Fecha 09-10-2014. Página 1 de 37. Protocolo de actuación frente a casos sospechosos de Enfermedad por Virus Ébola (EVE) 1.- Información clínica y virológica. Agente: El Ébola es un virus del género Ebolavirus miembro de la familia Filoviridae (filovirus), junto con el género Marburg virus y el Cueva virus. El género Ebolavirus se compone de cinco especies diferentes identificadas en brotes en primates humanos y no humanos: Bundibugyo (BDBV), Zaire (EBOV), Sudán (SUDV), eston (ESTV) y Tai Forest (TAFV). En este brote en Guinea, los resultados del estudio de secuenciación han mostrado una homología del 98% con el virus Ébola Zaire notificado en 2009 en la provincia occidental de Kasai de la epública Democrática del Congo. Esta especie de virus Ébola se ha asociado con brotes con una elevada tasa de letalidad. Los virus del género Ebolavirus pueden sobrevivir en fluidos o en materiales desecados durante varios días. Se inactivan con radiación ultravioleta y gamma, calentamiento durante 60 minutos a 60ºC o hirviendo durante 5 minutos. Son susceptibles al hipoclorito sódico y a desinfectantes. La refrigeración o congelación no inactiva estos virus. Manifestaciones clínicas: La EVE es una enfermedad hemorrágica febril que comienza de forma brusca con fiebre, dolor muscular, debilidad, dolor de cabeza y odinofagia. Evoluciona con vómitos, diarrea, fallo renal y hepático, exantema máculo papular al 4º o 5º día y síntomas hemorrágicos que pueden ser en forma de hemorragias masivas internas y externas. En el estadio final, los pacientes desarrollan un fallo multiorgánico que progresa hacia la muerte o la recuperación a partir de la segunda semana de evolución. La tasa de letalidad es del 50-90%. No existe ninguna opción profiláctica (vacuna) o terapéutica disponible. Periodo de incubación: El periodo de incubación es de 2 a 21 días. Mecanismo de transmisión: La transmisión se produce mediante: Contacto directo con sangre, secreciones u otros fluidos corporales, tejidos u órganos de personas vivas o muertas infectadas. Contacto directo con objetos que se han contaminado con fluidos corporales de los pacientes. Transmisión por contacto sexual: puede darse hasta 7 semanas después de la recuperación clínica. Además, la transmisión a los humanos también puede ocurrir por el contacto con animales vivos o muertos infectados (monos, chimpancés, antílopes y murciélagos). El inicio de la transmisibilidad está relacionado con la viremia y con la aparición de los primeros síntomas. Los pacientes asintomáticos no transmiten la infección. La transmisibilidad se incrementa a medida que evoluciona la enfermedad.
Fecha 09-10-2014. Página 2 de 37. 2.- Objetivo de este procedimiento. Garantizar la detección y el diagnóstico precoz de un posible caso de EVE con el fin de adoptar de manera inmediata las medidas de control adecuadas para evitar la aparición de casos secundarios. La definición de caso y medidas a seguir propuestas en este protocolo están basadas en el protocolo de vigilancia de fiebres hemorrágicas de la ed Nacional de Vigilancia Epidemiológica y en las recomendaciones actualizadas de los Organismos Internacionales, para los trabajadores del sistema sanitario, teniendo en cuenta además lo establecido en la legislación laboral para los trabajadores con riesgo de exposición 1. 1 eal Decreto 664/1997 de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo.
Fecha 09-10-2014. Página 3 de 37. 3.- Definición de caso. Criterio clínico: Paciente que cumple la siguiente condición: Fiebre > 38.6 ºC, (para valorar la fiebre, se deberá preguntar siempre si está tomando antitérmicos, y si está en situación de inmunodepresión o en cualquier otra situación que pueda alterar la temperatura corporal). Y cualquiera de los siguientes: Cefalea intensa Vómitos, diarrea y dolor abdominal Cualquier forma de manifestación hemorrágica no explicada Fallo multiorgánico O, Una persona que murió de manera repentina y sin otra causa que lo explicara Criterio de laboratorio: Detección de ácido nucleico viral en muestra clínica. Criterio epidemiológico: Al menos uno de los siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de síntomas: Estancia en una de las áreas donde ha habido transmisión de EVE 2. Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biológicas. En la página siguiente figura un mapa con las zonas afectadas a 15-setiembre-2014. La información epidemiológica actualizada se encuentran disponibles en: - OMS: http://www.who.int/csr/don/archive/disease/ebola/en/, - ECDC: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/evdcasedefinition/pages/ebola-affected-areas.aspx - Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de SSSI: http://www.msssi.gob.es//profesionales/saludpublica/ccayes/alertasactual/alertactu.htm Clasificación de los casos: Caso en investigación (sospechoso): Paciente que cumple el criterio clínico y el epidemiológico. A efectos prácticos es equivalente al caso sospechoso. Caso confirmado: Caso confirmado por laboratorio. Caso descartado: Caso en el que se descarta la causa de infección por virus de Ebola debido al juicio clínico, investigación epidemiológica o porque se confirma otro agente infeccioso que explica el caso. 2 Áreas afectadas: Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona, los Estados de Lagos y ivers en Nigeria y la Provincia de Ecuador en epública Democrática del Congo. (Ver mapa en Anexo 8). Una lista actualizada de las áreas afectadas se puede encontrar en la siguiente dirección: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/evdcasedefinition/pages/ebola-affectedareas.aspx
Fecha 09-10-2014. Página 4 de 37. Mapa de las zonas afectadas por el brote de Enfermedad del Virus del Ebola (EVE) en países de África Occidental y brote de EVE en la provincia de Ecuador de epública Democrática del Congo (DC) (a fecha 15 de septiembre de 2014): Fuente: Elaboración del MSSSI con datos de la Organización Mundial de la Salud (http://www.who.int/csr/don/en/)
