Flúor y fluorosis dental

Flúor y fluorosis dental Pautas para el consumo de dentífricos y aguas de bebida en Canarias. Gladys Gómez Santos Dulce Gómez Santos Macrina Martín Delgado

Esta publicación tiene su origen en los estudios realizados por los equipos técnicos de los programas de Salud Bucodental y de Control y Calidad de las Aguas Potables, de la Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de la Salud. Las autoras, han analizado y estructurado los datos para la elaboración de este manual sobre el uso del flúor, ofertado a educadores y sanitarios, como una contribución más a la promoción de la salud oral. Autoras: Gladys Gómez Santos. Doctora en Medicina. Especialista en Estomatología. Master en Salud Pública Oral. Coordinadora del Programa de Salud Bucodental. Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de la Salud. Dulce Gómez Santos. Médico especialista en Estomatología. Master en Salud Pública Oral. Unidad de Salud Bucodental de Icod de los Vinos. Servicio Canario de la Salud. Macrina Martín Delgado. Doctora en Farmacia. Coordinadora del Programa de Control y Calidad de las Aguas Potables. Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de la Salud. Colaboradores: Alberto Armas Navarro. Médico coordinador del Programa de Promoción de la Alimentación Saludable. Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de la Salud. Adolfo González Piñeiro. Ingeniero Técnico de Obras Públicas. Francisco Perera Molinero. Doctor en Medicina. Médico especialista en Estomatología. Ortodoncista. Juan Carlos Recuenco Rodríguez. Médico especialista en Estomatología. Máster en Salud Pública Oral. Título: Flúor y fluorosis dental. Pautas para el consumo de dentífricos y aguas de bebida en Canarias. 1ª edición: Santa Cruz de Tenerife, mayo de 2002. ISBN: 84/89454/38/8 Dep. Legal.: TF - 2382/2002 Edita: Dirección General de Salud Pública. Servicio Canario de la Salud. Imprime: Abiss Publicidad. Tfno.: 922 27 92 34. www.abisspublicidad.com

DEDICATORIA A las familias canarias, en reconocimiento del importante papel que juegan en la educación y en la promoción de la salud de las personas.

AGRADECIMIENTOS Las autoras, agradecen la colaboración y el estímulo que han recibido para la realización de este trabajo a los jefes y técnicos de los Servicios de Epidemiología y Promoción de la Salud, Sanidad Ambiental, Higiene de los Alimentos y Áreas de Salud.

ÍNDICE

ÍNDICE INTRODUCCIÓN... 9 El FLÚOR... 13 Generalidades... 13 Metabolismo del flúor.... 13 Mecanismos de acción del flúor en el diente... 14 Vías de administración del flúor... 15 Toxicidad del flúor... 16 El flúor en los alimentos... 17 El flúor en el agua... 17 El flúor en odontología, recuerdo histórico... 18 FLUOROSIS DENTAL... 21 Definición... 21 Patogenia... 21 Secuencia cronológica de la calcificación y erupción de los dientes..................... 22 Patrón de distribución... 23 Aspecto clínico de la fluorosis dental... 23 Diagnóstico diferencial... 24 Fluorosis por sobreexposición al flúor... 26 FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS... 29 Distribución del flúor en Canarias. Evolución histórica.............................. 29 Concentración de flúor en el agua de abastecimiento público en Canarias............... 31 MEDIDAS PREVENTIVAS... 35 BIBLIOGRAFÍA... 41 Tabla I. Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo público de Gran Canaria (1999-2001)... 45 Tabla II. Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo público de Tenerife (1999-2001)... 46 Tabla III. Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo público de Tenerife (1999-2001)... 47 Tabla IV. Contenidos de flúor en las aguas envasadas de Canarias, 2001.................. 48 Tabla V. Contenidos de flúor en dentífricos y pastas de dientes españoles (lista no exhaustiva). 50 Tabla VI. Recomendaciones para el uso de dentífricos según la concentración de flúor del agua de consumo habitual... 51

INTRODUCCIÓN A lo largo del siglo XX, el flúor, ha pasado de ser considerado un elemento perjudicial para la salud a ser el principal responsable de la reducción de la caries en los países industrializados. Hoy, al comienzo del siglo XXI, a pesar de existir varias líneas de investigación en este sentido, ninguna propuesta ha superado al flúor como medida barata, inocua y eficaz en la consecución de este fin. Sin embargo, la excesiva utilización de flúor durante la primera infancia, determina la aparición de las manchas dentales características de la fluorosis, con las repercusiones que esto conlleva en una sociedad cada vez más sensible a los problemas estéticos. En Canarias, a diferencia de otras comunidades españolas donde la concentración de flúor en el agua es generalmente baja, la situación es peculiar. Las islas orientales, más secas, utilizan agua de mar potabilizada para el uso doméstico. El mal sabor de ésta, hace que la gente consuma para beber y cocinar los alimentos aguas envasadas. La mayoría de ellas, son producidas en Canarias y su contenido en flúor es muy variado. Las islas occidentales utilizan con más frecuencia para el consumo las aguas subterráneas y algunas presentan concentraciones excesivas de flúor. INTRODUCCIÓN 9

