1 GUIAS CLINICAS ENFERMEDAD DE PARKINSON-PARKINSONISMOS Dra. Gabriela Nano 1- Factores epidemiológicos 2- Causas de síndromes parkinsonianos 3- Anatomía de la enfermedad de Parkinson, factores etiológicos, factores genéticos 4- Diagnóstico 5- Tratamiento 6- Parkinsonismos 1-Factores epidemiológicos Es uno de los trastornos neurodegenerativos más frecuentes. Prevalencia: 160casos por cada 100.000 habitantes, igual en ambos sexos. Afecta el 2% de los individuos mayores de 70 años con un pico de incidencia a los 62 años. 2-Causas de síndromes parkinsonianos: Neurodegenerativas: Enfermedad de Parkinson idiopática Síndromes Parkinson plus: Parálisis supranuclear progresiva Degeneracion corticobasal Atrofia multisistémica Enfermedad de Huntington con variante rígida Enfermedad de Wilson Degeneración palidal Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de cuerpos de Lewy. Parkinsonismos secundarios: Vasculares Post encefalítico Post-traumático Hidrocefalia Lesiones ocupantes de espacio Drogas Tóxicos 3-Anatomía patológica Existe pérdida neuronal de pars compacta de la substancia nigra, pérdida neuronal en locus ceruleus y núcleo dorsal del vago, presencia de cuerpos de Lewy y depleción de dopamina estriatal. Estarían involucrados múltiples factores etiológicos como apoptosis, envejecimiento precoz, tóxicos, genéticos, oxidativos.
2 Hay antecedentes familiares positivos en el 41% de los pacientes. Existen familias con varias generaciones de parkinsonianos. El riesgo de EP es 2-3 veces mayor en familiares directos con la enfermedad. (genes involucrados 2p13-4p14-15- 4q21-23 alfa sinucleina-6q25-27 parkina-17q21 tau). 4-Diagnóstico A. Síntomas y signos: Manifestaciones cardinales (deben presentar por lo menos 2 de los 4): 1) Temblor de reposo Manos y pies considerablemente afectados También puede comprometer cabeza, cara, labios, lengua, maxilar inferior y cuello Es el síntoma de presentación en el 50 a 75% de los pacientes Ritmo regular (4 a 6 sacudidas/segundo) 2) Bradicinesia Micrografia Cara de jugador de poker Parpadeo infrecuente Enlentecimiento de los movimientos (fácil de detectar al verlo vestirse, o en el caminar con pasos cortos y arrastrando los pies) Voz suave y arrastrada, que se va apagando a medida que habla 3) Rigidez Signo de la rueda dentada o del caño de plomo Termina afectando la articulación de la palabra e incluso la deglución 4) Pérdida de reflejos posturales Dificultad para mantener el equilibrio al ponerse de pie o al caminar (marcha festinante) Caídas frecuentes Debe inclinarse hacia adelante para mantener el centro de gravedad El inicio de los síntomas suele ser unilateral y asimétrico. Manifestaciones secundarias: sialorrea, tratornos oculomotores, postura en flexión, trastornos cognitivos, depresión, fatiga, congelamiento del movimiento (bloqueo motor), impotencia, episodios paroxísticos de sudoración, dermatitis seborreica, aumento de la frecuencia miccional. Apoya el diagnóstico: Comienzo unilateral Evolución progresiva Asimetría persistente Buena respuesta a Levodopa y por más de 5 años. B. Exámenes complementarios: No existe un test diagnóstico específico Laboratorio: Debe realizarse test de laboratorio con hemograma, bioquímica, hepatograma y función tiroidea en la evaluación inicial de todos los pacientes en los que se sospeche el diagnóstico Si se trata de un enfermo menor de 50 años, para descartar enf. de Wilson, conviene pedir además: dosaje de ceruloplasmina, dosaje de cobre urinario de 24 hs, y examen por lámpara de hendidura para determinar anillo de Kayser-Fleischer. Imágenes: Se debe realizar inicialmente TAC de cerebro a todos los pacientes en los que se sospeche firmemente la enfermedad. Dicho estudio tiene por finalidad descartar otros posibles diagnósticos,