Fecha 09-10-2014. Página 5 de 37. 4.- Procedimiento de notificación, investigación y gestión de casos. Las actuales recomendaciones de la OMS para impedir la diseminación internacional del virus indican que los países deben elaborar recomendaciones para detectar, investigar o tratar un posible caso de Ébola. 4.1. Notificación de casos: La presencia de casos de fiebres hemorrágicas de cualquier etiología es un evento de declaración individualizada y urgente. Todo caso que cumpla los criterios clínico y epidemiológico será considerado caso sospecho o en investigación. Es imperativo que se cumplan los criterios epidemiológicos especificados en el punto 3 Definición de caso. Toda sospecha de caso de EVE debe notificarse inmediatamente, por parte del profesional que lo conozca a través del teléfono único de urgencias y emergencias de Extremadura 1-1-2. En la notificación inicial del caso deben incluirse, al menos, los siguientes datos clave: identificación del caso (nombre y apellidos, en caso de extranjeros comprobarlos por pasaporte o algún otro documento de identidad) síntomas, país de procedencia, fecha de llegada a España y fecha de inicio de síntomas. La Dirección de Salud de Área: - Es la responsable de poner en marcha y dirigir el procedimiento de actuación. - Investigará todos los casos, recogiendo la información de forma individualizada según el conjunto de variables especificadas en la encuesta epidemiológica específica (Anexo 1), - ecogerá toda la información relativa a los contactos del posible caso, si los hubiere (Anexo 2) y se responsabilizará de su seguimiento. - Informará de manera inmediata a la Subdirección de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública de la situación y las actuaciones realizadas. La Subdirección de Epidemiología será la encargada de notificar el caso al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y al Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III. Una vez cumplimentada la encuesta epidemiológica de caso (Anexo 1), este se enviará a la Subdirección de Epidemiología, quien lo enviará al CCAES y al Centro Nacional de Epidemiología. Desde el CCAES se transmitirá la información a los organismos nacionales e internacionales establecidos. La investigación y el manejo de posibles casos sospechosos de EVE en los distintos niveles asistenciales, se realizará según lo indicado a continuación.
Fecha 09-10-2014. Página 6 de 37. 4.2. Investigación y manejo de posibles casos de enfermedad por virus Ébola: Si se considera como posible diagnóstico, enfermedad por virus Ébola, se deben tomar medidas de control de la infección (aislamiento del paciente en habitación individual, uso del equipo de protección personal* por parte del personal que le atiende y de la mascarilla quirúrgica por parte del paciente) desde el inicio de la investigación. Caso descartado Tratamiento sintomático y diagnóstico diferencial con otras enfermedades No se cumplen Criterios para considerar un caso en investigación: Paciente que presenta: Criterio clínico**: Fiebre > 38.6ºC* (Para valorar la fiebre, se deberá preguntar siempre si está tomando antitérmicos, está en situación de inmunodepresión o en cualquier otra situación que pueda alterar la temperatura corporal. Y cualquiera de los siguientes: Cefalea intensa Vómitos, diarrea y dolor abdominal Cualquier forma de manifestación hemorrágica no explicada Fallo multiorgánico O Una persona que murió de manera repentina y sin otra causa que lo explicara Y Criterio epidemiológico: Estancia en una de las áreas donde ha habido transmisión de EVE o Contacto con un caso (en investigación o confirmado) de EVE o con sus fluidos corporales/muestras biológicas Hospitalización Aislamiento del paciente en habitación individual. Medidas de control de la infección: Equipo de protección personal* para el personal que le atiende. Inicio de las pruebas diagnósticas Inicio del tratamiento de soporte Se cumplen Caso en investigación Inicio búsqueda y seguimiento de contactos. Notificación inmediata a la Dirección de Salud de Área (A través del 112) Envío de muestras al CNM. - + Caso descartado de EVE: Finalización de la búsqueda y seguimiento de contactos Tratamiento e investigación de otras causas Caso confirmado de EVE: Mantener medidas de control de la infección Continuar tratamiento de soporte Seguimiento de contactos *ver punto 6 del procedimiento. ** Se debe descartar cualquier otra causa predisponente a diátesis hemorrágica. *** Tras la notificación inmediata se rellenará el formulario (Anexo 1) por la Dirección de Salud de Área y se enviará a la Subdirección de Epidemiología.
Fecha 09-10-2014. Página 7 de 37. 4.3. Actuaciones ante posibles casos de enfermedad por virus Ébola en centros sanitarios de Atención Primaria y Especializada: (Los círculos indican el orden de prioridad de las actuaciones) 1 Caso que cumple criterios para ser considerado caso sospechoso o en investigación. 2 Comunicación al 112, con datos básicos. 1 3 Control de la infección: - Aislamiento del paciente en habitación individual (o domicilio), hasta su traslado - Equipo de protección personal para el personal que le atiende. - elación de contactos. El 112 informa a Director de Salud del Área Tratamiento de soporte, si procede, in situ. Director de Salud del Área coordina el traslado de caso: - Comunica con hospital de destino. - Solicita movilización de recurso al 112. - Comunica al centro sanitario el momento del traslado. Indica traslado 6 4 Traslado a hospital. 5 Limpieza y desinfección. egistro de contactos. Encuesta epidemiológica. Ante un paciente que cumpla la condición de caso sospecho o en investigación, tanto en Atención Primaria como Especializada, las actuaciones tendrán este orden de prioridad: 1º.- Ante la sospecha de caso, aislar al paciente en una habitación apartada del resto (o en domicilio) y con mascarilla respiratoria (quirúrgica). Debe limitarse el movimiento del paciente por el centro, siendo preferible que se mantenga en la habitación en la que ya se encuentra (consulta, box,...) (ver punto 6.1). 2º.- Valoración clínica del paciente y aplicar, si procede, el tratamiento de soporte que fuera necesario, in situ, (o en domicilio). Todo el personal que atienda al paciente debe estar debidamente protegido, así como perfectamente identificado y localizado (ver punto 6.1). 3º.- Comunicar el caso de forma urgente al 112, aportando los datos clave: identificación del caso, síntomas, país de procedencia, fecha de llegada a España y fecha de inicio de síntomas. 4º.- Esperar el traslado del caso al Hospital San Pedro de Alcántara. El traslado se tramitará por la Dirección de Salud de Área. Si la situación clínica del paciente requiere el uso urgente de una UME se solicitará al 112, pero NO se trasladará al caso hasta indicarlo el Director de Salud 5º.- Limpieza y desinfección inmediata de los lugares, equipos y materiales potencialmente contaminados, según se indica en el protocolo. Todos los residuos serán considerados como grupo III y se aplicará la normativa vigente de gestión de residuos (ver punto 11). 6º.- ealizar un registro de todos los contactos del paciente (profesionales, familiares, otros,...) y cumplimentar la ficha epidemiológica del caso. Esta documentación será enviada posteriormente, sin demora, a la Dirección de Salud de Área, por fax.
