP Dirección de Enfermería Gerencia de Atención Primaria Área 5 Madrid ISBN-10: 84-611-0187-1
INTRODUCCIÓN Dirección de Enfermería Deseamos que esta guía te sirva de ayuda a la hora de plasmar en el ordenador los Planes de Cuidados. Ésta no es la única forma de utilizar esta herramienta informática, hay muchos caminos para llegar al mismo resultado (los hay más completos, con más datos, con otras posibilidades...). El camino seguido en esta guía pretende ser operativo y correcto desde el punto de vista metodológico. No obstante, si encuentras otro que te guste más adelante!, (cada uno puede seguir el que le resulte más cómodo, el más corto, etc). Lo importante es que al final nuestro trabajo quede registrado en la Historia Clínica Informatizada de la persona, por muchos motivos (lenguaje común, buena práctica, explotación de datos e investigación, delimitar el ámbito de actuación independiente de enfermería y contribuir a determinar el producto enfermero). Trabajar con el Planificador o cruz roja (luego lo veremos) puede tener algún inconveniente (estamos más encorsetados, en alguna ocasión puede que las opciones que nos ofrece no reflejen lo que queremos,...) pero también nos da la oportunidad de utilizar un lenguaje común, encontrar mejor la información que deseemos, explotar datos...) Sirva de ejemplo la actividad de conducir un coche. Tendremos que aprender, nos costará saber dónde está cada pedal, las marchas, etc. pero será la única forma de que podamos recorrer grandes distancias y con mucho menos esfuerzo (eso sí, cuando ya no tengamos la L ). Deseamos que éste sea un buen mapa de carreteras que ayude a llegar a la meta cuanto antes. Así que metamos primera y ADELANTE.
EL PLANIFICADOR DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN OMI Desde el Tapiz de Historia clínica del paciente se puede: Obtener información completa y general de la persona. Realizar Valoraciones, Diagnósticos, seguimientos y cierre de Planes de cuidados En primer lugar verás que los iconos correspondientes a la actividad de enfermería están agrupados. Otro icono situado en la parte inferior del Curso clínico nos permite ver los Planes de cuidados activos y cerrados.
La jeringa nos lleva a la ficha vacunal del paciente La cruz roja (que es el símbolo del planificador) nos lleva a la valoración, diagnóstico, plan de cuidados,... La flecha verde, para hacer el seguimiento. El aspa roja, cierra un plan de cuidados. HACER UN PLAN DE CUIDADOS Para acceder al Planificador: 1.- Pulsa en la cruz roja 2.- Después aparecerá un recuadro en el que aceptaremos o corregiremos la fecha del curso descriptivo.
Esta es la primera pantalla del planificador: En el recuadro Valoración aparecen los 11 Patrones Funcionales de Gordon. En el recuadro Diagnósticos aparecen los posibles diagnósticos asociados al patrón marcado. En la ventana de Planes de Cuidados (en esta imagen vacía, porque todavía no hemos hecho ninguno) veremos los planes que hayamos realizado. A la derecha de Planes de Cuidados, (cuando haya planes) están las ventanas correspondientes a los Resultados NOC, Indicadores, Intervenciones NIC y Actividades que hemos elegido para ese plan. Ventana de Planes de Cuidados
PLAN DE CUIDADOS SOBRE UN CASO PRÁCTICO Vamos a ver un ejemplo: Acude a nuestra consulta una persona que dice que quiere perder peso. Lo primero que pensamos es en valorar el patrón nutricional metabólico, el de actividad ejercicio,... Después pesamos y medimos al paciente (95 kgr. Y 165 cm.), le preguntamos qué come (mucho y mucha grasa), cuanto ejercicio realiza (ninguno), etc. Más tarde haremos un diagnóstico, nos plantearemos unos resultados y junto con el paciente plantearemos un plan de cuidados. ( la de veces que hacemos esto y más en la consulta ) Pues ahora ha llegado el momento de pasar todo esto al ordenador. VALORACION Lo primero será hacer doble clic nutricional / metabólico) en el patrón a valorar (en este caso el
A continuación introduciremos los datos que creamos convenientes (peso, talla, etc.) IMPORTANTE: Para que se considere valorado el patrón hemos de indicar si es eficaz, si está alterado, o con riesgo de alteración. Para ello desplegaremos pulsando el triángulo de RESULTADOS y elegimos la opción deseada (todo esto al final de la valoración, antes de aceptar).