Este manual proporciona a educadores y sanitarios, principalmente, información sobre el contenido en flúor de las aguas de bebida, indicaciones o contraindicaciones en determinadas edades y circunstancias. Cualquier persona, además, podrá conocer cuál es el tipo de agua y de pasta dental más adecuada para ella y su familia, según la zona de residencia. INTRODUCCIÓN 11

EL FLÚOR

EL FLÚOR Generalidades. El flúor es un elemento químico del grupo de los halógenos y de peso atómico 19 que en estado puro tiene el aspecto de un gas débilmente amarillo. Su principal característica es su gran electronegatividad que lo predispone a combinarse con otros elementos y es muy difícil encontrarlo puro en la naturaleza. Su solubilidad en el agua es muy alta y la forma combinada que más se encuentra en la naturaleza es el fluoruro cálcico o espatoflúor o fluorita. Metabolismo del flúor. La principal vía de incorporación del flúor en el organismo humano es la digestiva. Se absorbe rápidamente en la mucosa del intestino delgado y del estómago por un simple fenómeno de difusión. El flúor contenido en el agua potable se absorbe casi totalmente (95-97%) y en menor proporción el unido a los alimentos. En el caso de las leches fluoradas, la absorción de flúor no supera el 60 por ciento. Una vez absorbido, el flúor pasa a la sangre y difunde a los tejidos, fijándose específicamente en los tejidos calcificados por los que tiene gran afinidad, como son los huesos y los dientes. Se excreta fundamentalmente por la orina. En la embarazada, la concentración de flúor en el cordón umbilical corresponde al 75% de la EL FLÚOR 13

concentración en la sangre materna. En la leche materna las concentraciones de flúor son muy poco importantes. Mecanismos de acción del flúor en el diente. La incorporación del flúor al esmalte se hace de manera diferente según el período de desarrollo en que se encuentre: 1. En el diente formado y erupcionado. El flúor se incorpora principalmente desde el medio bucal a la superficie del esmalte. De esta forma actúan las pastas de dientes fluoradas, colutorios, geles fluorados, etc. La presencia de flúor próximo a la superficie del diente reduce la solubilidad del mismo, dándole mayor dureza, y haciéndolo más resistente a la acción de los ácidos y por tanto al inicio de la caries. Sobre las bacterias cariogénicas, el flúor actúa inhibiendo su metabolismo y su adhesión y agregación a la placa dental. 2. En el diente en formación. Durante el período de formación del diente, la incorporación del flúor se hace fundamentalmente a través de la pulpa dentaria, que contiene vasos sanguíneos. Es decir, el flúor ingerido vía sistémica llega a través de la sangre a la pulpa de un diente en formación, donde la célula formadora de esmalte, el ameloblasto, está sintetizando una matriz proteica 14 EL FLÚOR

que posteriormente se calcifica. Si por esta vía se ingieren altas concentraciones de flúor, éste, interfiere el metabolismo del ameloblasto y forma un esmalte defectuoso que es lo que conocemos como "fluorosis dental". Vías de administración del flúor. 1. Vía sistémica. El flúor ingerido y transportado a través de la sangre, se deposita fundamentalmente en el hueso y en menor medida en el diente. Se puede administrar de varias formas: - Fluoración de las aguas de consumo público (la concentración óptima en climas templados se sitúa en 1mg de flúor por litro). - Fluoración de agua en las escuelas. - Aguas de mesa con flúor. - Fluoración de los alimentos, como sal, leche, harina o cereales. - Suplementos dietéticos fluorados. Pueden prescribirse desde el nacimiento a los 13 años a los niños que vivan en áreas en las que el agua contenga 0.7 mg/litro de flúor o menos. Pueden administrarse como gotas, tabletas y preparaciones vitamínicas. 2. Vía Tópica. Se puede administrar como: - Colutorios y geles fluorados. - Pastas de dientes fluoradas. EL FLÚOR 15

Toxicidad del flúor. 1. Intoxicación aguda. Son muy raros los casos de intoxicación aguda y los únicos descritos se han relacionado con la adición accidental de cantidades excesivas al agua potable en plantas de fluoración o la ingestión masiva casual. La toxicidad de las pastas de dientes convencionales es muy baja. La concentración estándar es de 0.1% de flúor y de 0.05% en las pastas infantiles. 2. Intoxicación crónica. La intoxicación crónica es mucho más frecuente. Actualmente se cree que la toxicidad crónica puede llegar a involucrar otras funciones orgánicas como la función renal, muscular y nerviosa aunque ninguno de los estudios epidemiológicos realizados han encontrado evidencia alguna que sustente esta hipótesis. La fluorosis esquelética o incapacitante se caracteriza por una excesiva mineralización de los huesos, calcificación de tendones y ligamentos y formación de exóstosis; se ha observado únicamente en trabajadores en contacto directo con espatoflúor y en zonas con aguas de consumo público con niveles de concentración de flúor de más de 20 mg/l. También una fluorosis puede agravar una enfermedad renal preexistente y alterar otros procesos metabólicos del organismo. 16 EL FLÚOR