3 buscando fundamentalmente hidrocefalia, lesiones estructurales o vasculares. La TAC en la EP debería ser normal, o a lo sumo con la atrofia cortical difusa esperable para la edad del enfermo. Ante la sospecha de determinados diagnósticos diferenciales el neurólogo puede juzgar necesario recurrir a la RMN (ver más adelante Atrofia Multisistémica) 5-Tratamiento: Es individual para cada paciente. El tratamiento no es curativo, sino sintomático y se basa en agentes farmacológicos, terapia física y psicoterapia. La intervención farmacológica debe ser postergada hasta que el diagnóstico de EP sea confirmada por un neurólogo y los síntomas interfieran con las actividades diarias. El tratamiento con Levodopa debe ser postergado por el mayor tiempo posible en tanto fármacos alternativos como agonistas dopaminérgicos mantengan el control adecuado de los síntomas En pacientes donde aún no existe una alteración de su vida diaria es razonable retardar el uso de medicación sintomática ( Levodopa o agonistas) y utilizar drogas con efecto neuroprotector como Selegilina. Drogas disponibles 1 : Precursores de la dopamina + inhibidores de la dopa decarboxilasa: Levodopa/Carbidopa (Sinemet, Lebocar) Levodopa/Benserazida (Madopar) Agonistas dopaminérgicos: Pergolida (Celance, Aroltex) Bromocriptina (Parlodel, Patrinel, Serocryptin) Ropinirol (Requip) Pramipexol (Sifrol, Mirapex) IMAO tipo B: Selegilina (Kinabide, Jumex) Agentes anticolinérgicos que inducen liberación de dopamina: Amantadina (Virosol) Otros anticolinérgicos: Trihexifenidilo (Artane) 1-Drogas neuroprotectoras: Selegilina (en menores de 70 años) inhibidor de la MAO-B, reduce el metabolismo de la dopamina.se comienza con 5 mg/día, hasta un máximo de 10 mg/día. 2-Terapia sintomática en pacientes de reciente comienzo: Si los síntomas causan alteraciones en su vida diaria es razonable considerar el uso de anticolinérgicos (Amantadina). Si los síntomas persistieran adicionar agonistas dopaminérgicos o Levodopa recordando "comienzo con dosis bajas y lentamente". Levodopa : precursor de la dopamina. En la periferia se transforma a dopamina esto es bloqueado por inhibidores de la decarboxilasa como Carbidopa o Benzeraside. Se incorpora al SNC como dopamina. Es la base del tratamiento, pero luego de 5 años el 50% de los pacientes presentan como complicación fluctuaciones motoras y discinesias por estimulación intermitente y pulsátil de los receptores dopaminérgicos. Agonistas dopaminérgicos: estimulan al receptor dopaminérgico estriatal, tienen mejor absorción intestinal, vida media más prolongada, menor proporción de fluctuaciones motoras. Efectos Adversos: náuseas, vómitos, hipotensión ortostática, alucinaciones, diskinesias. 1 Entre paréntesis las marcas comerciales incluidas en el vademécum de Osecac al mes de junio 2003
4 Ergolinicos: Bromocriptina, Pergolide, Cabergolina. No ergolinicos: Pramipexol, Ropirinol, Piribedil, Apomorfina. 3-Terapia sintomática en EP avanzada: Manejo de las fluctuaciones motoras ( se deben al progreso de la enfermedad, a la pérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas y a cambios postsinápticos en receptores dopaminérgicos): deterioro de fin de dosis, distonía matinal, distonia en off, deterioro de comienzo de dosis, etc. Dicho manejo se puede realizar con disminución de dosis de L-dopa, preparados líquidos de L-dopa, agonistas, redistribuir proteínas de la dieta, cirugía. Inhibidores de la COMT: tolcapone- entacapone que aumentan el tiempo on. 4-Tratamiento quirúrgico: Palidotomía / estimulación palidal Talamotomía / estimulación talámica. 