La valoración de algunos patrones consta de varias carpetas. Los protocolos contienen multitud de datos y no es necesario rellenarlos todos, solo los que necesitemos. Si antes queremos valorar en otras carpetas, pincharemos sobre la pestaña elegida (Ej.: Encuesta nutricional) y rellenaremos los datos correspondientes. (Todo ello antes de aceptar). Con el Historial de valoraciones, de la ventana del Planificador, aparecerá una pantalla en la que obtenemos información de las fechas en que se han realizado valoraciones y el resultado, y podemos acceder a los protocolos de valoración que hayamos realizado.
Una vez realizada la valoración, aparecerá: -A la derecha la fecha de la última valoración. Una cruz que nos indica que se ha valorado ese patrón en alguna ocasión. El color que nos indica el resultado de la valoración (verde = patrón eficaz, rojo = patrón alterado, azul = riesgo de alteración). DIAGNÓSTICO. En la ventana superior derecha ( Diagnósticos NANDA ) del tapiz Planes de cuidados aparecen los enunciados de los diagnósticos NANDA relacionados con cada patrón funcional; al señalar un patrón u otro podremos ver uno u otro listado de diagnósticos relacionados con ese patrón. Al pulsar el icono accedemos al Índice de Diagnósticos; elegimos el diagnóstico que deseemos, haciendo doble clic sobre el y podemos ver la definición, características definitorias, factores relacionados, etc., para confirma la idea aproximada que teníamos.
Distintas maneras de realizar el Diagnóstico Podemos realizar el Diagnóstico de varias formas: 1.- Valoración diagnóstico (deducción) Al pulsar el icono Diagnosticar aparecen varias carpetas que corresponden al protocolo del diagnóstico de enfermería Son carpetas de valoración de patrones funcionales relacionados con ese diagnóstico y la última corresponde al diagnóstico. Desde aquí podemos acceder al Asistente. 2.- Realizar diagnóstico directamente: En la ventana Diagnósticos NANDA : si hacemos doble clic en el enunciado del diagnóstico que deseamos, aparecerá directamente el Asistente.
Utilizar el Asistente permite seguir el orden lógico del proceso: Diagnósticos NANDA Factores relacionados Resultados NOC Indicadores Intervenciones NIC Actividades
Aparecerá esta pantalla y señalado en ella el diagnóstico con el que hemos accedido. Marcaremos con doble clic aquellas características definitorias (las manifestaciones del diagnóstico) que consideremos apropiadas (deberá aparecer el signo a la izquierda del código). (En esta casilla aparecen las definiciones de lo que vayamos marcando). Ej.: Si pinchamos en cualquier diagnóstico aparecerá su definición (interesante cuando hay diagnósticos muy parecidos)..
Después de seleccionar las características definitorias, si pinchamos en el cuadrado rojo aparecerán todos los diagnósticos posibles relacionados con ese patrón Si por el contrario pinchamos en la lupa se activa un filtro y sólo aparecerán los diagnósticos relacionados con las características definitorias que hemos marcado (eso nos ahorrara el trabajo de tener que buscar entre todos los diagnósticos). Marcaremos (haciendo doble clic) el diagnóstico que deseemos. A la derecha aparecerán los factores relacionados (marcaremos los que correspondan), marcados en la imagen de la página anterior con un circulo. PLANIFICACIÓN Según el diagnóstico marcado cambiarán las ventanas de los NOC y NIC Los siguientes pasos serán: 1.- Marcar los NOC (el o los resultados que deseamos alcanzar) 2.- Marcar las NIC (intervenciones que vamos a realizar) (NOTA: En ocasiones las ventanas de indicadores y/o actividades no tienen nada. Esto es por que todavía no se han consensuado esos items. Hay grupos de trabajo que lo están desarrollando) Cuando hayamos elegido el resultado tendremos que indicar: ese resultado en qué plazo y en qué grado se cumplirá (en ocasiones no podemos
pretender que quede perfecto, Ej.: Alguien con insuficiencia respiratoria, con O2, se podrá intentar que ande una hora diaria o conformarse (y será un triunfo) que dé pequeños paseos al jardín). Esto lo elegiremos pinchando en cumplimiento (después de haber marcado el NOC) Después de pinchar en cumplimiento veremos esta pantalla: Hay que fijar el objetivo y (obligatoriamente) el tiempo que creemos necesario para que se cumpla ese criterio de resolución (si sobrepasamos el tiempo establecido, el programa nos avisará haciendo aparecer el diagnóstico en rojo). Una vez marcado el grado de cumplimiento de cada NOC veremos qué indicadores nos van a guiar en la evolución del plan. Una vez elegidos, en cada uno pincharemos en qué nivel se encuentra al iniciar el plan de cuidados. (Este dato comparado con los de revisiones posteriores nos indicará el éxito que vamos teniendo y sobre todo con el final nos dirá si el plan tuvo mucho o poco éxito).