El flúor en los alimentos. El flúor de origen alimentario depende de numerosos factores como los patrones dietéticos predominantes, la práctica de la fluoración del agua, el uso de compuestos fluorados, alimentos, bebidas, etc., sin embargo, las grandes diferencias en las ingestas valoradas en distintas comunidades se deben al agua y a las bebidas, ya que los alimentos no aportan cantidades significativas a no ser que en el proceso de elaboración se empleen aguas ricas en flúor. Las fuentes alimentarias de mayor aporte natural de flúor son el té y el pescado de mar consumido con espinas. También está presente en carnes, huevos, frutas, cereales, etc. En la leche materna, las concentraciones de flúor son muy poco importantes, aún en el caso de que la madre ingiera agua fluorada. Cuando los niños son alimentados con leche en polvo diluida con agua fluorada, las cantidades de flúor ingeridas pueden llegar a ser 150 veces superiores a la de los niños con lactancia materna. El flúor en el agua. Como ya hemos comentado, aunque el flúor puede estar presente en casi todos los alimentos, es el agua de consumo habitual la fuente principal de este elemento. Todas las aguas contienen flúor en concentraciones EL FLÚOR 17

variables debido a la presencia universal del flúor en la corteza terrestre. El agua del mar contiene cantidades de flúor entre 0.8 y 1.4 mg/l. Las aguas dulces presentan grandes oscilaciones, generalmente en forma de fluoruros alcalinos. Las de mayor contenido, corresponden a recursos hídricos localizados en zonas montañosas o en áreas con depósitos geológicos de origen marino, como en el Sudeste Asiático y el Noroeste de África. La proporción de flúor que ingresa en los recursos hídricos procedente del mar o por la contaminación atmosférica es extremadamente pequeña en comparación con la procedente de rocas y suelos. Las aguas envasadas, presentan contenidos variables dependiendo del origen de las mismas. Por lo tanto, es fundamental que a la hora de consumir un agua envasada se consulte el análisis fisicoquímico que debe figurar en el etiquetado, en especial cuando las aguas vayan a ser utilizadas directa o indirectamente en la alimentación infantil. El flúor en odontología, recuerdo histórico. Aunque aparecen descripciones anteriores, fue Mckay a principios del siglo XX quien empezó a utilizar la denominación de diente moteado para describir de forma científica una alteración en el esmalte que aparecía en determinadas poblaciones. Posteriormente, en 1931 se demostró su relación con 18 EL FLÚOR

la presencia de flúor en el agua de abastecimiento y pasó a denominarse fluorosis para diferenciarlo de otras opacidades del esmalte no inducidas por el flúor. Fue otro dentista, Dean, continuador del trabajo iniciado por Mckay, quien observó el efecto protector del flúor sobre la caries y además propuso la creación de una escala, aún vigente en la actualidad, para clasificar la gravedad de estas lesiones, pues entonces existía la creencia de que el flúor era muy nocivo para la salud. Sin embargo, fue a partir de la década de los 40 cuando se observó que poblaciones con un contenido de flúor ligeramente elevado en el agua de abastecimiento presentaban índices de caries más bajos. A raíz de esto por primera vez se utilizó la fluoración del agua de consumo como medida preventiva de forma masiva para reducir la caries en poblaciones donde la concentración de flúor en el agua de abastecimiento era deficitaria. Éste fue el inicio del papel estelar que ha mantenido posteriormente el flúor, en lo que a odontología preventiva y salud pública se refiere, a lo largo de todo el siglo XX. El flúor, en cualquiera de sus formas de presentación, ha sido el principal responsable de la reducción de la caries en los países industrializados desde la década de los años 70 hasta la actualidad. EL FLÚOR 19

FLUOROSIS DNETAL FLUOROSIS DNETAL FLUOROSIS DENTAL FLUOROSIS DENTAL FLUOROSIS DENTAL

FLUOROSIS DENTAL Definición. La fluorosis dental es un defecto en la formación del esmalte. Recordemos que el esmalte es la capa dura externa que cubre la corona del diente. El flúor aportado en altas concentraciones a lo largo del período de desarrollo del diente provoca un defecto en la estructura y mineralización de la superficie ofreciendo éste un aspecto poroso. Para que aparezca fluorosis en los dientes son condiciones indispensables: 1. Un consumo excesivo de flúor (aproximadamente por encima de 1,5 mg/litro) de forma prolongada. 2. Que el consumo coincida con el período de formación de los dientes (desde la gestación hasta los ocho años de edad). Patogenia. Durante el período de formación del diente el ameloblasto o célula formadora del esmalte produce una matriz proteica que luego se calcifica y es lo que conocemos como esmalte, una vez cumplida esta función el ameloblasto degenera y desaparece. El flúor ingerido por vía sistémica en altas concentraciones y de forma constante a lo largo del período de formación y calcificación del diente, cuando aún FLUOROSIS DENTAL 21

