Manejo de las Fracturas Maxilofaciales Elaborado por: Grupo de cirujanos maxilofaciales de la Unidad de Cirugía Maxilofacial del Hospital General de Accidentes El Ceibal Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia 50 No.
Lic. Oscar Armando García Muñoz Gerente Dr. Byron Humberto Arana González Subgerente de Prestaciones en Salud III
Este documento debe citarse como: Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) Subgerencia de Prestaciones en Salud Comisión de Elaboración de Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia (GPC-BE) GPC-BE 50 Manejo de las Fracturas Maxilofaciales Edición 2013; págs. 120 IGSS, Guatemala. Elaboración revisada por: Departamento de Organización y Métodos del IGSS Oficio No. 58 del 20 de febrero de 2014 Revisión, diseño y diagramación: Comisión Central de Elaboración de Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia; Subgerencia de Prestaciones en Salud. IGSS-Guatemala 2013 Derechos reservados-igss-2013 Se autoriza la reproducción parcial o total de este documento por cualquier medio, siempre que su propósito sea para fines docentes y sin finalidad de lucro, a todas las instituciones del sector salud, públicas o privadas. IV
AGRADECIMIENTOS: Hospital General de Accidentes (Ceibal) Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Grupo de Desarrollo de la Guía: Dr. Jorge F. Ponce Asturias Jefe de Servicio Cirugía oral y maxilofacial Hospital General de Accidentes (Ceibal) Dr. Byron Noé Leiva Jiménez Especialista A Cirugía oral y maxilofacial Hospital General de Accidentes (Ceibal) Dr. Rubén Alejandro Aldana Castillo Especialista A Cirugía oral y maxilofacial Hospital General de Accidentes (Ceibal) Dra. Rosalinda Santizo Santos Residente III Cirugía Oral y Maxilofacial Dr. Ingemar Renato Martínez Reyes Residente III Cirugía Oral y Maxilofacial V
Revisores: Dr. Alejandro López Rojas Especialista A Cirugía oral y maxilofacial Hospital General de Accidentes (Ceibal) Dr. Marco Vínico Ortiz Flores Especialista A Cirugía oral y maxilofacial Hospital General de Accidentes (Ceibal) VI
COMISIÓN ELABORADORA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA FUNDAMENTADAS EN MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA SUBGERENCIA DE PRESTACIONES EN SALUD Msc. Dr. Edwin Leslie Cambranes Morales Jefe de Departamento Departamento de Medicina Preventiva Msc. Dr. Jorge David Alvarado Andrade Coordinador Comisión Central de Desarrollo de GPC-BE Subgerencia de Prestaciones en Salud Dr. Edgar Campos Reyes Médico Supervisor Comisión Central de Desarrollo de GPC-BE Subgerencia de Prestaciones en Salud VII
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Se declara que ninguno de los participantes en el desarrollo de esta Guía, tiene intereses particulares, es decir: económicos, políticos, filosóficos o religiosos que influyan en los conceptos vertidos en la misma. IX
PRÓLOGO GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL IGSS En qué consiste la Medicina Basada en Evidencia? Podría resumirse, como la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica quedaría inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible -la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. (Tabla No. 1) XI
Tabla No. 1* Niveles de evidencia: Grado de Recomendación Nivel de Evidencia Fuente A 1a 1b 1c Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Ensayo clínico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none**) B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b 2c 3a Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso control individuales. C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja Calidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. * Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. **All or none (Todos o ninguno): Se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento esté disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamento esté disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. XII
Los grados de recomendación son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el nivel de evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales. (Tabla No. 2) Tabla No.2 Significado de los grados de recomendación Grado de Recomendación Significado A Extremadamente recomendable. B Recomendable favorable. C Recomendación favorable, pero no concluyente. D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. Indica un consejo de Buena Práctica clínica sobre el cual el Grupo de Desarrollo acuerda. 1a Las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, son los documentos en los cuales se plasman las evidencias para ponerlas al alcance de todos los usuarios (médicos, paramédicos, pacientes, etc.). En ellas, el lector encontrará al margen izquierdo de los contenidos, el Nivel de Evidencia 1a (en números y letras minúsculas, sobre la base de la tabla del Centro de XIII
Medicina Basada en la Evidencia de Oxford) de los resultados de los estudios los cuales sustentan el grado de recomendación de buena práctica clínica, que se anota en el lado derecho del texto A (siempre en letras mayúsculas sobre la base de la misma tabla del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford) sobre los aspectos evaluados. A Las Guías, desarrollan cada temática seleccionada, con el contenido de las mejores evidencias documentadas luego de revisiones sistemáticas exhaustivas en lo que concierne a estudios sanitarios, de diagnósticos y terapéuticas farmacológicas y otras. La GUÍA DE BOLSILLO es una parte de la guía, que resume lo más relevante de la entidad con relación a 4 aspectos: 1. La definición de la entidad, 2. Como se hace el diagnóstico, 3. Terapéutica y 4. Recomendaciones de buenas prácticas clínicas fundamentales, originadas de la mejor evidencia. XIV En el formato de Guías de Bolsillo desarrolladas en el IGSS, los diversos temas se editan, imprimen y socializan en un ejemplar de pequeño tamaño, con la idea de tenerlo a mano y revisar los temas incluidos en poco tiempo de lectura, para ayudar en la resolución rápida de los problemas que se presentan durante la práctica diaria.