Continuamos marcando con doble clic las intervenciones (NIC) y las actividades asociadas a dicha intervención (marcar la casilla actividades) Antes de aceptar fijarnos si el CIAP marcado es el apropiado. En caso contrario, desplegar por si hay otras posibilidades. Si no, se elegirá entre los que ya tiene abiertos en su historia pulsando O eligiendo uno nuevo pinchando en el cuadro verde que nos llevará directamente al asistente CIAP donde abriremos el episodio que corresponda.
EL ASISTENTE PARA LA CIAP La CIAP describe y codifica motivos de consulta. Pondremos en el buscador una `palabra contenida en el motivo de consulta y al pulsar tabulador, aparecerán los motivos que contienen esa palabra. Cuando no encontramos el Título o literal que buscamos, podemos buscar por códigos, sabemos que la CIAP se estructura por capítulos que pertenecen a los distintos órganos y aparatos (por ejemplo: locomotor es L y un número, es decir L01 describe la Cervicalgia) Ver Anexo (Manejo de la CIAP) Empezaremos por escribir en la ventana Palabra Clave una palabra que tenga algo que ver motivo de consulta. Pulsaremos el tabulador y aparecerá la Selección de códigos CIAP que asociados a esa palabra y su descripción. (Si dudamos entre 2 ó más enunciados que tienen el mismo código (ej. T82) elegiremos el mas general y a medida que evolucione el problema lo iremos cambiando y concretando, de este modo seguiremos el curso natural de la enfermedad) Cuando encontramos el CIAP que buscamos, lo aceptamos pulsando el botón: y de esta manera hemos abierto un nuevo episodio en el que meteremos nuestro plan de cuidados.
El código elegido puede ser uno de los que dispara la Cartera de servicios y por ello cuando aceptamos, nos ofrecerá la posibilidad de asignar a nuestro paciente a cartera de servicios de nuestro Equipo. Aceptaremos o no según lo que creamos conveniente. Nos aseguramos que el CIAP marcado es el correcto Pinchamos en aceptar y accedemos a la pantalla de resumen del plan de cuidados realizado.
En esta pantalla veremos un resumen de lo elegido. Podemos escribir texto libre en la pantalla VALORACIÓN. Marcamos el nº de la visita y aceptamos (si no podemos por que no está activo, pinchamos en el cuadro de valoración y pulsamos el tabulador o ponemos un punto en dicho cuadro, tabulador y aceptar)
Si todos los pasos han sido correctos, en la ventana planes de cuidados aparecerán los diagnósticos activos, ordenados cronológicamente en el episodio CIAP en el que se han incluido.
Si marcásemos el plan, a la derecha aparecerán los principales datos del plan. Ya en el Tapiz del paciente veremos que la valoración y plan de cuidados quedan reflejados.
Has conseguido llegar aquí? ENHORABUENA, ya has hecho tu plan de cuidados y podrá ser visto y seguido por ti o tus compañeros.
SEGUIMIENTOS DEL PLAN DE CUIDADOS Una vez hecho el 1 er plan hay que hacer un seguimiento. Cada vez que revisamos a ese paciente por ese plan de cuidados estamos haciendo SEGUIMIENTOS. El paciente vuelve a los 15 días (ó 7 ó 1 mes según acordemos). Le volvemos a pesar, vemos qué ha hecho o no ha hecho, preguntamos por sus dudas, dificultades, etc. Al volverle a valorar, veremos el grado de cumplimiento del Plan de Cuidados En nuestro ejemplo el paciente pesa 94 Kg. (1 Kg. menos, que es lo que se acordó con él), pasea todos los días entre 30` y 45 (se dijo entre 45 y 1 hora), come menos pero sigue comiendo demasiadas grasas (aunque un poco menos que antes de venir a nuestra consulta),... Podemos acceder a un seguimiento: 1.- Desde el botón del planificador: 2.- Lanzaremos el seguimiento directamente desde el curso descriptivo, teniendo seleccionado el Diagnóstico de enfermería al que le vamos a realizar el seguimiento Introduciremos los datos necesarios, indicaremos si sigue alterado y lo aceptaremos. (Como podrás ver, todo igual que la primera vez).