éste no ha erupcionado, altera el metabolismo del ameloblasto creando éste una matriz defectuosa que se manifiesta clínicamente como una hipoplasia o defecto del esmalte dental. Por esta razón nunca aparecerá fluorosis dental una vez el esmalte esté formado. Secuencia cronológica de la calcificación y erupción de los dientes. La boca tiene 20 dientes de leche y 32 definitivos. Los dientes de leche se forman, en su mayoría, durante la gestación. Al nacer, no hay ningún diente en la boca, pero ya están prácticamente calcificadas las coronas de los dientes de leche e incluso, durante los primeros meses de vida, se empieza a calcificar ya la corona del primer molar permanente. Los dientes de leche empiezan a erupcionar a los 6-7 meses y terminan su erupción aproximadamente a los 2 años. A los 6-7 años erupcionan los incisivos y el primer molar definitivo y ya prácticamente están calcificadas las coronas del canino, premolares y segundos molares. Entre los 9 y 12 años erupcionan el canino, ambos premolares y los segundos molares. A los 9-12 años se empieza a calcificar la matriz 22 FLUOROSIS DENTAL

del tercer molar que suele erupcionar entre los 17 y 21 años. Patrón de distribución. Si el nivel de exposición al flúor es relativamente constante, todas las superficies de un diente dado se afectarán por igual. Las lesiones son simétricas a ambos lados de la hemiarcada dental. Los dientes cuyo proceso de mineralización es más corto se afectan menos, mientras que los que tardan más en mineralizarse se afectan más severamente. En áreas de exposición elevada al flúor, la dentición primaria también puede verse afectada, dado que la concentración de flúor en el cordón umbilical es el 75% de la del plasma materno. En ambas denticiones se encuentra el mismo patrón de distribución en la boca. Aspecto clínico de la fluorosis dental. La gravedad dependerá de la concentración de flúor ingerida y de la duración de la exposición a la dosis tóxica; así pueden aparecer desde manchas opacas blanquecinas distribuidas irregularmente sobre la superficie de los dientes, en el caso de concentraciones bajas, hasta manchas de color marrón acompañadas de anomalías del esmalte en FLUOROSIS DENTAL 23

forma de estrías transversales, fisuras o pérdidas del esmalte similares a las causadas por abrasión y debidas a fragilidad del esmalte en la exposición a mayores concentraciones. En las formas más severas de fluorosis dental el diente erupciona totalmente blanco como tiza, pero su aspecto puede variar con el tiempo. Este esmalte, muy débil debido a la hipomineralización, puede romperse con las fuerzas masticatorias y se expone un esmalte subyacente más poroso, con tendencia a teñirse, apareciendo las manchas marrones difusas. Este daño varía desde pequeños agujeros redondeados a bandas de mayor pérdida de superficie e incluso, de toda la superficie del diente. De menor a mayor gravedad, los cambios que podemos apreciar en los dientes pueden ser: - Finas líneas blancas opacas. - Esmalte completamente blanco con aspecto de tiza. - Lesiones de color marrón difusas. - Pérdida de la superficie del esmalte. Diagnóstico diferencial. No hay que confundir la fluorosis con otras opacidades del esmalte no inducidas por el flúor como: - Lesión de caries temprana. - Hipoplasia del esmalte. - Amelogénesis y dentinogénesis imperfecta. - Tinción por tetraciclinas. 24 FLUOROSIS DENTAL

Fluorosis Grave Fluorosis Leve Fluorosis Moderada Fluorosis Grave Fluorosis Moderada

Fluorosis por sobreexposición al flúor. No hay que olvidar que la combinación de diferentes modalidades en la utilización de flúor tiene una efectividad sumatoria en cuanto a prevención de caries se refiere. Sin embargo, en los últimos años, se ha observado fluorosis en comunidades en las que el contenido de flúor en el agua de abastecimiento es óptimo o inferior al óptimo en algunos casos. Se atribuye a sobreexposición al flúor con suplementos fluorados cuando no existe una indicación clara y a la deglución de pasta de dientes en los niños. Se calcula que los niños pequeños degluten el 20% de pasta al cepillarse los dientes, pues aún no controlan suficientemente la deglución. Este problema se puede evitar utilizando pastas con diferentes concentraciones de flúor según la concentración de flúor del agua y la edad de cada niño (Tablas V y VI). 26 FLUOROSIS DENTAL

Radiografía de un niño de 2 años. Se resaltan en color naranja los dientes permanentes, aún dentro del hueso, que en el caso de sufrir una sobreexposición al flúor podrían presentar fluorosis en el momento de su erupción en la boca.

FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS

FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS Distribución del flúor en Canarias. Evolución histórica. En casi todas las comunidades autónomas españolas, las aguas utilizadas para el abastecimiento público son deficitarias en flúor, salvo zonas muy concretas. En Canarias nos encontramos con los dos extremos del problema: - Zonas caracterizadas por aguas de abastecimiento con bajo contenido en flúor. - Zonas con niveles altos de este elemento. Desde el estudio de Fernández Caldas y Pérez García (1974) sobre el agua de abastecimiento, se sabía que el fluoruro se encontraba en todos los manantiales en concentraciones del orden de 0.25 mg/l, pero en dos zonas muy localizadas, una en el noreste de la isla de Gran Canaria (San Nicolás de Tolentino) y otra en el noroeste de la isla de Tenerife (La Guancha), se observaron concentraciones elevadas de flúor en el agua. Como consecuencia, gran parte de la población de estas áreas presentaba fluorosis dental. Esta situación se mantuvo durante años, de tal manera que en trabajos posteriores, aunque se detectaron incrementos en los niveles de flúor en todas las aguas de abastecimiento de las islas de Tenerife y Gran Canaria con respecto al estudio de 1974, se concluía que el problema continuaba localizado en las mismas zonas de estas dos Islas. FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS 29

