Temblor: diagnóstico diferencial J AV I E R S O R R I B E S R2 M F Y C, C S R A FA L A F E N A M A N U E L B ATA L L A T U T O R D O C E N T E

Transcripción

1 Temblor: diagnóstico diferencial J AV I E R S O R R I B E S R2 M F Y C, C S R A FA L A F E N A M A N U E L B ATA L L A T U T O R D O C E N T E

2 Introducción

3 Introducción Trastorno del movimiento más frecuente Movimiento oscilatorio de una o varias partes del cuerpo secundario a la contracción alternante de los músculos agonistas y antagonistas Importancia doble: Invalidante Preocupa al paciente

4 Clasificación de los temblores Tipo de temblor Frecuencia de temblor Se suele medir en Hz ( cuántas veces en 1 segundo? ) Eje del temblor Menos útil Amplitud

5 Temblores de reposo

6 Temblor de reposo Suele tener frecuencia baja-media (3-6Hz) Amplitud alta Se asocia con: Fármacos Parkinson y Parkinson-like (como psp) Lesiones vasculares

7 Temblores de acción P O S T U R A L, D E I N T E N C I Ó N, E S P E C Í F I C O D E TA R E A S

8 Postural Frecuencia: media-alta (4-12Hz) Baja amplitud, que aumenta con movimientos voluntarios Característicos de los miembros sostenidos contra gravedad Asociado con: Fisiológico Temblor esencial Enfermedades orgánicas (fisiológico exacerbado) Fármacos

9 Cinético Frecuencia baja (-5Hz) Aparece con cualquier movimiento voluntario Se puede dividir en: Cinético simple: no aumenta al dirigir hacia una diana. Pej, pronosupinación de antebrazo Intencional: al dirigirse a un objetivo concreto (dedo-nariz) Asociado a: Esclerosis múltiple Cerebeloso Enf Wilson Alcoholismo crónico

10 Tarea-específico Muy variable Aparece sólo al practicar determinadas tareas Se han sugerido varias etiologías: Tipo específico de T.Esencial Tipo específico de distonía El ejemplo más clásico es la distonía del escribiente (writer s cramp), aunque no suele cursar con temblor. Distonía focal de la mano Ocurre sólo al escribir Etiología desconocida (en personas que escriben a menudo) Difícil tratamiento (cambiar de mano mejora)

11 Las patologías F I S I O L Ó G I C O, E S E N C I A L, PA R K I N S O N, C E R E B E L O S O, FÁ R M A C O S

12 Fisiológico No es una patología Presente en todas las personas Postural, benigno y de alta frecuencia Sólo visible en situaciones que lo aumentan: Abstinencia alcohol o bdz Hipertiroidismo Hipoglucemia Ansiedad Feocromocitoma Fármacos. Temblor fisiológico exacerbado

13 Fisiológico Diagnóstico: Clínico, descartando otras causas. Tratamiento: Evitar causa desencadenante Beta-bloqueantes no selectivos: propanolol, timolol.

14 Esencial El tr movimiento más frecuente ( %) La mitad son familiares (AD) Habitualmente postural Más raramente cinético Suele ser bilateral y simétrico, 4-12Hz Suele afectar a MMSS, cabeza, lengua y voz Aumenta con el stress, la fatiga, los estimulantes y los movimientos voluntarios. Mejora con alcohol Interrogar sobre posible abuso

15 Esencial Tratamiento: Cuando interfiere con la actividad del individuo. Propanolol a dosis crecientes hasta un máximo de mg/8h. En asmáticos, metoprolol. Otros: Primidona mg/8h., Diazepam 2-10 mg/8h.

16 Parkinson Suele comenzar con un temblor de reposo que empieza de forma distal en un brazo; movimiento flexo-extensor del codo o 1º dedo o una pronosupinación del antebrazo. Empeora con el stress y la concentración mental. Disminuye con el sueño y los movimientos voluntarios El diagnóstico es clínico, no deben usarse ppcc de forma rutinaria.