Fecha 09-10-2014. Página 8 de 37. 4.4. Actuaciones ante posibles casos de enfermedad por virus Ébola en el hospital de referencia, San Pedro de Alcántara de Cáceres: Comunicación de la derivación de un caso por parte de la Dirección de Salud de Área correspondiente al centro donde se encuentra el caso. HOSPITAL. Puesta en marcha del protocolo interno para recepción del paciente: - Habilitar zonas de entrada y paso. - Habilitar habitación individual. - EPI para el personal. - elación de contactos. Comunica OK para recepción a la Dirección de Salud de Área correspondiente al centro donde se encuentra el caso La Dirección de Salud de Área correspondiente indica traslado ecepción del caso Comunica ingreso a la Dirección de Salud de Área de Cáceres. Manejo del caso según protocolo EPI, para todo el personal en contacto con el caso. Personal designado formado, registrado y localizado. Toma de muestras para diagnóstico: en la habitación del paciente empaquetándola y enviándola directamente al CNM, previa solicitud por GIPI autorizada por Director de Salud. Gestión de residuos: considerados del grupo III. Limpieza y desinfección según protocolo. El hospital San Pedro de Alcántara establecerá el protocolo interno de actuación una vez notificada la existencia de un caso. De forma general las actuaciones serán: 1º.- Puesta en marcha del Protocolo interno: 2º.- Dar el OK para el traslado a la Dirección de Salud de Área correspondiente. 3º.- ecepción, ingreso y aislamiento directo del paciente en una habitación adecuada según se indica en el protocolo. 6.- Notificará a la Dirección de Salud de Área la llegada del paciente y enviará diariamente a la misma informe sobre la situación clínica del caso. La información que se solicite o se emita desde el centro deberá cumplir con los canales establecidos en este protocolo (ver punto 12). 3º.- El personal designado para atender al paciente estará en todo momento registrado y localizado (ver punto 6). Trabajarán en turnos de 12 horas y con equipo de protección individual adecuado, facilitado por el centro. Este personal será debidamente adiestrado en el manejo del caso. 4º.- El manejo de muestras biologías se realizara tal y como se especifica en el punto 5 de este protocolo. Insistiendo en la necesidad de que todas las muestras biológicas extraídas deberán ser introducidas, antes de salir de la habitación, en bolsas de plástico selladas y etiquetadas en un contendedor a prueba de fugas y enviada directamente al laboratorio o al CNM. 5.- Todos los residuos serán considerados como grupo III y se aplicará la normativa vigente de gestión de residuos (ver punto 11). 6º.- Se procederá a la limpieza y desinfección de los lugares, equipos y materiales potencialmente contaminados, según se indica en el protocolo (ver punto 11).
Fecha 09-10-2014. Página 9 de 37. 4.5. Actuaciones ante posibles casos de enfermedad por virus Ébola por parte del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (112): Ante la entrada en el Centro Coordinador del 112 de un evento clasificado como posible sospecha de caso, el enfermero del centro valorará si cumple criterios de caso o no. Si cumple con los criterios de caso, indicará la paciente que espere en su domicilio y derivará la llamada al médico que hará una evaluación de la situación y comunicará la situación al Director de Salud del Área correspondiente, quién a su vez activará el protocolo de traslado del paciente al hospital San Pedro de Alcántara. Si la situación clínica del paciente lo quiere, podrá activar directamente la UME para la atención in situ del paciente, comunicándolo en todo caso de manera inmediata al Director de Salud de Área, para que este coordine e indique el momento del traslado. Si la situación clínica del paciente NO requiere intervención de UME se realizará atención domiciliaria por el EAP (ver punto 4.3). En todo caso, el personal que atienda al paciente en el traslado debe estar provisto de los equipos de protección individual, los cuales serán facilitados por la empresa de transporte o, en su defecto, por el correspondiente hospital del área.
Fecha 09-10-2014. Página 10 de 37. 4.6. Actuaciones ante posibles casos de enfermedad por virus Ébola por parte de la correspondiente Dirección de Salud de Área: Comunicación de la existencia un caso por parte del 112. La Dirección de Salud comunica a hospital para puesta en marcha del protocolo interno para recepción del paciente. Hospital comunica OK para recepción a la Dirección de Salud de Área La Dirección de Salud de Área indica traslado Solicita recurso a 112 Comunica a centro donde está el caso. Comunica la llegada al hospital. Dirección de actuaciones sobre contactos en su Área. Ante la notificación de una sospecha de caso, la Dirección de salud de área, organizará y dirigirá el traslado al Hospital San Pedro de Alcántara y las actuaciones sobre contactos: 1º.- Avisará al hospital San Pedro de Alcántara del traslado del paciente para que este inicie el protocolo interno. 2º.- Notificará de forma urgente el caso a la Subdirección de Epidemiología con los datos esenciales del caso, procediendo posteriormente al envío de la ficha epidemiológica. 3º.- Una vez el hospital San Pero de Acantara de su OK al traslado, solicitarla al 112 la movilización del recurso pertinente, según el estado clínico del paciente, e indicará al centro sanitario donde se encuentre el caso, que se proceda a traslado. 3º.- Supervisara y/o realizará el censo de los contactos y procederá a su clasificación. Dirigirá la realización de las actuaciones referidas en este protocolo sobre el seguimiento de los contactos. Si fuera necesario, tanto para la entrevista para la cumplimentación de la ficha como para la realización del censo de contactos, utilizará el equipo de protección individual que le será facilitado por el centro hospitalario (ver punto 6), si bien es preferible evitar el contacto físico y realizarla por teléfono. Enviará a la Subdirección de Epidemiología toda la información requerida por la misma, así como un informe diario sobre la evolución del caso y los contactos.