Las Guías de Práctica Clínica no pretenden describir un protocolo de atención donde todos los puntos deban estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente. Las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia que se revisaron para la elaboración de esta guía, fueron analizadas mediante el instrumento AGREE (por las siglas en inglés de Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la propiedad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo que permite ofrecer una valoración de los criterios de validez aceptados en lo que hoy es conocido como los elementos esenciales de las buenas guías, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. En el IGSS, el Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica es creado con el propósito de ser una herramienta de ayuda a la hora de tomar decisiones clínicas. En una Guía de Práctica Clínica (GPC) no existen respuestas para todas las cuestiones que se plantean en la práctica diaria. La decisión final acerca de un particular procedimiento XV
clínico, diagnóstico o de tratamiento dependerá de cada paciente en concreto y de las circunstancias y valores que estén en juego. De ahí, la importancia del propio juicio clínico. Sin embargo, este programa también pretende disminuir la variabilidad de la práctica clínica y ofrecer, tanto a los profesionales de los equipos de atención primaria, como a los del nivel especializado, un referente en su práctica clínica con el que poder compararse. Para el desarrollo de cada tema se ha contado con el esfuerzo de los profesionales - especialistas y médicos residentes- que a diario realizan una labor tesonera en las diversas unidades de atención médica de esta institución, bajo la coordinación de la Comisión Central Para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica que pertenece a los proyectos educativos de la Subgerencia de Prestaciones en Salud, con el invaluable apoyo de las autoridades del Instituto. La inversión de tiempo y recursos es considerable, pues involucra muchas horas de investigación y de trabajo, con el fin de plasmar con sencillez y claridad los diversos conceptos, evidencias y recomendaciones que se dejan disponibles en cada uno de los ejemplares editados. XVI
Este esfuerzo demuestra la filosofía de servicio de esta institución, que se fortalece al poner al alcance de los lectores un producto elaborado con esmero y alta calidad científica, siendo así mismo aplicable, práctica y de fácil estudio. El IGSS tiene el alto privilegio de poner al alcance de sus profesionales, personal paramédico y de todos los servicios de apoyo esta Guía, con el propósito de colaborar en los procesos de atención a nuestros pacientes, en la formación académica de nuevas generaciones y de contribuir a la investigación científica y docente que se desarrolla en el diario vivir de esta noble Institución. Comisión Central para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica, IGSS Guatemala, 2013 XVII
ÍNDICE GUÍA DE BOLSILLO 1 1. INTRODUCCIÓN 27 2. OBJETIVOS 30 3. METODOLOGÍA 31 Definición de preguntas 31 Estrategias de Búsqueda 32 Población Diana 32 Usuarios de la Guía 32 4. CONTENIDO 35 Definición 35 Anatomía del Maxilar Inferior 38 Datos epidemiológicos de las lesiones de la Mandíbula 39 Síntomas y signos de las fracturas de la mandíbula 42 Hallazgos clínicos 42 Diagnóstico clínico 44 Recomendaciones 44 Diagnóstico Radiológico 45 Estudios de Rayos X convencionales 45 TAC y reconstrucción Tridimensional 46 Tratamiento 46 Tratamiento farmacológico 46 Analgésicos aplicables en fracturas Mandibulares 46 Adultos 47 Niños 47 Antibióticos aplicables en Fracturas Mandibulares 48 XIX
Recomendaciones 49 Bacteriología asociada a fracturas mandibulares 50 Antibióticos profilácticos 51 Conceptos básicos 51 Clasificación de Gustillo 52 Consideraciones generales 56 Tratamiento conservador en pacientes adultos 58 Métodos externos de fijación Mandibular 58 Tratamiento quirúrgico en adultos 76 Tratamiento quirúrgico en niños 77 Tiempo de incapacidad para pacientes del IGSS 81 5. ANEXOS 83 6. GLOSARIO 95 7. BIBLIOGRAFÍA 99 XX
GUÍA DE BOLSILLO BOLISILLO FRACTURAS MANDIBULARES La mandíbula es el único hueso móvil de la cara, de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional, expresándose como trismus y dolor. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana, paramediana y corporal), se observan escalones de la línea dentaria, heridas de la mucosa gingival (haciendo expuestas estas fracturas), aflojamiento dentario, hematoma del piso oral, y otras manifestaciones del trauma. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo, rama y cóndilo mandibulares. Dependiendo de la ubicación anatómica la fractura maxilar, puede ser: (Anexo I) Del cuerpo 30-40% Del ángulo maxilar 25-31% Del cóndilo 15-17% De la sínfisis 07-15% De la rama 03-09% De la región alveolar 02-04% Del apófisis coronoides 01-02% 1
C En niños la lesión más frecuente es la fractura condilea (17.5% a 52%), la anatomía y el desarrollo de los cóndilos de la mandíbula determinan los patrones de fractura en los niño, así como la dirección, el grado, la magnitud y el punto preciso de aplicación de la fuerza. Otros puntos de fractura en niños corresponden a la sínfisis y parasínfisis (30%) y el ángulo mandibular (20%). Anatomía del maxilar inferior o mandíbula: La mandíbula (también conocido como maxilar inferior) es un hueso, plano, impar, central y simétrico, su forma es similar al de una herradura, situado en la parte inferior y anterior de la cara, constituye 1/3 inferior de las estructuras Oseas faciales. Posee cuerpo horizontal y dos ramas ascendentes verticales situadas a ambos lados de la cara, en ella acomodan los dientes inferiores. Es el hueso más denso y prominente de la cara. Datos Epidemiológicos de las lesiones de la Mandíbula: Según datos recopilados en los Informes estadísticos del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital General de Accidentes CEIBAL IGSS, observamos que en el año 2012 se atendieron 370 pacientes de los cuales 123 presentaron fracturas mandibulares que corresponde al 33. 24% de las patologías tratadas durante ese año. 2