Sin embargo, en el primer estudio sobre el estado de salud bucodental de la población escolar canaria, realizado en 1991 por la Dirección General de Salud Pública, fue donde realmente se objetivó la presencia de fluorosis en otras zonas de las islas de tal manera que ya no se podía considerar un problema localizado en dos zonas geográficas concretas. En este estudio se vio que el 26.4% de los escolares de 12 años de Canarias presentaban algún tipo de fluorosis. En las islas menores la fluorosis era un problema de escasa entidad, no así en las islas mayores, Gran Canaria y Tenerife. Las comarcas más afectadas fueron las zonas norte y sur de Gran Canaria y la noroeste de Tenerife. En el segundo estudio epidemiológico sobre el estado de salud bucodental de la población escolar canaria, realizado en 1998, se observó un aumento del porcentaje de niños con fluorosis respecto al primer estudio para las distintas áreas geográficas. En todas las islas se produjo un aumento significativo de fluorosis, salvo para El Hierro, Lanzarote y Fuerteventura. Por comarcas aparecieron algunas peculiaridades como el descenso de la fluorosis grave en la zona noroeste de Tenerife. En la zona sur de Gran Canaria que era la segunda comarca con mayor prevalencia de fluorosis en 1991, después de la zona noroeste de Tenerife, se produjo también un descenso de esta patología. 30 FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS

En la zona sur de Tenerife se observó un aumento considerable de la población con flurosis entre 1991 y 1998. La escasez de agua, nuevos asentamientos de población y el turismo han creado la necesidad de traer agua de otras zonas con contenido excesivo de flúor. En resumen, si bien la fluorosis se ha extendido en Canarias, como consecuencia de la elevada concentración de flúor del agua de abastecimiento público en muchos municipios, en aquellas zonas donde esta patología era más acusada en 1991, ha evolucionado favorablemente, siendo menor la intensidad de la afectación. Concentración de flúor en el agua de abastecimiento público en Canarias. Para Canarias, la concentración de flúor considerada como óptima, en función de la media de las temperaturas máximas anuales, es de 0.9 mg/l. La complejidad de los sistemas de abastecimiento de agua potable en Canarias hace que las concentraciones de flúor sean muy variables entre las distintas entidades de población. Todos los sistemas de abastecimiento de aguas potables de consumo público de las Islas de Lanzarote, Fuerteventura, La Gomera, El Hierro y La Palma, presentan valores de concentración de fluoruro por debajo de los 0.7 mg/l. En cambio en FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS 31

las islas de Gran Canaria y sobre todo Tenerife hay grandes variaciones en las distintas entidades singulares de población de cada municipio. En las Tablas I a III se presentan los datos facilitados por la Sección de Programas Ambientales de la Dirección General de Salud Pública, referidos a las islas de Gran Canaria y Tenerife, siendo preciso aclarar que las concentraciones de flúor del agua de abastecimiento varían con el tiempo y que en estas tablas cada entidad singular de población se incluye en un intervalo de concentración según su valor promedio entre 1999 y 2001. Los intervalos de concentraciones de flúor considerados son: - Menos de 0.7 mg/l o por debajo del límite inferior del intervalo de Concentraciones Máximas Admisibles fijado en la Reglamentación Técnico Sanitaria en vigor. - Entre 0.7 y 1.5 mg/l, coincidiendo con el intervalo establecido en dicha Reglamentación. - Entre 1.5 y 2.7 mg/l, siguiendo las indicaciones de los diversos autores, que hacen referencia a que la concentración de flúor a no sobrepasar en el agua de abastecimiento es de tres veces el valor estimado como óptimo en función de la media de las temperaturas máximas anuales, valor que en nuestro caso se sitúa en aproximadamente 0.9 mg F/l. - Mayor de 2.7 mg/l. 32 FLÚOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS

Además en Canarias existe una gran variación en el tipo de agua consumida habitualmente por los escolares, destacando el gran consumo de aguas embotelladas de la provincia de Las Palmas, consecuencia del mal sabor que presentan las aguas potables de la red pública en muchos de sus municipios tras ser sometidas a procesos de desalinización. Las aguas envasadas en Canarias presentan distintas concentraciones de flúor, siendo en ocasiones excesivas (Tabla IV) y por lo tanto no recomendables para el consumo habitual por los niños menores de 8 años. Sobre la base de la concentración de flúor del agua consumida habitualmente por el niño, bien sea agua envasada o bien agua potable de la red de suministro público, y teniendo en cuenta su edad, se presentan las recomendaciones sobre el tipo de dentífrico que se debe usar de acuerdo al contenido en flúor de los mismos (Tablas V y VI).

MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS PREVENTIVAS

MEDIDAS PREVENTIVAS 1. Recomendar el consumo de agua embotellada en niños hasta los ocho años y mujeres embarazadas donde el agua de abasto contenga concentraciones de flúor elevadas. Es especialmente importante vigilar que se cumpla esta medida tanto para la elaboración de la comida en los comedores escolares como para el resto del consumo durante la jornada escolar. 2. Instalación de plantas de tratamiento de agua para conseguir un agua de abastecimiento con concentraciones óptimas de flúor. Respecto a este punto se hacen las siguientes consideraciones: En el norte de Tenerife, desde 1995 y como resultado de un gran esfuerzo económico, están funcionando dos plantas, una en Los Altos de Icod y otra en Cruz de Tarife (La Guancha). Ya no se observan aquellas concentraciones muy elevadas de flúor en el agua, de 10 y 12 mg/l pero hoy en día, resultan insuficientes para abastecer a toda la población. Por este motivo, hay que mezclar el agua de las plantas, que sale con concentraciones de flúor entre 1 y 1,5 mg/l, con aguas de galerías con lo que el resultado sigue siendo un agua con elevada concentración de flúor, incluso 4 mg/l, causante aún de fluorosis grave. Existe una tercera planta más reciente en Aripe (Guía de Isora). Está en construcción otra planta en Tamaimo (Santiago del Teide). MEDIDAS PREVENTIVAS 35

3. Respecto al uso de pastas de dientes, pueden seguirse las recomendaciones de las tablas V y VI. 4. Es importante recordar que la concentración de flúor en el agua varía, pudiendo pasar de un intervalo a otro, obligando entonces a cambiar las medidas preventivas. La información a la población susceptible puede ser realizada por: Pediatras y personal de enfermería de atención primaria y servicios de pediatría hospitalarios.- Puede incluirse en el programa del niño sano una información sencilla y adecuada para los padres facilitada por el pediatra y enfermeras de pediatría, aconsejándoles sobre las medidas preventivas más adecuadas según las características de su área de influencia. Esta información se le daría a los padres en las primeras revisiones del programa del niño sano, reforzando la información en las sucesivas revisiones del niño. No se recomienda la prescripción de suplementos fluorados (tabletas, soluciones, comprimidos) en niños que consumen agua con concentraciones de flúor superiores a 0,7 mg/l. Padres y educadores.- Recomendando el uso supervisado de las pastas de dientes fluoradas y vigilando para evitar la ingesta de las mismas por los niños pequeños. La cantidad de pasta no debe superar el tamaño de un guisante. 36 MEDIDAS PREVENTIVAS

Servicios de obstetricia, tocólogos y matronas.- Incluyendo en las sesiones teóricas de preparación al parto el tema de la fluorosis. Hay que recordar a las futuras madres que el consumo de agua con una concentración de flúor superior a 1,5 mg/l durante el embarazo puede provocar la aparición de fluorosis en la dentición de leche del niño. Maestros, personal de guarderías y responsables de centros escolares.- Informando acerca de la fluorosis y aconsejando el uso de agua embotellada dentro y fuera del colegio. Unidades de salud bucodental.- Diagnosticando a los pacientes con fluorosis e informando del riesgo que tienen los niños menores de ocho años de padecerla. Suele ser el odontoestomatólogo quien diagnostica la fluorosis cuando ya no hay remedio y la prevención se debe hacer en edades precoces de la vida. Se descarta el uso de geles de flúor en cubeta en los niños que consumen agua con concentraciones de flúor por encima de 1,5 mg/l, salvo los mayores de 8 años con alto riesgo de caries. Personal sanitario, en general.- Recomendando el uso de agua embotellada con concentraciones óptimas de flúor en embarazadas y niños hasta 8 años en los núcleos de población donde hay concentraciones de flúor elevadas en el agua potable, para beber y preparar los alimentos. MEDIDAS PREVENTIVAS 37

LA HIGIENE Y LA EDUCACIÓN SANITARIA SIGUEN SIENDO LAS MEJORES MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE LA BOCA.

BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA

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TABLA I: Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo público de Gran Canaria (1999-2001). AGAETE entre 0,7 y 1,5 mg/l El Hornillo El Sao menos de 0.7 mg/l el resto de las entidades AGÜÍMES menos de 0.7 mg/l todo el municipio ARTENARA menos de 0.7 mg/l todo el municipio ARUCAS menos de 0.7 mg/l todo el municipio FIRGAS menos de 0.7 mg/l todo el municipio GÁLDAR menos de 0.7 mg/l todo el municipio INGENIO menos de 0.7 mg/l todo el municipio MOGÁN entre 1,5 y 2,7 mg/l El Caldeiro Las Filipinas entre 0,7 y 1,5 mg/l Barranquillo Andrés Soria El Vento menos de 0.7 mg/l el resto de las entidades MOYA menos de 0.7 mg/l todo el municipio LAS PALMAS DE GRAN CANARIA menos de 0.7 mg/l todo el municipio SAN BARTOLOMÉ DE TIRAJANA entre 0.7 y 1.5 mg/l Maspalomas menos de 0.7 mg/l el resto de las entidades SAN NICOLÁS DE TOLENTINO entre 1,5 y 2,7 mg/l Artevejez La Cardonera Cercadillos El Hoyo Molino de Agua Molino de Viento El Pinillo San Nicolás de Tolentino Tocodomán entre 0,7 y 1,5 mg/l Tasarte menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades SANTA BRÍGIDA menos de 0.7 mg/l todo el municipio SANTA LUCÍA DE TIRAJANA menos de 0.7 mg/l todo el municipio SANTA MARÍA DE GUÍA menos de 0.7 mg/l todo el municipio TEJEDA menos de 0.7 mg/l todo el municipio TELDE menos de 0.7 mg/l todo el municipio TEROR menos de 0.7 mg/l todo el municipio VALSEQUILLO menos de 0.7 mg/l todo el municipio VALLESECO menos de 0.7 mg/l todo el municipio VEGA DE SAN MATEO menos de 0.7 mg/l todo el municipio 45