Fecha 09-10-2014. Página 11 de 37. 5.- Diagnóstico de infección por el virus Ébola. Se recomienda descartar paludismo (hasta la fecha la mitad de los casos en investigación notificados en España han tenido un diagnóstico de paludismo). La prueba de elección es el test rápido de antigenemia. Se desaconseja hacer frotis/gota gruesa por el riesgo potencial de producción de aerosoles. Según cada caso se hará una valoración individualizada de la necesidad de otras pruebas diagnósticas a realizar. La toma, embalaje y envío de muestras deberán realizarse atendiendo a las normas de bioseguridad establecidas para patógenos de alto riesgo, tal como se especifica a continuación. El tiempo de respuesta del CNM es de 24h. En caso de resultado positivo, el remanente de muestra enviado será remitido al laboratorio de referencia europeo para confirmación mediante aislamiento del virus 5.1. Toma de muestras: Tipo de muestra: Sangre tomada en la fase aguda de la enfermedad (a ser posible antes de pasados 7 días desde el inicio de síntomas.) - No centrifugar - Sangre anticoagulada con EDTA: 1 vial de 5 ml. En caso de enfermedad que afecte preferentemente a un órgano, consultar con el laboratorio de eferencia. Se tomará una muestra a todo caso en investigación. Una vez recuperado el paciente con enfermedad por virus Ebola confirmada, se requerirán dos muestras negativas, con un intervalo de al menos 48 horas, para dar de alta al paciente. La viremia puede tardar hasta 3 días desde el inicio de los síntomas en ser detectable. Por ello, en caso de antecedente de una exposición de riesgo y si la primera muestra se tomó antes de estos tres días y fue negativa, se recomienda enviar una segunda muestra 3. Si el paciente llevaba más de tres días sintomático cuando se tomó la primera muestra, no es necesario mandar una segunda muestra. Las muestras deben mantenerse refrigeradas a 4ºC. El envío al laboratorio de referencia del Centro Nacional de Microbiología (ISCIII) debe hacerse también a 4ºC. 5.2. Método de envío: El envío de muestras al CNM debe ser autorizado por la Dirección de Salud del Área de salud en la que se encuentre ingresado el paciente. La Dirección de Salud contactará con el CNM previo al envío de las muestras (ver datos de contacto en el Anexo 2) para organizar la logística del transporte. Área de Orientación Diagnóstica Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III Carretera Majadahonda-Pozuelo, km 2 28220 Majadahonda-Madrid-ESPAÑA Tfo: 91 822 37 01-91 822 37 23-91 822 3694-607 189 076 CNM-Área de Orientación Diagnóstica <cnm-od@isciii.es> 3 CDC. Interim Guidance for Specimen Collection, Transport, Testing, and Submission for Patients with Suspected Infection with Ebola Virus Disease. Agosto 2014.
Fecha 09-10-2014. Página 12 de 37. 5.3. Instrucciones para el empaquetado y etiquetado para el envío de especímenes diagnósticos: Las muestras de casos en investigación se enviarán con una empresa de transporte como material biológico de categoría B. Las muestras de seguimiento de un paciente previamente confirmado se enviarán como material de categoría A. Antes de proceder al transporte es necesario clasificar la muestra y seleccionar el tipo de embalaje ya que será diferente en función de la categoría de la muestra, la cantidad autorizada y la documentación requerida. 1. Sustancia infecciosa: cualquier material que pueda contener un microorganismo viable, ya sea bacteria, virus, hongo o parásito. (Ejemplo: virus de Ébola) Puesto que las sustancias infecciosas son consideradas Mercancías Peligrosas, se incluyen dentro de la clase 6.2 de las recomendaciones de la ONU para el transporte de mercancías peligrosas y existe la obligación de identificarlas con las siglas UN seguidas del número correspondiente al tipo de muestra. Categoría A: sustancia que si se libera durante el transporte es capaz de ocasionar muerte o enfermedad grave (UN 2814: patógenos humanos) Cultivos puros de microorganismos de niveles de riesgo 3 y 4 Muestras clínicas para diagnóstico de nivel de riesgo 4 Categoría B: sustancia que no alcanza criterios de inclusión en la categoría A. Incluye muestras clínicas para diagnóstico, entendiéndose como tal cualquier material humano o animal recogido con el propósito de hacer un diagnóstico. Se nombran UN 3373: muestras de diagnóstico. También se incluyen expresamente en esta categoría alimentos, agua, microorganismos inactivados o componentes de microorganismos. Se excluyen animales vivos infectados. 2. Tipo de embalaje: se deberá utilizar el sistema triple básico, compuesto por los tres niveles de contención recomendados por la ONU. Este embalaje es el mismo para remitir tanto sustancias infecciosas contenidas en la categoría A (UN 2814) como en la categoría B (UN 3373). ecipiente primario: contiene la muestra clínica y debe ser estanco, a prueba de filtraciones y estar etiquetado. Este recipiente se envuelve en material absorbente para retener todo el fluido en caso de ruptura. ecipiente secundario: un segundo recipiente estanco, a prueba de filtraciones, que encierra y protege al primario. Debe ser irrompible, con tapa de cierre hermético y puede ir también envuelto en material absorbente. Los formularios de datos, historia clínica etc. deben estar en el exterior de este recipiente. Paquete externo de envío: protege al recipiente secundario y su contenido de las agresiones externas Los embalajes, etiquetas y documentos requeridos pueden obtenerse de las compañías de transporte. Las empresas de transporte deben estar homologadas para el envío de muestras biológicas.