Síntomas y signos de las fracturas de la mandíbula: Los hallazgos clínicos incluyen: Mal oclusión dental Asimetría de la cara Movimientos anómalos de partes de la mandíbula o los dientes. 1c Diagnóstico clínico: Para establecer el diagnóstico de fractura mandibular buscar intencionadamente los siguientes signos básicos: Sangrado por la boca Trismus (Dificultad para abrir bien la boca) Hematomas faciales Edema facial y dolor local Rigidez de la mandíbula Sensibilidad o dolor en la mandíbula, el cual empeora al morder o masticar Movilidad dentaria o fractura de los mismos Asimetría facial Parestesia facial Limitados movimientos de lateralidad mandibulares Sialorrea Halitosis. 3
Diagnóstico radiológico: 1a Estudios de Rayos X convencionales: Todo paciente con sospecha de fractura mandibular se debe solicitar estudios de Rayos X con las siguientes particularidades: Perfil mandibular que incluya proyecciones posteroanteriores, laterales oblicuas derecha e izquierda. Proyección de towne para cuello de cóndilo mandibular. Radiografía panorámica de maxilar inferior. Individualizar la proyección radiográfica de acuerdo a la clasificación anatómica de la fractura (tabla 5) según el criterio de los clínicos. Tipificar la fractura mandibular utilizando la clasificación anatómica de la lesión. Las radiografías periapicales con múltiples angulaciones proporcionan información confiable acerca de los cambios en las raíces dentales y hueso alveolar posterior a lesionen traumáticas. Además se pueden identificar cuerpos extraños impactados en tejidos blandos. 4
Tomografía Axial Computarizada (TAC) y reconstrucción tridimensional: Se recomienda complementar el diagnóstico de la fractura mandibular con un estudio de tomografía computarizada y reconstrucción tridimensional en los siguientes casos: Duda diagnóstica en los estudios radiográficos convencionales. Pacientes con altercación del estado de conciencia. Condición de salud grave (como en el estado de choque hemodinámico). Tratamiento: Tratamiento farmacológico: Analgésicos aplicables en fracturas maxilares: Adultos: Paracetamol (cod. 931): 500mgs. a 1 gr. Cada 4 a 6 horas via oral. Ketoralaco (*) 30 mgs cada 6 horas vía oral o intra venosa ( por un tiempo no mayor a 5 días (120 mgs por día) Niños: Paracetamol (cod. 932,933): 10 a 15 mgs. por Kg. de peso cada 4 horas vía oral, o 15 a 20 mgs. por kg por dosis vía rectal si fuere necesario. (por un tiempo no mayor de 5 días). Otros analgésicos de acuerdo al criterio de los clínicos 5
Los criterios para la selección de un antibiótico comprenden los siguientes aspectos clínicos; Edad del paciente, Cuadro clínico, Sitio de la infección, Condición inmunológica, Otros factores: fracturas expuestas, heridas contaminadas y resistencia antibiótica. Recomendaciones: En presencia de disfunción renal, considerar la debida precaución en el uso de medicamentos nefrotóxicos y ajustar la dosis de acuerdo al daño renal documentado. En pacientes pediátricos, las dosis deben prescribirse de acuerdo al peso y talla del niño. El cuadro clínico es determinante para seleccionar el antibiótico más adecuado, la experiencia indica que la selección apropiada depende de la efectividad antimicrobiana en contra de las bacterias que predomina en la región oral y maxilofacial. 6
Considerar el estado inmunológico del paciente ya que es determinante en el pronóstico. Se ha comprobado que los pacientes con algún compromiso inmunitario suelen ser incapaces de enfrentar una infección con eficiencia. En pacientes Inmunocomprometidos es conveniente adecuar las dosis y considera la de combinación de antibióticos de acuerdo al criterio de los especialistas. La inmunodeficiencia es frecuente en diabéticos, ancianos, alcohólicos, drogadictos, pacientes bajo tratamiento con corticosteroides y en personas con HIV/SIDA, entre otros. Clasificación de Gustillo: El uso de la escala de Gustillo nos permite establecer el esquema de antibiótico más adecuado para las fracturas mandibulares 7
Clasificación de Gustillo y cols. para fracturas expuestas Grado I II IIIA IIIB IIIC Tamaño de la herida Herida limpia menor a 10 mm Herida limpia mayor a 10 mm Buena cobertura cutánea Lesión extensa en partes blandas o contaminación masiva. Lesión vascular que requiere de reparación Características generales La herida es pequeña, generalmente puntiforme, con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.). El traumatismo es de baja energía. La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente, pero el daño físico de ella es moderado. El traumatismo es de mediana energía. La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel, tejido celular subcutáneo, músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización y desvacularización de las partes blandas comprometidas. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: A, B y C de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. Tomado de Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Fracturas, CENETEC, México, 2010. 8
En base a la experiencia de los autores de esta Guía, ante las fracturas mandibulares expuestas hacia el medio bucal, se recomienda mantener los esquemas antimicrobianos sugeridos a continuación, por un período de 7 a 10 días: Penicilina cristalina (cod. 27) 3millones de unidades cada 3 horas vía intravenosa. Amoxicilina con ácido clavulánico (cod. 142) 1.2g cada 8 horas via intravenosa. Cefalotina (cod. 04) 500mg a 2g. cada 6 horas, via intravenosa Nota. Ante la sospecha clínica o antecedentes de alergias a las penicilinas se sugiere indicar otra variedad de antibióticos como la Clindamicina. Tratamiento quirúrgico: Consideraciones generales: Mantener las vías aéreas permeables. Cuidados relacionados a la lengua: El control voluntario de la lengua se pierde únicamente cuando existe depresión del nivel de conciencia, en estas circunstancias la lengua constituye una amenaza para la vía respiratoria, Se sugiere insertar una sutura de 9