17 Parkinson criterios diagnósticos Según Uk Parkinson s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria 3 pasos: 1: Diagnóstico del Sd Parkinsoniano 2: Criterios de exclusión 3: Criterios prospectivos El diagnóstico se basa en: Aparición del paso 1 Ningún criterio del paso 2 3+ criterios del paso 3. Criterios disponibles en:

18 Parkinson vs TE: DD Carácterísticas Temblor esencial Parkinson Tipo de temblor Postural De reposo Distribución Simétrico Asimétrico Topografía Manos, cabeza, voz Manos y eeii Escritura Temblorosa Micrografía Evolución Estable / lentamente progresiva Progresiva A Familiares Frecuentes (30-50%) Raros (1%) Otros síntomas No Bradicinesia, rigidez, pérdida de reflejos posturales Mejora con alcohol Si No

19 Parkinson Escritura normal Micrografía

20 Asociado a fármacos Postural Intención Reposo / Parkinsoniano Alcohol Amiodarona Anfetaminas Agonistas ß- adrenérgicos Cafeína, nicotina Ciclosporina Dopamina Corticoides Valproato Teofilinas Hormonas tiroideas ADTC Litio Alcohol Litio Metoclopramida Neurolépticos (bloqueadores de DA) Ca-antagonistas Olanzapina Haloperidol Amiodarona / procainamida Tóxicos: Pb, pesticidas, mg Bzd Isoniacida Fluoxetina Valproato

21 Asociado a enfermedades orgánicas Suele ser postural: Tirotoxicosis Hipoglucemia Cushing Retirada de alcohol Neuropatía

22 Cerebeloso Temblor de intención unilateral o bilateral de baja frecuencia. Empeora con los movimientos precisos: maniobra dedo-nariz. Causas: traumatismos, alcoholismo, tumores, infartos cerebrales, esclerosis múltiple. Suele acompañarse de: ataxia, alteraciones del equilibrio, nistagmus, disartria o tono muscular.

23 Manejo diagnóstico

24 Anamnesis Antecedentes familiares Parkinson, Wilson, TE Antecedentes personales: Endocrino (tiroides, diabetes, hipercalcemia) Ansiedad Hepatopatía, nefropatía, neuropatía Fármacos / tóxicos

25 Anamnesis Edad de inicio Topografía Desencadenantes / atenuantes mejora con alcohol? Amplitud y frecuencia Síntomas acompañantes Bradicinesia, micrografia,. Afectación de la vida diaria

26 Exploración física Postural: Glucemia capilar (hipoglucemia) Taquicardia, sudoración, palpación tiroides (hipertiroidismo) HTA, diaforesis, taquicardia (feocromocitoma) Sd abstinencia. Reposo: Buscar signos de Parkinson: Bradicinesia, rueda dentada, pulltest, hipomimia,

27 Exploración física Intención: Alteración de la visión, parestesias, (Escl múltiple) Kayser-Fleischer, hepatopatía, (Wilson) Nistagmo, ataxia,. (cerebelosa) Ginecomastia, arañas vasculares, hepatomegalia, (enolismo)

28 Pruebas complementarias Hemograma. BQ ordinaria con función renal, hepática, ionograma (Na, K, Ca) y hormonas tiroideas. Niveles de fármacos si existe sospecha de intoxicación. Específicas (según sospecha): Enfermedad de Wilson Cu en orina de 24h y ceruloplasmina sérica. Esclerosis múltiple niveles de Ig G en LCR y RMN. Somatizaciones (psicógeno) EMG Traumatismos / neoplasias (t de intención) TC / RMN

29 Conclusiones

30 Tabla resumen Tipo temblor Frecuencia Amplitud Etiologías Reposo 3-6Hz Alta ( al dirigir hacia una diana) Postural 4-12Hz Baja ( con mov voluntarios) Intencional -5Hz al dirigir hacia una diana Tarea-específico 4-10Hz Variable Parkinson Parkinsonismos Esencial Fisiológico (exacerbado) Escl múltiple Cerebeloso Wilson Alcoholismo

31 Algoritmo De reposo (mejora con movimiento) Toma alguna medicación? Enfermedad de Parkinson Parkinsonismo inducido por drogas Paciente con temblor Postural De intención Toma alguna medicación? Toma Medicaciones o alcohol? Otros signos de enfermedad sistémica Temblor inducido por medicación Decartar enfermedad neurológica Descartar enfermedad sistémica Temblor esencial

32 Un par de conceptos Hay que darle importancia al síntoma, aunque el paciente no consulte por ello Temblor Parkinson Aunque el paciente lo crea.

33 Bibliografía Martín A, Camps L. A partir de un síntoma: temblor. AMF Oct;5(9): Sirisena D, Williams DR. My hands shake--classification and treatment of tremor. Aust Fam Physician Sep;38(9): National Institute for Health and Clinical Excellence (Great Britain). Parkinson's disease : diagnosis and management in primary and secondary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; Parkinson's Disease Society of the United Kingdom. The Professional's Guide to Parkinson's Disease [Internet]. Available from: essionals_guide.aspx Persiva B. Temblor Abril; presentación en CS Rafalafena

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