Cuando aparezca esta pantalla: Marcaremos el plan de cuidados que deseemos seguir (en esta pantalla sólo hay uno pero puede haber varios); pulsaremos en seguimiento. En la siguiente pantalla aparecerán los valores NIC, indicadores, NOC, actividades, etc. que marcamos en la anterior visita.
Marcaremos los indicadores que corresponda y pincharemos en las Vs según evolucione el paciente (en el ejemplo marcaremos: ingestión de grasas y pincharemos V2, Ingestión calórica V3, equilibrio ejercicio e ingesta calórica V4,...) Pinchamos en la casilla actividades y si aparece alguna que creamos que se ha de realizar la marcaremos (iremos marcando después las distintas intervenciones NIC para ver si aparecen otras actividades asociadas). Después aceptaremos
Nos aparecerá, de nuevo, la pantalla con el resumen y si lo deseamos en valoración podremos escribir lo que deseemos en texto libre. Marcamos nº de visita y aceptamos.
Al aceptar y volver al Tapiz de Enfermería. Veremos registrado el seguimiento con su resumen a la derecha. Quizás alguien diga será muy práctico pero me gustaba verlo como se escribía antes. Para esos casos, se puede utilizar la casilla informe detallado ( y también para imprimir nuestro plan de cuidados y no tener que escribir).
Lo veremos así: Dirección de Enfermería
CIERRE DEL PLAN Como todo llega a su fin habrá un momento en el que el Plan de Cuidados habrá finalizado. En la última visita después de completar todo el seguimiento (IMPORTANTE: marcar las Vs de los indicadores para poder ver el grado de éxito obtenido) Pulsaremos para cerrar el plan.
Aparecerá una ventana en la que pondremos fecha del cierre, motivo (para eso desplegamos y marcamos) y si queremos escribiremos en comentarios. Veremos que el diagnóstico aparece en azul (ese color indica que esos planes están cerrados).
Una vez que pulsamos salir volveremos a la pantalla del tapiz del paciente. Si desplegamos el episodio donde estaba el plan, lo veremos desde el principio hasta el cierre con los principales datos.
EPÍLOGO Esperamos que esta breve guía te haya sido útil. Ya sólo falta empezar a plasmar nuestros planes y con el tiempo veremos los resultados (no tener que hacer listas aparte para saber cuántos planes hemos hecho, saber si nuestro trabajo cumple los objetivos deseados (y en qué grado) pudiendo dar datos objetivos sobre resultados, tiempos,..) poder investigar sobre qué actividades son más efectivas, etc. Como decíamos al principio, hay muchos caminos (en futuros trabajos trataremos de enseñarlos) pero lo importante es empezar a hacerlo. Si te encontrases con dudas que no pudieses resolver ni tú ni tus compañeros. Puedes consultarnos: Ricardo Gil Gómez: rgil.gapm05@salud.madrid.org Telf. C.S. Marques de la Valdavia: 916626278 Gema Martínez González: gmartinez.gapm05@salud.madrid.org Telf.: 91 335 26 19 María del Mar Pérez Quintana: mperez.gapm05@salud.madrid.org Telf.: C. S. Miraflores (Alcobendas): 916538900
AUTORES: Dirección de Enfermería - Ricardo Gil Gómez, enfermero EAP Marqués de la Valdavia - Gema Martínez González, Técnico de enfermería OMI - AP - María del Mar Pérez Quintana. Enfermera EAP Miraflores - Juana Mateos Rodilla, Directora Enfermera - Carmen Jiménez Gómez, Subdirectora Enfermera - Regina Arnáiz Alonso. Enfermera EAP Peñagrande - Sonia Arribas Alcaide, enfermera EAP Marqués de la Valdavia - Mª Ángeles de la Torre Blanco, enfermera EAP V Centenario - Mercedes Palomo Muñoz, enfermera EAP Tres Cantos - Ana María Robledo Tejero, enfermera EAP Parque Norte - Mercedes Martínez Piédrola, Subdirectora Enfermera