tracción profunda (seda negra) a través del dorso lingual y fijarla a lado de la cara. Otra alternativa es tirar la lengua hacia delante, por ejemplo, con una pinza para toalla, ya que ambas técnicas pueden causar una hemorragia adicional, puede considerarse el uso adecuado de una cánula orofaríngea; en caso necesario, pensar en otras alternativas como la intubación oro traqueal o la traqueotomía, como vías respiratorias alternas Cuidado en el control de la hemorragia: La hemorragia puede ser una consecuencia grave que eventualmente puede llegar a obstruir las vías respiratorias. Si procede de vasos de heridas abiertas, puede controlarse mediante presión local con materiales absorbentes secos. Muchos pacientes con trauma de mandíbula y hemorragia serán capaces de mantener su propia vía respiratoria cuando están sentados o de pie, debe considerarse que esta capacidad se pierde si se les coloca en posición supina. Si es posible, efectuar maniobras hemostáticas quirúrgicas (sutura, coagulación, otras). Limpieza y cuidado de la cavidad oral. 10 Considerar otras causas potenciales de obstrucción de las vías aéreas como objetos extraños, piezas dentales, prótesis odontológicas, vómitos y otras secreciones,
ante esta posibilidad, el personal médico buscará limpiar la cavidad oral y las vías respiratorias, mediante el barrido digital del examinador y/o la aspiración con cánulas rígidas. Manejo de las fracturas maxilares: Tratamiento no quirúrgico en pacientes adultos: Métodos externos de fijación mandibular: 1. Se recomienda la reducción cerrada en: Fracturas no desplazadas, Fracturas estables, Fracturas favorables o incompletas Fracturas en las que no se observan cambios en la oclusión. 2. Se recomienda el uso de arcos de Erich: Ante la necesidad de inmovilizar ambas arcadas: es decir la arcada maxilar y mandibular. 11
Metodología de resolución quirúrgica abierta: Aplicar el sistema de placas y tornillos de titanio para mandíbula bajo el principio de carga compartida. En pacientes que presentan : Fractura mandibular lineal Fractura con desplazamiento único, Desplazamiento menor a 5mm de distancia, Sin daño dental, Sin antecedentes de consumo de drogas y de bebidas alcohólicas Masa muscular delgada 12
Aplicar materiales de osteosíntesis de mayores dimensiones para cumplir con el principio de carga absorbida, y disminuir el riesgo de complicaciones, al brindar una mayor estabilidad. En pacientes que presentan: Piezas dentales insuficientes Fractura con desplazamiento mayor a 5 mm Fractura con múltiples trazos en cualquier región anatómica de la mandíbula Pacientes con incapacidad o poca disposición para seguir las indicaciones post quirúrgicas Antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol o drogas Masa muscular abundante 13
Pacientes con fracturas de la sínfisis y parasínfisis: Aplicar reducción abierta y fijación interna con tornillos de deslizamiento Pacientes con fractura sinfisiaria de trazo lineal simple: Con desplazamiento menor de 5mm Seleccionar sistemas de osteosíntesis que cumplan con el principio de carga compartida. Considerar el abordaje quirúrgico intraoral. Pacientes con fracturas de cuerpo de rama y ángulo mandibular: Con trazo simple lineal, Con desplazamiento menor a 5mm Aplicar tratamiento quirúrgico consistente en la colocación de placas metálicas de menor diámetro y grosor para mandíbula, para cumplir el principio de una carga compartida. 14
Pacientes con fracturas sinfisiarias, parasinfisiarias, del cuerpo, rama y ángulo mandibular: Multifragmentarias. con desplazamiento mayor a 5mm. Aplicar tratamiento quirúrgico con material de osteosíntesis de mayor diámetro y grosor para cumplir el principio de carga absorbida y evitar inestabilidad de los fragmentos durante el periodo de consolidación. Pacientes con fracturas subcondílea, únicas con desplazamiento medial mayor de 90 grados y fracturas subcondíleas dobles: Aplicar tratamiento quirúrgico consistente en reducción abierta, puede usarse el sistema de mini placas o tornillos de desplazamiento. 15
Tratamiento quirúrgico en niños: Al momento de elaborar la presente Guía no se reportan indicaciones específicas para el tratamiento quirúrgico en los niños. La decisión de intervenir quirúrgicamente a un paciente menor, dependerá de la anotomía de la mandíbula y la fase de desarrollo en la que se encuentra, así como la demanda biomecánica de cada paciente y el grado de desplazamiento de los segmentos mandibulares. En los niños con fractura condílea o subcondílea se recomienda inmovilización por un tiempo máximo de dos semanas así como la movilización temprana. Utilizar material de fijación reabsorbible con las consideraciones necesarias de acuerdo a la edad del paciente y la demanda biomecánica de cada caso. 16 Consideraciones generales acerca del tratamiento quirúrgico de las fracturas del maxilar inferior en niños: El diagnóstico y tratamiento de la patología traumática facial debe realizarse de urgencia en centros hospitalarios con recursos humanos y materiales, idealmente con experiencia de manejo de las patologías odonto-faciales. De esta manera aseguramos el manejo
multidisciplinario de los pacientes, asegurando además el primer objetivo terapéutico: garantizar la vida y salud del enfermo, pretendiendo además los mejores resultados funcionales. Estudios reportan que la región condilar es la más afectada en las fracturas mandibulares pediátricas, pudiendo estar presente bilateralmente en alrededor de 20 % de los casos. Esto puede deberse a algunos factores anatómicos que favorecen esta situación, tales como la alta vascularización del cóndilo pediátrico y un cuello delgado con pobre resistencia a las fuerzas de impacto durante caídas (muñate-cardenas & olate, Caracas dic. 2009). Cuando evaluamos a un paciente con posible fractura mandibular debemos realizar una valoración pormenorizada e individualizada pensando en fracturas así como en las patologías traumáticas asociadas pretendiendo el bienestar general del paciente. Seguimiento postoperatorio en niños: En los casos de niños con cualquier tipo de fractura mandibular, citarlos al menos 7 a 10 días después del tratamiento (tanto cerrado como abierto). Y sucesivamente cada 7 días durante al menos 4 semanas. 17