TABLA II: Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo público de Tenerife (1999-2001). ADEJE más de 2,7 mg/l Armeñime La Caleta de Adeje Las Cancelas Iboybo El Puertito Ricasa entre 1,5 y 2,7 mg/l Adeje Callao Salvaje Las Moraditas Tijoco Bajo entre 0,7 y 1,5 mg/l Fañabé Playa de las Américas menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades ARAFO menos de 0,7 mg/l todo el municipio ARICO entre 1,5 y 2,7 mg/l La Cisnera El Río entre 0,7 y 1,5 mg/l Arico Nuevo Arico Viejo Los Gavilanes San Miguel de Tajao Villa de Arico menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades ARONA menos de 0,7 mg/l todo el municipio BUENAVISTA DEL N. más de 2,7 mg/l Buenavista del Norte Las Canteras El Palmar Las Portelas Teno menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades CANDELARIA menos de 0,7 mg/l todo el municipio FASNIA entre 0,7 y 1,5 mg/l todo el municipio GARACHICO más de 2,7 mg/l La Montañeta entre 1,5 y 2,7 mg/l Garachico Genovés El Guincho San Juan del Reparo entre 0,7 y 1,5 mg/l Caleta de Interián Las Cruces San Pedro de Daute GRANADILLA entre 1,5 y 2,7 mg/l Los Blanquitos El Desierto entre 0,7 y 1,5 mg/l Charco del Pino Chimiche Granadilla de Abona El Salto menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades LA GUANCHA más de 2,7 mg/l todo el municipio GUÍA DE ISORA entre 0,7 y 1,5 mg/l todo el municipio GÜÍMAR entre 0,7 y 1,5 mg/l Los Barrancos La Caleta Chimaje El Escobonal La Puente Puertito de Güímar El Tablado menos de 0,7 mg/l todas las entidades ICOD DE LOS VINOS entre 1,5 y 2,7 mg/l Buen Paso más de 2,7 mg/l el resto de las entidades LA LAGUNA entre 0,7 y 1,5 mg/l Los Andenes Los Baldíos La Cuesta Las Chumberas Geneto Gracia Guajara Guamasa Jardina Las Mercedes Los Rodeos San Cristóbal de la Lag. San Lázaro Taco Los Valles Vega de Las Mercedes La Vega Lagunera menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades LA MATANZA entre 1,5 y 2,7 mg/l todo el municipio 46

TABLA III: Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo público de Tenerife (1999-2001). LA OROTAVA entre 0,7 y 1,5 mg/l Las Arenas Benijos Las Candias Chasna Dehesa Baja El Durazno La Luz La Marzaga Montijos La Orotava La Perdoma Los Rechazos El Rincón San Antonio San Jerónimo San Miguel El Sauce menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades PUERTO DE LA CRUZ entre 0,7 y 1,5 mg/l todo el municipio LOS REALEJOS más de 2,7 mg/l Paloblanco-Llanadas entre 1,5 y 2,7 mg/l Cruz Santa Montaña - Zamora Los Realejos entre 0,7 y 1,5 mg/l Icod el Alto Longuera - Toscal EL ROSARIO menos de 0,7 mg/l todo el municipio SAN JUAN DE LA RAMBLA más de 2,7 mg/l El Rosario San José La Vera entre 1,5 y 2,7 mg/l Las Aguas San Juan de la Rambla SAN MIGUEL menos de 0,7 mg/l El Frontón entre 0,7 y 1,5 mg/l el resto de las entidades SANTA CRUZ DE TENERIFE menos de 0,7 mg/l todo el municipio SANTA ÚRSULA entre 0,7 y 1,5 mg/l El Cantillo La Corujera Cuesta de la Villa Farrobillo Santa Úrsula La Vera menos de 0,7 mg/l Tosca de Ana María SANTIAGO DEL TEIDE menos de 0,7 mg/l Puerto de Santiago entre 0,7 y 1,5 mg/l el resto de las entidades EL SAUZAL entre 1,5 y 2,7 mg/l Ravelo entre 0,7 y 1,5 mg/l El Sauzal LOS SILOS entre 0,7 y 1,5 mg/l La Caleta El Casco San Bernardo San José Tierra del Trigo más de 2,7 mg/l Erjos EL TANQUE entre 1,5 y 2,7 mg/l El Tanque más de 2,7 mg/l Erjos del Tanque Ruigómez San José de los Llanos TACORONTE menos de 0,7 mg/l Campo de Golf La Caridad Juan Fernández Lomo Colorado El Pris Prismar San Juan Perales Tagoro entre 0,7 y 1,5 mg/l el resto de las entidades TEGUESTE menos de 0,7 mg/l todo el municipio LA VICTORIA DE ACENTEJO entre 1,5 y 2,7 mg/l Los Altos - Arroyos Bajos y Tagoro La Resbala La Vera - Carril entre 0,7 y 1,5 mg/l La Victoria de Acentejo VILAFLOR entre 0,7 y 1,5 mg/l La Escalona Jama menos de 0,7 mg/l Vilaflor 47