Fecha 09-10-2014. Página 13 de 37. 5.4. Ejemplos de empaquetado y material de transporte: Absorbente del embalaje 2 ario Absorbente del embalaje 2 ario Embalaje secundario Embalaje secundario Absorbente del embalaje 1 ario
Fecha 09-10-2014. Página 14 de 37. 6.- Prevención y control de la infección en los centros sanitarios ante pacientes en investigación por sospecha de infección por el virus Ébola. Consideraciones generales: Debe tenerse en cuenta que al tratarse de una situación excepcional, ante la presencia de un caso sospechoso en investigación, el centro sanitario en que se encuentre el paciente adaptará su trabajo diario a efectos de poder cumplir con lo indicado a continuación, suspendiendo la actividad no urgente si ello fuera necesario. Ante la detección de un posible caso se notificará de forma urgente al 1-1-2, con los datos iniciales esenciales (ver punto 4) y se establecerán las medidas indicadas a continuación. Las precauciones adecuadas para el manejo de los pacientes en investigación (sospechosos) o confirmados de EVE incluyen las precauciones estándar, precauciones de contacto y precauciones de transmisión por gotas 4. Cuando un posible caso llegue a urgencias de un hospital o a un centro de salud, se debe preguntar inmediatamente por los criterios clínicos y epidemiológicos y, si se cumplen, se debe evitar que el paciente pueda estar en la sala de espera común hasta que sea valorado por un facultativo. Debe limitarse el movimiento del paciente por el centro, siendo preferible que se mantenga en la habitación en la que ya se encuentra (consulta, box,...). Ante una llamada o consulta telefónica por fiebre se iniciará el despistaje del posible caso telefónicamente, preguntando por los criterios clínicos y epidemiológicos. Si se sospecha la posibilidad de EVE, se le indicará al paciente que permanezca en una habitación de su domicilio hasta que se le preste la atención domiciliaria. De forma general NO se realizará ninguna actuación sanitaria (auscultación, obtención de muestras biológicas, etc.) fuera del hospital de referencia designado, salvo que sea estrictamente necesario por el estado del paciente, y en todo caso, el personal que lo atienda llevará los adecuados equipos de protección individual (ver punto 6.2). Inicialmente, se ha designado el hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres como de referencia para el ingreso de estos pacientes. 6.1.- Medidas ante un caso en investigación o confirmado: A. Comunicación urgente a todas las personas / servicios que vayan a estar implicadas en el manejo del paciente o de sus muestras, a fin de que dispongan las medidas de protección personal necesarias. B. Implantación inmediata de las medidas de control de infección: 1) Aislamiento estricto del paciente. 2) Medias de protección de las personas en contacto. 3) Medidas de control de la infección durante el procesamiento de muestras biológicas. 4 Transmisión por gotas: se origina por diseminación de gotas de gran tamaño (mayores de 5 micras).
Fecha 09-10-2014. Página 15 de 37. 1) Aislamiento estricto del paciente: Los casos sospechosos en investigación o confirmados deben usar mascarilla quirúrgica desde su identificación y durante el transporte y la hospitalización. Los casos sospechosos en investigación o confirmados, atendidos tanto en centros de atención primaria como en hospitales o en atención domiciliaria, deberán permanecer en una sala / consulta / habitación individual, con puerta cerrada, con acceso restringido a personal esencial para la atención y cuidado del paciente, en una zona poco transitada, hasta su traslado al hospital de referencia y/o su ingreso. Debe limitarse el movimiento del paciente por el centro, siendo preferible que se mantenga en la habitación en la que ya se encuentra (consulta, box,...) hasta su traslado al hospital de referencia. En caso de que el paciente se niegue a ser aislado se aplicará la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública. Para ello se pondrá la situación en conocimiento de la Dirección de Salud de Área inmediatamente, a través del 1-1-2, para que esta inicie el trámite. Para entrar a la zona en la que se encuentra el paciente, posible caso en investigación, los profesionales llevarán los equipos de protección individual de contacto adecuados (ver punto 6.2, EPI), adaptándolos a cada tarea o técnica. Se establecerá un registro de las personas que entran en la habitación y de las que hayan tenido contacto con el caso. En el caso, excepcional, de tener que realizar una actuación sanitaria, el personal que atienda al caso llevará los adecuados equipos de protección individual. Igualmente, en el caso, excepcional, de tener que realizar una atención domiciliaria, el personal que atienda al caso llevará los adecuados equipos de protección individual. Tanto en hospital, centros de atención primaria como en atención domiciliaria, si el caso necesitara medidas de soporte vital se prestarán in situ y/o se solicitará el envío de la UME, en la que será atendido, pero NO se iniciará el traslado hasta el hospital de referencia hasta que así lo indique el Director de Salud de Área. En todo caso, el personal que atienda al paciente llevará los adecuados equipos de protección individual. Se evitará tomar muestras biológicas, así como cualquier procedimiento que pueda producir aerosoles. La ropa de vestir y de cama del enfermo no debe ser manipulada ni aireada para evitar la emisión de aerosoles. Si excepcionalmente es necesario para la atención del caso, se debe utilizar instrumental médico de bioseguridad 5 de uso exclusivo o si es reutilizable aplicar las técnicas de esterilización adecuadas, y los profesionales llevarán los equipos de protección individual de contacto adecuados. Los equipos, instrumental, vajilla, superficies de las instalaciones etc., utilizados por el paciente, o potencialmente contaminado, se desinfectarán adecuada e inmediatamente después de su uso o se desecharán siguiendo la gestión adecuada de los residuos (ver punto 11 medidas de control del medio ambiente). Los residuos de los casos confirmados se tratarán como residuos sanitarios del Grupo III. Las heces y la orina de los pacientes pueden eliminarse en la r alcantarillado habitual. Se recomienda la limpieza de los inodoros con un desinfectante (ver punto 11 medidas de control del medio ambiente). La sangre u otros fluidos corporales (vómitos, diarreas, ) del paciente se recogerán con kits absorbentes para líquidos peligrosos y se depositarán en bolsas para contener residuos sanitarios del grupo III (residuos biosanitarios especiales) dotadas con cierre hermético (ver punto 11 medidas de control del medio ambiente). 5 Orden ESS/1451/2013de 29 de julio, por la que se establecen disposiciones para la prevención de lesiones causadas por instrumentos cortantes y punzantes en el sector sanitario y hospitalario.