Durante el tratamiento de lesiones en niños con el objeto de determinar posibles alteraciones durante el crecimiento y desarrollo del paciente, se realizarán las siguientes acciones: Cuando se ha efectuado alguno de los tratamientos quirúrgicos cerrados: Evaluar cada 2 semanas durante un mes luego una vez al mes durante 4 meses, y posteriormente, cada 6 meses durante dos años así como anualmente hasta completar el crecimiento y desarrollo facial del paciente en cuestión. Tiempo de incapacidad para pacientes del IGSS*: Días aproximados de Incapacidad para Pacientes con Fractura Mandibular** Cualquier trabajo Duración en días ( tiempo ideal ) mínimo 14 optima 21 máxima 56 *Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. IGSS Guatemala 2013 ** El tiempo de incapacidad podrá variar de acuerdo al criterio de los especialistas 18
Anexo I: Indicaciones de estudios Radiológicos: SITIO DE FRACTURA POSTERO ANTERIOR LATERALES OBLICUAS PROYECCIONES RADIOLÓGICAS TOMOGRAFÍA (TAC) PERIAPICALES PROYECCIÓN DE TOWNE PROYECCIÓN PANORÁMICA TAC AXIAL CORONAL, SAGITAL TAC HELICOIDAL 3D FRACTURA SINFISIS SI SI SI SI FRACTURA PARA SINFISIS SI SI SI SI FRACTURA CUERPO SI SI SI SI SI FRACTURA ÁNGULO SI SI SI SI SI FRACTURA RAMAS SI SI SI SI FRACTURA CONDILOS FRACTURA SUBCONDILAR FRACTURA DENTOALVEOLAR DESPLAZAMIENTO BASAL SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI TEJIDOS BLANDOS SI 19
Anexo II: Esquemas de medicamenteos utilizados en las fracturas expuestas según Gustillo y cols. Principio Activo Código Institucional Amikacina 51,55 Penicilina G Sódica Cristalina 27 Dosis recomendada Presentación Tiempo en días (Período de uso) 15mg/Kg/día/12 horas. Dosis máxima por día, (ajustar en pacientes con daño renal) 100,000 UI/Kg/6 horas. (dosis máxima por día: 24 millones U/día/4 horas) Frasco ampolla 14 a 21 Frasco ampolla 14 a 21 Cefalotina 4 500 mg a 2 g cada 6horas Frasco ampolla 21 Cefuroxima * 750 mg. 3 g cada 8 horas IM o IV Frasco ampolla 21 Celecoxib * 100 mg cada 12 horas Tabletas 7 Ciprofloxacino * 400 mg/12 horas Frasco ampolla 21 Cloranfenicol * 50 a 100 mg/kg/día/6 horas Frasco ampolla 21 Diclofenaco 174,926,967 50 mg cada 8-12 horas Frasco ampolla 7 a 14 Levofloxacino * 500 mg cada 24 horas Tabletas 21 Metronidazol 103,138,148 7.5 mg/kg/dosis/día Frasco ampolla 21 Naproxeno * 250 a 500 mg cada 12 horas Tabletas 7 a 14 Paracetamol 932,931,933 0.5 a 1 g cada 4-6 horas Tabletas 14 a 21 Piroxicam * 20 mg cada 24 horas Tabletas 7 a 14 Toxoide Tetánico 1611 0.5 ml intramuscular Frasco ampolla Dosis inicial, al mes y a los 5 años Tomado de: Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Fracturas, CENETEC, México, 2010. 20
Anexo III- Paciente que acude al servicio de urgencias por Trauma facial 21
Anexo IV: Diagnóstico y tratamiento de fracturas mandibulares en adultos (Unidad de Cirugía Maxilofacial, IGSS) SOSPECHA CLINICA DE FRACTURA MANDIBULAR REFERIR A OTROS ESPECIALISTAS SI EXITEN LESIONES O FRACTURAS DE OTRA RAGIÓN? NO EVALUAR POR C. MAXILOFACIAL SI ESTA INDICADO IDENTIFICAR DATOS CLINICOS DE FRACTURA MANDIBULAR SOLICITAR ESTUDIOS RADIOLOGICOS CONSIDERAR USO DE TOMOGRAFIA (TAC) CLASIFICAR TIPO Y LOCALIZACIÓN DE LA FRACTURA FRACTURAS DESPLAZADAS FRACTURAS INESTABLES FRACTURAS COMPLETAS CON CAMBIO DE OCLUSION SI TRATAMIENTO QUIRURGICO EXITEN INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO? NO FIJACION MANDIBULAR (ARCOS, BARRA, TRACCIÓN ELÁSTICA O CANDADOS DE ALAMBRE) EVALUAR EN CLINICA 7 DIAS DESPUES EVALUCACIÓN CADA 7 DIAS DURANTE 6 A 8 SEMANAS, VIGILAR OCLUSIÓN Y CAMBIO DE TRACCIÓN ELASTICA EVALUAR EN CLINICA CADA 7 DIAS POR 5 SEMANAS EVALUAR RETIRO DE TRACCIÓN ELÁSTICA A LAS 6-8 SEMANAS DESPUES DE INICIADO EL TRATAMIENTO EVALUAR RETIRO DE OSTEOSINTESIS Y ALTA RETIRO DE ARCOS BARRA DE 7 A 9 SEMANAS DESPUES Y CONSIDERAR ALTA 22
Anexo V: Diagnóstico y tratamiento de fracturas mandibulares en niños (Unidad de Cirugía Maxilofacial, IGSS) PACIENTE CONSULTA CON SOSPECHA DE FRACTURA MANDIBULAR REFERIR A OTRO ESPECIALISTA SI SOSPECHA DE LESIONES EN OTRA REGION ANATOMICA NO EVALUAR POR C. MAXILOFACIAL SI ESTA INDICADO IDENTIFICAR SIGNOS CLINICOS DE FRACTURA MANDIBULAR SOLICITAR ESTUDIOS RADIOLOGICOS EVALUAR RADIOGRAFIAS CLASIFICAR LOCALIZACION Y TIPO DE FRACTURA INDICACIONES PARA TRATAMIENTO POR C. MAXILOFACIAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ABIERTO TRATAMIENTO CERRADO EVALUACION CLINICA UNA SEMANA DESPUES DEL TRATAMIENTO, POSTERIORMENTE: -CADA 2 SEMANAS DURANTE UN MES -UNA VEZ AL MES DURANTE 4 MESES -RETIRO DE MATERIAL DE FIJACION (EN CASO DE HABER UTILIZADO TITANIO) A LOS 3 MESES -CADA 6 MESES DURANTE DOS AÑOS -ANUALMENTE HASTACOMPLETAR CRECIMIENTO Y DESARROLLO FACIAL VALORACION CLINICA UNA SEMANA DESPUES DEL TRATAMIENTO, POSTERIORMENTE: -CADA 2 SEMANAS DURANTE UN MES -UNA VEZ AL MES DURANTE 4 MESES -CADA 6 MESES DURANTE DOS AÑOS -ANUALMENTE HASTA COMPLETAR CRECIMIENTO Y DESARROLLO FACIAL ALTA ALTA 23
Anexo VI: Normas de Prevención de las lesiones mandibulares: Prevención primaria: Utilizar el cinturón de seguridad en todos los vehículos, todo el tiempo. Promover el uso de vehículos con asientos que posean cinturón de seguridad especial para adultos y niños mayores. Sugerir que los niños menores no viajen en el asiento delantero del automóvil, que utilicen asientos especiales para niños menores o que utilicen cinturones de seguridad. Promover el uso de automóviles con bolsas de aire Evitar la conducción de vehículos bajo los efectos de alcohol, estupefacientes y otras drogas. Promover el uso protectores bucales y faciales en las prácticas deportivas. Promover el uso de casco protector de cabeza al movilizarse en motocicletas o bicicletas. 24
Prevención secundaria: Para los grupos de población vulnerable a sufrir fracturas mandibulares se recomienda: Niños de 2 a 10 años de edad: promover el uso de barandales en camas, gradas y otros puntos de riesgo. Adultos de 20 a 40 años de edad: Promover el uso de los dispositivos auxiliares de protección durante las actividades laborales o deportivas Se recomienda la remoción de los terceros molares de acuerdo al criterio del especialista (procedimiento que se efectuará idealmente por un cirujano maxilofacial). En personas con mandíbula atrófica, osteoporótica y/o osteoradionecrosis: Enfatizar el uso de dispositivos auxiliares de protección durante las actividades deportivas, laborales y otras actividades de riesgo. 25