TABLA IV: Contenidos de flúor en las aguas envasadas de Canarias, 2001 MARCA Pinalito Droper Roque Nublo Fuente Alta Aguacasa Breñalta Toscal Agua de la Isla Agua de Teror Agua de La Palma Ideal I (Firgas) Ideal II (Firgas) Fonteide Fuenteror Los Llanos San Antón El Rapador (Firgas) Agua de Aridane Chafariz PROCEDENCIA Tenerife Gran Canaria Gran Canaria Tenerife Gran Canaria Gran Canaria Gran Canaria Tenerife Gran Canaria La Palma Gran Canaria Gran Canaria Tenerife Gran Canaria Tenerife Gran Canaria Gran Canaria La Palma Lanzarote TIPO mineral potable preparada manantial manantial potable preparada mineral manantial potable preparada mineral potable preparada mineral manantial mineral mineral potable preparada manantial potable preparada potable preparada potable preparada FLÚOR (mg/l) 2,1 1,42 0,76 0,60 0,60 <0,5 <0,5 0,37 0,3 <0,3 0,27 0,22 0,2 0,2 0,2 <0,2 0,17 0,14 <0,1 Las embarazadas y los niños menores de ocho años no deben beber habitualmente aguas con contenidos en flúor superiores a 1,5 miligramos por litro. 48

CONCENTRACIÓN DE FLÚOR EN LAS AGUAS ENVASADAS EN CANARIAS. Marca comercial Chafariz <0,1 Agua de Aridane 0,14 El Rapador (Firgas) 0,17 San Antón <0,2 Los Llanos 0,2 Fuenteror 0,2 Fonteide 0,2 Ideal II (Firgas) 0,22 Ideal I (Firgas) 0,27 Agua de La Palma <0,3 Agua de Teror 0,3 Agua de la Isla 0,37 Toscal <0,5 Breñalta <0,5 Aguacasa 0,6 Fuente Alta 0,6 Roque Nublo 0,76 Droper 1,42 Concentración ideal de flúor en el agua de bebida: 1 mg/l Pinalito 2,1 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Concentración de flúor (mg/l) 49

TABLA V: Contenidos de flúor en dentífricos y pastas de dientes españoles (lista no exhaustiva). GRUPO A DENTÍFRICOS SIN FLÚOR GRUPO B DENTÍFRICOS CON FLÚOR (hasta apróx. 1000 ppm de flúor ión) GRUPO C DENTÍFRICOS CON FLÚOR (alrededor de 1500 ppm de flúor ión) Biofresh diario Kayadent dentífrico Odamida Lape Parogency Bi-actif Parodontax original Weleda pasta dentífrica Barby sensodine junior Bexident encías triclosan pasta dental Binaca Binaca dientes sensibles Castillo pasta dental Close up Clysiden pasta Dentopin pasta dental Elmex pasta infantil Fluor kin Fluor kin infantil dentífrico líquido Gingi Kin B5 Kenphor crema dental Kin fresh Licor del polo junior Licor del polo junior Flúor más calcio Mussvital gel dental infantil 2 en 1 Oral B advantage Oral B Stages Oralkin pasta dentífrica Rik & Rok Auchan Signal chupa chup Signal crecimiento Vademecum Vitis junior gel dentífrico Zendium GRUPO D DENTÍFRICOS CON FLÚOR (Alrededor de 2500 ppm de flúor ión) Acta flúor Amm-i-dent F con vitaminas Aquafresh Auchan dentífrico fórmula Biancoril Colgate total Dentabrit flúor + xilitol Dientex medical Fluoden Foradent Gingilacer pasta dentífrica Homeodent-2 pasta dent. bifluorada Licor del polo perfect Mussvital gel dental 2 en 1 Oralfluor dentífrico Profiden Signal integral Vitis Blantex Fluor aid 250 pasta dental Fluor kin bifluor Lacer oros pasta dental Lacer pasta con flúor 1ppm= 0,001 mg/g 50

TABLA VI: Recomendaciones para el uso de dentífricos según la concentración de flúor del agua de consumo habitual. Concentración de flúor en el agua de consumo habitual en mg/l (agua potable o agua envasada) Edad < 0,7 0,7-1,5 >1,5 1 a 3 años Cepillado sin pasta dos veces al día y una vez con pasta del grupo B (deglución prevista) Cepillado sólo con agua o con una pasta sin flúor (grupo A) tres veces al día 4 a 5 años 6 a 8 años Cepillado sin pasta una vez al día y dos veces con pasta del grupo B (deglución prevista) Cepillado con pasta del grupo B tres veces al día Cepillado sólo con agua o con una pasta sin flúor (grupo A) tres veces al día Cepillado sólo con agua o con una pasta sin flúor (grupo A) tres veces al día 9 a 10 años Cepillado con pasta del grupo C tres veces al día (asegurarnos de que no la deglute) más de 10 años Cepillado con pasta del grupo C ó D tres veces al día * Clasificación de los dentífricos según su contenido en flúor: Grupo A: Sin Flúor; Grupo B: Alrededor de 1000 ppm de flúor ión; Grupo C: Alrededor de 1500 ppm de fúor ión; Grupo D: Alrededor de 2500 ppm de flúor ión. 1 ppm= 0,001 mg/g Fuente: Gomez G, 2000. 51