Fecha 09-10-2014. Página 16 de 37. 2) Medidas de protección de personas en contacto con casos sospechosos en investigación o confirmados. Las medidas de aislamiento del caso en investigación constituyen una primera barrera de protección tanto del trabajador como de las restantes personas susceptibles de contacto con el paciente. Adherencia estricta a las prácticas universales de control de infección. Asegurar que todas las personas que van a estar en contacto con el paciente, o con sus fluidos o secreciones, utilicen equipo de protección individual (EPI) según la tarea a realizar, tal como se especifica en el punto 6.2 de este protocolo. Cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles (por ejemplo, aspiración del tracto respiratorio, intubación o broncoscopia) o cuando el manejo del paciente así lo requiera, usar mascarilla con respirador FFP2. Estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI. Cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente, o producción de aerosoles, debe realizarse bajo estrictas condiciones de protección. El personal acompañante del caso (si existe) utilizará mascarilla quirúrgica, y debe realizar una adecuada higiene de manos. Se recomienda tener identificado el grupo sanguíneo del personal sanitario que vaya a atender a un caso confirmado y si fuera posible conocer la situación inmune frente a VIH, Hepatitis B y C. 3) Control de la infección durante el procesamiento de muestras. Durante el proceso de obtención de la muestra clínica del paciente se deben usar las precauciones descritas anteriormente para el control de la infección. Las pruebas de laboratorio deberían limitarse a las mínimas imprescindibles para diagnóstico y seguimiento del paciente. Todas las muestras extraídas al paciente deben ser introducidas en bolsas de plástico selladas, correctamente etiquetadas, en un contenedor a prueba de fugas antes de su salida de la habitación. Las muestras para diagnostico de infección por virus Ébola destinadas al Centro Nacional de Microbiología (CNM) se empaquetarán en la habitación del caso y serán enviadas directamente al CNM (ver punto 5, procedimiento de envío de muestras). Las muestras clínicas necesarias para la atención del paciente, o en su caso para diagnóstico diferencial, serán enviadas directamente a la zona de manipulación de muestras de laboratorio del hospital. No enviar a través de tubos neumáticos. Se debe informar al personal de laboratorio de la naturaleza de las muestras antes de ser enviadas. Las muestras deben permanecer en custodia del personal de laboratorio designado hasta completar el estudio. Se establecerá una cadena de custodia por parte del hospital. El manejo de estas muestras en los laboratorios de microbiología, bioquímica o hematología deberá ser realizado por el personal estrictamente necesario y se deberán utilizar las precauciones de control de la infección (ver apartado anterior B.2 protección de personas en contacto ). Las muestras clínicas para determinaciones microbiológicas se deben procesar en una cabina de seguridad biológica clase II utilizando prácticas con nivel de bioseguridad tipo 3.
Fecha 09-10-2014. Página 17 de 37. El procesamiento de muestras para determinaciones bioquímicas y hematológicas se realizará mediante autoanalizadores de rutina en laboratorios con nivel de contención 2. Los autoanalizadores utilizados durante los procedimientos de bioquímica y hematología para el procesamiento de las muestras son generalmente sistemas cerrados por lo que el riesgo asociado al manejo de muestras se considera muy bajo. En caso de que se siga un procedimiento de centrifugación manual se deberán usar cubetas selladas para la centrifugación o un rotor. Para asegurar un sistema seguro de trabajo se deben seguir los protocolos de descontaminación, mantenimiento y eliminación de residuos utilizados habitualmente para otro tipo de microorganismos (hepatitis B, C, VIH u otros virus transmitidos por vía sanguínea). Los desechos procedentes de este tipo de máquinas suponen un riesgo bajo de exposición teniendo en cuenta el tamaño de muestra pequeño y el grado de dilución y, por lo tanto, no se requiere ninguna precaución especial para la eliminación de desechos. La limpieza de rutina y los procedimientos de desinfección se pueden utilizar para los analizadores automatizados; estos deben ser desinfectados después de su uso según las recomendaciones del fabricante (ver punto 11 medidas de control del medio ambiente ). C. Transporte del paciente, al hospital de referencia: La orden de traslado del paciente hasta el hospital de referencia se dará por la Dirección de Salud de Área correspondiente al centro donde se encuentre el caso, la cual informará al hospital de destino previamente a la salida del paciente del centro sanitario en el que se haya, debiendo obtenerse el visto bueno del hospital para el inicio del traslado. El transporte del paciente se realizará en una ambulancia especialmente preparada, con la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente. A través de 1-1-2, y siempre previa indicación del Director de Salud de Área correspondiente, se solicitará el acompañamiento de la ambulancia por miembros de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado. El personal que intervenga en el transporte deberá ser informado previamente y todo el que deba tener contacto con el paciente deberá utilizar equipo de protección individual adecuado, el cual se detalla en el apartado 6.2. Se evitará el contacto del paciente con el conductor de la ambulancia, a fin de mantener como zona limpia la cabina de conducción; en todo caso este debe seguir las medidas de precaución estándar y utilizar los necesarios elementos del EPI (ver apartado 6.2). El paciente siempre irá acompañado de menos un sanitario responsable de su atención durante el traslado, siendo preferible que éste, o estos, sean los que ya han atendido al caso, a fin de minimizar el número de posibles contactos. En caso de necesitar soporte vital, el traslado se realizara por una UME, como es habitual, debiendo utiliza el correspondiente EPI. Una vez finalizado el transporte se procederá a la desinfección del vehículo y a la gestión de los residuos producidos, que serán tratados como residuos biosanitarios especiales (ver punto 11 medidas de control del medio ambiente ). En caso de que el paciente se niegue a ser trasladado, se aplicará la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública. Para ello se pondrá la situación en conocimiento de la Dirección de Salud de Área inmediatamente, a través del 1-1-2, para que esta inicie el trámite. Se recomienda que el paciente no vaya con acompañante. En caso, de que sea imprescindible por una necesidad sanitaria, éste utilizará mascarilla quirúrgica, y realizara una correcta higiene de manos.