Anexo VII- Clasificación de diagnósticos CIE-10 Código Diagnostico S02.4 Fractura del malar y del hueso maxilar superior S02.5 Fractura de los dientes S02.6 Fractura del maxilar inferior Fracturas múltiples que S02.7 comprometen el cráneo y los huesos de la cara S03.0 Luxación del maxilar S03.2 Luxación de diente S03.4 Esquinces y torceduras del maxilar K07.6 Trastornos de la articulación temporomaxilar K10.3 Alveolitis del maxilar 26
1. INTRODUCCION: Las fracturas mandibulares son la segunda causa de lesiones traumáticas, en orden de frecuencia, en comparación con el resto de fracturas faciales, se puede decir que las lesiones traumáticas de mandíbula son una causa importante de discapacidad funcional y morbilidad estética e invalidan laboral y socialmente al paciente que las padece. Se requiere de un documento que oriente de manera sencilla el enfoque diagnóstico y terapéutico de estas lesiones, con el propósito de beneficiar a los pacientes con lesiones traumáticas de la mandíbula, por lo que se propone la utilización de esta Guía que expone de manera sencilla y práctica los conceptos básicos de esta patología traumática. Se ha observado, por parte del grupo de editores de esta Guía, que en los últimos años la severidad de las lesiones ha sido mayor a consecuencia del incremento en la incidencia de traumatismos faciales de alto impacto. La principal causa de estas fracturas, son los traumatismos en el maxilar inferior, y están relacionados a accidentes de tránsito en conductores de motocicleta, seguidos por accidentes de automóviles, las agresiones con objetos contundentes, las lesiones deportivas, 27
los accidentes laborales así como las heridas por arma de fuego, entre otras. El agente causal puede ocasionar la fractura por mecanismo directo (produciendo la fractura en el lugar del traumatismo) o indirecto (produciendo la fractura en otro lugar de donde sufrió el impacto). Los niños presentan menor incidencia de lesiones mandibulares, debido principalmente, a una mayor elasticidad ósea propia de los huesos en fase de crecimiento. En el niño los puntos anatómicos más débiles de la mandíbula son: la región del germen del canino permanente, la región del segundo molar permanente y la región del cuello del cóndilo. 28 Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones anatómicas que presentan cierta debilidad en vecindad con aquellas zonas en las que la estructura ósea tiene una menor resistencia (por ejemplo: el cóndilo mandibular) o en áreas donde existe espacios edéntulos, así como la presencia de dientes retenidos, quistes o largas raíces dentales, por lo que se considera de suma importancia el tratamiento rápido y eficaz de estas patologías odontológicas, ya que la mandíbula es un hueso expuesto, fuerte y móvil que es el parachoques del macizo facial, involucrado en el habla y la alimentación, acciones que podrían limitarse a consecuencia de lesiones traumáticas posteriores, asimismo, la mandíbula es un punto anatómico importante para la inserción muscular y ligamentosa siendo los dientes los elementos más significativos en las acciones
que se combinan con la articulación del maxilar superior. Por lo tanto se considera oportuno, orientar a los clínicos y prestadores de los servicios de salud para que realicen intervenciones que contribuyan al tratamiento oportuno de las lesiones mencionadas en esta Guía, con el propósito de que no se afecte la funcionalidad de la mandíbula como consecuencia del manejo inadecuado de las lesiones traumáticas. El tratamiento de las fracturas mandibulares es multidisciplinario, involucrándose a los Cirujanos Maxilofaciales, Odontólogos, Médicos y personal paramédico, por lo que se considera oportuna y conveniente la publicación de esta Guía. Se considera que la elaboración de esta Guía Clínica Basada en la Evidencia es importante para definir criterios y estrategias a seguir en los diferentes niveles de atención dentro del IGSS; consideramos que los conceptos expuestos a continuación, serán de beneficio para el personal médico, odontológico, personal paramédico y derechohabientes del IGSS, se sugiere que su revisión se efectúe de manera periódica con el propósito de actualizar la información expuesta y optimizar su aplicación. 29
2. OBJETIVOS: Objetivo general: Realizar recomendaciones básicas para orientar con evidencias científicas acerca de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las lesiones traumáticas del maxilar inferior con el fin primordial de optimizar el manejo institucional de los pacientes con esta patología traumática. Objetivos específicos: 1. Fortalecer los conceptos actuales acerca del diagnóstico temprano de las lesiones traumáticas del maxilar inferior. 2. Recomendar acerca de la referencia temprana de los pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de las lesiones traumáticas del maxilar inferior. 3. Exponer las recomendaciones básicas acerca del tratamiento de las lesiones del maxilar inferior con el propósito de optimizar el pronóstico de los pacientes con estas lesiones. 30
3. METODOLOGIA. Definición de preguntas: 1. Cuáles son los conceptos anatómicos más importantes en relación al maxilar inferior y las estructuras vecinas? 2. Cuál es la etiología de las lesiones traumáticas del maxilar inferior? 3. Cuándo se sospecha una lesión del maxilar inferior? 4. Cómo se clasifican las lesiones del maxilar inferior? 5. Cuáles son los hallazgos clínicos más importantes en los pacientes con lesiones del maxilar inferior? 6. Cuáles son los exámenes radiológicos que confirman el diagnóstico de lesiones traumáticas del maxilar inferior? 7. Cuáles son los métodos de tratamiento de las lesiones del maxilar inferior? 8. Cuáles son las medidas preventivas de las lesiones del maxilar inferior? 31
Estrategia de búsqueda. Revisión bibliográfica en cuanto al tema de lesiones traumáticas del maxilar inferior mediante consulta a las siguientes páginas de internet. http://www.hinari-gw.who.int www.cochrane.org www.bjm.com Consulta a otras fuentes bibliográficas: libros de texto, revistas especializadas así como otras guías de práctica clínica. Población Diana: Pacientes niños y adultos, hombres y mujeres con lesiones traumáticas del maxilar inferior que acuden a las diversas unidades de atención médica del IGSS. Usuarios de la Guía: Médicos Generales, Médicos Residentes, Médicos Especialistas, Médicos de los servicios de emergencia y consulta externa, odontólogos en general, personal paramédico y personal técnico pertenecientes al IGSS y de otras instituciones que prestan atención médica. 32