5-Manejo de otros síntomas: Constipación: aumentar ingesta de líquidos y de fibras, laxantes, proquinéticos, enemas. Hipotensión ortostática: aumentar la ingesta de sal, elevar cabecera de la cama, medias elásticas, Fludrocortisona 0,1-10 mg/d, cafeína, Indometacina. Insomnio: Zolpidem, Amitriptilina, Benzodiacepinas, Melatonina. PARKINSONISMOS: Cuadros que pueden simular EP. Edad de comienzo 50-70 años. Dado que entre el 76 y el 100 % de los parkinsonianos tienen temblor y sólo el 31% de los individuos con parkinsonismo atípico lo presentan, es un fuerte dato en contra del diagnóstico de EP la ausencia de temblor de reposo. Otros signos que alejan el diagnóstico de EP idiopático: trastornos precoces de la marcha, inestabilidad postural, piramidalismo, disartria severa y temprana, y falta de respuesta a la L-dopa. Parkinsonismo vascular : debut con marcha a pequeños pasos, ausencia de temblor de reposo, rigidez en caño de plomo, simetría de los síntomas, respuesta escasa o nula a L-dopa, 54% sme seudobulbar, 63 % signos piramidales. Deben correlacionarse con imágenes vasculares por TAC y RMN. Enf de Alzheimer y parkinsonismo: alrededor del 20-25% de pacientes con EP presentan deterioro cognitivo compatible con demencia. Los signos parkinsonianos en EA son bien conocidos y son atribuidos a severa pérdida neuronal en sustancia nigra y sist dopaminérgico mesocortical. Tóxicos: manganeso, monóxido de carbono, cianuro, mercurio, metanol, mptp. Drogas: reversibilidad del cuadro, detallar historia farmacológica, pesquisa de fármacos recientes o en los meses previos. Lo pueden producir bloqueantes dopaminérgicos (ej: NRL) Síntomas : apatía, bradicinesia, temblor de reposo, rigidez, temblor lingual, temblor peribucal (sme del conejo), acatisia. Tratamiento: suspensión de la droga o modificarla. Si no es posible, adicionar anticolinérgicos, amantadina o en algunos casos L-dopa.
5 Hidrocefalia: por compromiso de las vias nigroestriadas o de la via cortico-estrio-palido-talamo-cortical que se encuentra en relación con el sistema ventricular, incluso el ventrículo dilatado puede producir isquemia en gb e inducir desconexión entre estos y la corteza. Traumatismos: debe ser severo y guardar relación temporal con la aparición de los síntomas parkinsonianos. La repetición del traumatismo por debajo del umbral de perdida de conocimiento como en el caso de boxeadores profesionales produce parkinsonismo y demencia pugilística. Atrofia multisistémica (AMS): esporádica. De comienzo tardío y compromiso predominantemente cerebeloso (OPCA). Hay formas con compromiso autonómico severo, parkinsonismo, y signos cerebelosos (Shy Drager). Cuadros parkinsonianos rápidamente evolutivos más trastornos autonómicos y cerebelosos (Degeneración estriatonigrica) Estudios complementarios en AMS: RMN: hiper o hipointensidad en putamen, atrofia putaminal, atrofia cerebelosa (OPCA) Pruebas cardiovasculares autonómicas. EMG de esfínter anal o uretral. TEMBLOR ESENCIAL: Son temblores aislados que se confunden con EP. Suele ser hereditarios y esporádico. El temblor es la única manifestación aunque puede haber mínimas anormalidades en tono, postura o de la marcha. El temblor es típicamente postural, se exacerba con el movimiento y puede estar presente en el reposo. Afecta sobre todo a manos, comienza en forma unilateral y luego se hace bilateral pero es asimétrico, escritura temblorosa, compromete lengua, cuerdas vocales, cabeza. Edad de comienzo variable curso progresivo, se exacerba con las emociones, mejora con el alcohol. Se benefician con Propanolol, Primidona, BZD, anticomiciales. Recomendaciones: no requiere estudios por de imágenes. Diagnóstico clínico: Historia familiar positiva Descartar hipertiroidismo. Bibliografía: Parkinson s disease and movement disorders. Diagnosis and treatment guidelines for the practicing Physician. Charles H. Adler, J Eric Ahlskog. Parkinson s disease and movement disorders. Joseph Jankovic-Eduardo Tolosa. Edición 1998. Medical treatment of later -stage motor problems of Parkinson disease. Mayo Clin Proc 1999; 74: 11239-1254. Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados.f Micheli Edicion:1998.