Fecha 09-10-2014. Página 18 de 37. Procedimiento para la movilización de ambulancias ante un caso sospechoso de paciente afectado por virus Ébola (EVE). - El tipo de ambulancias a movilizar ante un caso sospechoso de paciente afectado por virus Ébola, teniendo en cuenta que todos los casos sospechosos deben ser trasladados al Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres (HSPA), se realizará siguiendo los mismos criterios y protocolos aplicados para cualquier tipo de paciente, añadiendo las medidas de control de transmisión de la infección (ver apartado 6.2) y siempre acompañados de personal sanitario provisto del adecuado equipo de protección individual (ver punto 6.2). - El dispositivo definitivamente enviado para la atención del paciente sospechoso de EVE, será el que realice el traslado al HSPA. - Si el dispositivo cuenta con personal sanitario, como en el caso de las UME s, será este personal el que acompañe al caso. Si no cuenta con personal sanitario, será un sanitario del centro donde se encuentre el paciente quien lo acompañe, preferiblemente aquel que ya haya atendido al paciente a fin de minimizar el número de posibles contactos. En cualquier caso el profesional irá provisto del adecuado equipo de protección individual (ver punto 6.2). - El Sector Sanitario del CCU-112, para el traslado al HSPA precisa de la confirmación por el Director de Salud del Área correspondiente, como consecuencia de ello los traslados se demorarán hasta dicha confirmación. - Teniendo en cuenta que nos encontramos ante una Emergencia de Salud Pública, el objetivo fundamental es evitar la posible propagación del virus, por ello indicar las medidas de aislamiento en el consejo médico telefónico es prioritario, así como el recordatorio de la protección con EPI a todo el personal implicado en la asistencia y en el transporte del paciente. - El tiempo que los dispositivos estén fuera de su base por esta circunstancia, el CCU tiene la capacidad operativa de movilizar fuera de su isócrona habitual las UME s, las UME s de reserva y las UMETS para gestionar de la mejor manera posible situaciones de emergencia. Actuaciones tras el traslado según tipo de vehículo utilizado: - Ambulancia Convencional: una vez entregado el paciente, el vehículo se quedará en Cáceres para su desinfección y el personal sanitario retornará a su centro en otra Ambulancia Convencional proporcionada por el Consorcio de Ambulancias en Cáceres. - VI: una vez entregado el paciente, el vehículo se quedará en Cáceres para su desinfección y el personal sanitario retornará a su centro en la UME de reserva de Cáceres. - UME: una vez entregado el paciente, la UME se quedará en Cáceres para su desinfección y el personal sanitario retornará a su centro en la UME de reserva de Cáceres. - UMTS: una vez entregado el paciente, la UMTS se quedará en Cáceres para su desinfección y el personal sanitario retornará a su centro en la UMTS de Cáceres. - Como ya se ha comentado las UME s y el resto de dispositivos movilizados para traslado de pacientes sospechosos de EVE al HSPA saldrán de isócrona si es necesario. El tiempo en que los dispositivos estén fuera de su base por esta circunstancia, el CCU tiene la capacidad operativa de movilizar fuera de su isócrona habitual el resto de las UMEs, las UMEs de reserva y las UMETS para gestionar de la mejor manera posible situaciones de emergencia. - Después de dejar al paciente en el hospital, los vehículos se desplazarán para su limpieza al lugar que determine el Consorcio de ambulancias. Una vez finalizada la limpieza se llevará a cabo la reorganización de los dispositivos que sea necesaria.
Fecha 09-10-2014. Página 19 de 37. - La UME de reserva de Cáceres estará siempre con dotación material para ser operativa en cualquier momento, solo a falta de personal. - En todo caso, el personal sanitario que haya intervenido en el traslado en contacto con el paciente, se retirará el EPI en el hospital San Pedro de Alcántara de acuerdo con el protocolo interno establecido (ver apartado 6.2), y se le proporcionara ropa limpia. D. egistro de los contactos: Se debe establecer un registro de los todos los contactos, tanto sanitarios (lo que hayan atendido al caso en el domicilio, o en el centro sanitario y los que hayan participado en el transporte del mismo) como familiares/convivientes, del caso sospechoso en investigación o confirmado (ver Anexo 2). 6.2.- Equipos de protección individual. Cualquier medida de protección debe garantizar que proteja adecuadamente al trabajador de aquellos riesgos para su salud o su seguridad que no puedan evitarse o limitarse suficientemente mediante la utilización de medios de protección colectiva o la adopción de medidas de organización del trabajo. En este sentido, se utilizarán dispositivos médicos que incorporen mecanismos de protección integrados (dispositivos de bioseguridad) 6. Se reforzará la formación, la información, la sensibilización y la supervisión, así como los procedimientos de respuesta y seguimiento. En el caso que nos ocupa, la dimensión de la protección va más allá del trabajador sanitario e incluye al resto de las personas susceptibles de contacto directo o indirecto con el paciente. En este sentido, hay que tener presente las siguientes premisas: a) El virus del Ébola se transmite por: Contacto directo (a través de la piel abierta o las membranas mucosas) con sangre, secreciones u otros fluidos corporales, tejidos u órganos de personas vivas o muertas infectadas. Contacto directo con objetos que se han contaminado con fluidos corporales de los pacientes. Contacto sexual: puede darse hasta 7 semanas después de la recuperación clínica. Contacto con animales vivos o muertos infectados (monos, chimpancés, antílopes y murciélagos) b) Las medidas de protección individual, incluyendo el equipo de protección individual (EPI), deben ser adecuadas y proporcionales al riesgo o riesgos frente a los que debe ofrecerse protección acorde con la actividad laboral o profesional. c) Las medidas de aislamiento del caso en investigación constituyen una primera barrera de protección tanto del trabajador como de las restantes personas susceptibles de contacto con el paciente. Cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente, ya sea caso en investigación o confirmado, tales como exploración toma de muestras biológicas, limpieza de sangre o fluidos, etc., o producción de aerosoles, debe realizarse bajo estrictas condiciones de protección, utilizando todos los elementos del EPI descritos a continuación. Por el contrario, las actuaciones que NO conlleven tales contactos con pacientes o con sus secreciones, tales como conducir la ambulancia con cabina separada, abrir y cerrar las puertas 6 Orden ESS/1451/2013 de 29 de julio, por la que se establecen disposiciones para la prevención de lesiones causadas por instrumentos cortantes y punzantes en el sector sanitario y hospitalario.