Fechas de elaboración, revisión y año de publicación de esta guía: Elaboración durante Febrero a Octubre 2012/ Enero a Abril 2013 Revisión durante el mes de Octubre año 2013 Publicación año 2013 33
FRACTURAS MANDIBULARES 4- CONTENIDO: Definición: La mandíbula es el único hueso móvil de la cara, de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional, expresándose como trismus y dolor. Cuando la fractura compromete el sector dentado del hueso (fracturas mediana, paramediana y corporal), se observan escalones de la línea dentaria, heridas de la mucosa gingival (haciendo expuestas estas fracturas), aflojamiento dentario, hematoma del piso oral, y otras manifestaciones del trauma. Menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ángulo, rama y cóndilo mandibulares. En las lesiones máxilo-mandibulares se pueden encontrar las siguientes manifestaciones patológicas: En los pacientes con fractura sinfisiarias bilaterales o fractura mandibulares parasinfisiarias anteriores, la lengua puede perder su inserción anterior y por tanto caer hacia atrás en el paciente en posición supina, bloqueando la orofaringe. 35
En realidad esto no sucede fácilmente, puesto que la lengua mantiene su inserción posterior y los músculos intrínsecos de la lengua continúan ejerciendo control. El control voluntario de la lengua se pierde únicamente cuando existe un depresión del nivel de conciencia del paciente, por tanto, solo en estas circunstancias la lengua constituye una amenaza para la vía respiratoria. En los pacientes ancianos es frecuente observar fracturas bilaterales del cuerpo de la mandíbula con ausencia de piezas dentales, en estos casos puede producirse una angulación extrema en sentido posterior e inferior de la región anterior de la mandíbula por la influencia de los músculos digástrico y milohioideo, que pueden comprometer la vía respiratoria, en casos de extrema urgencia, la fractura se debe reducir manualmente tratando de alinearla gentilmente, con el propósito de liberar las vías respiratorias. Sin embargo, la inflamación de los tejidos blandos y el edema resultante de un traumatismo en la cavidad oral pueden ser suficientes para comprometer el paso del aire hacia las vías respiratorias bajas. En niños las lesiones mandibulares están asociadas a caídas o golpes en el mentón las cuales se sospecharán ante la evidencia de heridas o contusiones mentoneanas. 36
Por definición las fracturas pueden ser: Directa: cuando la lesión sucede en mismo lugar donde se ha ejercido la fuerza que la ocasionó. Indirecta: cuando el trazo de la fractura aparece en un lugar diferente al del punto de fuerza que la ocasionó. Dependiendo de las características clínicas de la fractura esta puede ser: Cerradas: cuando el hueso se rompe pero la piel y las mucosas permanecen intactas. Complicadas o Abiertas: cuando se pierde la continuidad de la piel o mucosas, con frecuencia el hueso puede quedar expuesto. Simples o conminutas: dependiendo del número de fragmentos que aparecen a consecuencia de la lesión. Completas: si la fractura abarca todo el espesor del tejido óseo. Incompletas (en tallo verde): si la lesión no comprende el hueso en su totalidad ocasionando desviación y/o aplastamiento del hueso. 37
Dependiendo de la ubicación anatómica la fractura maxilar, puede ser: (Anexo I) Del cuerpo 30-40% Del ángulo maxilar 25-31% Del cóndilo 15-17% De la sínfisis 07-15% De la rama 03-09% De la región alveolar 02-04% Del apófisis coronoides 01-02% C En niños la lesión más frecuente es la fractura condílea (17.5% a 52%), la anatomía y el desarrollo de los cóndilos del maxilar inferior, determinan los patrones de fractura en los niños, así como la dirección, el grado, la magnitud y el punto preciso de aplicación de la fuerza. Otros puntos de fractura en niños corresponden a la sínfisis y parasínfisis (30%) y el ángulo mandibular (20%). Anatomía del maxilar inferior o mandíbula: La mandíbula (también conocido como maxilar inferior) es un hueso, plano, impar, central y simétrico, su forma es similar al de una herradura, situado en la parte inferior y anterior de la cara, constituye 1/3 inferior de las estructuras óseas faciales. Posee cuerpo horizontal y dos ramas ascendentes verticales situadas a ambos lados de la cara, en ella se ubican los dientes inferiores. Es el hueso más denso y prominente de la cara. 38
La mandíbula se caracteriza por ser el único hueso móvil de la región facial, su fisiología se relaciona a importantes acciones tales como el lenguaje, la deglución y la respiración, de manera que las fracturas que la comprometen ocasionan distintos grados de impotencia funcional, expresándose como trismus (incapacidad de abrir la boca por espasmo del músculo masetero) y dolor. Regiones anatómicas de la mandíbula o maxilar inferior: (Anexo II) Cóndilo mandibular Rama mandibular Angulo mandibular Cuerpo mandibular Sínfisis mandibular Apófisis coronoides Datos Epidemiológicos de las lesiones de la Mandíbula: Cada año el número de personas que sufren fracturas mandibulares va en aumento, La cobertura en el IGSS, en cuanto a la atención de estos casos abarca todo el territorio nacional de Guatemala. Hasta el 5 % de los pacientes asistidos en las unidades de emergencia, pueden tener lesiones faciales en las regiones nasolabial y labios propiamente dichos, lengua, mucosa 39
masticatoria, mucosa gingival y dentoalveolar, eventualmente pueden comprometerse las vías respiratorias y consecuentemente la vida del paciente. Según datos recopilados en los Informes estadísticos del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital General de Accidentes CEIBAL IGSS, observamos que en el año 2012 se atendieron 370 pacientes de los cuales 123 presentaron fracturas mandibulares que corresponde al 33. 24% de las patologías tratadas durante ese año. De acuerdo a la literatura internacional consultada, las fracturas de la mandíbula afectan principalmente a pacientes adultos jóvenes (64%) con un rango de edad entre los 15 a 29 años y predominan en el sexo masculino (90%) tradicionalmente las fracturas mandibulares duplicaban a las fracturas faciales, pero esta proporción ha variado últimamente debido a las fracturas por accidentes de tránsito vehicular. Se reporta que el 20% de las lesiones de bajo impacto y más del 50% de las descritas como de alto impacto en cuanto a las lesiones traumáticas de la mandíbula, están relacionadas con lesiones mayores de otras regiones anatómicas (Wilde). La causa y la incidencia de las fracturas maxilofaciales pueden variar según la región geográfica, estatus socio económico, 40
antecedentes culturales y religiosos, así como antecedentes el contexto histórico culturales y social. y religiosos, así como el contexto histórico y social. La causa más común de fracturas de la La mandíbula causa está más vinculada común de al trauma fracturas cerrado, de la y mandíbula las fracturas está de vinculada este hueso al trauma constituyen cerrado, la y las segunda fracturas lesión de más este común hueso del constituyen trauma facial la segunda en general. lesión Las más lesiones común faciales del trauma en tiempos facial en de general. paz se Las relacionan lesiones faciales claramente tiempos a los accidentes paz se viales, relacionan especialmente claramente en a los accidentes países desarrollo viales, especialmente donde las tradiciones en los y países los reglamentos en desarrollo para donde el uso las de tradiciones vías de alta y los velocidad reglamentos aún se para están el uso estableciendo de vías de alta con velocidad claridad, existen aún se estudios están estableciendo que sugieren que con claridad, los accidentes existen de estudios tránsito están que sugieren relacionados que los a la accidentes irresponsabilidad de tránsito y negligencia, están relacionados pobre a mantenimiento la irresponsabilidad de los y negligencia, vehículos y pobre las mantenimiento motocicletas, conducir de los bajo vehículos el efecto y del las motocicletas, alcohol o las drogas conducir y desobediencia bajo el efecto a del la alcohol leyes de o tránsito las drogas como el y hecho desobediencia conducir a la leyes alta velocidad. de tránsito Las como fracturas el hecho de mandibulares conducir a alta están velocidad. asociadas Las con los fracturas accidentes mandibulares de están asociadas con con los accidentes los accidentes de tránsito (43%) mientras que los golpes en tránsito asaltos se (43%) registran mientras segundo que los plano golpes (34%) en asaltos sin embargo se registran estos porcentajes segundo pueden plano (34%) variar sin entre embargo un país estos y otro. porcentajes Las caídas, pueden lesiones variar entre deportivas, un país accidentes y otro. Las en caídas, bicicleta lesiones y los deportivas, accidentes accidentes laborales en comprenden bicicleta y los un accidentes porcentaje menor laborales (7%) (Barrera) comprenden. Las fracturas un porcentaje patológicas menor se clasifican (7%) (Barrera). con Las un fracturas bajo patológicas porcentaje. se clasifican con un bajo porcentaje. 41
Síntomas y signos de las fracturas de la mandíbula: Los hallazgos clínicos incluyen: Mal oclusión dental, Asimetría de la cara, Movimientos anómalos de partes de la mandíbula o los dientes. La mandíbula se rige por la ley de los huesos circulares, se dice que cuando estos se fracturan lo hacen por más de un sitio, por lo que cuando se observa una fractura en algún punto de la mandíbula, hay que descartar una segunda fractura asociada. Cuanto más rígido sea un hueso circular más fácil es que esto ocurra. Se considera que la mandíbula tiene un cierto grado de elasticidad debido a que la articulación temporo-mandibular absorbe parte de la fuerza del traumatismo. Se afirma que cuando aparece la doble fractura, habitualmente lo hace al otro lado de la sínfisis. Combinaciones habituales son las de ángulo junto al cuerpo contralateral o cóndilo. Las fracturas triples suceden con menos frecuencia, entre ellas la más común es la de ambos cóndilos y la sínfisis. Las fracturas mandibulares pueden ocurrir en cualquier parte anatómica de la mandíbula, 42
siendo de mayor prevalencia las del cuerpo mandibular (Anexo II). En casos de lesiones cráneo-faciales graves, especialmente con deterioro de la conciencia, se debe considerar que los dientes naturales o prótesis fijas o removibles, material gástrico en forma de vómitos, hemorragia activa y hematomas así como otros cuerpos extraños, potencialmente, pueden bloquear las vías respiratorias en cualquier punto desde la cavidad oral hasta los bronquios, al inicio del reconocimiento clínico, durante la exploración bucal, se debe tratar de despejar la cavidad oral, se sugiere un barrido digital (exploración digital de la cavidad oral) seguido de la aspiración con una cánula rígida. Es conveniente el registro escrito de los hallazgos clínicos tales como dientes, coronas dentales y/o porciones de la dentadura así como de cuerpos extraños perdidos dentro de la cavidad oral y los tejidos lesionados, se aconseja valorar el uso de la radiografía de tórax para descartar la posible aspiración de objetos radio opacos. 43
Diagnóstico clínico: Con frecuencia el examen clínico puede ser suficiente para establecer el diagnóstico probable de fractura, sin embargo en ocasiones debido al edema de los tejidos blandos o a consecuencia de otras lesiones, no es posible confirmar el diagnóstico mediante el examen físico. 1c Para establecer el diagnóstico de fractura mandibular buscar intencionadamente los siguientes signos básicos: Sangrado por la boca Trismus (Dificultad para abrir bien la boca). Hematomas faciales Edema facial y dolor local Rigidez de la mandíbula. Sensibilidad o dolor en la mandíbula, el cual empeora al morder o masticar. Movilidad dentaria o fractura de los mismos Asimetría facial Parestesia facial Limitados movimientos de lateralidad mandibulares Sialorrea Halitosis Recomendaciones: 44 Sospechar la presencia de fractura condílea y subcondílea o hemartrosis temporomandibular especialmente en niños con laceraciones o contusiones mentoneanas.