Fecha 09-10-2014. Página 20 de 37. no contaminadas, acompañar al paciente en el traslado (personal de seguridad) o limpieza de superficies no contaminadas por sangre o secreciones, no serán necesarios todos los elementos del EPI indicado, y en todo caso se procederá a utilizar guantes apropiados y mantener una estricta higiene de manos. 6.2.1. Composición del equipo de protección individual para profesionales en contacto con casos sospechosos o confirmados: - Mascarilla quirúrgica (si se está a menos de un metro del paciente o para realizar cualquier procedimiento); cuando se generen aerosoles usar mascarilla con respirador FFP2. - Doble guante: preferiblemente nitrilo o látex 7 (estéril si el procedimiento clínico lo exige) 8. - Bata desechable de manga larga que cubra la ropa o equivalente (mono), con puño ajustable, que será impermeable en caso de riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales o riesgo de salpicaduras; en caso de bata, preferiblemente con apertura posterior. - Calzas y/o cubre botas (que serán impermeables y hasta la rodilla - cubre botas - en caso de riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales o riesgo de salpicaduras). - Protector ocular: cuando exista riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales, máscara facial o gafas (con protección lateral cuando deban protegerse de aerosoles 9 ). - Gorro o capuz cuando exista riesgo de exposición a sangre y/o fluidos (en caso de mono con capucha, esta sustituye al gorro). 6.2.2. Secuencia de colocación/retirada del equipo de protección individual 10 La secuencia en la colocación y retirada del equipo es de máxima importancia para evitar el contacto accidental del profesional y la posterior diseminación. Estas secuencias serán diferentes según los componentes del equipo (bata o mono, gorro o capucha, calzas y/o cubre-botas) y debe ajustarse a los integrantes del EPI establecidos para cada situación. En el Gestor Documental del Portal del SES, en el apartado Alertas, se muestran diferentes ejemplos de las secuencias para EPI con bata y para EPI con mono. En todo caso, debe realizarse la higiene de las manos antes de ponerse el EPI, inmediatamente después de la retirada del primer par de guantes, y después de quitarse todos los elementos del EPI. La puesta y retirada de los EPI de cualquier trabajador que vaya a entrar en contacto con el paciente o sus fluidos será realizada siempre bajo supervisión y, si es necesario, con ayuda. Siempre que se utilice EPI, se deberá realizar y cumplimentar el correspondiente listado de verificación (Anexo III) por parte del profesional que realice las veces de supervisar a estos efectos. En el caso, excepcional, de tener que realizar una actuación sanitaria en casos en investigación o confirmados, el personal que atienda al caso llevará los adecuados EPI indicados anteriormente y debe tenerse en cuenta, de manera general: 7 Precaución: Atención a posibles pacientes alérgicos al látex. 8 Cumplimiento de las normas: Norma EN 455 sobre guantes médicos para un solo uso: Parte I, II, III. Norma EN 374 de guantes de protección contra los microorganismos. 9 Anexo IV.2 del eal Decreto 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual 10 Interim Infection Prevention and Control Guiadance for Care of Patiens win Suspected or Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings, with Focus on Ebola (August 2014).
Fecha 09-10-2014. Página 21 de 37. - ealizar el listado de verificación. - ealizar la higiene de las manos antes de ponerse el EPI. - Ponerse el EPI antes de entrar en la habitación en la que se encuentre el paciente, cuidadosamente para evitar la necesidad de ajustes y para reducir el riego de contaminación / inoculación de uno mismo. - Tras su utilización, retirar el EPI cuidadosamente para evitar la contaminación / inoculación de uno mismo y minimizar la contaminación del ambiente. - La retirada debe realizarse, fuera de la habitación del paciente, en un lugar designado para ello; este lugar puede ser una habitación colindante a aquella en la que se encuentra el paciente o un espacio delimitado en una dependencia anexa. - En el lugar de retirada del EPI se colocará una superficie con material absorbente ( suapell o similar) empapado en dilución desinfectante (ver punto 11 medidas de control del medio ambiente ) para la desinfección del calzado tras la eliminación del EPI. - En todo caso el lugar de retirada del EPI debe ser inmediatamente sometido a limpieza y desinfección tras la retirada del EPI, y debe disponer de contenedores / bolsas de residuos sanitarios del grupo III para desechar los componentes del equipo de forma adecuada (ver punto 11 medidas de control del medio ambiente ). - ealizar la higiene de las manos inmediatamente después de la retirada de guantes y después de quitarte todos los elementos del EPI. Los EPI suministrados por el SES se basan en el uso de mono ; a continuación se indica un resumen de las secuencias.